PRESENTACIÓN TAH 15 DT1g

PRESENTACIÓN UD 15

alterACIONES DE LAS PLAQUETAS

Marc Asensio/Quico Botella (A2/B2)

RELACIÓN CON EL BOE / DOGV

ÍNDICE

6. Alteraciones de la Función Plaquetaria (trombopatias)

1. Hacemos memoria...

2. Plaquetas normales

7. Trombocitemia Esencial (TE)

3. Alteraciones morfológicas

8. Estudios de las Alteraciones Plaquetarias en Sangre Periférica

4. Artefactos Plaquetarios

5. Alteraciones de la Concentración Plaquetaria

9. Glosario

1. HACEMOS MEMORIA...

• La trombopoyesis es un conjunto de transformaciones que sufren las células progenitoras BFU-Mk y UFC-Mk, hasta llegar a la formación de trombocitos o plaquetas.

• Las plaquetas proceden de la fragmentación del citoplasma de los megacariocitos.

1. HACEMOS MEMORIA...

• En el megacariocito se produce la endomitosis. Al mismo tiempo el citoplasma se agranda hasta que el megacariocito libera las plaquetas, que son pequeños fragmentos de citoplasma rodeados de membrana.

• Los núcleos de los megacariocitos, tras la fragmentación, son fagocitados por los macrófagos de la médula ósea. Un megacariocito da lugar a miles de plaquetas.

1. HACEMOS MEMORIA...

1. Megacarioblasto
1. Tamaño entre 25-40µm
2. Núcleo único, grande y redondeado
3. Pueden existir megacarioblastos con 2 o 4 núcleos
4. Citoplasma basófilo y a veces presenta pseudópodos
2. Megacariocito
1. Tamaño entre 80-100 µm
2. Citoplasma abundante y color grisáceo
3. Puede tener núcleo multilobulado
4. Empieza a desmarcarse las plaquetas.
3. Plaquetas
1. Fragmentos pequeños 2-3 µm e irregulares del citoplasma del megacariocito
2. Sin núcleo
3. Coloración azul pálido con colorantes habituales

2. PLAQUETAS NORMALES

Dentro de las características principales de las plaquetas podemos encontrar:

• Diámetro entre 1 µm y 4 µm,
• Volumen plaquetario medio entre 7,2 fl y 11 fl,
• Forma discoidea (que suele adquirir un color azul-grisáceo con los colorantes habituales),
• Estructura compleja y contiene gránulos de color rosa-púrpura (que pueden expandirse o concentrarse en el centro de las células asemejando a núcleos)

2. PLAQUETAS NORMALES

Los valores de referencia en las distintas etapas de la vida

2. PLAQUETAS NORMALES

• La función principal de las plaquetas es que en caso de rotura de los vasos impiden la salida de sangre hacia el exterior.

• Las plaquetas se encargan de la formación del trombo blanco plaquetario (el cual será el paso previo a la coagulación sanguínea para la detención de la hemorragia) y de la síntesis de factores fundamentales para mantener la hemostasia en el organismo

2. PLAQUETAS NORMALES

Para la detección de algunas patologías se utiliza el estudio de algunos de sus antígenos de membrana

• CD41
• CD61
• CD42a
• CD42b

3. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS

Las modificaciones morfológicas son modificaciones en la forma y el tamaño de los trombocitos.

3. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS

Megatrombocitosis

• Consiste en la aparición de plaquetas gigantes

• Suele indicar la presencia de plaquetas inmaduras (se consideran grandes si superan 4µm y gigantes si igualan o superan el tamaño de los eritrocitos 7,5 µm)

• Aparece en sujetos que padecen determinados procesos patológicos tales como la ausencia de bazo, causas congénitas (Bernard-Soulier), o causas adquiridas
• A la hora de medir el volumen de plaquetas con un sistema automatizado, este aumentará cuando haya más cantidad de plaquetas inmaduras (VPN)

3. alteraciones morfológicas

Ansiocitosis trombocitaria

Hipogranulación trombocitaria

Microtrombocitosis

En este caso consiste de la observación de plaquetas pequeñas, las cuales son plaquetas envejecidas

Consiste en la aparición de plaquetas con un citoplasma grisáceo y pobre en gránulos. Suele encontrarse en la púrpura trombopénica idiopática y en la trombocitemia esencial

Consiste en la presencia de plaquetas de distintos tamaños (ya sean grandes, pequeñas o de tamaño normal)

4. ARTEFACTOS PLAQUETARIOS

Son alteraciones que pueden aparecer en el estudio de los trombocitos y pueden llevar a conclusiones erróneas en la observación al microscopio o en el recuento.

