Trauma thoracique

Bienvenue sur Genial.ly

Avant de commencer voici quelques informations:Ceci est un logiciel interactif. Tu trouveras différentes icônes sur lesquelles tu peux cliquer pour obtenir des informations. En voici quelques unes que tu retrouveras tout au long de ton parcours, essaie de passer ta souris ou de cliquer dessus ;)

Si tu ne vois pas bien les éléments intéractifs tu peux à tout moment cliquer sur le bouton en haut à droite qui te dévoilera tous les éléments interactifs de l'image...

À toi de jouer...Enjoy! ;)

L'ampoule te donne des informations sur l'utilisation du Genially.

La loupe te donne des informations complémentaires ou la définition d'une pathologie.

Le stéthoscope te donne des informations sur l'évaluation du patient ou les signes et symptômes que tu pourrais observer lors d'une pathologie donnée.

Le triangle te donne des informations concernant les critères de gravité ou attire ton attention sur un élément essentiel d'une pathologie.

L'ambulance te donne des informations sur la prise en charge d'une pathologie.

En cliquant sur l'algorithme, tu peux le visualiser en grand.

Le pot de stylos t'emmènera sur un quizz formatif afin d'autoévaluer tes connaissances à la fin du parcours Genially.

En cliquant sur la caméra, tu ouvres des liens internet contenant des vidéos... Vas-y, essaie ;)

Les + te donnent accès aux différentes pathologies.

Traumatismes thoraciques

Les mouvements de cisaillements (accélération/décélération brutale) peuvent engendrer une dissection aortique traumatique. En effet, le coeur et la crosse de l'aorte se déplacent dans le thorax, tandis que l'aorte descendante, fixée aux vertèbres dorsales reste immobile. Cela engendre un mouvement de cisaillement sur les parois vasculaires pouvant mener à une dissection aortique. Un tiers des patients présentant cette pathologie ne présentent pas de signes visibles de traumatisme thoracique! Dans des cas plus grave, l'aorte se déchire totalement. On parle alors de rupture aortique. Si la rupture est complète, le patient décède immédiatement d'une hémorragie interne massive. Le diagnostique de cette pathologie en préhospitalier est difficile. Elle nécessite des imageries en hospitalier. La prise en charge regroupe une oxygénation, un transport rapide dans un milieu hospitalier adapté ainsi qu'un traitement du choc obstructif vs hypovolémique (PAM 60-65 / PAS 80 - 90 mmHg stricte !!!)

• > 65 ans
• Forte cinétique
• Traumatisme pénétrant
• > 2 fractures de côtes
• Détresse respiratoire (FR>25 et/ou SpO2<90%AA ou <95% sous O2)
• Détresse circulatoire (TAS<110mmHg ou chute TAS>30%
• Troubles de la coagulation
• Pathologies cardiovasculaires chroniques

La rupture diaphragmatique est une lésion du diaphragme généralement engendrée par une augmentation brutale des pressions intra-abdominales. Il peut également y avoir un risque important de lésion diaphragmatique en cas de traumatisme pénétrant sous le 4ème espace intercostal. En cas de lésion du diaphragme, les organes abdominaux passent dans la cavité intra-thoracique par le trou dans ce muscle. Les conséquences sont de plusieurs ordres. La respiration est impactée par la difficulté du diaphragme à effectuer son travail ainsi que par la compression des poumons par les organes abdominaux. Les organes abdominaux sont quant à eux herniés. Ils risquent d'être étranglés par le diaphragme (ischémie ++). Signes et symptômes: Concavité abdominale (rare) Douleurs Dyspnée Prise en charge préhospitalière: O2 100% systématique Transport rapide vers un centre adapté

La rupture traumatique de l'oesophage présente peu de signes au début lorsqu'elle est isolée. Le patient pourrait cependant présenter des douleurs rétro sternales. Cette pathologie peut se compliquer d'une médiastinite, d'un pneumomédiastin (avec emphysème sous-cutané fréquent) et/ou d'un épanchement pleural. Le taux de mortalité secondaire est élevé dû au risque de septicémie.

