Semana 17 Casos Clínicos 6.2 7.2 9.2

Semana 17

Tema: Casos Clínicos 6.2 Gérmenes 7.2 Dos reacciones del Trauma 9.2 Quejas Somáticas

6.2 Gérmenes Trevor Lewis, un soltero de 32 años que vive con sus padres, es llevado por su madre a la consulta de psiquiatría. La madre explicó que, desde la adolescencia, el hijo había estado preocupado por los gérmenes, por lo que realizaba rituales de lavado de manos y duchas desde hacía ya mucho tiempo. Durante los últimos 6 meses, los síntomas habían empeorado notablemente. Ahora le inquietaba contraer el VIH y se pasaba el día lavándose no solo el cuerpo, sino también toda la ropa de vestir y la de cama. Había empezado a insistir en que la familia también debía lavar las ropas de vestir y de cama periódicamente, lo que había desencadenado la actual consulta. El Sr. Lewis había tomado hacía tiempo un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y había acudido a una terapia cognitivo-conductual a causa de sus síntomas. Estas medidas tuvieron cierto efecto positivo y pudo acabar el bachillerato. Sin embargo, los síntomas le habían impedido acabar los estudios superiores y trabajar fuera de casa; creía desde hacía tiempo que la casa estaba relativamente libre de gérmenes si se comparaba con el mundo exterior. Sin embargo, en los últimos 6 meses había señalado cada vez más que también la casa estaba contaminada, incluso por el VIH. En el momento de la consulta, el Sr. Lewis no tenía otros síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ni de los trastornos con él relacionados, como obsesiones sexuales, religiosas y de otros tipos; preocupación por el aspecto o las compras, o conductas repetitivas centradas en el cuerpo. Sin embargo, en el pasado también había tenido obsesiones de daño, referidas a sí mismo y a los demás, junto a las correspondientes compulsiones de comprobación (p. ej., comprobar que había apagado el gas). Tenía antecedentes infantiles de tics motores. Durante el bachillerato había observado que la marihuana aliviaba la ansiedad. En referencia a su aislamiento social, dijo que no había tenido acceso ni a la marihuana ni a ninguna otra sustancia psicoactiva desde hacía como mínimo 10 años. Durante el examen del estado mental, el aspecto del Sr. Lewis era desaliñado y despeinado. Estaba plenamente convencido de que el VIH había contaminado su casa y que sus lavados y limpiezas eran necesarios para no contraer la infección. Al decirle que el VIH solo se propaga a través de los líquidos corporales, contestó que el VIH podía haber llegado a la casa en el sudor o la saliva de las visitas. En cualquier caso, el virus bien podía sobrevivir en las prendas de vestir y la ropa de cama, e introducirse después en el cuerpo a través de la boca, los ojos y otros orificios. Añadió que sus padres habían tratado de convencerlo de que se preocupaba excesivamente, pero no solo no los creía, sino que la preocupación reaparecía una y otra vez, incluso si trataba de pensar en cualquier otra cosa. No había signos de alucinaciones ni de trastorno formal del pensamiento. Negó toda intención de dañarse o matarse, ni a sí mismo ni a nadie. La cognición estaba intacta.

Pronóstico Temperamentales: los síntomas de interiorización, la mayor emotividad negativa y la inhibición del comportamiento en la infancia son posibles factores de riesgo temperamental. Ambientales: el maltrato físico y sexual en la infancia y otros sucesos estresantes o traumas se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar TOC. Algunos niños pueden desarrollar repentinamente síntomas obsesivo compulsivos que se han asociado con diferentes factores ambientales, incluidos varios agentes infecciosos y un síndrome autoinmune posinfeccioso, Genéticos y fisiológicos: la tasa de TOC en los familiares de primer grado de los adultos con TOC es aproximadamente dos veces mayor que entre los familiares de primer grado de los que no tienen el trastorno, entre los familiares de primer grado de los individuos con un inicio del TOC en la niñez o en la adolescencia, la tasa se incrementa 10 veces. Comorbilidad Los individuos con TOC con frecuencia tienen otras psicologías, muchos adultos con el trastorno tienen un diagnóstico de por vida de trastorno de ansiedad (un 76% ejemplo, el trastorno de pánico, la ansiedad social , el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia especifica) o un trastorno depresivo o bipolar (un 63 % para un trastorno depresivo o bipolar, siendo el más común el trastorno depresivo mayor (41 % el inicio del TOC es generalmente más tardío que el de los trastornos de ansiedad comórbidos (excepto el trastorno de ansiedad por separación) el del trastorno de estrés postraumático, pero a menudo precede a los trastornos de depresión. La comorbilidad con el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva también es frecuente en los individuos con TOC (del 23 al 32 %).

