Módulo 2. El papel de los logopedas en las Unidades de Críticos

MÓDULO 2

Papel del logopeda en las unidades de críticos

Autor: Jahfed Ruiz

Javier Bueno Herrera: francisco.javier.bueno.herrera@sergas.es

1. Conocer el papel del logopeda dentro del equipo humano de las Unidades de Críticos
2. Identificar las principales funciones del logopeda en relación al paciente crítico
3. Realizar una aproximación a los principios generales de intervención en estos pacientes
4. Reflexionar sobre como iniciar nuestra intervención con estos pacientes
5. Recibir algunas ideas y recomendaciones que puedan ayudarnos a introducirnos en las unidades de críticos

Objetivos

Profesionales de las unidades de críticos

Personal periférico

Personal de Unidades de Críticos

- Ejercicio según cualificación profesional - Identificación y registro de profesionales - Acceso a medios documentales y protocolos - Necesidad de formación continuada

Personal de apoyo

Personal de críticos

3 NIVELES

Psicólogo

Traumatólogo

Enfermería

Radiólogo

ORL

Anestesista

Celador

Técnico Rx

Nutricionista

Intensivista

Farmacéutico

TCAE

Cardiólogo

Fisioterapeuta

T . Ocupacional

Logopeda

Cirujano

Médico

Fisioterapeuta

Enfermera

Logopeda

El logopeda en las unidades de críticos

Autor: Qing- Huang

El logopeda en las Unidades de Críticos

Es el especialista en el manejo de alteraciones de comunicación y deglución, lo cual lo hace un miembro importante del equipo de cuidado crítico, especialmente como facilitador de los procesos asistenciales de enfermería y del equipo de especialistas en UCI (Mathisen, Carey y O’Brien, 2012).

La evidencia muestra claramente el papel protagónico del fonoaudiólogo dentro del equipo interdisciplinar en la UCI, desarrollando acciones no solo encaminadas a procesos de rehabilitación de la deglución y la comunicación con los pacientes; sino además aportando a la interacción acciones que influyan directamente en el bienestar de todos los miembros en las UCI (Rodriguez- Riaño y Duarte- Valderrama, 2018)

El logopeda en las Unidades de Críticos

El papel de los servicios de logopedia en cuidados intensivos es evaluar y manejar la variedad de trastornos cognitivos, del habla y de la deglución que experimentan los pacientes después de una enfermedad grave, un trauma, una cirugía mayor o un deterioro a largo plazo. Los logopedas tienen habilidades y conocimientos sobre la naturaleza de estas deficiencias y cómo facilitar mejor su rehabilitación. Los logopedas juegan un papel integral en el destete de la traqueotomía como parte del equipo multidisciplinario (MDT). Tienen un impacto positivo facilitando de forma más temprana del habla y el comienzo seguro de la ingesta oral, lo que puede ayudar a prevenir complicaciones, mejorar el estado de ánimo y apoyar una reducción de la duración de la estancia en la UCI.

RCSLT (2019)

El logopeda en las Unidades de Críticos

Los logopedas se consideran un miembro clave de muchos equipos, vinculándose con fisioterapia, terapia ocupacional, atención de enfermería, farmacia y dietética para brindar servicios terapéuticos tempranos en las áreas del habla y la deglución. Las intervenciones tempranas se traducirán en la prevención de complicaciones y la posible reducción de la duración de la estancia. Los logopedas también agregan valor profesional al contribuir a la toma de decisiones del equipo y a los objetivos de rehabilitación a lo largo del camino del paciente, especialmente porque a menudo trabajan en varios niveles de atención y pueden seguir al paciente a través de su rehabilitación y en la comunidad.

