INTOXICACION POR CARBAMAZEPINA

Actualización en urgencias:

Intoxicación aguda por carbamazepina

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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Familiarizarse con el algoritmo interno: Intoxicación por Carbamazepina.

Identificar de manera oportuna los signos de sospecha en la Intoxicación por Carbamazepina

Conocer los pasos del abordaje médico según los niveles séricos de carbamazepina

Entender la importancia de la vigilancia en el paciente con intoxicación por carbamazepina debido a la circulación enterohepática y sus criterios de referencia

ALGORITMO DE MANEJO iNtoxicación por carbamazepina

+ info

Por favor revisa el video de la clase donde se explica el algoritmo interno de manejo a cargo del Dr. Rubén Flores Hernández

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CASO CLÍNICO

Femenino de 25 años traída en ambulancia particular tras encontrarla hace una hora en su casa, inconsciente, encontrando una caja blanca con el nombre "carbamazepina 200 mg" y en el piso dos blisters vacios. La madre informa que su hija toma este medicamento por neuralgias constantes.

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CASO CLÍNICO

Signos vitales

• TA 100/60 mmhg
• FC 63 lpm
• FR 16 rpm
• T 35.8 oC
• Peso 60 kg
• Talla 165 cm
• SaO2 93%

A la exploración física: mujer con glasgow 8 (O=2, V=1, M=5), normocéfala, pupilas hiporreflécticas, narinas y mucosas hidratadas, cuello sin alteraciones, cardiopulmonar sin alteraciones, peristalsis disminuida sin datos de irritación peritoneal, extremidades íntegras, fuerza muscular no valorable.

caso clínico/ 01

Pregunta 1

Según el algoritmo interno de manejo: Intoxicación por carbamazepina, ¿Cuál es la sintomatología que indica una intoxicación severa por carbamazepina?

Miosis, respiración de Kussmaul

Letargia, hipotensión, hipertermia, arritmia

Confusión, irritabilidad, ceguera

RESPUESTA CORRECTA

También se pueden presentar convulsiones (aunque suene paradójico) o íleo paralítico, por lo que hay que vigilar la peristalsis si usamos carbón activado.

¡oh, oh!

Esta respuesta no es correcta...

¡Inténtalo de nuevo!

CASO CLÍNICO /01

Pregunta 2

Ante la mera sospecha de intoxicación por carbamazepina y después de realizar el ABCD, ¿Cuál sería una de las primeras acciones a realizar según el algoritmo?

Interrogatorio completo, Biometría hemática, Electrolitos séricos, Perfil hepático.

Administrar el antídoto para carbamazepina

Monitorización cardiaca y medición de gasto urinario

Lavado gástrico y otras medidas de descontaminación

RESPUESTA CORRECTA

La carbamazepina es uno de los medicamentos con alta probabilidad de provocar FALLA CARDIACA por las siguientes razones: 1) Inhibe al nodo sinusal y la conducción AV 2) Tiene efecto ionotrópico y cronotrópico negativo 3) El efecto es inmediato en la sobredosis la práctica de la monitorización cardiaca y el ECG es IMPRESCINDIBLE..

CASO CLÍNICO /01

Pregunta 3

Al realizar el electrocardiograma en esta paciente, qué hallazgos debe buscar (pasa el mouse por la opción que creas correcta):

COMPRUEBA

Bradicardia, arritmias, prolongación del PR o QRS, bloqueo AV 1er grado

Taquicardia, elevación de la onda T, signo de bandera

Bradicardia, ausencia de complejo QRS, bloqueo AV completo

CASO CLÍNICO/01

Pregunta 4

La paciente se encuentra inconsciente, no es valorable el reflejo nauseoso y la deglución, por ende antes de hacer una maniobra de descontaminación es de suma importancia proteger la vía aérea. Esto es:

Verdadero

Falso

caso clínico/01

Pregunta 5

Los niveles séricos de carbamazepina nos orientan en las decisiones médicas en esta paciente. Una vez que se obtienen, nos reportan niveles de 16 mcg/ml (normal: <12 mcg/ml) y tomando en cuenta que tiene aproximadamente dos horas de la ingesta, ¿cuál es el paso a seguir?