Diagnóstico: Trastorno obsesivo-compulsivo, relacionado con tics, con ausencia de introspección Criterios diagnósticos A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: Las obsesiones se definen por (1) y (2): 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. 2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión). Las compulsiones se definen por (1) y (2): 1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida. 2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida. ESPEFICADORES: hasta un 30 % de los individuos con TOC tiene un trastorno de tics en la vida. Es más común en los varones con el inicio del TOC en la niñez, estos individuos tienden a diferir de los que no tienen un historial de trastornos de tics en los temas de sus síntomas del TOC, en la comorbilidad por supuesto y en el patrón de transmisión familiar

7.2 Dos reacciones al trauma Suceso traumático: Bethany Pinsky, una joven de 23 años de edad, había ido al cine a ver el estreno local de una película de gran presupuesto. Al acomodarse en. el asiento, mientras esperaba el comienzo de la función, frente a la pantalla apareció un joven con pasamontañas. Blandiendo un fusil de asalto, disparó directamente a los espectadores. La paciente vio cómo las balas herían a mucha gente, incluida la mujer que tenía sentada al lado. Todo el mundo empezó a chillar y se produjo una confusa estampida hacia la salida. Aterrorizada, de algún modo logró llegar a la salida y escapar ilesa a la zona de estacionamiento, adonde ya llegaban coches de policía. Ciarles Quigley, de 25 años de edad, había ido al mismo cine a la misma hora. Él también temió por su vida. Escondiéndose detrás de una fila de asientos, pudo arrastrarse hasta el pasillo y salir corriendo lias la salida. Aunque cubierto de sangre, había salido ileso físicamente. Bethany y Charles, 2 días después: Dos días después, la Sra. Pinsky y el Sr. Quigley se consideraban «manojos de nervios». A pesar de sentirse agradecidos por estar vivos e ilesos, se encontraban extremadamente ansiosos y tensos. Saltaban al más mínimo ruido. Seguían en la televisión las últimas informaciones sobre el tiroteo, pero, cada vez que aparecía alguna secuencia de vídeo del suceso real, tenían crisis de pánico, quedaban empapados de sudor, eran incapaces de calmarse y no podían dejar de pensar' en el suceso traumático. Por la noche no podían dormir por las pesadillas, y durante el día les asaltaban recuerdos intrusos y desagradables de los disparos, los gritos y su propio terror durante los hechos. Bethany, 2 semanas después: La Sra. Pinsky ya había recobrado la mayor parte de sus pensamientos, sentimientos y comportamientos p re traumáticos antes de transcurridas 2 semanas. Aunque los recuerdos traumáticos del tiroteo le producían a veces reacciones de pánico o fisiológicas breves, estas no dominaban sus horas de vigilia. Ya no tenía pesadillas. Sabía que nunca olvidaría lo ocurrido en aquel cine, pero, por lo demás, la vida volvía a ser normal y a discurrir por los cauces previos al suceso. Charlea, 2 semanas después: El Sr. Quigley no se había recuperado 2 semanas después. Se sentía mermado emocionalmente, incapaz de tener sensaciones agradables o positivas. Saltaba ante cualquier sonido, era incapaz de concentrarse en el trabajo y el sueño era irregular, marcado por pesadillas traumáticas. Trataba de evitar todo lo que le recordara el tiroteo, pero siempre acababa acordándose del sonido de los disparos, de los gritos y de la sensación pegajosa de la sangre que salía a borbotones del pecho de su vecino y le caía encima mientras permanecía escondido tras Jos asientos. En ocasiones se sentía desconectado del entorno y de sí mismo. Pensaba que aquella experiencia traumática le había cambiado la vida.

