Les bouquins QGDR

Les incontournables de la QGDR

Entités globales d'activité

Les indicateurs

La double GED (Access/Bluekango)

LA DEMARCHE DE CERTIFICATION

La communication interne

Les instances à l'HADMA

les Vigilants / LES rÉfÉrents

Le PAQ

les activités cyclées

Cartographie des Risques Majeurs

Les indicateurs qualité sont classés par thématiques de la V2014. Un document les rassemble : S:\Qualité Gestion des risques\INDICATEURS\TABLEAU DE BORD INDICATEURS QGDR\2021\M3_15_02_01_AN_05_Tableau de bord_indicateurs_2021.xlsx

accessibles depuis S:/Qualité gestion des risques/Indicateurs

1. Les indicateurs QGDR

accessibles depuis S:\Secrétariat\COMMISSIONS ET INSTANCES\COPIL QGDR\Bilan d'activités QGDR

Ces données permettent de retrouver les incontournables annuels de la démarche Qualité

2. Les indicateurs institutionnels

Chaque indicateur de suivi fait l'objet d'une carte d'identité définissant son usage S:\Qualité Gestion des risques\INDICATEURS\CDI indicateurs

Cartes d'identité des indicateurs Chaque indicateur appartient à une thématique de travail, il est suivi en collaboration QGDR/pilote de la thématique

La gestion documentaire interne fait l'objet de deux gestions complémentaires

La GED par le biais d'Access, gère les documents d'origine (doc, xls, pub, ppt, pdf). L'ensemble des documents référencés depuis la création de l'HAD y sont accessibles

Gestion par le biais du logiciel Access. Le fichier V1_GESTION DOCUMENTAIRE est consultable dans S:\Processus HADMA\

1- Gestion documentaire : Access

La GED par le biais de Bluekango, concerne les documents en pdf afin de les rendre accessibles sans risque pour les documents d'origine. L'ensemble des documents actifs y sont accessibles par catégorie professionnelle ou nominativement (en utilisant le moteur de recherche intégré)

Bluekango (https://app.bluekango.com/had_marsan/index.php?) concernant la GED respecte l'arborescence de la base documentaire ACCESS

2- Gestion documentaire : BlueKango

La gestion documentaire interne fait l'objet de deux gestions complémentaires

La GED par le biais d'Access, gère les documents d'origine (doc, xls, pub, ppt, pdf). L'ensemble des documents référencés depuis la création de l'HAD y sont accessibles

Gestion par le biais du logiciel Access. Le fichier V1_GESTION DOCUMENTAIRE est consultable dans S:\Processus HADMA\

1- Gestion documentaire : Access

La GED par le biais de Bluekango, concerne les documents en pdf afin de les rendre accessibles sans risque pour les documents d'origine. L'ensemble des documents actifs y sont accessibles par catégorie professionnelle ou nominativement (en utilisant le moteur de recherche intégré)

Bluekango (https://app.bluekango.com/had_marsan/index.php?) concernant la GED respecte l'arborescence de la base documentaire ACCESS

2- Gestion documentaire : BlueKango

CALISTA : Site de suivi et d'enregistrement de la démarche qualité en vue de la certification de l'établissement https://calista.has-sante.fr/prweb/app/default/-sPDjli2JlECD84cvMNZ8wxIe7urqtp8*/!STANDARD

L'établissement a été certifié en 2010, 2014 puis en 2018. La prochaine certification (V2020) aura lieu en Octobre 2024 (docs accessibles sur S:\Qualité Gestion des risques\Certification\V2020)

La démarche de certification

- Chaque thématique fait l'objet d'une évaluation des risques (PDCA puis AMDEC) - Chaque thématique détient un tableau de bord avec des indicateurs suivis (carte d'identité de chaque indicateur selon méthode HAS) -Des EPP viennent alimenter la thématique (ex : EPP douleur, pratiques sédatives) - Des EPP viennent interroger l'ensemble des thématiques (ex : Patient traceur, parcours traceur)

Pilotage (binômé) par thématiques selon canevas HAS V2014. EPP réalisées et suivies depuis 2014

La V2020

Cinq outils à disposition de l'établissement pour évaluer ses pratiques (cf Guide HAS)

Une messagerie globale permet à chacun des professionnels salariés de communiquer en interne avec, un autre professionnel, une catégorie professionnelle, l'ensemble des salariés de l'HADMA

Messagerie globale Mhcomm

Outils de communication interne

Outil privilégié pour l'information des salariés avec création possible de logigrammes, de questionnaires, de blueapps, de vidéos etc... Outil de traçabilité de l'info (émargement individuel possible)

Bluekango

En dehors de l'affichage mural, plusieurs outils sont utilisés afin de varier les vecteurs de communication, ils ne sont pas réservés à la QGDR mais en sont constitutifs

Edition mensuelle d'un journal permettant une communication générale sur les thèmes d'actualité : S:\Secrétariat\COMMUNICATION\COMMUNICATION INTERNE\Journal interne - HADPliant Un doc "Access" répertorie les thèmes abordés depuis sa création : "HADPLIANT_Sujets_abordés_Original" S:\Qualité Gestion des risques\COMMUNICATION QGDR

Journal interne : HAD pliant

Possibilité d'utiliser le fond d'écran des PC pour passer des messages ponctuels à l'ensemble de l'équipe (semaine sécurité patient/semaine sécurité routière, campagnes diverses) cf. Droits MDM informatique

