NORMA OFICIAL MEXICANA NOM 004 - SSA3 - 2012
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Autoras: Anna Karla Esquivel Galindo María Fernanda Jaime Flores
08/06/22
Profesor: Carlos Eduardo Pliego Gómez
Las enfermedades no nos llegan de la nada. Se desarrollan a partir de pequeños pecados diarios contra la naturaleza."
- HIPÓCRATES.
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACIÓN
DEFINICIONES
Índice
GENERALIDADES
INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
ACTIVIDAD
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado (incluídos los consultorios) que integran el Sistema Nacional de Salud.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados.
médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud
Se requiere la participación comprometida de
para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos:
Escritos.
Electromagnéticos.
Gráficos.
Ópticos.
Imagenológicos.
Magneto-ópticos.
Electrónicos.
Otras tecnologías.
Magnéticos.
Saber más
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud.
En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACIÓN
CAMPO DE APLICACIÓN
OBJETIVO
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores:
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Público.
Privado.
Social.
Incluídos los consultorios.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
DEFINICIONES
ATENCIÓN MÉDICA
EXPEDIENTE CLÍNICO
Al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
GENERALIDADES
GENERALIDADES
Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico, los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
todo expediente clínico, debeRÁ TENER LOS SIGUIENTES DATOS GENERALES...
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
La información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad.
Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad:
NOTA DE EVOLUCIÓN
HISTORIA CLÍNICA
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
Saber más
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Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO
NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
Saber más
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Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
De las notas médicas en urgencias:
NOTA DE EVOLUCIÓN
INICIAL
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
Saber más
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Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
Saber más
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
De las notas médicas en hospitalización:
DE INGRESO
HISTORIA CLÍNICA
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
Saber más
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Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
NOTA DE EVOLUCIÓN
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
Saber más
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Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
NOTA PREOPERATORIA
NOTA POSTOPERATORIA
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo:
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas y deberá contener como mínimo:
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Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
NOTA DE EGRESO
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
Saber más
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De los reportes del personal profesional y técnico:
HOJA DE ENFERMERÍA
DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
Saber más
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ACTIVIDAD
KAHOOT!
PIN de juego: 0300769.
https://kahoot.it/challenge/0300769?challenge-id=7f4947e8-22d1-4eaa-8a63-948f11671947_1654673124742.
conclusiones
CONCLUSIONES
raleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.
Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la natu-
Saber más
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
¡Muchasgracias por su atención!
¿Alguna pregunta?
NORMA OFICIAL MEXICANA - NOM-004-SSA3-2012
Karla Esquivel
Created on June 7, 2022
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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM 004 - SSA3 - 2012
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Autoras: Anna Karla Esquivel Galindo María Fernanda Jaime Flores
08/06/22
Profesor: Carlos Eduardo Pliego Gómez
Las enfermedades no nos llegan de la nada. Se desarrollan a partir de pequeños pecados diarios contra la naturaleza."
- HIPÓCRATES.
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACIÓN
DEFINICIONES
Índice
GENERALIDADES
INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
ACTIVIDAD
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado (incluídos los consultorios) que integran el Sistema Nacional de Salud.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados.
médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud
Se requiere la participación comprometida de
para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos:
Escritos.
Electromagnéticos.
Gráficos.
Ópticos.
Imagenológicos.
Magneto-ópticos.
Electrónicos.
Otras tecnologías.
Magnéticos.
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Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud.
En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACIÓN
CAMPO DE APLICACIÓN
OBJETIVO
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores:
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
Público.
Privado.
Social.
Incluídos los consultorios.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
DEFINICIONES
ATENCIÓN MÉDICA
EXPEDIENTE CLÍNICO
Al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
GENERALIDADES
GENERALIDADES
Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico, los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
todo expediente clínico, debeRÁ TENER LOS SIGUIENTES DATOS GENERALES...
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
La información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad.
Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad:
NOTA DE EVOLUCIÓN
HISTORIA CLÍNICA
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
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Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO
NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
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Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
De las notas médicas en urgencias:
NOTA DE EVOLUCIÓN
INICIAL
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
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Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
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De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
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Clínico, N. O. M. E. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. México, México, México.
De las notas médicas en hospitalización:
DE INGRESO
HISTORIA CLÍNICA
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
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Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
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NOTA PREOPERATORIA
NOTA POSTOPERATORIA
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo:
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas y deberá contener como mínimo:
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NOTA DE EGRESO
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:
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De los reportes del personal profesional y técnico:
HOJA DE ENFERMERÍA
DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:
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Saber más
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PIN de juego: 0300769.
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conclusiones
CONCLUSIONES
raleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.
Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la natu-
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