Diagnóstico: Sra. Pinsky: ningún diagnóstico; reacción de estrés normal Sr. Quigley: trastorno de estrés agudo. Estrés Agudo Criterios diagnósticos A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes: 1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros. 3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. Nota: En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental. 4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil). Nota: Esto no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

Pronóstico Temperamentales: los factores de riesgo son el trastorno mental previo , altos niveles de afecto negativo (neuroticismo) mayor gravedad percibida del evento traumático y un estilo de afrontamiento evitativo. Ambientales: primero, y ante todo, un individuo debe ser expuesto a un evento traumático para tener riesgo de presentar un trastorno de estrés agudo. Los factores de riesgo para la enfermedad son un historia de trauma anterior. Genéticos y fisiológicos: las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar un tratamiento de estrés agudo. Una reactividad elevada antes de la exposición al trauma, como se refleja en la respuesta al sobresalto acústico, aumenta el riesgo de desarrollar el trastornos de estrés agudo. Comorbilidad:

• Desconocida.

• No existe comorbilidad para este trastorno.

9.2 Quejas somáticas Norma Balaban, una mujer casada de 37 años de edad, fue derivada por el médico de cabecera para evaluar su depresión y varios síntomas somáticos. Había estado generalmente sana, aparte de los atracones de comida y la obesidad, hasta 1 año antes, y se había sometido a una operación de derivación gástrica 6 años antes. Al entrar en la consulta, la Sra. Balaban le entregó al psiquiatra un resumen de sus problemas físicos de tres páginas. Los espasmos nocturnos y dolores diurnos en las piernas habían sido su primera preocupación. Después aparecieron problemas de sueño que la llevaron a «estar espesa» y a notar la cabeza pesada. Tenía sensaciones intermitentes de frío en las extremidades, la cara, las orejas, los ojos y las fosas nasales. Según creía, las sensaciones pulsantes de los ojos eran más acusadas después de haber dormido mal. En meses recientes habían aparecido problemas para orinar, irregularidades menstruales y varios síntomas musculares, como dolor en la nalga derecha con sensación de quemadura hacia el interior del muslo derecho. Tenía también rigidez de cuello acompañada de espasmos dorsales. El médico de cabecera de la Sra. Balaban había evaluado los síntomas iniciales y la había derivado al reumatólogo y al neurólogo. El reumatólogo le diagnosticó dolor dorsal mecánico sin signos de artritis inflamatoria. También le diagnosticó posibles migrañas con síntomas neuropáticos periféricos y síntomas oculares. El neurólogo observó que la Sra. Balaban estaba también siendo evaluada por otro neurólogo de un centro médico diferente y un neuro oftalmólogo del mismo centro. El diagnóstico del neurólogo fue de (variante migrañosa atípica), señalando también que (la paciente parece presentar depresión en grado importante, que podría estar agravando los síntomas o incluso constituir un factor desencadenante). El repaso de las pruebas realizadas en los dos centros médicos locales indicó que había obtenido resultados esencialmente normales en dos electroencefalogramas, un electromiograma, tres resonancias magnéticas cerebrales y tres raquídeas, dos punciones lumbares y varios análisis clínicos en serie. Le habían recomendado que acudiera a un psiquiatra, pero la paciente rechazó la idea hasta que el médico de cabecera la urgió a hacerlo repetidas veces. Al principio, la Sra. Balaban le habló al psiquiatra de sus síntomas físicos. Estaba muy frustrada porque, a pesar de haber visto a varios especialistas, no le habían dado ningún diagnóstico claro, por lo que seguía muy preocupada. Había empezado a tomar fluoxetina y gabapentina, prescritas por el médico de cabecera, y había notado una mejoría parcial del estado de ánimo y algunos de sus dolores. Le resultaba difícil concentrarse y realizar su trabajo, y pasaba mucho tiempo en Internet investigando sus síntomas. Se sentía también mal por no pasar tiempo suficiente con las hijas y el marido, pero es que no tenía energía para ello. Reconoció haber tenido brotes de ánimo deprimido durante el año previo, con algo de anhedonia y a veces pensamientos de suicidio (había pensado en estrellarse con el coche), pero sin anorexia ni culpabilidad. Refirió haber tenido síntomas depresivos premenstruales desde hacía alrededor de 1 año.