Proteger la vía aérea, Lavado gástrico con solución cloruro de sodio 0.9% 1000 ml por sonda 20 F y recuperar hasta negativizar.

Proteger la vía aérea, Lavado gástrico con litio 250 ml por sonda 40F y recuperar hasta negativizar.

Proteger la vía aérea, Lavado gástrico con solución cloruro de sodio 0.9% o agua 250 ml por sonda 36-40 F y recuperar hasta negativizar

RESPUESTA CORRECTA

¡Pero no te olvides de recuperar todo el líquido introducido!

caso clínico/ 01

Pregunta 6

El lavado gástrico es negativo y procedes al segundo paso de la descontaminación: la administración de carbón activado seriado. Usted indica:

Peso: 60 kg

45 gramos de carbón activado + 180 ml de manitol al 20%

60 gramos de carbón activado + 250 ml de manitol al 20%

60 gramos de carbón activado en solución cloruro de sodio 0.9% 250 ml

RESPUESTA CORRECTA

Tras administrar carbón activado existe el riesgo de íleo, por lo que no te olvides de vigilar la peristalsis .

Pregunta 7

Posterior al segundo paso de la descontaminación, usted debe vigilar los niveles séricos de carbamazepina y solicitarlos cada:

Cada dos horas

Cada 4 horas

Cada 4-6 horas

Pregunta 8

Correcto. Se toman nuevos niveles de carbamazepina en suero resultando en 8mcg/ml. Se encuentran ya en normalidad pero esto no es indicio de negativización del medicamento, ¿cuánto tiempo debo mantener en vigilancia a este paciente?

Mínimo 96 horas tras normalización de niveles séricos

Mínimo 24 horas tras normalización de los niveles séricos

Mínimo 8 horas tras normalización de los niveles séricos

Pregunta 9

Contestaste correctamente. Con las medidas de soporte general y durante la vigilancia mínima de 24 horas la paciente se mantiene estable. ¿Qué rubros debo mantener en cuenta para poder egresarla del servicio?

Estabilidad emocional cardiaca y gástrica

Estabilidad cardiaca, renal y neurológica

Estabilidad electrolítica, hepática y renal.

CASO CLÍNICO / 01

Pregunta 10

En caso de que el paciente presentase crisis convulsivas, el medicamento a utilizar sería Fenitoína Sódica 250 mg intravenoso dosis de impregnación y continuar con dosis de 15 mg/kg/día

Verdadero

Falso

RESPUESTA CORRECTA

En caso de crisis convulsivas se debe usar diazepam.

Pasa al siguiente caso clínico

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CASO CLÍNICO 2

sIGNOS VITALES

Hombre de 36 años traido por familiares. Mencionan que tras una discusión, el paciente se retira a su cuarto y 6 horas después lo encuentran acostado e inconsciente. Como antecedente, se sabe que el paciente está en tratamiento con "antidepresivos y algo para quitarle la ansiedad".

• TA: 106/70 mmHg
• FC: 55 lpm
• FR: 18 rpm
• Temp: 37.8oC
• Peso: 75 kg
• Talla: 170 cm
• SaO2: 90%
• Dextrostix: 98 mg/dl
• Glasgow: Ocular (2), Verbal (3), Motor (5), total 10.

CASO CLÍNICO 02

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Masculino normocéfalo, pupilas ligeramente midriáticas, nistagmus horizontal, mucosas semihidratadas, cardiopulmonar con buen tono y ventilación, abdomen blando y depresible, doloroso en marco cólico derecho, extremidades íntegras, con fuerza muscular 2/5 en escala de Daniels, temblor distal y muy fino en extremidades superiores.

CASO CLÍNICO/ 02

Pregunta 1

El paciente es ingresado con el diagnóstico de Toxíndrome Hipnótico-Sedante. Usted interroga sobre señales sugerentes de ingesta de medicamentos reciente pero los familiares no encontraron cajas o blisters cerca. Sin embargo, algunos datos de la exploración física orientan a sospechar de ingesta de carbamazepina. ¿Cuáles son?

Dolor en marco cólico derecho, hipertermia.

Letargia, hipertermia, nistagmus y midriasis.

