modelo sistémico de Milán

modelo sistémico de Milán

Los principios base originarios de la terapia sistémica de Milán fueron definidos en el artículo Hipotetización, Circularidad y Neutralidad, tres directrices guías para la terapia. (Selvini Palazzoli et al., 1980). La hipotetización sigue siendo el centro del modelo, en el sentido que el terapeuta sistémico considera siempre sus ideas respecto de los pacientes, familias, sistemas amplios y su relación con ellas, no más que como una hipótesis, siempre suseptible a ser modificada. De esta manera, el conocimiento del terapeuta es intrínsecamente provisorio y no tiene ningún valor de certidumbre. Se trata por lo tanto no sólo de hacer hipótesis sistémicas, pero también de no considerarlas jamás como cercanas siquiera a una explicación definitiva, que explica todo lo que ocurre en el sistema: cada hipótesis conduce a otras hipótesis y así sucesivamente. Originalmente, la circularidad fue descrita como una manera de verificar las propias hipótesis, a través de la observación y la evaluación de las reacciones de los pacientes, consideradas además como retroalimentaciones del sistema. Actualmente, el concepto se amplía hacia una consideración de la relación terapéutica, con todas sus implicancias: Actitudes de los pacientes; actitudes del terapeuta y sus efectos. La relación terapéutica es uno de los principales puntos focales de la terapia.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico sistémico no es otra cosa que el proceso que permite relacionar singularidad y redundancia en el campo del sufrimiento pasíquico y la interacción disfuncional.

PRINCIPIOS

Los requisitos del terapeuta sistémico, ya que se debe desenvolver en un contexto familiar y/o individual.

Objetivos

Estos terapeutas buscarán crear, con los clientes, un contexto terapéutico de exploración común y búsqueda en la cual la globalidad de la persona ocupará la posición central.

TECNICAS

La sesión no es hecha solamente de preguntas circulares: el terapeuta usa el silencio, los sonidos o las palabras de duda y de disenso, las afirmaciones, las metáforas, las anécdotas, las preguntas lineales, las preguntas diádicas.

Hay ciertas claves para poder elaborar el diagnóstico. Se centra en las corderadas del Funcionamiento Parental (parentalidad) y la Armonía (en referencia a la conyugalidad) puetso que considera como circunstancias claves y generadoras de recursos para poder encarar las diferentes etapas del ciclo vital de una familia. El subsistema conyugal y el subsistema parental son los primeros en crearse cuando se forma un sistema familiar. En este sentido Linares nos propone observar las funciones de la parentalidad y de la conyugalidad:

• la socialización, con sus propias funciones normativas y protectoras
• la nutrición emocional (el reconosimiento que recibe el hijo, la valoración y el afecto)

Y des de unos términos extremos de parentalidad conservada o deteriorada, y conyugalidad armoniosa o disarmónica. Aún así, cabe resaltar la Flexibilidad como parte imortante de la actitud del terapeuta puesto que asume que esta clasificación puede ser imperfecta. Desde mi punto de vista ninguna intervención, teoría y/o escuela es perfecta.Des esta clasificación destaca como relevantes para poder hacer un diagnóstico sistémico a las que él llama metáforas-guía:

• triangulaciones manipulatorias: una parentalidada conservada que se deteriora por la conyugalidad disarmónica
• triangulaciones desconfirmadoras: con la existencia de parentalidades incongruentes, en el que cada progenitor desconfirma al otro, por tanto, una conyugalidad disarmónica.
• triangulaciones imposibles: cuando existe una conyugalidad armónica que produce una parentalidad deteriorada, es decir, las funciones parentales quedan afectadas por la armonía entre la pareja.
• desierto de amor: funciones parentales deterioadas por una conyugalidad disarmónica.

