FISIOLOGÍA DEL PARTO y TDP

FISIOLOgÍA Del parto Y TRABAJO DE PARTO

Dra. Nancy Wilches García Ginecoobstetra Universidad del norte. Universidad de la República Montevideo Uruguay.

Objetivos de aprendizaje

• Se espera que al finalizar el curso, el estudiante obtenga los conocimientos para que comprenda porque se inicia el trabajo de parto, cuando este es normal o distócico.

• Que a través de la historia clínica y las ayudas diagnósticas logre hacer

el diagnóstico de trabajo de parto eutócico y distócico, hacer el seguimiento con el partograma.

• Asociar los conocimientos sobre el tema para que realice análisis

adecuados y tome las medidas terapéuticas pertinentes en cada paciente y así evitar, predecir e identificar las complicaciones en cada gestante, con el fin de reducir la morbimortalidad materno fetal.

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PARTO

• Expulsión de un feto con un peso >500 gr con una edad gestacional >20semanas, vivo o muerto.

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PREPARTO

• Periodo de actividad uterina creciente que ocurre en últimas semanas de la gravidez.
• Disminuyen las contracciones tipo A hasta desaparecer. Las tipo B aumentan.

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TRABAJO DE PARTO

• Conjunto de mecanismos activos y pasivos que conllevan a la expulsión de un feto vivo o muerto después de la semana 20 de gestación o con un peso >500gr.

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FENÓMENOS ACTIVOS

Orígen de la onda contractíl. 1. Marcapaso: -Zona donde nace la contracción. -Están en zona cornual -Derecho e izquierdo. -Predomina el derecho. 2. Propagación del fondo uterino a partir marcapaso hacia el cervix. 2cm/seg.

3. Coordinación: todo el útero alcanza el vértice de la contracción casi simultáneamente. 4. Triple gradiente descendiente: -Propagación descendiente. -Duración de la fase sistólica, es mayor en la parte alta del útero que en la baja. -Intensidad mayor en el fondo uterino.

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FENÓMENOS ACTIVOS

1. CONTRACCIONES - Deslizamiento de los filamentos de actina sobre los de miosina. - Inducido por la entrada del Ca+ a la célula estimulandose la troponina y esta a ATPasa. Tipo a: - Intensidad 2-4mmHg. - Confinados a pequeñas áreas del útero. - 1 por minuto. -No se perciben. (20 -30 sem) Tipo b: - Braxton hicks. - Intensidad 10-15mmHg. - Se propagan en áreas mayores. - Se perciben. Indoloras. (>30 sem)

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FENÓMENOS ACTIVOS

Características de las contracciones. 1. Tono: presión intrauterina ocasionado por cada contracción (8-12mmHg). 2. Intensidad: fuerza que produce el útero a contraerse (30 - 50 mmHg). 3. Frecuencia: #de contracciones/10min. 3 - 5 / 10 min. 4. Duración: 30 a 60 seg Actividad uterina: intensidad por frecuencia (mmHg/10min o Unidades Montevideo) (187-235).

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FENÓMENOS ACTIVOS

2. PUJOS Contracciones de los músculos respiratorios de la pared toraco-abdominal (rectos, anteriores, oblicuos y transversos). - Espontáneos. - Dirigidos.

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FENÓMENOS PASIVOS

3. Dilatación de la inserción cervical de la vagina. 4. Expulsión de limos. 5. Formación bolsa de las aguas. 6. Ampliación canal blando del parto. Vagina, himen, vulva y periné se distienden.

1. Desarrollo del segmento inferior.

- Inicia su formación en el 4° mes de embarazo. -Se completa en el trabajo de parto. 2. Borramiento y dilatación. - Primigestante borra 1°. - Multipara borra y dilata.

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FENÓMENOS PLÁSTICOS

Deformaciones, moldeamiento que sufre el feto a travéz del canal del parto.

• Cambia de forma la cabeza.
• Caput.
• Bolsa serosanguinolenta.

-> Desaparece espontáneamente pocos días después.

