PRESENTATION CAS CLINIQUE

Mise en oeuvre du plan pharmaceutique personnalisé à l'Hôpital le Montaigu

Martial Marchand Emma Baylac-Troy

Workshop final OPTIMAGE -20/05/2022 - Toulouse

PLAN

1. Recueil d'informations 2. Expertise pharmaceutique clinique 3. Plan d'action

• Conciliation médicamenteuse d'entrée

• Diagnostic éducatif

• Programme d'éducation thérapeutique (ETP) avec choix des ateliers: mise en oeuvre et suivi du plan d'action

• Programme d'autoadministration des médicaments: formation à l'utilisation d'un pilulier

• Conciliation médicamenteuse de sortie: communication du plan d'action aux patients et aux professionnels de santé

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Informations patient

• Homme
• 71 ans

Patient

• Vit seul au domicile
• Portage des repas le midi
• Gère seul ses traitements
• Troubles visuels impactant le quotidien

Mode de vie

• Transfert interhospitalier
• Suite d'une prise en charge d'une décompensation cardiaque et d'un surdosage en AVK.

Motif d'admission

• Insuffisance cardiaque à FEVG altérée (35%)
• Fibrillation auriculaire paroxystique
• Insuffisance coronarienne (3 stents, 2021)

• Prothèse mécanique aortique (2011)

• Glaucome à angle ouvert
• Occlusion d'une artère de la rétine

• Fracture-tassement du plateau vertébral supérieur de L3

Principaux antécédents

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Informations patient

ENTRETIEN PHARMACEUTIQUE AVEC LE PATIENT

• Connaissance du traitement : partielle (connaît les traitements qu'il prenait avant son épisode de décompensation cardiaque)

• Gestion du traitement : autonome, gère seul ses traitements sans pilulier

• Adhésion : bonne du fait de l'hospitalisation mais pense ne pas "se tenir" à tout son traitement dans le futur.

• Tolérance : bonne, epistaxis de temps en temps

• Allergies médicamenteuses : aucune allergie connue

• Automédication : paracétamol en cas de douleur

• Statut vaccinal: grippe et COVID à jour, pneumoccoque, DTP et zona à réévaluer

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Informations patient

cONsTANTES à L'entrée

• Poids = 74.4 kg
• Taille= 170 cm
• IMC = 26 kg/m²
• TA = 120/60 mmHg
• FC = 62 bpm

• SaO2 = 98%

• Apyrétique

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Informations patient

Examen clinique à L'entrée

• Sur le plan cardiaque

BDC réguliers

• Sur le plan pulmonaire

Pas de dyspnée

• Sur le plan digestif

Abdomen souple, dépressible, indolore

• Sur le plan cognitif

Pas de troubles cognitifs

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Informations patient

biLAN BIOLOGIQUE à l'entrée

• BNP = 289 pg/ml
• Albumine = 41 g/L

• Ferritine = 856 ug/L
• Calcémie corrigée = 2.28 mmol/L
• Vitamine D = 25 ng/ml
• Vitamine B9 = 4.66 ng/ml

• Vitamine B12 = 686 pg/ml
• TSH non dosée
• Bilan hépatique normal

• Hb = 13.9 g/dl
• Plaquettes = 6 180 /mm3
• Leucocytes = 186 000 /mm3
• CRP < 5 mg/L
• Créatinine = 99 umol/L
• DFG (CKD-EPI) = 66 ml/min/1.73m²
• Na = 141 mmol/L
• K = 4.4 mmol/L
• Calcémie corrigée normale
• INR= 2.8 (2.5-4)

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Plan pharmaceutique personnalisé

Conciliation d'entrée

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Conciliation médicamenteuse d'entrée

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Ordonnance de sortie du service adresseur (cardiologie)

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0 Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0 Atorvastatine 80 mg (cp): 0-0-1-0 Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0 Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0 Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0 Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0 Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0 Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0 Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0 Tramadol LP 100 mg (gél): 1-0-1-0 Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0 Brinzolamide+Timolol 1%+0.5%: 1-0-1-0 Zolpidem 10 mg (cp): 0-0-0-1

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Conciliation médicamenteuse d'entrée

Réalisation de la conciliation médicamenteuse à postérori

Ordonnance de sortie du service adresseur(cardiologie)

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0 Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0 Atorvastatine 80 mg (cp): 0-0-1-0 Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0 Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0 Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0 Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0 Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0 Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0 Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0 Tramadol LP 100 mg (gél): 1-0-1-0 Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0 Brinzolamide+Timolol 1%+0.5%: 1-0-1-0 Zolpidem 10 mg (cp): 0-0-0-1