Qué diferencias hay en las aportaciones hace M. Andolfi y Bergman para la construcción del diagnóstico sistémico?Los dos teóricos parten de que el diagnóstico es útil para la terapia familiar. Tanto Andolfi como Bergman, hacen propuestas diagnósticas para elaborar hipótesis y diagnóticos que permitiran establecer línias de actuación y que, por lo tanto, a lo largo de ésta se iran verificando o refutando. Andolfi se basa en la premisa del equilibrio dinámico del sistema familiar para elaborar el diagnóstico sistémico. Parte de que el equilibrio familiar está relacionado en que el sistema familiar tenga una diferenciación individual y una cohesión grupal. Para Andolfi, la aparición del síntoma significa que la familia se encuentra en un período de inestabilidad.

Un requisito importante del terapeuta es la curiosidad (Cecchin, 1987) en relación a los clientes, de su historia y de la evolución del proceso terapéutico. Gracias a ello, el terapeuta evita encasillarse en intercambios redundantes y repetitivos, que pueden llevar a un impasse. Se puede discutir el hecho de que la habilidad del terapeuta en el escuchar, en la empatía, en su curiosidad, en su sentido del humor, sean los elementos terapéuticos inespecíficos más importantes para el logro de una buena terapia, especialmente una terapia de carácter explorativo. El terapeuta sistémico se interesa en el diálogo interno del cliente y también en su diálogo externo; estará atento entonces al sentido que las ideas, palabras y emociones del cliente tienen en relación a sí mismo y sus sistemas de pertenencia, y al sistema terapéutico. Un rol importante que respecta al equipo de observación, ya sea un equipo en formación o un equipo que únicamente se dedica a la práctica clínica, es que, de hecho, tiene la tarea de generar hipótesis: sobre el cliente, pero además sobre el terapeuta y las emociones, y también sobre la relación entre terapeuta y cliente. Este tipo de hipótesis asume un valor similar al análisis de la contratransferencia en una supervisión psicoanalítica, con la diferencia que se desarrolla en vivo, en el aquí y ahora de la sesión, de manera que la retroalimentación es inmediata y vivaz. El rol de la formación personal del terapeuta (del participar él mismo de una terapia) en su proceso de formación personal. Es bien conocido que muchas formas de terapia exigen, para alcanzar el estatus de terapeuta, haber participado en una terapia personal. Nuestro modelo no exige una terapia personal, pero sí, es cierto que considera indispensable que sea el aprendizaje en grupo (en equipo) el que desarrolle la función de la formación personal.

Los objetivos de la terapia reflejan evidentemente la teoría, experiencia y prejuicios del terapeuta. Al momento de definirlos, debemos, ante todo, tener en cuenta los objetivos de los clientes. Éstos podrían estar buscando solamente salir de una crisis y liberarse de eventuales síntomas presentes. O quizás, tener la sensación de que el síntoma representa la punta de un iceberg, de “algo que no funciona”, de lo cual no se comprende siquiera su naturaleza. O quizás esta sensación puede aparecer cuando, una vez que ha desaparecido el problema presentado, permanece o se acentúa el estado de ansiedad o de inseguridad. Es posible que algún miembro de la familia desee modificar una situación relacional de la familia, o del trabajo, buscando en la terapia algunos caminos, alguna luz, que le permitan ayudar a cambiar incluso a los otros. La terapia es por lo general de mayor duración, los síntomas pierden la importancia y son considerados epifenómenos de conflictos internos o relacionales, mientras que asume una importancia mayor la naturaleza de la relación que los clientes tienen consigo mismos y con los otros. El objetivo general es crear un contexto relacional de deutero-aprendizaje, es decir, aprender a aprender (Bateson, 1972), en el cual los clientes puedan encontrar sus propias soluciones, sus posibles salidas de la dificultad y el sufrimiento. Con este fin, se explora el contexto en el cual viven y en el cual se manifiestan los problemas.

