Imagenología: patrones radiológicos del tórax anormal (22.09.22))

Semiología del tórax

radiográfica

01

Tórax normal

Reconocimiento de los patrones normales

Estructuras generales

• Tráquea: proyectada sobre procesos espinosos.
• Pleura: representada por: 1) cisura menor (horizontal); 2) cisura mayor derecha (oblicua); 3) cisura mayor izquierda (oblicua).
• Diafragma: lado derecho más alto (burbuja gástrica).
• Estructura ósea: columna vertebral, escápula, clavícula (disostosis cleidocraneal), costillas: 1)posteriores: 11; 2)anteriores: 6.
• Patrón vascular: bipedestación - bases pulmonares: +perfusión y -aereación; central - periférico
• Hilios: hilio der. más bajo que el hilio izq. debido a recogido de la art.pulmonar derecha; concavidad de "dedo meñique".
• Bronquios: muy poco visibles (rieles y anillos).

Cisuras pleurales desde una proyección PA y Lateral

Mediastino superior y sillueta cardíaca

• Borde derecho: vena cava sup. - aurícula der.
• Borde izquierdo: art.subclávia - botón aórtico del arco aórtico - botón de la art.pulmonar - aurícula izq. - ventrículo izquierdo

Obs: visualización de la aorta

Calcificación aórtica por ateroesclerosis (deposición de Ca+ en anillo) complicada por dislipidemia y HTA.

02

Variantes anatómicas

variantes anatómicas radiológicas

Pectus excavatum

simula borramiento del borde cardiaco derecho (Sind. de Marfan)

Lóbulo de la vena ácigos

03

Tórax anormal

Patrones radiológicos

Pruebas de función respiratória (PFR) y espirometría

FEV: volumen inalado forzado FRC: capacidad residual funcional FVC: volumen exalado forzado RV: volumen residual TLC: capacidad pulmonar total SDRA: síndrome del distrés respiratório del adulto

Clasificación de los patrones anormales

Radiopacidad

1. Consolidación (lobar, difuso, multifocal)
2. Intersticial
3. Atelectasia
4. Nódulo/masa

Radiolucidez

1. Con pared
2. Sin pared

Consolidación

Es el reemplazo de aire en el alveolo por:

• Líquido (transudado): insuficiencia cardíaca, hipoalbuminemia, insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratória aguda (ARDS)
• Pus: neumonía
• Sangre: trauma, vasculitis
• Células: carcinoma in situ, inflamación crónica (cél. polimorfonucleares), sarcoidosis...

Hallazgos radiológicos:

• opacidad de bordes mal definidos que borra los vasos
• presencia de broncograma aéreo
• se extiende a través de la pleura o cisura pero no la cruza
• sin pérdida de volumen pulmonar

Patrones radiológicos:

• Lobar
• Difuso
• Multifocal

Consolidación Lobar

• Confinado a un lóbulo
• broncograma aéreo es típico
• diseminación a través de poros de Kohn y conductos de Lambert
• causas: neumonía lobar (Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, aspiración), neoplasias (carcinoma pulmonar con neumonía postobstructiva, linfoma...), hemorragia (contusión, infarto pulmonar) u otras como: Enfermedades congénitas (secuestro pulmonar), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis) o transtornos valvulares (insuficiencia mitral - consolidación en lóbulo superior derecho)

Consolidación difusa

• Global
• Origen: cardíaco: valorar silueta cardíaca (índice cardiotoráxico aumentado), líneas B de Kerley, derrame pleural.
• Causas: edema pulmonar (insuficiencia cardíaca, sobrecarga de volumen, ARDS, hipoalbuminemia, insuficiencia renal, reacción transfusional), neumonía (Staphilococcus aureus, viral o fúngica) o hemorragia (vasculitis - LES, púrpura de Henoch Scholein, granulomatosis con polivasculitis,..).

Consolidación multifocal

• Múltiples focos de bordes mal definidos.
• Origen: adentro hacia afuera: brónquio - parénquima (bronconeumonía).
• Causas: bronconeumonía (Staphilococcus aureus, Clostridium...) vascular (vasculitis, embolismo séptico) y neoplasias (adenocarcinoma, linfoma).

Intersticial

• Generalmente no es obserevable en la radiografía sino en la tomografía.
• Por tener un diagnóstico radiográfico inespecífico se la refiere como patrón intersticial con infiltrado reticulonodular.
• Se caracteriza por lineas que bajan en dirección de la base pulmonar.