Clique sur les éléments interactifs de l'image pour obtenir des informations sur les différentes pathologies des traumatismes thoraciques. Les symboles de droites rapportent à des éléments généraux. Les + vous informent sur des pathologies spécifiques.

Rappels anatomiques

Le diaphragme peut s'étendre jusqu'au 4ème espace intercostal antérieur et jusqu'au 8ème espace intercostal postérieur.

Rappel des mécanismes respiratoires

Clique sur l'image pour zoomer ;)

Rappel des volumes respiratoires

Rappels anatomiques

Les poumons sont entourés d'une plèvre composée de 2 feuillets: la plèvre pariétale et la plèvre viscérale. L'espace entre ces plèvres, appelé cavité pleurale est remplie d'un liquide permettant le glissement des 2 plèvres l'une contre l'autre.

Lésions osseuses

Les lésions des 1ères et 2èmes côtes sont rares. Elles évoquent une cinétique élevée (30% de décès).

La fracture du sternum est rare mais dangereuse. Elle indique une forte cinétique. Elle peut être associée à des fractures de l'omoplate, de côtes et/ou du rachis. Elle engendre régulièrement des lésions cardiaques (contusions myocardiques, troubles du rythmes, etc...). Pour plus d'informations, vous rendre au chapitre "Lésions cardiaques". En cas de fracture du sternum ou des omoplates, pensez à de possibles lésions des gros vaisseaux! (CAVE: isthme de l'aorte) Le traitement pré hospitalier est symptomatique: oxygène, traitement de la douleur, monitoring et traitement des troubles du rythme.

Lors de fractures entre la 9ème et la 12ème côte, des lésions de la rate ou du foie sont possibles (CAVE: hémorragie interne ++)

Les fractures de côtes entre la 3ème et la 9ème sont fréquentes. Elles indiquent une cinétique plutôt latérale. Elles sont fréquemment associées à un pneumothorax, un hémothorax ou à des contusions pulmonaires

Précautions en cas de fractures de côtes: Chaque côte peut provoquer un saignement équivalent à 125ml. En cas de fractures de plusieurs côtes, le patient peut être victime d'une hémorragie importante. Les personnes âgées ont des côtes plus fragiles (comme des "branches d'arbre sèches" qui se brisent facilement). Elles peuvent avoir de l'ostéoporose. Les fractures de côtes ne sont pas rares chez ce type de personnes. Elles présentent fréquemment des contusions pulmonaires associées (plus d'infos sur les contusions pulmonaires au chapitre "Lésions pulmonaires"). Chez les personnes de plus de 65 ans avec des fractures de 2 côtes, la mortalité double! De plus, chaque côte fracturée supplémentaire augmente la mortalité de 19%. La fracture de côte chez la personne âgée ne doit donc pas être banalisée!!!! Les enfants ont des côtes souples (comme des "branches vertes"). Les fractures sont donc plus rares que chez les adultes. Lorsqu'un enfant présente une fracture de côte, la cinétique est généralement importante +++. Vous devez donc suspecter des lésions sous-jacentes (contusions pulmonaires, pneumothorax, etc...). Chez les enfants, le fait de ne pas avoir de fracture costale n'exclue pas le risque de lésions sous-jacentes.

La fracture de côtes engendre une douleur. Cette douleur limite l'amplitude respiratoire ce qui engendre une hypoventilation et par conséquent une acidose (respiratoire) et des atélectasies. Il est donc essentiel d'administrer de l'oxygène et surtout de traiter la douleur afin de restaurer une ventilation minute correcte par augmentation de l'amplitude respiratoire. Ceci va normaliser les échanges gazeux et augmenter le recrutement alvéolaire. Dans tous les cas considérer les risques de lésions sous-jacentes (contusions pulmonaires, pneumothorax, hémothorax, lésions de la rate ou du foie, etc...)

