Nervios intercostales

Nervios Intercostales

Noel Artigas De La Cruz

1.- Conceptos básicos

Espacios intercostales

• Separan las costillas y sus cartílagos costales entre sí.

• Los espacios se denominan de acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espacio.

paquete neurovascular

2.- Nervios intercostales

Generalidades

• Dan origen a fibras motoras y sensitivas que inervan las paredes torácicas.

• Son los ramos anteriores de los primeros once nervios espinales torácicos.

• Se extienden más allá de los bordes costales y también inervan la pared abdominal.

En el tórax

Los nervios intercostales transportan:

• Inervación motora somática de los músculos de la pared torácica.

• Inervación sensorial somática de la piel y la pleura parietal.

• Fibras simpáticas posganglionares a la periferia.

Ramos de un nervio intercostal

• Los ramos comunicantes conectan el nervio intercostal a un ganglio del tronco simpático. Los ramos gris y blanco son adyacentes.

• El ramo colateral se extiende inferiormente hacia el nervio principal ubicado en el borde superior de la costilla inmediatamente por debajo.

Ramos de un nervio intercostal

• El ramo cutáneo lateral alcanza la piel ubicada en la pared lateral del tórax. Se divide en los ramos anterior y posterior.

• El ramo cutáneo anterior, que constituye la porción terminal del tronco principal, alcanza la piel cerca de la línea media. Se divide en los ramos medial y lateral.

Ramos de un nervio intercostal

• Los ramos musculares inervan y siguen la trayectoria de los músculos intercostales.

• Los ramos sensitivos pleurales se dirigen hacia la pleura parietal

Ramos de un nervio intercostal

• Los ramos sensitivos peritoneales (solo los nervios intercostales 7 a 11) se dirigen hacia el peritoneo parietal.

2.1.- Nervios intercostales Atípicos

Nervio intercostal 1

• No tiene ramo cutáneo anterior, y a menudo tampoco ramo cutáneo lateral.

• Se divide primero en una porción superior grande y una inferior pequeña.

• La porción superior se une al plexo braquial.

• El resto del primer nervio intercostal es pequeño.

nervio intercostal 2

• Se une al nervio cutáneo medial del brazo mediante un gran ramo conocido como nervio intercostobraquial.

• Los pacientes con coronariopatía refieren dolor a lo largo de este, hacia la cara medial del brazo.

Nervio intercostal 7-11

• Tras dar origen a ramos cutáneos laterales, atraviesan posteriormente el arco costal y continúan para inervar la piel y los músculos abdominales.

• Cuando abandonan el espacio intercostal se convierten en nervios toracoabdominales de la pared anterior del abdomen.

• Sus ramos cutáneos anteriores perforan la vaina del recto, convirtiéndose en cutáneos en la proximidad del plano medio.

NOTA

•El 1° y el 2º nervio intercostal recorren la cara interna de las costillas 1.ª y 2.ª, en vez de hacerlo a lo largo del borde inferior de los surcos de las costillas

2.2.- Nervios intercostales típicos

Nervio intercostal 3-6

• Inervan la piel y la pleura parietal que cubren las caras externa e interna de cada espacio intercostal.

• Entran en las porciones más mediales de los espacios intercostales posteriores.

3.- ¿Qué inervan?

Peritoneo parietal

Serrato posterior superior

Diafragma

Músculos intercostales

Ramas posteriores de los nervios intercostales cercanos

Los nervios intercostales inferiores inervan la porción periférica

De los nervios intercostales correspondientes

Los 6 nervios intercostales inferiores inervan la periferia.

Serrato posterior inferior

Músculos supracostales

Músculos subcostales

Transverso del tórax

Ramas posteriores de los nervios intercostales cercanos

Ramos posteriores de los nervios intercostales

Pleura parietal, porción costal

Mama

Periféria de la pleura parietal diafragmática

Los nervios intercostales brindan inervación segmentaria

A través de las ramas cutáneas anterior y lateral del 2°- 6°nervios intercostales. El pezón está inervado por el 4° nervio intercostal

Músculos de la pared del abdomen

Recto

Oblicuo externo

Oblicuo interno

Transverso

Nervios intercostales 5° a 11° y subcostal

Nervios intercostales 7° a 11°, subcostal, iliohipogástricos, ilioinguinal y genitofemoral

Nervios intercostales 7° a 11° y subcostal

Nervios intercostales 8° a 11°,subcostal, iliohipogástrico y ilioinguinal

4.- Neuritis y neuralgia

Neuritis

• Inflamación de uno o más nervios.

• Se caracteriza por la presencia de dolor en el recorrido del nervio afectado.

Neuralgia

• Dolor agudo y espantoso que sigue la ruta de un nervio.
• Se debe a la irritación o daño al nervio.

Neuralgia

Las neuralgias comunes incluyen:

• Neuralgia postherpética

• Neuralgia del trigémino

• Neuropatía alcohólica

• Neuropatía periférica

Neuralgia posherpética

perspectiva general

• Complicación más habitual del herpes zóster.

• Afecta las fibras nerviosas y la piel, lo que causa un dolor urente.