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Fisiología

Factores hormonales

Factores fetales

Factores mecánicos

• Proceso complejo y multifactorial.
• No comprendido totalmente.
• Cambios hormonales, mecánicos y fetales.

• Contracción
• Dilatación
• Borramiento

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2. PGs

• Producidos en útero y membranas ovulares (Fetales) . E2 y F2a.
• Maduración cuello.
• Estimula contracciones.

Fisiología

Hormonas

1. Disminución de progesterona,

• Lisosomas deciduales => Fosfolipasa A2 => Acido araquidonico => PG.

• Aumento de estrogenos => CONTRACCIONES.

3. Oxitocina (Hipotálamo) -> Hipofisis posterior.

• Placenta - Decidua.
• Receptores en útero aumentan con la progresión de la gestación. Su aparición la facilitan los estrógenos y PG F2a.
• La progesterona e inhibidores de PGs limitan desarollo de estos receptores.

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Fisiología

4. Endotelina (uterotonina) - Potente inductor contracción miometrial. - Líquido amniotico (se detecta). - Se sintetiza por el amnios. - Niveles después de iniciado el parto.

5. Inflamación por el inicio del parto

• Interleucinas
• Factor necrosis

tumoral

Endotelina

Hormonas

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Fisiología

Mecánica

Feto

1. Distención fibra uterina. 2. Descenso de la presentación comprime el segmento uterino inferior => Reflejo Ferguson (Estimula hipotalamo => oxitocina).

1. Stress fetal (hipoxia) => ACTH.Hipófisis fetal. = Cortisol.

Placenta => Progesterona Estrógenos > Prostaglandinas

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i. Periodos del parto

3ro

1er

4to

2do

PERIODO DE HEMOSTASIA UTERINA Desde expulsión de la placenta hasta 2h. Oclusión de las arterias que irrigaban el espacio intervelloso. Ocurren hemorragias más graves.

PERIODO DE EXPULSIÓN Exteriorización del feto. Nacimiento (120mins)

PERIODO DE ALUMBRAMIENTO Expulsión placenta (hasta 30 mins)

PERIODO DE DILATACIÓN De 1-10cm

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Fases del parto

Friedman

1. LATENCIA- Reblandecimiento, borramiento del cervix. - Progresión de las contracciones. - Expulsión tapón mucoso. Sangrado. El tapón se licúa y se expulsa líquido confundiendose con hidrorrea (8-12).

2. ACTIVACoincide con el 1er periodo del parto.

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Subfases del parto

1. Aceleración: inicial hasta los 3cm.

3. Desaceleración: discreto enlentecimiento de la dilatación. A veces no perceptible. Hasta completar la dilatación.

2. Máxima pendiente: progresión de la dilatación 1cm/hora. 9 cm

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II. MADURACIÓN CERVICAL

DILATACIÓN

BORRAMIENTO Desaparece el cuello como conducto. Se incorpora la masa del cervix al istmo. Nulipara borra 1° Multipara dilata y borra .

REBLANDECIMIENTO Baja la consistencia. Inicia con el embarazo. Se acelera horas previas a iniciar el parto.

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Componentes del cervix

• Colágeno (mayor proporcion)
• Elástina (menor proporción)
• Proteoglicanos.
• Miometrio: 15% al inicio del cervix hacia el OCE es del 5%. Se situa en la periferia del cervix.

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REBLANDECIMIENTO

• Aumenta el contenido del agua.

- Hidrólisis del colágeno por acción de la colagenasa y elastasa. Fibroblastos y neutrófilos.

• Igual sucede con los proteoglicanos.
• Disminuye 50% el colágeno y proteoglicanos -> aumenta imbibición acuosa.

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BORRAMIENTO Y DILATACIÓN

• Sucede por acción de las contracciones sobre el cervix ya maduro.
• El miometrio del cervix que se incorpora al segmento uterino inferior arrastrando el tejido conectivo subyacente.
• Esta acción de las contracciones, se refuerza por la presión de:

- la bolsa de las aguas. - presentación.