McRae (2018)

El logopeda en las Unidades de Críticos

El Fonoaudiólogo en esta área actúa de forma preventiva, precoz e intensiva en situaciones pre o post quirúrgicas, dando además un respaldo técnico y práctico en el equipo multidisciplinar, estableciendo que el principal objetivo es impedir o disminuir las secuelas que puedan afectar la comunicación y la deglución. (Ayala y Marín (2015)

Otro de los aspectos clínicos relacionados con la rehabilitación son los trastornos en la deglución y el lenguaje que van a presentar muchos de estos pacientes relacionados con la VM prolongada. El manejo adecuado de la disfagia y la participación de los logopedas pueden reducir las complicaciones y secuelas relacionadas. (SEMYCIUC y SERMEF, 2020)

Funciones - Valorar- Intervenir - Asesorar - Participar en la toma de decisiones - Registrar

Areas de intervención - Comunicación - Deglución - Traqueostomía - Cognición

Beneficios- Incrementar bienestar- Prevenir complicaciones - Reducir tiempos de estancia - Asegurar continuidad entre niveles

Momento - Previo a extubación/ decanulación - Destete - Tras extubación/ decanulación

¿Podríamos poner válvula fonatoria a este paciente para hablar con su familia?

¿Crees que si este paciente se comunica mejor estará más tranquilo?

Tengo una medicación que obstruye la sonda ¿Podría tomarla oralmente?

El paciente se ha arrancado la sonda... ¿Podríamos dejarle sin ella?

¿Qué dieta podríamos ponerle a este paciente?

El paciente está muy agresivo porque quiere beber agua. ¿Podemos darle unos sorbos?

¿Crees que si extubamos a este paciente conseguirá manejar la saliva?

No estoy seguro de que este paciente nos entienda ¿Puedes valorarlo?

Este paciente no parece manejar la saliva ¿Crees que mejorará? Si no habrá que hacerle una traqueo

Ratio profesional/ paciente

1.Recomendación SEMYCIUC

2. Recomendación RCSLT

• Encuesta a 746 UCI de adultos (26 países, 3 continentes)
• El 66% de las UCI cuenta con logopeda disponible
• Solo el 4% cuenta con logopeda con dedicación exclusiva

• Conocimiento de la disfagia
• La disfagia es un problema frecuente en la UCI: 47%
• La disfagia provoca
• Mayor duración en la intubación: 67%
• Mayor tiempo de ingreso en UCI: 64%
• Más dificultad para retornar a la vida previa: 87%
• Más probabilidad de alta a residencia: 79%

• Mejor práctica
• Debería existir un protocolo de valoración de disfagia PE: 66%
• Sin embargo
• Solo el 30% consigue valorar a >50% de extubados
• Solo el 41% valora a >50% de traqueostomizados

• Práctica habitual
• 46% de las UCI que realizan valoración usan un test del agua
• 89% usa medidas de higiene oral
• 86% realiza ajustes posturales
• 24% provee terapia para la deglución

¿Y en España?

• 36 UCI
• 12 cuentan con disponibilidad de logopeda (33%)
• 24 no cuentan con logopeda (66%)
• Ninguna cuenta con logopeda de forma exclusiva

¿Y en España?

• Encuesta a 38 UCI españolas
• La mayoría (89,5%) considera que la disfagia es un problema importante
• Solo el 26,3% dispone de un protocolo para el manejo de la disfagia
• El 21,1% tiene previsto desarrollar uno
• El 44% realiza algún tipo de test de cribado
• Solo el 3% se lo realiza a todos sus paciente

¿Y en España?

¿Y en España?

Áreas de intervención

Deglución

Comunicación

disfagia en el E.C.

• 36% de casos aspiración silente (McIntyre et al.)
• Variabilidad en
• Métodos de diagnóstico
• Profesionales responsables
• Abordaje
• Compleja interacción con el estado del paciente

UCI neurocríticos: 90% (Match et al.) UCI cardiológicos: 94% (Plowman et al.) UCI quirúrgica: 50-70% (Ajemian et al.; Skoretz et al.). UCI trauma: 42% (Kwok) UCI covid: 73-90% (Santilli de Lima; Regan)

La disfagia genera...