4. ARTEFACTOS PLAQUETARIOS

Superposición

• Se debe al depósito de una plaqueta sobre un eritrocito

• Lo que ocurre es que se observan las características morfológicas propias de las plaquetas y aparece un halo alrededor (cosa que en las inclusiones no aparece)

4. ARTEFACTOS PLAQUETARIOS

Agregación

• Consiste en la acumulación de plaquetas
• Se suelen ver en los bordes de las extensiones
• Al aglutinarse pueden causar un recuento erróneamente bajo en el recuento de plaquetas (pseudotrombocitopenia)
• Se debe a la presencia de aglutininas dirigidas contra trombocitos

4. ARTEFACTOS PLAQUETARIOS

Satelitismo

• Consiste en la adhesión de las plaquetas a los neutrófilos, que aparecen rodeados de un gran número de plaquetas
• No hay una causa conocida
• Esto genera una mala contabilización con autoanalizadores ya que estos lo contarán como leucocitos.

5. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN PLAQUETARIA

En el recuento de plaquetas en sangre periférica, las alteraciones en su concentración nos pueden aportar información sobre patologías que puede sufrir el paciente o problemas en la coagulación.

5. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN PLAQUETARIA

Trombocitopenias, trombopenias o plaquetopenia

• Disminución de plaquetas en sangre por debajo de 130X109/l

• Algunos autoanalizadores automáticos determinan la IPF (Fracción de plaquetas inmaduras) que es útil para orientar el origen de la trombopenia.

5. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN PLAQUETARIA

Pseudotrombopenia

Trombopenias falsas debidas a artefactos en las muestras autoanalizadas

• Aparición cuando hay plaquetas gigantes, satelitismo plaquetario o agregados de plaquetas.
• El autoanalizador no las reconoce y pasan al canal de los leucocitos.

5. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN PLAQUETARIA

Para diferenciar la pseudotrombocitopenia de la trombocitopenia, se realiza la prueba de la Triple extracción.

• Extracción de sangre
• División en tres alícuotas
• Anticoagular
• Alícuota 1→ Con EDTA
• Alícuota 2→ Con citrato
• Alícuota 3→ Con heparina
• Realizar extensión
• Si hay aglutinación se debe a aglutininas dependientes de EDTA (sólo aparecerá aglutinación en el frotis de la alícuota 1).

5. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN PLAQUETARIA

Trombocitosis

Aumento en la concentración de plaquetas en sangre periférica por encima de 400.000/mm3

Alteraciones primarias→ Aumento en la producción de plaquetas

• Trombocitopenia esencial
• Alteración clonal mieloproliferativa
• Aumento de la concentración de plaquetas y función alterada
• Otros síndromes mieloproliferativos

5. ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN PLAQUETARIA

Alteraciones secundariasEstas alteraciones no son causadas por clonación, ni tienen alterada la funcionalidad, aparecen relacionadas con otras patologías como:

• Esplenectomía
• Extirpación del bazo y como consecuencia las plaquetas se acumulan en sangre periférica
• Infecciones
• Cursan con una formación de depósitos purulentos
• Enfermedad de Crohn
• Colitis ulcerosa

6. ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA (TROMBOPATIAS)

• En las trombopatías las plaquetas tienen una alteración en sus funciones, produciendo trastornos en la formación del trombo blanco plaquetario.

• Pueden ser congénitas o adquiridas.

6. ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA (TROMBOPATIAS)

Trombopatías congénitas

Trastornos de orígen genético, alterando distintas funciones plaquetarias. Hay tres tipos:

1. Alteración de la adhesión de las plaquetas al endotelio del vaso sanguíneo
2. Alteración de la agregación plaquetaria
3. Alteración de la desgranulación plaquetaria

6. ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA (TROMBOPATIAS)

Alteración de la adhesión de las plaquetas al endotelio del vaso sanguíneo

• Déficit en el complemento GPlb/IX (encargado de la adhesión de las plaquetas al vaso sanguíneo)
• Alteración en el complejo de von Willebrand que facilita la adhesión entre GPlb/IX y el endotelio vascular

Alteración de la agregación plaquetaria

• Déficit del complejo GPllb/GPlla

Alteración de la desgranulación plaquetaria

• Problemas de almacenamiento de gránulos α en los gránulos densos.
• Alteración en la producción de TXA2 (tromboxano sintetasa)

6. ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA (TROMBOPATIAS)

Trombopatías adquiridas

Relacionadas por la administración de algunos fármacos como la aspirina (antiagregante plaquetario) o secundarias a otras patologías como síndromes mieloproliferativos o hepatopatías.

7. trombocitemia esencial (te)

La trombocitemia esencial se debe a la expansión clonal de una célula hematopoyética pluripotencial, que da lugar a una proliferación de las tres líneas hematopoyéticas con predominio de la serie plaquetaria. Se incluye dentro de los síndromes mieloproliferativos con cromosoma phi negativo. La incidencia es el doble en mujeres que en hombres y no suele transformarse en leucemia. Las manifestaciones clínicas consisten en la propensión de hemorragias y trombosis.

7. trombocitemia esencial (te)

El recuento sanguíneo de plaquetas comprende entre 750.000/µl y 1.000.000/µl o incluso mayor eventualmente. Otras manifestaciones son la observación de agregados plaquetarios y trombocitos gigantes en las extensiones sanguíneas, las cuales generan hemorragias debido a su alteración de funcionalidad. También se observará un aumento de LDH, de vitamina B12 y de ácido úrico ( esto ocurre cuando hay algún daño o enfermedad en algún tejido del organismo), y una hiperplasia en la médula ósea. En el 50% de los casos hay una mutación del JAK2 v617F

7. trombocitemia esencial (te)

Criterios de diagnóstico según la OMS

• Trombocitosis: el recuento plaquetario debe de ser mayor de 600 x 109/L

• Aparición de numerosos megacariocitos en la médula ósea
• No debe de haber signos de otros síndromes mieloproliferativos como el PV, MFP o el LMC, ni signos de síndromes mielodisplásicos como el SMD
• El cromosoma phi (filadelfia) sea negativo
• Haya una mutación del Jak2 v617F
• Exclusión de una trombocitosis secundaria

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFÉRICA

En el estudio de alteraciones plaquetarias se realizan las siguientes determinaciones:

• Recuento plaquetario
• Frotis sanguíneo
• Funcionalidad plaquetaria
• Agregación plaquetaria
• Citometría de flujo
• Cuantificación del factor de von Willebrand

8.ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFÉRICA

RECUENTO PLAQUETARIO

Para esta prueba se requiere el uso de autoanalizadores hematológicos, el cual, cuenta los hematíes y plaquetas en el mismo canal. Se diferencian en base al tamaño de los pulsos generados→ plaquetas entre 2fl-20fl y eritrocitos entre 36fl y 360fl. En la interpretación de los resultados hay distintas consideraciones a tener en cuenta: Recuento falsamente disminuido y recuento falsamente aumentado.

