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Formation ESSMS "Erreurs médicamenteuses" OMéDIT Normandie

OMéDIT Normandie

Created on January 23, 2023

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Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en Etablissement médicosocial

Comment prévenir les erreurs médicamenteuses Sans casse tête ...

Index

Définition de l'erreur médicamenteuse

Principe de la gestion des risques

Quelques chiffres

Méthode d'analyse a posteriori

Etapes les + à risque

Quand déclarer en externe ?

Règle des 5B

Dommage associé aux soins

Définition de l'erreur médicamenteuse

Les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV Caen et Rouen)

Erreur médicamenteuse et évènement indésirable associé aux soins (EIAS)

Un évènement indésirable associé aux soins est : - un évènement défavorable survenant chez un patient ; - associé aux actes de soins et d’accompagnement ; - qui a ou aurait pu avoir des conséquences pour le patient ; - qui s’écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin ; - qui n’est pas lié à l’évolution naturelle de la maladie ou à l’état de dépendance du patient, c’est un évènement inattendu

Quelques chiffres

Les évènements indésirables graves (EIG) médicamenteux :

représentent 32.9% du total des EIG liés aux soins dont la moitié sont évitables (ENEIS 2009 et 2019)

Selon le bilan HAS 2023, les erreurs médicamenteuses sont la 3ème cause des EIGS.

Webinaire HAS 21/11/2023

Les évènements indésirables graves (EIG) :

4 EIGS par service de 30 lits et par mois (ENEIS 2009 et 2019)

cela reviendrait à un nombre d’EIGS déclarés dans le cadre du dispositif national à : 160 000 à 375 000 déclarations d'EIGS par an en MCO ...

Selon le bilan HAS 2023 (2 385 EIGS enregistrés en 2022 + 27% comparé à 2021) :

Les EIGS restent sous déclarés / ENEIS 2019particulièrement en Normandie

Qualité des analyses approfondies des déclarations

Une marge de progression attendue sur la qualité des analyses approfondies des déclarations : causes profondes très mal identifiées pour 52 % des EIGS déclarés

Alors que 92% des déclarants jugent NE PAS AVOIR BESOIN d’une expertise externe pour réaliser l’analyse

Culture sécurité à renforcer ++

Necessité de progresser sur la culture de déclaration des EI

Exigence de l'évaluation / manuel ESSMS HAS (3 critères impératifs et 1 critère standard)

Necessité de progresser sur la culture de déclaration des EI

Exigence de l'évaluation / manuel de certification HAS (2 critères impératifs et 1 critère standard)

Quelles sont les étapes les plus à risque ? Quels sont les facteurs contributifs ?

Cas pratique

1/1

Selon vous quelle étape dans la prise en charge médicamenteuse est la plus à risque d'erreur ?

Lors de la préparation des doses à administrer

Lors de la dispensation

Lors de l'administration

Lors du transport et du stockage

Continue

Etape la plus à risque = Administration / Aide à la prise

Administration = étape la plus à risque et la plus interrompue

Lors de l'administration de 4271 doses de médicaments, 53% d'entre-elles sont interrompues (HAS 2016)

Cas pratique

1/1

Selon vous dans le bilan annuel des évènements indésirables graves médicamenteux, quel est le type d'erreurs le plus fréquent ?

Erreur de moment d'administration

Erreur d'omission

Erreur de dose

Erreur de modalité d'administration

Continue

Cas pratique

1/1

Selon vous quel est le facteur favorisant le + fréquemment retrouvé lors de l'analyse des erreurs ?

Lié au contexte individuel (personnel)

Lié à l'institution

Lié à l'équipe

Lié à l'organisation de travail

Continue

La règle des 5B = le fil conducteur

1. Le Bon patient2. Le Bon médicament3. La Bonne dose4. La Bonne voie5. Le Bon moment

Principes de la Gestion des risques

+++ Intérêt d'analyser les causes racines +++

Principes de la Gestion des risques (GDR)

Un établissement sûr n’est pas un établissement qui n’a pas d’accidents… … c’est un établissement qui a mis en œuvre un système de prévention efficace Objectifs de la GDR : Améliorer la sécurité des soins :

Amélioration continue qualité - sécurité

Développement d'une culture de gestion des risques encore trop insuffisante

Réduction de la fréquence ou de la gravité des événements indésirables

Elle se déroule en 5 étapes

Prévention et traitement des évènements indésirables …

Les écarts ou anomalies produisant les accidents ont généralement été décelés lors d’incidents antérieurs, parfois sans gravité ...... ce sont les évènements précurseurs

Prévention et traitement des évènements indésirables …

Cas pratique

1/1

Selon vous que devriez-vous déclarer ?