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Deux divergences

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

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Conciliation médicamenteuse d'entrée

Deux divergences

Ordonnance de sortie du service adresseur(cardiologie)

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0 Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0 Atorvastatine 80 mg (cp): 0-0-1-0 Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0 Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0 Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0 Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0 Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0 Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0 Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0 Tramadol LP 100 mg (gél): 1-0-1-0 Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0 Brinzolamide+Timolol 1%+0.5%: 1-0-0-0 Zolpidem 10 mg (cp): 0-0-0-1

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

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Conciliation médicamenteuse d'entrée

Deux divergences

Ordonnance de sortie du service adresseur(cardiologie)

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0 Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0 Atorvastatine 80 mg (cp): 0-0-1-0 Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0 Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0 Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0 Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0 Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0 Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0 Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0 Tramadol LP 100 mg (gél): 1-0-1-0 Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0 Brinzolamide+Timolol 1%+0.5%: 1-0-1-0 Zolpidem 10 mg (cp): 0-0-0-1

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Tramadol:

• Tramadol > 200 mg/j = médicament potentiellement inapproprié chez le sujet âgé (SA) (Liste de Remedies).
• Forme LP peut s'accumuler chez le SA (risque plus élevé d'effets indésirables (EI) due à l'élimination retardée).
• EI principaux: confusion, vertiges, nausées, risque de syndrome sérotoninergique si association avec d'autres molécules sérotoninergiques (critère I-16).

Absence d'indication: confirmation de l'arrêt

Divergence intentionnelle

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Conciliation médicamenteuse d'entrée

Deux divergences

Ordonnance de sortie du service adresseur(cardiologie)

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0 Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0 Atorvastatine 80 mg (cp): 0-0-1-0 Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0 Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0 Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0 Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0 Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0 Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrs Acide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0 Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0 Tramadol LP 100 mg (gél): 1-0-1-0 Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0 Brinzolamide+Timolol 1%+0.5%: 1-0-1-0 Zolpidem 10 mg (cp): 0-0-0-1

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Zolpidem:

• Durée de traitement recommandée: 4 semaines maximum (déterminer la date d'arrêt du médicament dès l'instauration de celui-ci).

• Posologie maximale recommandée chez le SA: 5 mg au coucher.

• Si sevrage, diminution progressive de la posologie.

Divergence non-intentionnelle

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Plan pharmaceutique personnalisé

Conciliation d'entrée

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

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Plan pharmaceutique personnalisé

Analyse d'ordonnance aboutissant à des IP

Conciliation d'entrée

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

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Analyse de l'ordonnance

Bisoprolol, Sacubitril/Valsartan, Spironolactone

• Insuffisance cardiaque à FEVG altérée
• Insuffisance coronarienne (3 stents, 2021)
• Fibrillation auriculaire

• Prothèse mécanique aortique (2011)

Bisoprolol, Clopidogrel, Atorvastatine, Valsartan

Amiodarone, Warfarine

Warfarine

• Glaucome chronique
• Occlusion d'une artère de la rétine

Latanoprost 0.005%, Brinzolamide/Timolol 1%/0.5%

• Fracture-tassement du plateau vertébral supérieur de L3

Tramadol, Paracétamol Cholécalciférol

• Carence en vitamines B9 et D

Acide folique, Cholécalciférol

Pantoprazole, zolpidem

Autres médicaments

Overuse?

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Prise en charge de l'insuffisance cardiaque

Traitement de l'insuffisance cardiaque à FEVG altérée:

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

• Bétabloquant

• Sacubitril/Valsartan

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

- Dose recommandée: 49mg/51mg 2x/j (à l'exception de patients ayant une PAS comprise entre 100 et 110 mm Hg)- Dose cible: 97mg/103mg 2x/j selon tolérance du patient

• Diurétique d'épargne potassique

• Diurétique de l'anse si signes congestifs

• i-SGLT2

Biologie: DFG = 66 ml/min/1.73m²(CKD EPI) K = 4.4 mmol/L Pas de carence martiale Constantes: PA = 120/60 mmHg FC = 62 bpm Données issues de l'entretien: "pense ne pas se tenir au traitement dans le futur"

(patient pris en charge avant la sortie des nouvelles recommandations ESC 2021)

Rq: rechercher une carence martiale même en l'absence d'anémie

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Prise en charge de l'insuffisance cardiaque

Traitement de l'insuffisance cardiaque à FEVG altérée:

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+5% (goutte): 1-0-0-0

• Bétabloquant

• Sacubitril/Valsartan

Intervention pharmaceutique :

• majorer la dose de sacubitril/valsartan en fonction de la tolérance du patient pour atteindre la dose cible

