Copie - Démarche clinique

Les étapes de la démarche clinique

1. Le recueil de données
2. L'interprétation des données
3. La planification
4. L'exécution des soins
5. L'évaluation

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1. Le recueil de données

Les données objectives et les données subjectives sont recueillies selon diverses méthodes :

• l'observation
• l'entretien/ entrevue
• l'examen clinique infirmier
• la lecture de documents

La méthode PQRSTU

Le recueil de données peut être global ou ciblé

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2.L'interprétation des données

Aboutissement

Organiser les données

Pas de problème

Pb à traiter en collaboration

La carte mentale

Diagnostic infimier, réel potentiel

médicalsocialpsychologique

Le tableau du domaine

Mise en évidence des problèmes

Etablir le(s) diagnostic(s) infirmier(s)

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3. La planification

1. Etablir l'ordre de priorité des DI

Remarque : Il faut faire participer la personne, les personnes clés de son entourage, les équipes de soins et pluridisciplinaire à toutes les étapes de la planification.

2. Formuler des objectifs (avec résultats escomptés et critères d'évaluation NOC )

La formulation SMART

3. Identifier les interventions infirmières (NIC )

4. Rédiger un plan de soins

Plan de soins personnalisé ou standardisé ?

Plan de soins type

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4. L'exécution des soins

1. Mettre en application les traitements infirmiers = INTERVENTIONS INFIRMIERES 2. Noter les réactions de la personne aux interventions = RAPPORTS DE SOINS

Critères d'évaluation de la qualité des rapports de soins

écrits : TC et DAR

Les macrocibles

oraux : SBAR

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5. L'évaluation

1. Recueillir des données objectives. 2. Compare les résultats atteints par la personne aux objectifs fixés. Déterminer dans quelle mesure les objectifs ont été atteints. 3. Faire participer à l'évaluation la personne, sa famille, les personnes clés dans sa vie, ainsi que les membres de l'équipe soignante et de l'équipe pluridisciplinaire. 4. Définir les modifications à apporter aux diagnostics infirmiers, aux objectifs, aux interventions infirmières et aux résultats escomptés. 5. Poursuivre toutes les étapes de la démarche de soins : collecte des données, analyse et interprétation des données, planification, interventions et évaluation.

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Comment établir un diagnostic infirmier ?

1. Relier le problème à celui des 14 besoins qui lui correspond, et noter le numéro de ce besoin
2. Consulter la Classification des diagnostics infirmiers selon les 14 besoins de Virginia Henderson ou
3. Sélectionner, grâce au numéro du besoin, l'intitulé DI qui pourrait correspondre au cas.
4. Consulter l'index , pour retrouver la page du DI
5. Aller à la page correspondante dans le livre des Diagnostics infirmiers, Interventions et Résultats :

• Lire la définition et vérifier si elle correspond bien au problème infirmier identifié
• Chercher parmi les facteurs favorisants (étiologie, cause possible) ce qui correspond au cas clinique
• Chercher parmi les caractéristiques comment le problème se manifeste

6. Formuler le diagnostic infirmier :

Le modèle trifocal

DI relié à FACTEUR FAVORISANT se manifestant par des CARACTERISTIQUES

Les différents types de diagnostics infirmiers

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Provoquer : Qu'est ce qui provoque/entraîne ou aggrave/augmente votre malaise ? De quel problème croyez-vous qu'il s’agisse ? Quelle en est la cause selon vous ? Pallier : Qu'est ce qui soulage/diminue votre malaise ? Qualité : Décrivez-moi votre malaise. Quantité : Quelle est l'intensité de votre malaise ? Sur une échelle de 0 à 10, quel chiffre lui attribuez-vous ? Quel est l'impact de ce malaise sur vos activités quotidiennes, domestiques, de loisirs ? Région : quelle est la région où se manifeste votre malaise ? Irradiation : votre malaise s'étend-il ailleurs ; si oui, où ? Signes et symptômes associés : Avez-vous éprouvé d'autres malaises ou des sensations inhabituelles accompagnant votre malaise dominant ? Avez-vous observé d'autres signes ou changements en plus de votre malaise dominant ? Temps : Depuis quand votre malaise se manifeste-t-il/est-il présent ? Votre malaise est-il constamment présent ou se manifeste-t-il par épisode ? – Intermittence : S'il est intermittent, combien de temps dure-t-il à chaque manifestation et combien de fois l'avez-vous ressenti durant la dernière journée, la dernière semaine ou le dernier mois ? À quel moment apparaît-il ? Understand (signification pour le patient) : que pensez-vous de ce problème ?