• Dura mucho tiempo después de que el sarpullido y las ampollas del herpes zóster han desaparecido.

Factores de riesgo

· La gravedad del herpes de zóster: Erupción intensa y dolor intenso previos

· La edad: Ser mayor de 50 años.

· Otras enfermedades. Una enfermedad crónica anterior, como la diabetes.

· La ubicación del herpes de zóster. Herpes zóster previo en la cara o el torso.

·El tratamiento antiviral contra el herpes zóster se demoró más de 72 horas después de que apareció la erupción.

SÍNTOMAS

• Dolor que dura tres meses o más después de que se haya curado la erupción cutánea del herpes zóster.

• Sensibilidad al tacto suave.

• Picazón y entumecimiento.

CASO CLÍNICO

Desarrollo

Una mujer de 73 años consulta por dolor y prurito persistentes en el dermatoma T10 derecho, desde la intersección toracolumbar hasta el ombligo, a partir de un episodio comprobado de herpes zoster en la misma zona un año antes. Describe dolor urente intenso, continuo, con paroxismos impredecibles de dolor lancinante que duran algunos segundos e intensa hipersensibilidad a la estimulación táctil leve. Al examen físico hay signos de cicatrices cutáneas a lo largo del dermatoma T10 derecho, con zonas de excoriación causadas por rascado. Tiene pérdida irregular de la percepción táctil en esta distribución, así como zonas de dolor provocadas por un cepillado leve. El paracetamol no fue eficaz para el dolor.

Desarrollo

Evaluación del paciente con neuralgia posherpética

La enfermedad tiene manifestaciones clínicas características. La evaluación clínica del paciente debe seguir los principios generales de la evaluación de los pacientes con dolor neuropático periférico. Se deben evaluar las características del dolor y de las perturbaciones sensoriales asociadas (e.g., entumecimiento, prurito y parestesias). El dolor asociado con la neuralgia posherpética puede ser de tres clases: 1.-Dolor espontáneo continuo 2.-Puntadas paroxísticas 3.-Dolores tipo shock eléctrico y sensaciones evocadas, que son ampliaciones patológicas de respuestas al contacto leve y a otros estímulos inocuos (alodinia mecánica) o a estímulos dolorosos (hiperalgesia mecánica).

Evaluación del paciente con neuralgia posherpética

Son útiles los diarios donde los pacientes registran el tipo y la intensidad del dolor, los efectos del mismo sobre las actividades de la vida cotidiana y sus fluctuaciones con el tiempo. El Zoster Brief Pain Inventory es una herramienta validada y conveniente para este propósito. El examen físico debe incluir la comparación de la función sensitiva en el dermatoma afectado con la del lado opuesto. La pérdida de la función sensitiva en respuesta a los estímulos mecánicos y térmicos es frecuente en pacientes con neuralgia posherpética, al igual que las amplificaciones sensitivas patológicas (e.g., alodinia e hiperalgesia). En la mayoría de los casos no es necesaria otra evaluación además de la anamnesis y el examen físico.

Tratamiento de la neuralgia posherpética

El tratamiento es sintomático. Debido a que el dolor puede persistir durante años o durante el resto de la vida, la medicación suele ser necesaria durante tiempo prolongado. Es importante controlar el efecto de las intervenciones sobre la intensidad del dolor (con los métodos mencionados más arriba) y modificar o suspender los tratamientos que no lo alivian o que tienen más efectos adversos que favorables. Estudios aleatorizados, controlados con placebo, avalan la eficacia de varios agentes tópicos y por vía oral.

Tratamiento tópico

Es razonable considerar al tratamiento tópico como tratamiento de primera línea para el dolor leve. A veces se lo emplea asociado con fármacos sistémicos cuando del dolor es moderado o intenso. Los parches con lidocaína al 5% están autorizados para tratar la neuralgia posherpética en Europa y los EEUU. Sin embargo, la evidencia que apoye su eficacia es limitada. Un estudio ulterior doble ciego, controlado por placebo, no mostró diferencia significativa entre la lidocaína y el placebo, aunque un análisis por protocolo sugirió cierto beneficio de la lidocaína. La crema de capsaicina al 0,075% puede ser útil. No obstante, su empleo es limitado porque se la debe aplicar cuatro veces por día y su aplicación causa una breve sensación urente y eritema. Un metanálisis de cuatro estudios aleatorizados, controlados, con un total de 1272 participantes, mostró que el parche de capsaicina al 8%, aplicado durante 30 - 90 minutos (tras la aplicación de anestesia tópica), proporciona mucho mayor alivio del dolor que un parche de baja concentración durante hasta 12 semanas.

Tratamiento sistémico

Existe evidencia que apoya el empleo de antidepresivos tricíclicos (empelo fuera de las indicaciones autorizadas y de los antiepilépticos gabapentina y pregabalina (autorizados por la Food and Drug Administration) para el tratamiento de la neuralgia posherpética. Aunque algunos datos de estudios clínicos sugirieron que los opioides (morfina y oxicodona) son eficaces para la neuralgia posherpética, una revisión Cochrane más reciente llegó a la conclusión de que no hay evidencia convincente de que la oxicodona sea beneficiosa. Los opioides, entre ellos el tramadol, se deben considerar como fármacos de tercera línea para la neuralgia posherpética y es necesario administrarlos bajo control estricto.

