monitorizacion hemodinamica

monitorizacion hemodinamica

por: Monserrat Hernandez Hernandez

CONCEPTOS

monitorizacionobservar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios ñarametros fisiologicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalias. hemodinamica es aquella parte de la biofísica que se encarga del estudio de la dinámica de la sangre en el interior de las estructuras sanguíneas como arterias, venas, vénulas, arteriolas y capilares así como también la mecánica del corazón propiamente dicha mediante la introducción de catéteres finos a través de las arterias de la ingle o del brazo.

INTRODUCCION

La monitorización del gasto cardíaco (GC) en los pacientes críticos tiene como objetivo el mantener y optimizar la función cardíaca con el objetivo primordial de obtener una adecuada perfusión tisular. Dicha monitorización se ha realizado, desde hace años, mediante el empleo del catéter de arteria pulmonar, el cual, cada vez suscita mayor controversia. Desde hace algunos años la monitorización del GC ha ido evolucionando con la aparición de nuevos sistemas de monitorización tanto de manera invasiva como no invasiva. Repasaremos algunos aspectos de la monitorización del GC mediante el empleo de termodilución transpulmonar con el sistema PiCCO®. Dicho sistema se basa en la inyección de un bolo de suero salino por vía central. Un termistor situado en la punta de un catéter arterial, normalmente femoral, mide los cambios de temperatura sanguíneos creando una curva de termodilución, que tras su análisis nos informará de los parámetros hemodinámicos.

OBJETIVOS

• ALERTAR: segun la condicion del paciente y el nivel de monitorizacion, avisa al clinico cualquier deterioro en la funcion medida.
• DIAGNOSTICO CONTINUO: permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condicion determinada.
• PRONOSTICO: la observacion de las tendencias en los parametros observados en la evolucion, ayuda a establecer un pronostico.
• GUIA TERAPEUTICA: facilita la evaluacion y correcion de las medidas terapeuticas implementadas.

INDICACIONES DE MONITOREO HEMODINAMICO

deben de monitorizarse aquellos pacientes que por su condicion clinica desarrollan estados de bajo gasto cardiaco.

1. ESTADOS DE BAJO GASTO CARDIACO

• hopovolemia: deshidratacion,hemorragia, quemadura, trauma
• shock: septico, cardiogenico neurogenico, anafilactico
• alteraciones en la funcion cardiaca: ICC, miocardipatias o IM

1. PACIENTES CON RIESGO DE DESARROLLAR BAJO GASTO CARDIACO

• pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van sometidos a cirugia mayor
• cirugia de revascularicacion coronaria o cirugia cardiaca
• cirugia abdominal mayor

Producción de la circulación sanguínea

En primer lugar, la circulación sanguínea realiza dos circuitos a partir del corazón:

Circulación mayor o circulación somática o sistémica Circulación menor o circulación pulmonar o central

Fases del ciclo cardiaco

FASE DE LLENADO FASE CONTRACCION ISOMETRICA VENTRICULAR FASE DE EXPULSION FASE DE RELAJACION VENTRICULAR

NO INVASIVA

INVASIVA

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CLASIFICACION

MONITORIZACION NO INVASIVA

oximetria de pulso

mide la oxigenacion de oxihemoglobina, mide la FC y puede ser colocado en un dedo de la mano o el pie en el pabellon auricular

registro automatico de la presion arterial

ofrece las cifras obtenidas de forma grafica o digital , lo cual nos permite mantener monitorizado al paciente.

electrocardiograma

• El electrocardiograma registra las señales eléctricas del corazón. Es una prueba común e indolora que se usa para detectar con rapidez problemas cardíacos y controlar la salud del corazón.
• monitor holter o monitor de eventos
• indicaciones: Ritmo cardíaco irregular (arritmias), Si las arterias obstruidas o estrechas del corazón, ataque cardiaco.
• resultados: frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, ataque cardiaco, suministro de sangre y oxigeno al corazon, cambios en la estructura cardiaca.

MONITORIZACION INVASIVA

PRECARGA

POSCARGA

CONTRACTILIDAD

GASTO CARDIACO

VARIABLES HEMODINAMICAS

VOLUMEN E INIDICE SISTOLICO DE EYECCION

RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

PRECARGA

condiciones en la que la precarga esta aumentada

condiciones en la que la precarga esta disminuida

definicion

• hipovolemia

hemorragia, deshidratacion, vomito,diarrea, excesos diuretocos.