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFÉRICA

Recuento falsamente disminuido (pseudotrombocitopenia)

Agregados plaquetarios

• Los autoanalizadores no consideran plaquetas a tamaño de pulso superior a 20 fl (aparecerán en el canal de eritrocitos)

Plaquetas gigantes

• Puede aparecer trombopenia porque no las identifica como plaquetas

Satelitismo plaquetario

• Plaquetas adheridas a neutrófilos y el autoanalizador los clasifica como neutrófilos grandes
• Puede aparecer en la utilización de EDTA como anticoagulante. En este caso se debe repetir el recuento utilizando citrato como anticoagulante

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

Recuento falsamente aumentado

Esquistocitos

• Fragmentos de hematíes que pueden ser interpretados como plaquetas
• Fragmentos de citoplasma de leucocitos
• Aparición de crioglobulinas
• Presencia de bacterias

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

FROTIS SANGUÍNEO

Se observará la morfología plaquetaria y su disposición. Se debe de observar:

• Tamaño de las plaquetas
• Si hay agregados o satelitismo
• Si hay presencia de anisotrombocitosis
• Si hay presencia de distrombopoyesis

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

FROTIS SANGUÍNEO

En caso de trombopenia

• Plaquetas grandes con buena granulación, se relacionan con una alteración a nivel periférico.
• Plaquetas pequeñas que suelen relacionarse con alteraciones a nivel central.
• Descartar pseudotrombopenia

En caso de trombocitosis

• Plaquetas pequeñas y bien granuladas asociadas a un mecanismo reactivo
• Plaquetas grandes con alteraciones morfológicas, asociadas a alteraciones plaquetarias como causa primaria

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

FUNCIONALIDAD PLAQUETARIA

Para estudiar la funcionalidad plaquetaria se utiliza el PFA-100 (Autoanalizador que estudia la hemostasia primaria a través de la funcionalidad de las plaquetas).

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

FUNCIONALIDAD PLAQUETARIA

Mide el tiempo que tarda en formarse un tapón plaquetario y cerrar la apertura de una membrana con colágeno-ADP. El tiempo es prolongado en caso de trombocitopenia, trombopatías, enfermedad de von Willebrand y en tratamientos con un antiagregante plaquetario como la aspirina (Ácido acetilsalicílico).

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

AGREGACIÓN PLAQUETARIA

Se utiliza una medida dinámica de agregación plaquetaria Se precisa de una muestra reciente y se mide cambios turbidimétricos en el PRP o cambio de impedancia en sangre total al añadir sustancias agregantes. Se utiliza un agregómetro que simula in vitro la agregación plaquetaria que se produce in vivo.

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

AGREGACIÓN PLAQUETARIA

Se añaden las siguientes sustancias agregantes: Ácido araquidónico: Disminuye la agregación con ingesta de aspirina o con anomalías en la síntesis de TXA2 ADP: Disminuye la agregación en déficit de GPllb/llla. Desaparece la segunda onda de agregación cuando hay alteración de almacenaje en los gránulos plaquetarios o en la inhibición de la ciclooxigenasa por ingesta de aspirina, ya que no se da desgranulación. Epinefrina y colágeno: Resultados similares al ADP Ristocetina: No habrá agregación plaquetaria cuando hay déficit en el factor de von Willebrand o déficit en GPlb/IX

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

AGREGACIÓN PLAQUETARIA

Con concentraciones bajas de ADP y epinefrina aparecen dos ondas de agregaciones. Onda 1: Muestra la agregación primaria por la unión de estos agonistas a los receptores plaquetarios. Onda 2: Muestra la liberación del contenido de los gránulos densos de TXA2

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

AGREGACIÓN PLAQUETARIA

Curva de agregación plaquetaria con ADP. La onda 1 corresponde al aumento de transmitancia debido a la agregación plaquetaria y la onda 2 se corresponde con el aumento de transmitancia como consecuencia de la desgranulación de las plaquetas.