Une erreur de distribution entre deux résidents mais heureusement interceptée avant la prise

Une confusion entre deux flacons qui ont été administrés mais sans effet sur le résident

Une rupture d'antibiotiques qui n'est plus disponible en ville

Des vaccins périmés retrouvés dans le réfrigérateur

Continue

Méthode d'analyse a posteriori

analyse des causes racines

Une erreur ne se blâme pas, elle s’analyse, cela permet d’apprendre de nos erreurs et de renforcer la sécurité du système James Reason - L’erreur humaine 1993

Face à une erreur médicamenteuse, que faire?

La déclarer en interne de sa structure pour faire connaître ce risque
L'analyser : un évènement non analysé est un évènement qui se reproduira

Méthode d'analyse

ETAPE 1 : Reconstitution chronologique des faits :les faits rien que les faits / ne pas négliger les précurseurs Qui, Quand, Comment, Pourquoi

Quel est le problème ?

Quels sont les dysfonctionnements ?

ETAPE 2 : Identification des écarts ou défaut de soinss'interroger s'il y a une erreur humaine

ETAPE 3 : Identification des causes racinesPourquoi ? = Qu'a t il fallu pour que cela se produise? Quels sont les facteurs ? = Patient, individus, équipe, tâches, environnement, organisation, institution

Pourquoi ?Pouvait-on l'éviter ?

ETAPE 4 : Identification des barrières (efficaces ?)Pouvait-on l'éviter ? = défenses prévues ET mises en place

Que propose-t on maintenant ?

ETAPE 5 : Proposition de mesures correctivesTraduire les intentions en actions réalisables Ne pas générer de nouveaux risques !!

ETAPE 6 : Partage du retour d’expérience

Grands principes d'analyse des causes

La collecte des données Quand

le + tôt possible (rapport détaillé chronologique = 1er temps incontournable +++ )
dans les 8 semaines maximum qui suivent l'incident
la déclaration initale sera faite avant (EIG = ARS ET erreur médicamenteuse = CRPV)

Comment ? entretiens individuels et/ou collectifs Identifier les écarts - les causes et les barrières ? Comprendre les dysfonctionnements et identifier toutes les causes qui ont contribué à la survenue de l’évènement. Tous les moyens humains, techniques ou organisationnels qui permettent d’éviter la survenue d’un EIAS, de le rattraper quand il survient ou d’atténuer la gravité de ses conséquences

Grands principes d'analyse des causes

Quels sont les écueils à éviter dans l'analyse ? − Rechercher un coupable plutôt que comprendre les mécanismes de survenue. − Porter des jugements. − Rechercher les causes immédiates sans établir la chronologie des faits. − Ne pas rechercher des facteurs favorisants (contributifs et influents). − Ne pas prendre en compte toutes les différentes dimensions (tâches, individu, milieu, matériel…), sans suffisamment s’interroger (« Pourquoi ? », « Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ? », « Est-ce suffisant ? »). − Ignorer le patient/résident / son entourage. − Faire l’impasse sur l’analyse des barrières Règle = être formé à l'analyse, être bienveillant, neutre/objectif

+INFO fiches d'analyse OMéDIT

Deux types de barrières à analyser

Grands principes d'analyse des causes

Quand déclarer en externe ?

Déclaration en interne de votre structure

Déclaration des évènements indésirables aux CRPV Les 2 centres régionaux de pharmacovigilance

+INFO CRPV Caen

+INFO CRPV Rouen

Déclaration des évènements indésirables graves sur portail national

+INFO Portail de signalement

+INFO Vidéos

Circuit général de traitement des déclarations des erreurs médicamenteuses

Cas pratique

Exemple n°1 : Risque d'erreur médicamenteuse ou Erreur potentielle Selon vous : quelles modalités de déclaration ?