La Sra. Balaban había recibido tratamiento por una depresión posparto 6 años antes, tras el nacimiento de la segunda hija. En los antecedentes familiares destacaba la presencia de cáncer, depresión e hipertensión. La Sra. Balaban vivía con su marido y sus dos hijas, de 10 y 6 años de edad. El marido estaba en tratamiento por depresión. La paciente era titulada universitaria y trabajaba desde hacía mucho tiempo como auxiliar administrativa de uno de los decanatos de la universidad local. Se había criado en una ciudad pequeña del medio rural. Dijo que había tenido una infancia feliz y que nunca había sido objeto de malos tratos o abusos sexuales. Nunca había consumido ninguna droga. Durante el examen del estado mental se observó que la paciente estaba alerta, iba bien vestida, aunque de manera informal, y se mostraba colaboradora y nada defensiva. El ánimo y el afecto estaban deprimidos y presentaba retardo psicomotor. No se observaron anomalías ni en el curso ni en el contenido del pensamiento; tampoco anomalías de la percepción, ni disfunción cognitiva clara.

Pronóstico Temperamentales: el rasgo de personalidad de afectividad negativa (neuroticismo) se ha identificado como un factor de correlación/ riesgo independiente de un gran número de síntomas somáticos. La comorbilidad con la ansiedad o la depresión es frecuente y puede agravar los síntomas y el deterioro. Ambientales: el trastorno de síntomas somáticos es más frecuente en los individuos con escasa escolarización de educación y bajo nivel socioeconómico, y en aquellos que han experimentado recientemente eventos estresantes en sus vidas. Modificadores del curso: los síntomas somáticos persistentes se asocian con determinadas características demográficas (el sexo femenino más edad, escasa escolarización, un nivel socioeconómico bajo el desempleo) con los antecedentes de abuso sexual u otra adversidad en la niñez, con una enfermedad física crónica concomitante o trastornos psiquiátricos (la depresión, la ansiedad, el trastorno depresivo persistente (distimia), el pánico), con el estrés social y con factores de reforzamiento social, tales como los beneficios de la enfermedad. Comorbilidad El trastorno de síntomas somáticos presenta una alta comorbilidad con trastornos médicos, así como con trastornos de ansiedad y depresivos. Cuando existe una enfermedad médica concurrente, el grado de deterioro es más marcado de lo que cabría esperar por la enfermedad física en sí misma. Cuando los síntomas de un individuo cumplen con los criterios de diagnóstico de trastornos de síntomas somáticos, se debería diagnosticar este trastorno; sin embargo, dad la frecuente comorbilidad de este trastorno, en especial con los trastornos depresivos y de ansiedad, se debería buscar la evidencia de que concurren estos diagnósticos.

Diagnóstico: Trastorno de síntomas somáticos. Criterios diagnósticos A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la vida diaria. B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes: 1.Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas. 3.Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación por la salud. C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno sintomático es persistente (por lo general más de seis meses). Especificar si: Con predominio de dolor (antes trastorno doloroso): este especificador se aplica a individuos cuyos síntomas somáticos implican sobre todo dolor. Especificar si: Persistente: Un curso persistente se caracteriza por la presencia de síntomas intensos, alteración importante y duración prolongada (más de seis meses).