• taquicardia por lo general >120 lpm

disminuye los tiempos de llenado ventricular.

• vasodilatacion

disminucion del retorno venoso.

es la carga o volumen que distiende el ventriculo izquierdo antes de la contraccion.esta determinada por el volumen de sangre al final del periodo de llenado ventricular.

• vasoconstriccion

por estimulacion simpatica endogenea o exogenea.

• hipervolemia

por sobrecarga de volumen o insuficiencia renal.

• Insuficiencia cardiaca congestiva

POSTCARGA

condiciones que aumenta la postcarga

condiciones que disminuye la postcarga

definicion

• vasoconstriccion
• hipovolemia
• hipotermia
• hipertension
• estenosis aortica

es la fuerza mecanica almacenada en las arterias, que se opone a la eyeccion de la sangre desde los ventriculos durante la sistole.

1. vasodilataciones

• sepsis
• hipertermia
• hipotension
• drogas vasodilatadoras

GASTO CARDIACO

condiciones que aumenta el GC

condiciones que disminuye el GC

definicion

1. mal llene ventricular por hipovolemia
2. mal vaciado ventricular por alteraciones en la tricuspide o aortica
3. aumento de la RVS por hipotension, vasoconstriccion, insuficiencia mitral,

• aumento de la demanda de oxigeno
• enfermedades hepaticasy tirotoxicosis
• embarazo
• dolor, temor o ansiedad

• es el producto de la FC por el VS en litros por minuto.
• el GC normal en reposo es de entre 5 y 6 L/min pero alcanza hasta 20 a 24 L/min durnate el ejercicio fisico intenso.

VOLUMEN SISTOLICO DE EYECCION E INDICE SISTOLICO DE EYECCION

• Corresponde al volumen de la sangre eyectado con cada latido.

• en un corazon disfuncionante lo primero en caer es el VS o IS.

• su valor normal del VS es de 60 a 70 ml por cada latido

• su valor normal del IS es de 2.5 a 3.5 ml/m2.

• VS= GC (MIL/MIN) / FC (MIN)

• IS= VS/SC (VOLUMEN SISTOLICO / SUPERFICIE CORPORAL)

CONTRACTILIDAD

la contractilidad disminuye en:

la contractilidad aumenta en:

definicion

• enfermedades que afectan el musculo cardiaco
• hopixemia
• acidosi
• drogas con efecto inotropico negativo

• habilidad de musculo cardiaco para contraerse.

1. estimulacion simpatica endogenea
2. catecolaminas exogenas (dobutamina, adrenalina y dopamina)

• CATETER VENOSO CENTRAL

• CATETER DE SWAN - GANZ

• MONITORIZACION DE LA PRESION ARTERIAL INVASIVA

MONITORIZACION INVASIVA

CATETER VENOSO CENTRAL

• Util para la reposicion de volumen
• Se introduce un tubo delgado y flexible en una vena, por lo general debajo de la clavícula. Luego se pasa el tubo hasta la vena cava superior (vena grande en el lado superior derecho del corazón). Se introduce un aguja en un extremo del catéter fuera del cuerpo para extraer sangre o administrar líquidos.
• Un catéter central de acceso venoso se puede dejar colocado durante semanas o meses para evitar la necesidad de pinchazos múltiples.
• vias de eleccion: yugulares externas o internas, subclavia y venas femorales.
• complicaciones: puncion arterial y la formacion de hematomas con obstruccion de la via aerea, neumotorax, lesion del conducto toraxico causando quilotorax, embolia gaseosa.

VIDEO DE COLOCACION DEL CVC

CATETER DE Swan-Ganz

• (también llamado cateterismo cardíaco derecho o cateterismo de la arteria pulmonar), es el paso de una sonda delgada (catéter) hasta el lado derecho del corazón y las arterias que van a los pulmones. Esto se hace para vigilar el flujo sanguíneo, la actividad cardíaca y las presiones dentro y alrededor del corazón.
• indicaciones: Presiones anormales en las arterias del corazón, Quemaduras, Cardiopatía congénita, Insuficiencia cardíaca, Enfermedad renal, Válvulas cardíacas con escape, Problemas pulmonares, Shock.
• complicaciones: Arritmias cardíacas que requieren tratamiento, Taponamiento cardíaco, Embolia causada por coágulos sanguíneos en la punta del catéter, Infección, Presión arterial baja.