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Quatre types de diagnostics infirmiers sont identifiés : 1. Diagnostics infirmiers réels : DI lié à FACTEURS FAVORISANTS se manifestant par des CARACTERISTIQUES « Les diagnostics infirmiers réels décrivent les réactions humaines à des problèmes de santé ou des processus de vie qui sont présents chez un individu, une famille ou une collectivité. » Ces diagnostics sont parfois mentionnés comme des diagnostics « problèmes ». Ils comprennent un intitulé, une définition, des facteurs favorisants et des caractéristiques. Exemples : Nausée ; Diminution situationnelle de l'estime de soi ; Dynamique familiale perturbée. 2. Diagnostics infirmiers de promotion de la santé : DI se manifestant par CARACTERISTIQUES (pas de facteurs favorisants) Il s'agit d'un « jugement clinique qui décrit la motivation et le désir d'un individu, d'une famille, d'un groupe ou d'une collectivité à augmenter son bien-être et à réaliser son potentiel de santé en démontrant sa motivation à adopter des conduites spécifiques favorables à la santé », telles que l'alimentation et l'exercice physique. Ils peuvent être utilisés quel que soit l'état de santé. Exemple : Motivation à améliorer la prise en charge de sa santé pas de facteur favorisant 3. Diagnostics infirmiers de type risque : DI lié à FACTEURS DE RISQUE (pas de caractéristiques) Ce sont des jugements cliniques décrivant « les réactions humaines à des problèmes de santé ou des processus de vie qui peuvent survenir chez des individus, familles ou collectivités particulièrement vulnérables ». Ils comprennent un intitulé, une définition, des facteurs de risque. Exemples : Risque de chute ; Risque de sentiment de solitude ; Risque de tension dans l'exercice du rôle de l'aidant naturel. 4. Syndrome : « Un syndrome est un jugement clinique qui décrit un ensemble spécifique de diagnostics infirmiers qui sont très souvent observés ensemble et qui se traitent mieux ensemble par des interventions similaires. » Exemples : Syndrome d'inadaptation à un changement de milieu [il rassemble un sentiment de solitude, une anxiété, des troubles du sommeil, etc.] ; Risque de syndrome d'immobilité [il regroupe les complications de l'immobilité telles que les escarres, la constipation, les thromboses, les stases, etc.]

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Le modèle clinique trifocal : Lors des interactions avec le malade, le professionnel de santé perçoit des indices, des signes et des symptômes qui, à partir de ses connaissances et du raisonnement hypothéticodéductif, prennent un sens soit : 1) avec la pathologie, situation de dépendance, situation de handicap (les hypothèses maladie, les caractéristiques précises des signes et symptômes de la pathologie, les prescriptions médicales,...) 2)avec les risques, des complications potentielles liées à la pathologie ou aux effets secondaires de traitement, ou les risques liés aux réactions humaines physiques et psychologiques. 3) avec les réactions humaines physiques ou psychologiques (signes majeurs ou mineurs, facteurs favorisants ou renforçants, capacités du patient et de sa famille) Le domaine infirmier est ce dernier car il s'agit du rôle autonome ou propre de l'infirmier => diagnostic infirmier

Synthèse d'analyse des besoins fondamentaux

Permet de rédiger le diagnostic infirmier selon la formulation PES : PROBLEME - ETIOLOGIE - SIGNE

Le numéro du besoin permet de retrouver les diagnostics qui y sont liés dans la Classification des diagnostics infirmiers selon les 14 besoins de Virginia Henderson ou

Problème

Etiologie

Signe

...se manifestant par...

...lié à...

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Mise en évidence des problèmes médicaux

Problème, conséquence, complications, risques liés à la pathologie

Connaissances liées à la pathologie, issue de la littérature scientifique

Pathologie, élément médical significatif

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Mise en évidence des problèmes psychologiques

Problèmes d'ordre psychologique engendrés

Connaissances issues de la littérature scientifique

éléments psychologiques sources (potentiels) de problème(s)

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Mise en évidence des problèmes sociaux

Element social source (potentielle) de problème

Problème social réel ou potentiel, questionnement lié à la situation sociale du patient

Recherches sur l'élément social : droits aux indemnités, aux aides financières, possibilités de visites, d'activités,...

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Objectif

Au patient, au contexte, à la pathologie. Qui ? Quoi ? Précis et concret

SPECIFIQUE

l'objectif doit être quantifiable. Préciser le comportement attendu (verbe d'action)

MESURABLE

à la portée des moyens à disposition du patient, du personnel soignant

ACCESSIBLE

dans le contexte du stage, en rapport avec les capacités du patient,...

REALISTE

délais précisés : "d'ici la fin de la semaine", "dans 24 heures",...

TEMPOREL

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Le plan de soins type Référentiel de qualité qui oriente le raisonnement clinique et jugement clinique des professionnels de santé et la décision des interventions de soins. Construit à partir de savoir d’expérience partagé entre professionnels de santé.

Pour établir le plan de soin type, le cadre de référence choisi est le Modèle Clinique Trifocal, qui offre une vision globale de la problématique de santé, médicale et humaine : • symptomatologie de pathologie • risques et complications réelles liées à la pathologie et au traitement • risques et réactions humaines réelles physiques et psychologiques

Il formalise les savoirs sur les problèmes réels et les risques liés : • à une pathologie donnée (par exemple prise en soins de patients suivis pour un cancer de la thyroïde traité par thyroïdectomie). Ou • à une situation de dépendance (par exemple prise en soins des patients porteurs d’une sonde d’alimentation entérale pour un cancer ORL).

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LES CIBLES • Sont écrites en langage clair et synthétique • Sont centrées sur la personne soignée • Evoluent par rapport à l’état de santé de la personne LES DONNEES • Donnent des informations, signes et faits précis • Explicitent et valident la cible LES ACTIONS • Sont en lien avec la cible et les données • Se situent au niveau des différents champs de compétence de l’infirmière LES RESULTATS • Chaque action est suivi d’un résultat à +- long terme

exemple

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Les macrocibles

IInformations concernatns la personne soignée à un moment précis de la prise en charge. .Permettent relais rapide, pertinent

2 types de macrocibles

• Macrocible d'admission/accueil : dans les 48 à 72h. Sur base du recueil de données initial, transcrite en suivant les cinq items. Utilisée en cours d'hospitalisation pour faire synthèse de la situation de la personne. Permet une synthèse du dossier en décrivant évolution, résultats, soins à poursuivre

• Macrocible de relais / changement de situation

Les 5 items à développer

• Maladie : mode d'admission, symptomes, diagnostic,...
• Thérapeutique : traitement, régime, interventions,...
• Vécu : expression verbale du ressenti du P par rapport à son admission
• Environnement : familial, social
• Développement : placement, rééducatuion, projet de sortie...

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