ETUDE DE SITUATION 1 DTS-IMRT

Présentation de SNIADACH Marie pour UE:6.2

ETUDE DE SITUATION

sujet 2 : madame odile de ré

Table des matières

Fiche patient

Mammographie

Biopsie mammaire

Scanner

Scintigraphie

Conclusion

Fiche Patient

Madame odile de ré

• Maladie cardiaque : Non

• Maladie pulmonaire : Non
• Maladie rénale : Insuffisance rénale (dialysée)
• Maladie : hypertension
• Diabétique : Oui
• Traitement : metformine, bétabloquants (Atenolol)
• Mentalité : normal
• Mobilité : autonome
• allergie: crevette

Age : 63 ans Date de naissance : 04 Janvier 1960 Taille : 168 cm Poids : 70 kg Réside : EHPAD Guyane Personne à contacter : Mr Steve De Ré (41), fils, n°de tel 0694123456, adresse : Av. Félix Eboué, Matoury, 97351, Guyane

Mammographie

Accueil Patient:

Examen:

• Accueil du patient/identité vigilence
• Ordonnance
• Interrogatoire (ATCD familiaux, ATCD personnels, ménopose, traitement Hormonal,...)
• Explication du déroulement de l'examen
• Dévétir la partie supérieure du corps

Incidence de face:

• patient debout face à l'appareil
• statif à hauteur du sillon sous-mammaire
• sein centré et étalé sur la plaque, le mamelon bien dégagé, le côté externe du sein tiré
• marquage
• il faut l'intégralité de la glande mammaire, le mamelon au zénith, aucun pli cutané, visibilité du bord antérieur du pectoral

Incidence profil:

• patient debout face à l'appareil, sein parallèle au plan de l'appareil, statif à 90° et bras levé

• bord sup du statif au niveau du creux axillaire
• sein tiré, placé et étalé avec mamelon bien dégagé
• il faut le mamelon au zénith, aucun pli cutané, visibilité de la lame graisseuse rétro-glandulaire, visibilité du sillon sous-mammaire

Incidence oblique:

• patient debout et statif à 45°

• angle sup de la cassette placé dans le creux axillaire, derrière le pectoral
• humérus parallèle au point d'appui, épaule relaché
• si besoin demander à la patiente de tenir l'autre sein
• il faut l'intégralité du sein, aucun pli cutané, visibilité du muscle pectoral et visibilité du sillon sous-mammaire

Biopsie mammaire

Macro biopsie sous stereotaxie

Ce marqueur servira de guide en cas de chirurgie pour un geste très localisé. En absence de chirurgie, le clip restera en place sans aucune gêne, ni risque d’allergie ou de manifestation lors des passages au travers des portiques de sécurité. Ce clip n’est pas une contre-indication à la réalisation ultérieure d’une IRM.

L’examen débute par une désinfection de la peau. Une anesthésie locale est ensuite pratiquée. Une petite incision de la peau est alors réalisée pour permettre le prélèvement.

L’examen terminé, un pansement hermétique puis compressif est réalisé. L'échantillon est envoyé en laboratoire pour une étude histologique. Attention:La patiente doit éviter les travaux ménagers, la pratique du sport ainsi que le port de charges lourdes pendant 48 heures.

Le médecin explique le déroulement du geste tout le long de la procédure.

En fin de procédure, le radiologue positionne un petit marqueur en titane (clip) qui indique la zone explorée.

Patiente installée assise ou en position allongée sur le côté. Le sein à examiner est légèrement comprimé dans la machine. Nous réalisons ensuite des radiographies centrées sur l’anomalie. Le médecin calcule précisément à l’aide du logiciel la position exacte du prélèvement.

Scanner

Accueil Patient

Protocole

Centrage: fourchette sternale.

Positionnement:décubitus dorsal, à l'isocentre, bras au-dessus de la tête, pieds en direction de l’anneau et branchement à l'injecteur automatique.

Réglage injecteur automatique: ●DOSE : 2 cc/kg (théorique): 140 cc 1,3c/kg (pratique): 90 cc ●DEBIT : 3 cc/sec (théorique): 30 sec 3,6 cc/sec (pratique): 25 sec

• Accueil patient / identité vigilance (dire d'arrêter la metformine pendant 2 jours)
• Ordonnance, Prise de sang (avis néphrologue) et Produit de contraste
• Explication du déroulement de l’examen
• Retrait de tout objet métallique
• Pose de voie veineuse et vérification

La patiente étant dialysée l’injection de produit de contraste iodé ne nécessite pas de préparation particulière. Il n’est pas nécessaire de réaliser une séance de dialyse supplémentaire.