- Mayor complejidad en el manejo del pacienteLos pacientes con disfagia requieren con más frecuencia de vía de alimentación artificial y nutrición suplementaria

- Mayor dificultad para decanular.La disfagia y la incapacidad para manejar la saliva es la principal causa de fracaso en la decanulación. (Garuti et al 2014)

- Estancias más prolongadas.Los pacientes con disfagia tienen ingresos significativamente más largos, tanto en UCI como en planta de hospitalización. (Atrill et al 2018)

- Mayor número de complicaciones.La disfagia es un factor independiente relacionado con mayor número de neumonías, reintubaciones y éxitus. (Match et al 2018)

Match et al 2018

comunicación en el E.C.

• Imposibilidad de hablar: Tras la incapacidad para respirar, peor experiencia en la IOT (Karlsson et al 2012)
• 62% de los pacientes manifiesta una elevada frustración en sus intentos para comunicarse (Patak et al 2004)
• Las personas con dificultades de comunicación sufren peor control del dolor y mayor número de eventos adversos (Wilson-Stronks y Blackstone 2013, Bartlett et al 2008)

• Un 75-80% de las interacciones comunicativas son controladas por el personal (Leathart 1994)
• Un 53,9% de los pacientes cumplen los criterios para beneficiarse de una intervención comunicativa (Happ et al 2015)
• La intervención sobre comunicación tiene efecto sobre los resultados clínicos (necesidad de sedación, sujeciones...) (Nilsen et al 2014)

Principios generales de la logopedia en las unidades de críticos

Autora: Bonnie Bolen

Elección

Disfunción

Estado basal

Cognición

Antecedentes

Antecedentes

ANTECEDENTES: enfermedad subyacente

Antecedentes

ANTECEDENTES: enfermedad subyacente

Factores de riesgo de disfagia (Zuerker et al 2019)

Comorbilidad - Hipertensión arterial - Enfermedad renal - Diabetes - Fallo cardiaco - Sepsis - Enfermedad respiratoria - Etc.

Factores personales - Edad:Mayor edad, mayor disfagia- Sexo:Mayor riesgo en mujeres ¿?-

Situación clínica A peor situación clínica, mayor disfagia - APACHE II- Primeras 24 horas - SOFA

Antecedentes

APACHE II

Acute Physiology and Cronic Health Evaluation II

Mide la severidad de la enfermedad crítica

Puntuación en variables fisiológicas (la peor en las primeras 24 horas): Entre 0 y 44 puntos

• Oxigenación
• PH arterial o HCO2 sérico
• Sodio sérico

• Potasio sérico
• Creatinina sérica
• Hematocrito
• Recuento de góbulos blancos

• Temperatura rectal
• Tensión arterial media
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria

Escala de coma de Glasgow: Entre 0 y 15 puntos

Permite realizar una predicción sobre la mortalidad esperada:

Edad: Entre 0 y 6 puntos

• Pacientes quirúrgicos
• Pacientes no quirúrgicos

Enfermedad crónica: Entre 0 y 5 puntos

Antecedentes

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

Inicialmente solo utilizada en sepsis Posteriormente uso generalizado

Mide la severidad de la enfermedad crítica

Coagulación

Respiración

Plaquetas

PaO2/FiO2

Cardiovascular

Hígado

Presión arterial media

Bilirrubina

SNC

Renal

Alerta/ llamada/ dolor

Creatinina

Antecedentes

Antecedentes: DESENCADENANTES

05

06

04

03

01

02

TRAUMADIRECTO

DEBILIDAD MISCULAR

PÉRDIDA DESENSIBILIDAD

REFLUJO GASTRO ESTOFÁGICO

DESINCRONI- ZACIÓN

ALERTA

Deterioro generalizado en el nivel de alerta u orientación

Sobre cuerdas vocales, base de la lengua epiglótis, aritenoides

Por daño del nervio o del músculo

Entre respiración y deglución

En orofaringe o laringe

Gastroparesia, uso de SNG

Dziewas 2015

Antecedentes

Antecedentes: vulnerabilidad

FRAGILIDAD

RIESGO DE INFECCIÓN

COMPLEJIDAD MÉDICA

POLIMEDICACIÓN

¿Qué me encuentro cuando entro en un box de críticos?