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

CITROMETRÍA DE FLUJO

Se estudian los marcadores de superficie plaquetaria y marcadores de activación plaquetaria. Marcadores de superficie plaquetaria

• Son los antígenos presentes en la superficie de las plaquetas antes de su activación:
• CD 41 (GPllb)
• CD 61 (GP llla)
• CD 42a (GPIX)
• CD 42b (GPIb)

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

CITOMETRÍA DE FLUJO

Marcadores de activación plaquetaria Son los antígenos que aparecen durante la activación plaquetaria. La ausencia de estos marcadores estará relacionada con las distintas patologías:

• PAC-1 (llb/lla activados)
• CD 62P

8. ESTUDIO DE LAS ALTERACIONES PLAQUETARIAS EN SANGRE PERIFERICA

CUANTIFICACIÓN DEL FACTOR DE VON WILLEBRAND

Se determina por inmunoturbidimetría

9. GLOSARIO

Trombo blanco plaquetario: Masa de plaquetas que contiene algunos leucocitos, que se forma rápidamente en la rotura de un vaso para taponarlo. Púrpura trombopénica idiopática: Enfermedad que se caracteriza por una disminución de plaquetas. Está causada porque los órganos inmunitarios producen anticuerpos contra las plaquetas, lo que hace que el bazo reconozca a las propias plaquetas como células extrañas y las destruya. Trombocitemia esencial: Trastorno poco frecuente en el que el cuerpo produce demasiadas plaquetas. Las plaquetas son la parte de la sangre que se adhiere para formar coágulos. Esta enfermedad hace que te sientas fatigado y aturdido, y que tengas dolores de cabeza y cambios en la visión.

9. glosario

Síndrome Mieloproliferativo: Los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMP) son un conjunto de entidades de curso inicialmente crónico que se caracteriza por la proliferación de una o más líneas celulares mieloides (hematíes, células granulomonocíticas y/o plaquetas), como consecuencia de una alteración clonal que afecta a la célula stem. Cromosoma phi negativo: El cromosoma Filadelfia es una alteración genética asociada a la leucemia mieloide crónica (LMC). Esta alteración afecta a los cromosomas 9 y 22, se trata de una translocación entre ambos cromosomas.

9. glosario

Leucemia mieloide crónica: La leucemia mieloide crónica (chronic myeloid leukemia, CML) es un cáncer de las células formadoras de sangre, causa un aumento de la cantidad de glóbulos blancos, como los neutrófilos o los granulocitos, que normalmente combaten las infecciones.Anisotrombocitosis: Distintos tamaños de trombocitos Distrombopoyesis: Gigantismo en plaquetas que las puede llevar a ser más grandes que los propios hematíes

9. glosario

Enfermedad de von Willebrand: Trastorno sanguíneo en el que la sangre no coagula adecuadamente. Factor de von Willebrand: Glucoproteína de la sangre que interviene en el momento inicial de la hemostasia. Su función, junto con la fibronectina es permitir que las plaquetas se unan de manera estable a la superficie del vaso roto. PRP: Plasma Rico en Plaquetas. Impedancia: Medida de oposición que presenta un circuito a una corriente cuando se aplica una tensión.

9. glosario

Ciclooxigenasa: Enzima clave en la síntesis de las prostaglandinas, a través de la oxidación del ácido araquidónico. Agonista: Aquella sustancia que es capaz de unirse a un receptor celular y provocar una acción determinada en la célula generalmente similar a la producida por una sustancia fisiológica. LDH: La LDH, también conocida como lactato deshidrogenasa, es un tipo de proteína llamada enzima. La LDH cumple una función importante en la producción de energía del cuerpo.

9. glosario

PV (síndrome): La Policitemia vera (PV) es una enfermedad de la médula ósea que lleva a un aumento anormal de la cantidad de células sanguíneas. Principalmente afecta a los glóbulos rojos. LMC (síndrome): La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad englobada entre los denominados síndromes mieloproliferativos crónicos, que se caracterizan por presentar alteraciones derivadas de una proliferación maligna de la médula ósea que afecta a todas las series hematopoyéticas. MFP: La mielofibrosis primaria (MFP) es una neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por fibrosis de la médula ósea, esplenomegalia y anemia con eritrocitos nucleados y en forma de lágrima.

9. glosario

SMD: El síndrome mielodisplásico, o SMD, es un grupo de enfermedades en que la médula ósea no produce suficientes células sanguíneas sanas. Los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas se originan en la médula ósea y se desplazan al torrente circulatorio cuando maduran. BFU-MK: Célula progenitora temprana (megacariocito). UFC-MK: Célula progenitora tardía (megacariocito).