Fond d'écran des PC

Chaque instance ou commission fait l'objet d'une politique interne, ses membres sont identifiés. Un compte-rendu pour chaque réunion est réalisé et doit être mis à disposition sur BK. Les éléments constitutifs sont consultables sur : S:\Secrétariat\COMMISSIONS ET INSTANCES

Les instances à l'HADMA

la CME : 3 Réunions/an

la cellule d'identitovigilance : 2 Réunions/an:

Comme tout établissement de santé l'HADMA doit faire vivre au travers des instances internes règlementaires l'ensemble des activités. Chaque instance ou commission a un cycle de réunion qui lui est propre.

la commission des usagers : 4 Réunions/an:

Un document permet de retrouver les instances mais aussi les autres entités constitutives de la cartographie des risques majeurs accessible depuis S:\Processus HADMA\Les processus HADMA\1_Management\M3- Management Qté_GDR_Vigilances\M3.11- Evaluation des risques M3 11 00 04 AN 05 cartographie des risques majeurs

l'Équipe Opérationnelle d'Hygiène : 3 Réunions/an

les CREX/RMM : 4/an

CLAN ET CLUD sont rattachés au CHI de Mont de Marsan

Les vigilances sont assurées a minima quotidiennement en ce qui concerne l'ANSM, par le biais d'un abonnement mail aux alertes. Un tableau de suivi annuel est complété pour chaque alerte. Il fait l'objet d'un bilan annuel intégré au bilan QGDR (S:\Qualité gestion des risques \ vigilances et veille sanitaire \ coordination des vigilances \ Tableau suivi alertes sanitaires 2022)

les vigilances ANSM

Les vigilances

Un référent est désigné en interne pour chacun des thèmes de vigilance règlementaire de l'HAD Marsan Adour.

La cellule d'identitovigilance se réunit de manière cyclée sur l'année. En revanche, une veille est assurée en particulier par le secrétariat qui assure la création des dossiers d'admission. (Se référer à la rubrique Commissions et instances dans Dossier secretariat sur le S:\).

l'identitovigilance

Une adresse mail a été créée afin de permettre aux instances (en particulier l'ARS Nouvelle Aquitaine) de nous informer de tout message urgent (en particulier les MARS). Elle n'est utilisée qu'en réception Cette adresse est ventilée sur: qualite-gdr@hadma.fr; cds@hadma.fr; coordination@hadma.fr; direction@hadma.fr

Messagerie d'alerte

S:\Processus HADMA\Les processus HADMA\1_Management\M3- Management Qté_GDR_Vigilances\M3.13- Org Vigilances_Alertes sanitaires\M3_10_00_02_AN_02_Vigilants au sein de l'HADMA.docx

le PAQ est accessible et alimenté par le responsable QGDR sur Bluekango (Blueapp) Une extraction excel est possible depuis BK accessible sur S:\Qualité Gestion des Risques: Programme QGDR 2022

Le PAQ (2018-2022) est le document de référence pour le suivi et la vision globale des actions ménées, programmées ou en cours de la démarche qualité. Il recence par thématique l'ensemble des actions décidées au sein de l'HAD à un moment donné. Ces actions sont issues de : - FEI - CREX - Patient-Traceur - EPP - Groupes de travail - Réunions d'instance - etc. Le suivi est a minima annuel (après revue de Processus ou revue de Direction ou lors de rencontres QGDR avec pilotes de thématique V2014)

Plan d'Amélioration de la Qualité

Les thématiques sont multiples mais il est préférable de classer les actions par thématique V2014 : voir S:\Qualite Gestion des risques\certification\classeurs V2014

• Tableau de bord indicateurs internes (annuel : voir tableau récapitulatif par thématique) Cf Document word : listing fonctions missions QGDR

• Bilan satisfaction usagers (au fil de l’eau avec suivi des plaintes et réclamations sur BK) • Bilan satisfaction EHPAD (annuel Google forms : voir secrétariat pour mailing) • Bilan satisfaction IDEL (annuel Google forms : voir secrétariat pour mailing) • Bilan satisfaction nouveaux arrivants (annuel BK avec Blueapp dédiée aux arrivants de l’année N-1) • Semaine sécurité routière (Juin) : voir CR de la mise en œuvre • Semaine sécurité du patient (Novembre) : voir CR de la mise en œuvre • Sécurité incendie avec tenue du registre de sécurité • Participation au journal interne mensuel « HAD-pliant » avec article QGDR

Actions cyclées

• IQSS HAD (annuel) : https://connect-pasrel.atih.sante.fr/cas/login? • Revue de processus et/ou de direction (annuel, non encore réalisée en 2022) vaut pour une réunion copilQGDR S:\secrétariat\commissions et instances\copil QGDR\revue de Direction • Tableau de bord indicateurs internes (annuel : voir tableau récapitulatif par thématique) • Gestion et mise à jour des cartes d’identité de chaque indicateur • Bilan QGDR annuel avec des indicateurs spécifiques d’activité (autres que ceux présentés en revue de processus) : voir CR annuel

La cartographie des risques majeurs (M3 11 00 04 05 AN Cartographie des risques majeurs) répertorie par thématique de travail (selon la V2014) les risques identifiés. Elle permet aussi de regrouper l'ensemble des instances et des outils à disposition pour que la démarche qualité reste active.

10. La cartographie des risques majeurs

Un diaporama permet d'aborder avec les salariés la démarche mise en place au sein de l'établissement. Cette introduction à la démarche fait l'objet d'un atelier durant lequel le professionnel doit prendre conscience de sa place incontournable pour atteindre les objectifs fixés.