• A >contración se incorpora mas sustancia cervical al Istmo -> Dilatación .

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III. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el feto para progresar en el parto.- Fenómeno continuo. Cefálico 95%. Vértice.

ACOMODACIÓN Entrada de la presentación al estrecho superior de la pelvis. -Sutura sagital se ubica en diámetro tranverso (sajones) u oblicuo (latinos) de la pelvis. - Flexión leve - sutura sagital queda lateralizada y asi el otro parietal (opuesto) queda centrado y descendido = Asinclitismo

Asinclitismo anterior o de Naegele - Sutura sagital hacia promontorio. - Desciende parietal anterior. Asinclitismo posterior o de Litzmanm -Sutura sagital hacia pubis -Desciende el parietal posterior. La alternancia de los asinclitismos ayuda al paso de la cabeza fetal por el canal del parto.

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III. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el feto para progresar en el parto.- Fenómeno continuo. Cefálico 95%. Vértice.

DESCENSO - ENCAJAMIENTO - Presión de miometrio contraído en el fondo y cuerpo uterino empuja al feto hacia la salida de la pelvis. - La contracción de la pared abdominal (pujo) tambien ayuda a expulsar el feto. Ocurre simultáneo con los otros movimientos.

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III. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el feto para progresar en el parto.- Fenómeno continuo. Cefálico 95%. Vértice.

FLEXIÓN -A media que desciende el feto en el canal del parto y este es más estrecho por acción de palanca, con el apoyo de la articulación atlooccipital, la cabeza fetal se flexiona más. Así el diámetro occipitofrontal fetal se reduce al suboccipitobregmático que es de menor diámetro.

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III. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el feto para progresar en el parto.- Fenómeno continuo. Cefálico 95%. Vértice.

ROTACIÓN INTERNA -A medida que desciende y se acerca al estrecho medio de la pelvis, rota del diámetro oblicuo al anteroposterior. - Quedando así en la presentación cefálica el occipucio por detrás de la sínfisis púbica. Acomodándose como occipitopúbica en el estrecho inferior de la pelvis. -Si la variedad es anterior gira 45°. -Si es transversa 90°. -Si es posterior 135°. Es la mas lenta e induce a distocia.

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III. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el feto para progresar en el parto.- Fenómeno continuo. Cefálico 95%. Vértice.

EXTENSIÓN -Tras atravesar el periné, la cabeza se deflexiona tomando una actitud neutra. -Borde inferior sínfisis del pubis le sirve de apoyo.

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III. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el feto para progresar en el parto.- Fenómeno continuo. Cefálico 95%. Vértice.

ROTACIÓN EXTERNA .-Una vez la cabeza esta afuera, rota en sentido contrario a la rotación interna, queda mirando a uno de los muslos maternos. -Los hombros están entrando a la pelvis, el diametro bisacromial se coloca en 90° y se orienta en sentido anteroposterior quedando un hombro detrás del pubis y el otro delante del sacro.

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III. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el feto para progresar en el parto.- Fenómeno continuo. Cefálico 95%. Vértice.

DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS Y EXPULSIÓN FETAL TOTAL .-Se expulsa primero el hombro anterior, luego el posterior. -El resto del cuerpo por su consistencia y fácil moldeamiento se expulsa en condiciones normales sin más rotaciones. - El principio es : hacer coincidir los diámetros mayores de la presentación fetal con los correspondientes de la pelvis en cada uno de sus planos.

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- Se da tras la expulsión del feto.-Sale el feto se reduce volúmen uterino. -Persisten contracciones. -La disminución del volúmen uterino reduce el área de inserción placentaria. - Al desprenderse en el centro y progresar centrifugamente, se forma hematoma y se va desprendiendo, saliendo por la cara fetal= Schultze. - Si el desprendimiento es lateral el hematoma se exterioriza primero que la placenta y esta se asomará por uno de sus bordes, saliendo por la cara materna= Duncan.