Subclasificación del patrón intersticial en la tomografía

Los patrones intersticiales son más claros en la tomografia (TAC), entretanto, dentro de las tomografías, la más específica es la TACAR.Es posible reconocer cinco patrones intersticiales en una TAC:

• Patrón reticular (Rx y TAC);
• Patrón nodular (TAC);
• Patrón de baja atenuación (TAC);
• Patrón de alta atenuación/vidrio deslustrado/vidrio despulido (TAC);

• acinos
• septo interlobulillar
• región centrolobulillar
• región perilobulillar/perilinfática

Patrón reticular

Tipos:

• lineal
• irregular
• panalización

Causas:

• edema (ICC): líneas B de Kerley, patrón liso/lineal
• neumonía intersticial (viral, mycoplasma)
• carcinomatosis linfangítica
• Sarcoma de Kaposi
• Sarcoidosis
• neumonía intersticial idiopática (fibrosis pulmonar): patrón de panalización
• fármacos (bleomicina, busulfán, amiodarona, metrotexate, nitrofurantoína)

Patrón nodular

Tipos:

• perilinfático
• centrolobulillar
• aleatório (ejemplo)

Causas:

• sarcoidosis: distribución perilinfática
• silicosis: distribución perilinfática
• metástasis: distribución aleatória
• tuberculosis: distribución aleatória
• patología inflamatoria o infecciosa de la pequeña vía aérea o del espacio peribronquiolar: distribución centrolobulillar

Patrón de baja atenuación

Causas:

• quiste (histiocitosis de células de Langerhans, pneumatoceles, Linfangioleiomiomatosis, neumonía intersticial linfocítica)
• enfisema

Patrón de alta atenuación

Tipos

• agudo
• crónico

causas:

• proteinosis alveolar
• neumonía lipoidea exógena
• hemorragia alveolar
• daño alveolar difuso
• infección por Pneumocytis jiroveci

Atelectasia

Es la pérdida de aireación por los alveolos que se visualizan como opacidades de bordes bien definidos (se ve opuesta a la consolidación).Posibles causas:

• obstrucción bronquial
• cicatrización
• compresión
• pérdida del factor surfactante

Hallazgos radiológicos

• bordes bien definidos
• oscurecimiento de los vasos
• sin broncograma aéreo (excepción: cicatrización)
• pérdida del volumen pulmonar
• desplazamiento del mediastino

Tipos:

• Reabsorción (obstrucción): tapones de moco, cuerpo extraño, tumor.
• Relajamiento (compresión del parénquima pulmonar): derrame pleural, neumotórax, atelectasias redondas.
• Contracción (cicatrización)

Subclasificación:

• Lobar: afecta la totalidad del lóbulo
• Global
• Subsegmentárias

Atelectasia lobar

Causas más comunes:

• carcionema bronquial (fumadores)
• Tapón mucoso en pacientes con ventilación mecánica o reactividad bronquial (aspegilosis alérgica)
• sonda endotraqueal mal posicionada
• cuerpo extraño

OBS: los hallazgos típicos pueden no ser observados debido a la hiperinsuflación compensatória de otras partes del pulmón.

Atelectsasia del lóbulo pulmonar sup. der.

• desplaza cisura horizontal

Atelectasia del lóbulo pulmonar medial der.

• Borramiento del borde cardíaco derecho (AP/PA)
• opacidad que desplaza cisuras (lateral)

Atelectsasia del lóbulo pulmonar inf. der.

• forma de cuña
• desplaza tráquea a la derecha
• borra espacio cardiofrénico

Atelectasia del lóbulo pulmonar sup. izq.

• opacidad casi total del pulmón izquierdo

Atelectsasia del lóbulo pulmonar inf. izq.

• aspecto de cuña
• borra espacio cardiofrénico izquierdo

Atelectasia global

• Los patrones intersticiales son más claros en la tomografia (TAC), entretanto, dentro de las tomografías, la más específica es la TACAR.
• Es posible reconocer cinco patrones intersticiales en una TAC:
• Patrón reticular (Rx y TAC);
• Patrón nodular
• Patrón de baja atenuación
• Patrón de alta atenuación/vidrio deslustrado/vidrio despulido

Atelectasias en placa/lineales/discoides/subsegmentárias

• Afectan menos de un segmento
• Hallazgos de imagen:
• opacidad en disco o placa;
• usualmente horizontales (45% oblícuas);
• comunes en porciones mediales y basales
• frecuentes en pacientes de terapia intensiva;
• asociados a otras anormalidades pulmonares, pleurales, diafragmáticas o abdominales;

Masa pulmonar

Nódulo pulmonar

Cualquier lesión pulmonar, pleural o mediastinalcon una opacidad mayor a 3cm de diámetro

Opacidad redonda de bordes pobrmente o bien definidos de hasta 3cm de diámetro.

vs

Masa pulmonar

Nódulo pulmonar

vs

Patrones con disminución de la densidad

Generalizado (sin pared)

Focal (con pared)

Enfisema

Patrones radiológicos

• bula
• cavitación
• quiste
• neumatocele
• panalización

vs

Bula

Se refiere a un espacio aéreo expandido, o sea, una cavidad pulmonar donde solo hay aireSus características radiológicas son:

• debe ser mayor a 1 cm
• su pared es delgada y bien definida (menor a 1mm de grosor)
• esta acompañada de cambios enfisematosos en el pulmón adyacente (destrucción del parénquima pulmonar).