Tratamiento sistémico

Debido a que muchos pacientes con neuralgia posherpética son ancianos y padecen otras enfermedades para las que toman medicamentos, es necesario ser muy cuidadoso cuando se les recetan medicamentos. Los fármacos orales para la neuralgia posherpética tienen efectos adversos sistémicos y cognitivos, que pueden ser más intensos en los adultos mayores. Estos fármacos se deben iniciar a dosis bajas, para ajustarlas cuando sea necesario, con vigilancia estrecha de los efectos adversos. Se debe conversar con el paciente acerca de los posibles efectos de la medicación sobre su capacidad de conducir vehículos. El paracetamol y los antinflamatorios no esteroides se consideran ineficaces para el dolor neuropático. Tampoco son eficaces los antivirales y los antagonistas del N-metil-d-aspartato (NMDA).

otros tratamientos

No hay evidencia de que el bloqueo del sistema nervioso simpático con anestésicos locales o con agentes neurolíticos sea útiles para el tratamiento de la neuralgia posherpética. No se demostró que la acupuntura fuera más eficaz que el placebo. El empleo de inyecciones intratecales de metilprednisolona fue eficaz en un estudio aleatorizado, controlado, pero preocupa la seguridad de este procedimiento (e.g., riesgo de aracnoiditis o meningitis fúngica). Un estudio ulterior no replicó los resultados y se lo finalizó antes debido a su seguridad cuestionable y a su posible futilidad.

Prevención de la neuralgia posherpética

Dos estudios aleatorizados mostraron que el agregado de glucocorticoides sistémicos a los antivirales durante la fase aguda del herpes zoster no disminuye la incidencia de neuralgia posherpética. Otro estudio aleatorizado no mostró reducción significativa del riesgo de neuralgia posherpética tras la inyección epidural de metilprednisolona y bupivacaina, administrada además del tratamiento estándar para el herpes zoster agudo. En un estudio controlado con placebo, las dosis bajas de amitriptilina administradas enseguida después del diagnóstico de herpes zoster y continuadas durante 90 días, disminuyeron significativamente la incidencia de dolor a los 6 meses. Son necesarios otros estudios para confirmar estos datos.

Prevención de la neuralgia posherpética

La única manera comprobada de prevenir la neuralgia posherpética es la prevención del herpes zoster. Se dispone de una vacuna con VVZ vivo atenuado desde 2006. Se la autorizó inicialmente para personas inmunocompetentes de ≥ 60 años y en la actualidad está autorizada para personas de 50 o más años. En un estudio aleatorizado en el grupo de más edad, su empleo disminuyó en el 51% la incidencia de herpes zoster y en el 66% la incidencia de neuralgia posherpética. En los pacientes de 70 años o más, la vacuna fue menos eficaz que en los de 60 - 69 años para reducir el riesgo de herpes zoster (reducción del 38%) pero otorgó la misma protección contra la neuralgia posherpética (reducción del 67%). Un estudio similar con personas de 50 - 59 años mostró que la vacuna redujo la incidencia de herpes zoster en un 70%.

Recomendaciones profesionales

Las recomendaciones de los autores coinciden ampliamente con las recomendaciones recientes y hacen hincapié en la consideración de los opioides como tratamiento de tercera línea, dada la incertidumbre sobre su eficacia a largo plazo y la preocupación sobre su seguridad. Aunque algunas recomendaciones clasifican a la lidocaína tópica como tratamiento de segunda línea, los autores acuerdan con las recomendaciones de su empleo como primera línea, en general asociada con otros fármacos por vía oral (excepto en pacientes frágiles).

Conclusiones y recomendaciones:

El caso clínico descrito tiene manifestaciones típicas de neuralgia posherpética, con antecedentes evidentes de herpes zoster, dolor dermatómico continuo y paroxístico y alodinia. Tras la evaluación del dolor (e.g., con el Zoster Brief Pain Inventory), se debería comenzar el tratamiento con parches de lidocaína al 5%. Si no se logran suficientes resultados, se podría agregar pregabalina o gabapentina, que tienen eficacia similar a la de los antidepresivos tricíclicos, pero menor riesgo de efectos adversos graves. Se debe animar a los pacientes a retomar sus actividades físicas y sociales habituales lo antes posible. Si el dolor dificulta los movimientos articulares, la fisioterapia y la movilización precoz están indicadas. Los pacientes deben estar informados tanto de los beneficios como de los posibles efectos adversos del tratamiento y deben saber que el alivio del dolor no es inmediato. Si este alivio es insuficiente se deben aumentar las dosis de los medicamentos. Son necesarios controles regulares para evaluar el alivio del dolor, los efectos secundarios del tratamiento y las actividades de la vida cotidiana. Si la respuesta al tratamiento es insuficiente o aparecen efectos secundarios molestos, se debe considerar el cambio a un antidepresivo tricíclico.

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