Iv. ALUMBRAMIENTO

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- Expulsada la placenta al espacio intervelloso llega entre 500 - 700 ml/min.- Con los mecanismos de hemostasia este volúmen se controla. -Las arterias espirales se constriñen con las contracciones del miometrio. -Controlándose el sangrado= MIOTAPONAMIENTO. -Esta sangre se coagula en los vasos espirales. Esto se potencializa con el sistema de coagulación en general y los tromboplastinas, formandose trombos que taponan los vasos, proceso que se consolida en las sgtes 2 horas= TROMBOTAPONAMIENTO.

v. HEMOSTASIA UTERINA

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conceptos clínicos

TRABAJO DE PARTO

• Contracciones más modificaciones cervicales en gestante con embarazo mayor a 20 semanas y / o feto con peso mayor a 500gr.

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• Dilatación: 1-10 cm
• Borramiento 50% - 100%

DILATACIÓN Y BORRAMIENTO

Primigestante 20hr Multigestante 14hr

Duración

Fase latente: Fase activa:

1-6cm

Primigestante 8hr (1.2cm/h) Multigestante 5hr (1.5cm/h

7-10cm

Duración

Expulsivo:

Dilatación completa hasta expulsión del feto

• Pasivo: Dilatación completa aún sin pujo 2hr
• Activo: Dilatación completa, se ve el feto. Pujos. 1h

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Duración

Nulípara 1-2hr Multipara 1hr

• Revisar c/30 min las contracciones=
• Revisar c/ hora fc-fr
• Revisar c/4h PA, temperatura
• Tacto vaginal c/4hr
• FCF c/30 min en fase activa, durante un minuto.

Seguimiento clínico del TDP:

• C/30 min. Revisar frecuencia e intensidad de las contracciones.
• C/hora - presión arterial, pulso, fc, fr y temperatura
• FCF c/5 min, durante un minuto

En el expulsivo:

Contracciones:

• 3-5/10 - 30 -..60 segs -30 - 50 mmHg

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Actividad uterina:

• Intensidad x frecuencia= Unidades Montevideo
• Fase inicial: 90 UM
• Fase activa 200 UM
• Expulsivo: 250-300 UM

Amniotomia

• Evaluar aspecto de líquido amniótico.
• Sospecho alteración bienestar fetal.
• Trabajo de parto prolongado.

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Partograma:

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Variedad de posición:

• Relación del punto guía de la presentación y las diferentes cuadrantes de la pelvis materna.

Esp post

ant Esp

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1. Planos de Hodge I- Estrecho superior Cabeza insinuada ( no peloteo) Estación -3 Borde superior de la sinfisis púbica al promontorio. II- Estrecho superior cabeza fijada Estación -1/-2 Borde inferior sinfisis púbica a S2. III- A nivel espina ciática hacia S4-S5 Cabeza encajada Estación 0. IV- Paso las espinas ciáticas. A nivel del coxis profundamente encajadas. Estación +4.

Encajamiento:

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2. Escuela americanaEstación -1 0 +3 -2 +1 +4 -3 +2 Punto de referencia espinas ciáticas. Descenso: 1cm/hr Nulipara 2cm/hr Multipara

Encajamiento:

Parto precipitado:

Dilatación: mayor que 5cm/hr Nulipara mayor que 10cm/hr Multipara Descenso supera: 6.4cm/hr Nulipara 14cm/hr Multipara

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TRABAJO DE PARTO DISTÓCICO

Trabajo de parto diStócico:

1. Alteraciones de la dinámica uterina.-Cuantitativa: conservan el TGD. -Cualitativa: alteración TGD.

Cuantitativas

Hipodinamia uterina -Bradisistolia: menor a 3 contracciones/10min. -Hiposistolia: menor 30 mmHg. -Duración: menor 30 seg. Hiperdinamia uterina -Taquisistolia: mayor a 5 contracciones/10min. -Hipersistolia: mayor 70 mmHg. -Duración: mayor 60 seg.

-PRIMARIAS: al inicio del trabajo de parto.-SECUNDARIAS: ya avanzando el TDP.