El cateter de swan-ganz permite evaluar las funciones del corazon de tres maneras

extraccion de muesras de sangre venosa mezclada

determinacion numerica del GC

valoracion del funcionamiento como bomba

• para ello se debe utilizar un cateter de 3 conductos
• un sensor dde temperatura situado en el extremo del conducto distal del cateter mide la temperatura de la sangre pulmonar

• presion dde llenado
• presion atrio-ventricular
• presion capilar de arteria pulmonar

• permite evaluar la suficiencia o no del gasto cardiaco
• se extrae una muestra venosa mediante el cateter y otra muestra de sangre arterial para la medicion de saturacion de oxigeno de ambas

VIDEO SOBRE EL CATETER DE SAWN- GANZ

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MONITORIZACION DE LA PRESION ARTERIAL INVASIVA(linea arterial)

• monitorizacion continua y obtencion de muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a multiples punciones.
• arterias de eleccion: radial , axilar y femoral
• dentro del trazado de monitor se encuentra: presion sistolica maxima, muesca dicrotica, la presion diastolica y la muesca anacrotica.

TIPO DE MONITORES UTILIZADOS

Los sistemas disponibles son :

• PRAM-MostCare(Vygon)
• FloTrac®/Vigileo (Edwards)
• PICCO® (Pulsion),
• LIDCOrapid® (LIDCO)
• y Pro-Aqt (Pulsion).

De ellos el método PRAM-MostCare® es el que más se aproxima en nuestra opinión al monitor ideal en las áreas de urgencias y emergencias debido a su fácil puesta en marcha, gran definición de la morfología de onda arterial, no precisar fungible propio y poder emplearse en cualquier tipo de paciente e incluso importar señales de otros monitores o monitorizar simultáneamente a varios pacientes.

sistema o monitor PICCO

• El sistema PiCCO® es un método de monitorización hemodinámica, capaz de medir el GC por termodilución transpulmonar (TDTP) y estimar la precarga por medio del volumen sanguíneo intratorácico.
• Este método requiere: a) catéter venoso central convencional al que se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solución inyectada, y b) catéter arterial, habitualmente femoral, el cual además de permitir la medición de la presión arterial, posee un sensor de temperatura en su extremo distal.
• El kit de monitorización PiCCO® contiene: un receptor de presión con tecnología PiCCO® con un dispositivo de lavado estándar integrado y una válvula de cierre integrada, cámara de goteo con pipeta de gotero, tubo y sistema de pinzamiento con rueda; un conducto de presión arterial (marcado con una línea roja) con una llave de tres pasos suplementaria; la carcasa del sensor de la temperatura del inyectable PV4046 para inyectables a temperatura ambiente y refrigerados con interruptor integrado para la lectura del momento y la duración de la inyección.

PARÁMETROS DERIVADOS DE LA MEDICIÓN PICCO

El sistema PiCCO® nos proporciona una serie de parámetros de forma continua y otros de manera puntual, es decir, en el momento de la medición.

1. Parámetros que informan de la contractilidad cardíaca:

– Fracción de eyección global (FEG). – Índice de función cardíaca (IFC). – Velocidad de aumento de presión ventricular pico (dPmx).

1. Parámetros que informan del exceso de agua pulmonar y el posible origen del mismo:

– Agua pulmonar extravascular (EVLW). – Índice de permeabilidad pulmonar vascular (PVPi).

1. Parámetros que informan de la precarga:

– Volumen global al final de la diástole (GEDV). – Volumen de sangre intratorácica (ITBV). – Variación del volumen sistólico (VVS). – Variación de la presión del pulso (PPV).

1. Parámetro que informa de la postcarga:

– Resistencias vasculares sistémicas (RVS).

• valorar el nivel de ansiedad
• toma de signos vitales
• indigar patologia de base
• valorar el pulso de la arteria radial y realizar test de allen

• Montar del sistema de monitorización de presión
• calibrar el equipo
• Limpieza de la zona con antiséptico.
• Inserción del catéter
• Monitorizar presión sanguínea sistólica, diastólica y media. Inspeccionar el sitio de inserción por si hubiera signos de hemorragia o infección.
• Instruir al paciente, en caso de estar consciente y orientado, sobre la restricción de actividades mientras el catéter permanece en su sitio

intervenciones de enfermeria