Hipotensión, letargia, temblor fino distal.

Esta respuesta no es correcta...

¡Inténtalo de nuevo!

caso clínico/ 02

Pregunta 2

Usted piensa en una Intoxicación aguda por carbamazepina por presentar letargia, hipertermina, nistagmus y midriasis. Según el algoritmo, ¿qué debemos de hacer ante la sospecha?

• Monitorización de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno

• Monitorización cardiaca
• Medición gasto urinario
• Solicitar niveles séricos de carbamazepina

• Monitorización cardiaca
• Colocar sonda nasogástrica para lavado gástrico
• Colocar sonda foley para medir gasto urinario

Pregunta 3

Correcto. Teniendo en cuenta que el paciente está bajo tratamiento con antidepresivos, ¿cuáles medicamentos podrían dar un falso positivo para carbamazepina?

Fluoxetina, Sertralina

Imipramina, Amitriptilina

Duloxetina, Escitalopram

CASO CLÍNICO / 02

Pregunta 4

Se obtienen niveles séricos de carbamazepina de 18 mcg/ml. Teniendo ya los niveles séricos del paciente ¿cuál es el siguiente paso a seguir según el algoritmo?

Proteger a nivel gástrico, forzar diuresis y evacuaciones para valorar los pasos de la descontaminación.

Valorar estado de alerta, reflejo nauseoso y deglución así como el tiempo de la ingesta para evaluar los pasos de la descontaminación.

Valorar estado neurológico y movimiento peristáltico en abdomen para evaluar los pasos de la descontaminación.

PREGUNTA 5

No hay certidumbre del tiempo de la ingesta pero hay una fuerte sospecha de que se efectuó hace 4-6 horas. Teniendo en cuenta los niveles séricos de carbamazepina del paciente, ¿cuál es su decisión a tomar?

Carbón activado dosis única Pasa al punto 8 del algoritmo y administra dosis única de carbón activado 1 gr/kg junto con manitol al 20% 3-5 ml/kg

Lavado gástrico Pasa al punto 7 del algoritmo y efectúa lavado gástrico con sol. NaCl 250 ml hasta negativizar.

Carbón activado seriado Pasa al punto 8 del algoritmo y administra carbón activado 1 gramo por kilo junto con manitol al 20% 3-5 ml/kg

PREGUNTA 6

Continuando con la monitorización cardiaca y la vigilancia de la presencia de peristalsis, se toman nuevos controles de carbamazepina en sangre 4 horas después, resultando en 15 mcg/ml. ¿Cuál es el siguiente paso en el tratamiento?

Administrar carbón activado seriado 0.5 g/kg (Máximo 50 gr) con manitol al 20% 7-10 ml/kg

Administrar Bicarbonato de Sodio 3 g/kg (Máximo 8 gr) con agua destilada 15 ml/kg por el riesgo de prolongación QRS

Administrar carbón activado seriado 1 gr/kg (máximo 100 gr) con manitol al 20% 3-5 ml/kg

CASO CLÍNICO/ 02

Pregunta 7

Una vez repetida la dosis de carbón activado, vuelve a realizar nuevos controles séricos de carbamazepina, obteniendo 10 mcg/ml, ¿qué debe hacer ahora?

Mantener en vigilancia hemodinámica durante 8 horas y egresar

Al presentar niveles séricos normales lo egresas del servicio.

Medidas de soporte general, niveles séricos de CBZ cada 6 horas y vigilancia 24 hrs tras normalización

Medidas de soporte general por 24 horas y egresar si no hay inestabilidad cardiaca, renal o neurológica

Bien contestado

¡Módulo terminado!

Reflexiona lo aprendido y resuelve la evaluación final

Bibliografía

BIBLIOGRAFÍA

GPC Tratamiento General de las Intoxicaciones y Envenenamientos en Niños y Adultos Secretaría de Salud, México, 2014.

Guía para el Manejo de Emergencias Toxicológicas Ministerio de Salud, Colombia, 2017.

Al Khalili Y, Sekhon S, Jain S. Carbamazepine Toxicity. StarPearls, Treasure Island: StatPearls Publishing; 21 Julio 2022

¡oh, oh!

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