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Trabajo de parto diStócico:

Hipertona: Tono basal mayor a 12 mmHg Leve: 12-20 mmHg. Moderada: 20-30 mmHg. Severa: mayor 30 mmHg.

1. Esencial: DPPNI.2. Polisistolia. 3. Por incordinación. 4. Por sobredistensión.

Cualitativa

- Incoordinación uterina: Se activan 2 o más marcapasos. 1er grado: 2 marcapasos. 2do grado: 3 o más marcapasos. -Inversión triplegradiente:La onda se inicia en el segmento. Allí la contracción es más intensa.

-Espasmos o anillos de contracción:Fibrilación uterina. A nivel de unión segmento cuerpo.

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Trabajo de parto diStócico:

Peso: 3500-4000 feto grande Mayor 4000gr macrosómico Mayor 5000gr gigante -Hidrops fetalis -Siameses -Hidrocefalea -Bocio congenito -Higroma quístico

2.Distocias ovulares. 2.1. Fetales: Asociados a volúmen

-Feto en situación transversa -Podálico -Cefálica deflexionada -Presentaciones compuestas

Acomodación anómala:

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Trabajo de parto diStócico:

2.2 De placenta -Placenta previa. -Acretismo placentario. -DPPNI. 2.3 Del cordón umbilical. -Cordón corto: menor a 20 cm. -Inserción Velamentosa. Vasa previa. -Procidencia de cordón. -Procúbito de cordón.

2.4 Del líquido amniotico - Polihidramnios: mayor 2000cc. - Oligohidramnios: menor 300cc. - Anhidramnios: Ausente. 2.5. De las membranas (Resistencia) - Rotura Oportuna Precóz Tardía Prematura -Adherencia íntima: Polo inferior del huevo.

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Trabajo de parto diStócico:

3. Distocias del canal del parto

• Óseas:

Pelvis: Ginecoide Antropoide Androide Platipeloide Asimetría

• Partes Blandas

-Cuello -> aglutinación, estenosis, ciatrices, tumores. - Vagina -> Atresia, tabiques, tumores y cicatrices. - Vulva -> Tumores, condilomas. - Periné -> Fibrosis, cicatrices, condilomas, tumores.

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Trabajo de parto diStócico:

Inducción y conducción Oxitocina: - Hipotálamo. - Hipofisis posterior. Receptores: -Miometrio. -Mioepitelio de acinus mamarios. -Decidua.

Mecánismo: modifica el calcio intracelular estimulando la contracción. Vida media: 10mins Su nivel constante y acción máxima Se alcanza entre 30 y 60 min. Dosis: 1-20mU/min. 1-2 mU/min. Infusión 5 U / 500 cc. SSN. Cambiarla C/ 6h, desnaturaliza.

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Trabajo de parto diStócico:

Complicaciones inductoconducción -Parto precipitado: SFA Hemorragias Desgarros Atonía -Hipertonia secundaria: DPPNI SFA Embolia del LA Atonia postparto -Ruptura uterina

-Es antidiuretica: Hiponatremia. Lisis eritrocito fetal: Bilirrubinemia post natal. -Cardiovascular: Hipotension. Grandes cantidades y sin diluir.

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Trabajo de parto diStócico:

Contraindicaciones -DCP. -Placenta previa. -Vasa previa. -Presentación fetal distocica. -Hiperdinamia uterina.

Indicaciones de la inductoconducción -Hipertensión inducida por el embarazo. -RPM -Corioamnionitis. -Obito fetal -Embarazo postérmino -RCIU -Isoinmunización -Enfermedades sistemicas: Diabetes, cardiopatía, nefropatia, Hipertensión, Hipodinamia uterina.

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Trabajo de parto diStócico:

Inductoconducción - Seguimiento - Cada 30 minutos. - Se evalua: FCF. Contracciones/10 minutos. Tono uterino. Presión arterial materna. - Si las contracciones están ausentes o son menores a 3/10 y/o 30" y/o 30 mmhg. Se aumenta 2mU/min, cada 30min , hasta lograr contracciones efectivas. - Dosis máxima 20 mU/min.