Para el terapeuta sistémico de Milán, la técnica esencial está constituida por las preguntas. El terapeuta hace preguntas en vez de dar respuestas (ateniéndose una vez más a la exhortación de Bateson, 1972). La pregunta, a diferencia de la afirmación o la interpretación, entrega al otro la tarea de atribuir los significados de cuánto ha sido dicho, reduciendo por naturaleza el tono autoritario o paternalista que está frecuentemente presente en la conversación terapéutica. Los rituales y las prescripciones ritualizadas son técnicas creadas por los terapeutas de Milán. Un objetivo del ritual sería evidenciar el conflicto entre las reglas verbales de la familia y las reglas analógicas, prescribiendo un cambio de comportamiento, en vez de una reformulación hablada con un posible insight. El valor de ritualizar el comportamiento prescrito es el crear para la familia un nuevo contexto, de orden superior a aquello de la simple prescripción verbal del terapeuta. Si las preguntas y respuestas eran la esencia de la terapia en los tiempos de “Paradoja y contraparadoja” (Selvini-Palazzoli y cols., 1975) y de “Milan Systemic Family Therapy” (Boscolo y cols., 1987), más tarde la sesión se enriqueció con nuevos elementos. Los conceptos se hicieron cada vez más complejos, gracias además, al interés y contribución de los autores por las nuevas perspectivas que se abrieron con las investigaciones sobre el lenguaje y la importancia de la narrativa. Actualmente, términos como diálogo, conversación, discurso terapéutico, con los diferentes significados atribuidos por varios autores (Lai, 1985; Anderson y Goolishian, 1992; Hoffman, 1988), coinciden en la visión de la relación terapéutica como una danza interactiva en los cuales los interlocutores se van turnando en el alternar y dar forma al discurso. Con este modelo podemos describir de manera sencilla el trabajo que el terapeuta hace con la hipotetización y las preguntas circulares. En el proceso de hipotetización, el terapeuta conecta los elementos emergentes en el diálogo formulando una hipótesis (construcción) y verifica la plausibilidad de la hipótesis a través de las preguntas circulares, que provocan respuestas de las cuales emergen otros nuevos elementos (deconstrucción), que a su vez, llevarán a otras nuevas hipótesis, y así sucesivamente.

En sus orígenes, el modelo de Milán presuponía que a la terapia fueran siempre convocados todos los miembros de la familia nuclear. La evolución del modelo terapéutico ha llevado a aceptar aquello que el sistema familiar “escoge” traer a la terapia. Se ha pasado así al principio de que venga aquél que desee venir. Ahora tenemos la convicción de que la convocatoria de subsistemas familiares definidos al interior de la terapia, es un instrumento esencial para el proceso terapéutico, incluso para facilitar no sólo las acciones del terapeuta, sino también los momentos cruciales, como es la definición de los objetivos. Por ejemplo, convocar a un sólo cliente después de la primera sesión puede permitir definir la terapia como individual, modificándose sensiblemente los objetivos. Asimismo, en el transcurso de las terapias definidas como familiares, el convocar a un subsistema puede tener efectos de importancia. Esta modalidad permite a los terapeutas, por una parte, ser colaboradores con la familia que tiene dificultades en presentarse en conjunto a la terapia, por otro lado, crear en la familia espacios de diferencias que permitan el surgimiento de nueva información. Respecto a esto, se puede distinguir:

• Convocatoria “horizontal”. Por ejemplo ambos padres o el grupo de hermanos de la familia. Permite definir y reevaluar los límites generacionales y la eventual diferenciación –o falta de la misma– (Minuchin, 1974).
• Convocatoria “vertical”. Por ejemplo convocar a madre e hija, muy útil en casos de anorexia, o bien aquélla –muy usada actualmente– de padre e hijo, que aparece como particularmente adecuada en los casos en que es necesario reforzar la identificación masculina del hijo o disminuir la distancia percibida por el padre. Este tipo de convocación ha tomado para nosotros, últimamente, un sentido muy significativo.
• Convocatoria individual. Resulta de máxima utilidad cuando el terapeuta desea crear una alianza particular con un miembro de la familia (por ejemplo, en pacientes con un diagnóstico de psicosis) que tiene dificultad en crear un verdadero lazo en presencia del resto de la familia.