Signes et symptômes: Dyspnée Douleurs respirodépendantes Douleur à la palpationInstabilité localisée

Le volet costal

Signes et symptômes d'un volet costal: Dyspnée Détresse respiratoire Douleurs respirodépendantes ++ Mouvement paradoxal localisé avec segment libre Crépitements

Le volet costal engendre des douleurs. Ces douleurs engendrent une limitation du travail respiratoire (respiration superficielle) ce qui diminue la ventilation/minute. Cela crée une augmentation de la PaCO2 et une diminution d'O2. Le segment libre entrave également la ventilation. Les volets costaux sont généralement associés à un/des pneumothorax, hémothorax et contusions pulmonaires.

La prise en charge préhospitalière d'un volet costal comprend l'administration d'oxygène (masque 100%), et l'administration d'antalgiques (si possible). La douleurs respiro-dépendante entraîne généralement une respiration superficielle qui va impacter le volume minute (donc les échanges gazeux) et provoquer une hypercapnie et une acidose. L'administration d'antalgie, outre le confort du patient, va participer à rétablir une ventilation minute adéquate. En cas de défaillance respiratoire aigüe, il est nécessaire d'assister la respiration. La ventilation en pression positive est l'action privilégiée en cas de volet costal. En effet, la ventilation en pression positive va permettre une synchronisation du segment libre avec la cage thoracique. Cette synchronisation va permettre une ventilation plus efficace. La ventilation au masque fonctionne bien mais elle est difficile à réaliser (ventilation assistée). L'intubation est l'action de choix dans ce genre de situation.

Le volet costal est défini par des fractures de 3 côtes voisines ou plus et fracturées à au moins deux endroits. Cela engendre une désolidarisation d'un segment de la paroi thoracique. Ce segment est dit "flottant". Lors que le patient inspire, la cage thoracique se dilate, le segment libre lui s'enfonce (inversément à l'expiration). Ce mouvement est appelé mouvement paradoxal. Attention ce mouvement paradoxal est à distinguer de la balance thoraco-abdominale (voir cours lésions de la moelle épinière").

Lésions pulmonaires

L'hémothorax est une présence de sang dans la cavité pleural. Elle peut contenir jusqu'à 2’500 – 3’000 ml par côté ! Le poumon est alors collabé partiellement ou totalement. La présence de sang dans la cavité pleurale engendre une augmentation de la pression intra-thoracique. Il en découle des problèmes hémodynamique et respiratoires. La mise sous tension est cependant rare. Lorsque de l'air est également présente dans la cavité pleurale en plus du sang, on parle d'hémopneumothorax. Signes et symptômes d'un hémothorax: Douleurs Dyspnée Etat de choc Diminution ou absence de murmures vésiculaires du côté impact. Prise en charge préhospitalière: O2 100% Transport rapide vers un centre adapté Traitement du choc hypovolémique

Pneumothoraxfermé:

Pneumothorax ouvert:

PNO sous tension

Signes et symptômes d'un pneumothorax simple: Tachypnée Dyspnée Douleurs respire-dépendantes Douleurs à la palpation Diminution ou abolition des bruits respiratoires du côté atteint emphysème sous cutané

Prise en charge préhospitalière du PNO simple: Oxygène 100%!!!! Assistance ventilatoire si insuffisance respiratoire (attention au risque de mise sous tension!!!!) Traitement de la douleur Surveillance ++ Si pas d'immobilisation alors transport semi-assis. CAVE: attention risque de mise sous tension à tout moment!!!!

Le pneumothorax simple, fermé est une présence d'air dans la cavité pleurale (entre les 2 plèvres). Cela engendre un collapsus pulmonaire partiel ou total.

Signes et symptômes d'un PNO ouvert: Tachypnée / Dyspnée Détresse respiratoire Plaie thoracique qui "fait des bulles" Diminution ou abolition des murmures vésiculaires du côté atteint liens video pour pneumothorax ouvert

Attention!

Pansement à valve unidirectionnelle Pansement spécialement conçu pour les blessures ouvertes au thorax (de petit diamètre) Valve unidirectionnelle Pansement transparent avec compresse stérile Rapide et efficaceMais pas adapté à toute les plaies ...