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Trabajo de parto diStócico:

Inductoconducción Conducción -Se indica cuando ya inició el trabajo de parto - Hipodinamia uterina. - Se hace un solo intento. - Si es fallido se indica cesárea. Inducción -La paciente no está en trabajo de parto . -Máximo tres intentos. Bienestar materno-fetal normal. -Fallida se indica cesárea.

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Trabajo de parto diStócico:

Inductoconducción -Logrado el parto, mantener la dosis de oxitocina hasta 4 horas post alumbramiento. - Si hay hiperdinamia: Evaluar bienestar fetal Cerrar la infusión. Decúbito lateral -Si después de 10min sigue la hiperdinámia, ordenar terbutalina. 1cc/min. -Al ceder la hiperestimulación uterina, si continuan contracciones efectivas, se deja progresar. -Si no son efectivas se continúa con la mitad de la dosis que originó la distocia.

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ESCALA DE BISHOP

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Trabajo de parto

Criterios de hospitalización 1. Dinámica uterina regular. 2. Borramiento mayor a 50%. 3. Dilatación mayor o igual a 4cm. -X- Tener en cuenta: Donde vive, facilidad de transporte. Patologías asociadas: RPM, HIE, DM, IVU

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atención del parto

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atención del parto

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atención del alumbramiento

Manejo activo 1.Oxitocina 10 Unidades, una vez sale hombro anterior. 2. Vena canalizada. 3. Liquidos endovenosos. Cristaloides. 4. Pinzar el cordón umbilical al minuto. 5. Maniobra de Brand Andrews. -X- Reduce las hemorragias, la anemia.

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atención del alumbramiento

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Útero invertido

acciones no rutinarias

1.Amniotomia. 2.Episiotomia. 3.Maniobra de Kristeller.

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SUFRIMIENTO FETAL Agudo

Objetivo de aprendizaje

• Obtener los conocimiento basicos sobre SFA que es la principal complicación fetal de parto distócico, para lograr prevenirlo o hacer el Dx y manejo oportuno, logrando impactar sobre el pronostico fetal.

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parto Humanizado

1. Darle información de su evolución, de la conducta médica. 2. Que tenga acompañante, el que sea de su agrado. 3. Hidratarla. 4. Analgesia. 5. Permitirle adopte la posición cómoda para ella. 6. Atención Humanizada.

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Condición fetal ocasionada por hipoxia durante el parto o antes.

CONCEPTO:

Emergencia médica

Daño cerebral.

Muerte fetal.

Discapacidad fisica.

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CAUSAS

2. Maternas.- Preeclampsia - Diabetes. - Hipotensión. - Enf. que afectan vasos por ende suministro O2.

1. Placenta y cordon umbilical.- Compresión del cordón. Circular cordón. - Prolapso cordón. - DPPNI. - Placenta previa

3. - Parto prolongado. - Parto distocico. - Hiperdinamia

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CLINICA:

O2 sanguíneo Hipercapnia acidosis gaseosa.

HIPOXIA Se aumenta el consumo de hidratos de carbono Hidrogeniones acidosis metabólica Falla multisistémica

• Taquicardia fetal.
• Bradicardia Fetal.
• Variabilidad de FCF.
• Desaceleración II - III.

Pruebas Bienestar fetal:

• Movimientos Fetales.
• Frecuencia cardiaca fetal.
• Perfil Biofisico Fetal.
• Monitoreo fetal.
• Doppler.

Reanimación in útero

• Decubito lateral.
• O2 a la madre.
• Hidratar.
• Suspender oxitocina.
• Uteroinhibidor.

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BiblioGrafia

• Obstetricia de Schwarzc. Edición 7°.

• Obstetricia de Williams. Edición 26°.

• Atención eficiente del parto Gillermo Vergara. Universidad de Cartagena.

• Guía de Práctica Clínica. Ministerio de Salud Colombia.2013.

• Resolución 3280-Agosto del 2018. Ministerio de Salud de Colombia.

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GRACIAS