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Cavitación

• Se trata de un espacio aéreo radiolúcido dentro de una consolidación, masa o nódulo.
• su pared es gruesa (mayor a 3 mm)
• sus bordes son irregulares

OJO: Usualmente, se forman debido a la expulsión de parte de la lesión necrótica a través del árbol bronquial. Estas cavitaciones pueden llenarse de líquido formando niveles hidroaéreos. Estos niveles se ven como una linea recta radiopaca dentro de la cavitación. Si vemos cavitación en los ápices pulmonares la causa más probable es tuberculosis.

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Quiste

Se trata de un espacio redondo circunscrito que puede contener aire, sólido o líquido en su interior. Su pared es delgada, menor a los 3 mm. Tienen un aspecto similar a las burbujas. (Ejm: quiste hidatídico)

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Panalización

• Se refiere a un aspecto de panel de abejas en el parénquima pulmonar (aspecto típico de la fibrosis pulmonar) que resulta en numerosos quistes con pared fibrosa.
• Posibles causas:
• fibrosis pulmonar idiopática
• neumonía intersticial usual
• alveolitis alérgica extrínseca crónica
• esclerodermia
• artritis reumatoide
• histiocitosis X
• sarcoidosis
• asbestosis
• silicosis

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Neumatocele

Es un espacio aéreo con pared delgada. Usualmente secundário a neumonía, trauma o aspiración de hidrocarburos. Es común en pacientes pediátricos.

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Neumatocele

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Enfisema

Espacio aéreo terminal agrandado por destrucción de las paredes alveolares.Se clasifican de acuerdo a su distribución:

• Centriacinar: destrucción de paredes centrilobulillares, predominio en ápices, asociados a tabaquismo;
• Panacinar: Involucra a todo el acino y lóbulo secundário, predomina en bases, asociado a disminución de alfa 1 antitripsina;
• Paraseptal: predomina en alveolos y bronquios distales; limitado por superficies pleuralesy septos interlobulillares;

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Glosário de patologías mencionadas

Obs: por orden de aparición

1. Disostosis cleidocraneal: síndrome que sigue un patrón de herencia autosómica dominante asociado a hipoplasia o aplasia clavicular, retardo en el cierre de las fontanelas craneales, con morfología braquiocefálica, retraso de la exfoliación de la dentición temporal, erupción retardada de dientes permanentes, presencia de varios supernumerarios y alteraciones morfológicas del maxilar y mandíbula.
2. Ateroesclerosis: Variedad de arteriosclerosis que se caracteriza por el depósito de sustancias grasas en el interior de las arterias.
3. Dislipidemia: es un trastorno en el cual los lípidos en sangre se caracterizan por un aumento de los niveles de colesterol o hipercolesterolemia.
4. Hipertensión arterial (HTA): es el factor de riesgo cardiovascular más frecuente y afecta a 1 de cada 3 personas adultas.
5. Síndrome de Marfan: es un trastorno hereditario que afecta el tejido conectivo, es decir, las fibras que sostienen y sujetan los órganos y otras estructuras del cuerpo.
6. Sarcoidosis: es una enfermedad sistémica caracterizada por la acumulación de granulomas no caseificantes (formados por linfocitos T y macrófagos) que distorsionan la estructura tisular del órgano donde asientan y alteran su función.
7. Aspegilosis alérgica: producida por la hipersensibilidad al hongo Aspergillus fumigatus cuando invade la vía aérea. Por lo general afecta a pacientes asmáticos y con fibrosis quística.
8. Hidatidosis: es una zoonosis, cuyo agente causal más frecuente es la tenia Echinococcus granulosus en su estado larval, siendo el hombre un huésped intermediario accidental. Es endémica en zonas que reúnen condiciones adecuadas para el desarrollo del parásito, como son alta ruralidad, crianza de ganado y presencia de perros.
9. deficiencia de la alfa-1 antitripsina: es una afección en la cual el cuerpo no produce suficiente cantidad de AAT, una proteína que protege de daño a los pulmones y al hígado. Esta afección puede llevar a que se presente EPOC y enfermedad hepática (cirrosis).

Bibliografia

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• https://www.youtube.com/watch?v=tzHj7z-zqXA&list=PL1iY55A2Im0lNu5CPnu4k-wsdZyNWase_&index=10
• https://www.youtube.com/watch?v=OxsAxGBtqTs&feature=youtu.be
• https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582016000400238
• https://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-patrones-radiologicos-enfermedad-pulmonar-intersticial-S1577356613000390
• https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0033833813001811
• https://ondasyparticulas.com/2022/08/08/radiografia-de-torax-patrones-radiologicos-anormales/#Atelectasia
• https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062004000300007&script=sci_arttext
• https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/2-RADIOLOGIA_TORAX-Neumologia-3_ed.pdf
• https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482004000200006
• https://slideplayer.es/slide/10436750/
• https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062008000300008

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