Autor: Yann Nascimbene

Estado basal

Estado basal

• Pedir información sobre la situación actual
• Estado respiratorio
• Nivel de alerta
• Dolor
• Aislamiento

• Comprobar
• Pruebas o procedimientos pendientes
• Plan durante el turno
• Ajustar nuestra actividad

• Preparar
• Momento adecuado
• Paciente
• EPI
• Material necesario

• Observar
• Parámetros
• Conexiones
• Posición y sujeciones

Estado basal

Estado basal

Cognición

Disfunción

Módulo 4 Nutrición y deglución

Módulo 3 Respiración y deglución

Módulo 6 Alteraciones cognitivas

Módulo 5 Paciente traqueostomizado

Módulo 7 Comunicación en críticos

Elección

Elección: Priorización de objetivos

Evolución clínica

Significatividad

Factibilidad

Simultaneidad

Priorizar las intervenciones que sean más relevantes en la evolución clínica del paciente

Empezar por aquellos objetivos que sean más significativos para el paciente y/o su entorno

Seleccionar las acciones que sean más fácilmente realizables, ya sea por capacidad o por medios

Escoger las intervenciones que permittan trabajar varias dianas terapéuticas simultáneamente

Elección

Elección: Selección de técnicas

Práctica funcional y dieta

Optimización e higiene de estructuras

Terapia motora

Incremento sensorial

Estrategias Compensatorias

Control del entorno

Elección

Evolución del paciente

Aspectos éticos

• ¿Qué expectativa tenemos?
• Supervivencia
• Evolución de la enfermedad
• Alta de la unidad
• Estado funcional posterior
• Calidad de vida
• Soporte sociofamiliar

• ¿El paciente está capacitado para la toma de decisiones?
• ¿Ha expresado sus deseos sobre alguna de las intervenciones?
• ¿Tiene conocimiento sobre su situación?
• ¿Puede ser partícipe de la intervención?

Cómo trabajar en una unidad de críticos

Autor: Gilly McLaren

Desconocimiento

Desconfianza

Entrar a trabajar en críticos no es fácil

Falta de organización

Falta de medios

Darnos a conocer

Establecer vías de derivación

Demostrar nuestra utilidad

Formar parte de la unidad

Darnos a conocer

• Presentación por unidades
• Importante el contacto personal y directo
• Ofrecer formación
• Difundir evidencia existente
• Cada vez mayor conocimiento!!
• Participación en proyectos o iniciativas
• Si no existen, proponerlas!
• Tratar de sumar... si es posible
• No siempre se puede agradar a todo el mundo

Establecer vías de derivación

• Establecer vías de contacto
• Establecer "alianzas" con el personal de las unidades
• ¿Cómo me va a llegar el paciente?
• Cuanto más directo mejor
• ¿Qué pacientes voy a recibir?
• No siempre se puede empezar por los más complejos...
• O a veces sí
• Aprovecha bien el tiempo!!

Demostrar nuestra utilidad

• Entrar despacio
• Mejor escuchar y observar
• Proponer objetivos concretos y sencillos
• Paciencia, los cambios son lentos
• Comunicarse con el personal
• ¿Cómo puedo ayudar al paciente?
• ¿Cómo puedo facilitar su trabajo?
• Ante todo, ser cuidadosos!!

Formar parte de la unidad

• Interésate por la actividad diaria
• Pide permiso para observar
• Se accesible y fácilmente localizable
• No podemos estar siempre presentes pero pueden tenernos presentes siempre
• Documenta tu actividad
• Si puede ser en la propia unidad
• Y ante todo demuestra pasión por lo que estás haciendo!!

Entrar a trabajar en críticos no es fácil

Pero nosotros podemos hacerlo

Conclusiones

• Los logopedas forman parte de las Unidades de Críticos como responsables de los problemas de deglución y comunicación. Sin embargo su presencia aún no es habitual

• Los problemas de deglución y comunicación son frecuentes en estas unidades y tienen importancia en la evolución clínica

• La logopedia en las Unidades de Críticos debe tener en cuenta los antecedentes, estado basal, cognición, disfunciones y la elección de objetivos

• Entrar a trabajar en las Unidades de Críticos requiere de planificación y esfuerzo

Autor: Podi Lawrence