Déroulement de l'examen:

TEMPS INJ (injecteur automatique): Scout FACE/PROFIL -> Sans INJ : abdomen -> INJ PDC -> (25sec) -> artériel : thoraco-abdominal/10sec d'aquisition -> (45sec) -> portal : abdo-pelvien

Scout : ⦁ Inclinaison : FACE 180° et PROFIL 90° ⦁ Placement boîte : début → apex pulmonaires; fin à symphyse pubienne ⦁ Constante : FACE à 120 kV et 10 mA PROFIL à 100 kV et 10 mA ⦁ Remarque : apnée d’inspiration

Abdomen Sans INJ: ⦁ Placement boîte : début → coupoles diaphragmatiques; fin à crêtes iliaques ⦁ Constante : 120 kV et Auto-mA 100 à 500 ⦁ Filtre : soft (mou) ⦁ Reconstruction : standard ⦁ Remarque : apnée d’inspiration

Thoraco-abdominal artériel: ⦁ Placement boîte : début → apex pulmonaires; fin à crêtes iliaques en 1,25/1,25 ⦁ Constante : 100 kV et Auto-mA 100 à 500 ⦁ Filtre : soft (mou) ⦁ Reconstruction : lung + bone ⦁ Remarque : apnée d’inspiration ⦁ Temps : 25 secondes + 10 secondes de temps d’acquisition

Abdo-pelvien portal: ⦁ Placement boîte : début → coupoles diaphragmatiques; fin à symphyse pubienne ⦁ Constante : 100 kV et Auto-mA 100 à 500 ⦁ Filtre : soft (mou) ⦁ Reconstruction : bone ⦁ Remarque : apnée d’inspiration ⦁ Temps : 35 secondes (total 70 sec)

Reformat

Radioprotection : Examen TAP -> CTDI : 17 mGy ; DLP -> 1000 mGy.cm

A la fin de l’examen en enlevant le cathéter et en faisant le pansement dire à la patiente que le produit de contraste sera éliminé à la prochaine dialyse. Un bilan rénal de contrôle peut être fait demandé par le Néphrologue 48 heures après l’examen pour évaluer votre fonction rénale.Résultat scanner:Images suspectes sur le rachis dorsal et les côtes. Besoin de pratiquer une scintigraphie osseuse. Il n'y a pas de Médecine Nucléaire en Guyane donc la patiente aura une évacuation sanitaire (evasan) pour la Guadeloupe.

Images : « Reformat »

Scintigraphie osseuse

étude de la phase tardif (1 temps)

Indication : Oncologique, recherche de Métastase après diagnostique d'un cancer de sein droit ACR 5 (images scanner suspectes sur rachis dorsal et les côtes), ainsi que pour l' évaluation métabolique avant décision thérapeutique.

Accueil patient / identitovigilance (+++ poids patient) Récupération ordonnance + ancien examens et résultats + prise de sang + dossier de suivi cancéreux Explication du déroulement de l'examen (dans le box de préparation) + Prise des constantes Interrogation patient (vérification des contres indication) Vérification de la prescription médicale pour le MRP par le Médecin (8 à 10 MBq/Kg) Préparation du MRP + INJ (pose IV) Repos patient (2h) boire de l'eau Passage au toilette avant l'installation sous la gamma-camera

Une dialyse doit être obligatoirement programmée (avant ou au moins 24 heures après la scintigraphie) pour éviter toute irradiation inutile.

Radiopharmaceutique : ▪︎ Vecteur : HMDP (HydroxyMéthylèse DisphosPhonate). ▪︎ Traceur : Tc99m à 140 keV, T=6h et rayonnement gamma.

Scintigraphie osseuse

étude de la phase tardif (1 temps)

Résultat:

Protocole:

Étude scinti (lombaire + bassin) : Plusieurs tassements vertébraux (récents) d'allure ostéoporotique. Une petite lésion ostéolytique agressive de l'aile iliaque droite. Une lésion ostéolytique agressive de l'ischion droit.

rachis dorsal + lombaire (côtes → RAS), ils évoquent des tassements vertébraux récents. Absence d'autres foyer osseux pathologique. Fixation squelettique parait relativement marquée pour l'âge de la patient.

Étude scinti (thorax): Plusieurs tassements vertébraux (récents) d'allure ostéoporotique. Une lésion ostéolytique à l'emporte-pièce de l'arc postérieur d'une vertèbre au niveau de la jonction cervico-thoracique.

⦁ Installation/Positionnement : décubitus dorsal, bras le long du corps, tête vers l’anneau à l’isocentre et confortable.

⦁ Centrage : vertex à orteils

⦁ Déroulement global de l’examen : Balayage corps entier (Vertex → Orteils) + des images planaires sur les zones qui nous intéressent (rachis dorsal et lombaire ainsi que les côtes); En complémentation acquisition TEMP-TOM (localisation précise anomalies de fixation) le tout environ 1 heure de temps.

les données cliniques et les images ont fait évoquer la possibilité d'un myélome. Des acquisition TEMP-TDM ont mis en évidence quelques lésions ostéolytique qui oriente le diagnostique vers une lésion malique, et en particulier un myélome multiple de stade III. Ce diagnostic été confirmé par le bilan réalisé secondairement.

⦁ Paramètres d’acquisition : ● Énergie à 140 keV ● Fenêtrage à 20% ● Matrice à 256×256 ●Arrêt : pré coupes

Conclusion

Au vu de la patiente et de la progression avancée du cancer, il a été décidé au cours de la réunion de concertation pluridisciplinaire d'apporter à la patiente des soins palliatifs (pour soulager la douleur et symptômes ainsi que de tirer le maximum du temps qui reste à la patiente avec sa famille ). ⦁ aide et accompagnement psychologique, émotionnelle et spirituelle (si besoin). ⦁ soulagement de la douleur par antalgique: palier n°3 pour les douleurs modérés à fortes (morphine).

Les U.E utilisées pour la réalisation de cette analyse clinique : ⦁ UE 1.3 : Législation ⦁ UE 2.10 : Oncologie ⦁ UE 4.4 : Imagerie de projection ⦁ UE 4.5 : TDM ⦁ UE 4.10 : Scintigraphie