Idéalement, le pansement devrait être transparent afin de pouvoir voir un éventuel saignement et permettre une surveillance continue (éviter que ce dernier ne devienne occlusif). En pratique, si vous n'avez pas de pansement spécifique, vous pouvez utiliser la partie plastique d'un emballage de compresse que vous fixerez avec du GROS scotch sur 3 côtés. Le choix du scotch est important car il doit tenir malgré un environnement humide (saignement). Le 4ème côté (celui qui n'a pas de scotch) doit se situer vers le bas du patient pour permettre l'écoulement naturel du sang!!!

PNO sous tension

Permet d'éviter les veines/artères et nerfs en dessous des côtes!

2e EIC médioclaviculaire

5e EIC axillaire antérieur

Contusion pulmonaire

Conséquences:

Oxygénation +/- ventilation +/- intubation Traitement de la douleur Réévaluation continue!

Signes et symptômes: Dyspnée / insuffisance respiratoire Douleurs Hémoptysie (évocatrice mais rare)

Définition: Une contusion pulmonaire est une présence de sang (hémorragie) et d'oedème au niveau interstitiel et alvéolaire. Cela provient de ruptures de la paroi alvéole-capillaire situées au niveau du point d'impact.

Atteintes cardiaques

Les lésions cardiaques sont particulièrement suspectées lorsque le coeur est écrasé entre 2 plans durs (par exemple impacte du thorax contre le volant d'une voiture --> coeur écrasé entre le rachis et le sternum). Il existe plusieurs lésions possibles:

• Contusion myocardique engendrant des perturbations de la conduction électrique (tachycardie, ESV, FA, bloc de branche, etc...)
• Rupture de la paroi
• Rupture valvulaire
• Tamponnade
• Commotion cardiaque

La contusion myocardique est une collection de sang et de liquide dans les tissus du myocarde suite à un traumatisme. Elle est présente chez 14% des décédés sur les lieux d'accident. Signes et symptômes: Douleurs, fracture du sternum et/ou côtes, arythmies et palpitations. Prise en charge: O2 100% Monitoring et surveillance Au besoin traitement des troubles du rythme, anti-arythmiques Traitement de la douleur

Le péricarde (membrane entourant le coeur) n'est pas élastique. Lorsqu'une blessure engendre un saignement à l'intérieur du péricarde sans rupture de ce dernier, la pression entourant le coeur augmente graduellement. Cette pression empêche les cavités cardiaques de se remplir de manière adéquate. Au début, la tamponnade cardiaque est généralement asymptomatique. Lorsque la pression augmente et empêche les cavités cardiaques de se remplir complètement, le débit diminue et le retour veineux est altéré. Vous pouvez alors constater une tachycardie, une turgescence des jugulaires, une TA pincée et un état de choc. Vous pouvez également retrouver une triade de Beck: Turgescence jugulaire (augmentée à l'inspirium, liée à l'augmentation de pression dans la veine cave), bruits du coeur éloigné et signes et symptômes d'un état de choc. Le traitement préhospitalier est un transport rapide dans un centre adapté et un traitement précoce de l'état de choc.

La commotion cardiaque est un arrêt cardiaque subit après un traumatisme, probablement suite à un coup violent sur la partie antérieure du thorax (septum IV) pendant la partie vulnérable du cycle cardiaque (phase ascensionnelle de l’onde T). Elle se retrouve par exemple dans les sports comme le baseball. Dans la majorité des cas le patient présente une FV au stade initial. La prise en charge nécessite une défibrillation précoce et une prise en charge d'un ACR selon guidelines habituels.

La décompression d'un PNO sous tension et la mise en place d'un pansement 3 côtés sur une plaie soufflante sont des actions salvatrices importantes! Elles permettent de diminuer le taux de morts évitables.

Tout traumatisme thoracique qui impacte la ventilation peut engendrer une hypercapnie et une acidose métabolique (respiration superficielle liée à la douleur ou perturbation des échanges gazeux).Il est essentiel de prendre en charge les douleurs des patients afin de rétablir une ventilation minute adéquate (et ainsi rééquilibrer les gaz)!