• modifier le moment de prise de la spironolactone (seul traitement prescrit le midi)

• ajouter un i-SGLT2 à la prise en charge médicamenteuse

- Dose recommandée: 49mg/51mg 2x/j (à l'exception de patients ayant une PAS comprise entre 100 et 110 mm Hg)- Dose cible: 97mg/103mg 2x/j selon tolérance du patient

• Diurétique d'épargne potassique

• Diurétique de l'anse si signes congestifs

• i-SGLT2

DFG = 66 ml/min(CKD EPI) K = 4.4 mmol/L Pas de carence martiale PA = 120/60 mmHg FC = 62 bpm

(patient pris en charge avant la sortie des nouvelles recommandations ESC 2021)

Prise en charge de l'insuffisance coronarienne

Traitement de l'insuffisance coronarienne (dernier stent 06/2021):

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

• Bétabloquant

• Antiagrégant plaquettaire

(Association par antigrégant plaquettaire (AAP) et anticoagulant jusqu'à 12 mois après la pose d'un stent)

• Statine

• IEC ou sartan

Rq: Compte tenu de l'association AAP/AC: pantoprazole à maintenir

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Constantes: FC = 62 bpm PA = 120/60 mmHg Biologie: K = 4.4 mmol/L Na = 144 mmol/L Hb= 13.9 g/dL Données issues de l'entretien: Tolérance: Epistaxis

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Prise en charge de l'insuffisance coronarienne

Traitement de l'insuffisance coronarienne:

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

• Bétabloquant

• Antiagrégant plaquettaire

(Bithérapie par antigrégant plaquettaire (AAP) et anticoagulant jusqu'à 12 mois après la pose d'un stent)

• Statine

• IEC ou sartan

Rq: Compte tenu de la bithérapie APP/AC: pantoprazole à maintenir

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-0-0

Intervention pharmaceutique : Aucune

FC = 62 bpm PA = 120/60 mmHg K = 4.4 mmol/L Na = 144 mmol/L Hb= 13.9 g/dL

Prise en charge de la fibrillation auriculaire

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Traitement de la fibrillation auriculaire :

• Anticoagulant = AVK (prothèse mécanique)

• Bétabloquant (FA rapide avant passage en cardiologie)

• Antiarythmique (FA paroxystique mal tolérée et symptomatique )

Les AOD sont contre-indiqués en cas de prothèse mécanique ou de rétrécissement mitral.

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24/26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

L'amiodarone est le seul antiarythmique que l'on peut utiliser chez le patient insuffisant cardiaque

Biologie: INR = 2.8 (2.5-4) TSH non dosée Constantes: FC = 62 bpm PA = 120/60 mmHg Données issues de l'entretien: Epistaxis Surosage récent en AVK (INR 10)

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Prise en charge de la fibrillation auriculaire

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-0-0

• Anticoagulant = AVK (prothèse mécanique)

• Bétabloquant (FA rapide avant passage en cardiologie)

• Antiarythmique (FA paroxystique mal tolérée et symptomatique )

Traitement de la fibrillation auriculaire :

Intervention pharmaceutique :

• prévoir une surveillance rapprochée de l'INR ainsi qu'un suivi de la tolérance (l'amiodarone augmente l'effet anticoagulant de la warfarine)

• prévoir un suivi de la TSH chez ce patient sous amiodarone

• prévoir un suivi ophtalmologique du fait de la toxicité oculaire de l'amiodarone et de ses problèmes visuels

• prévoir une surveillance cardiologique régulière (association bétabloquant + antiarythmique --> risque majoré de troubles du rythme et de bradycardie)

INR = 2.8 (2.5-4) TSH non dosée FC = 62 bpm PA = 120/60 mmHg

Prise en charge du glaucome à angle ouvert

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

• Collyre bétabloquant

• Collyre analogue des prostaglandines

• Collyre inhibiteur de l'anhydrase carbonique

Traitement du glaucome à angle ouvert:

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

Constantes: FC = 62 bpm PA = 120/60 mmHg Données issues de l'entretien: Autonome dans l'instillation de ses collyres, pas de problème rapporté

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Prise en charge du glaucome à angle ouvert

Traitement du glaucome :

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

• Collyre bétabloquant

• Collyre analogue des prostaglandines

• Collyre inihibiteur de l'anhydrase carbonique

Conseil au patient: attendre

Intervention pharmaceutique :

• Prévoir une surveillance de la TA et de la FC du fait de possibles effets systémiques du timolol (bradycardie, arythmie, bronchospasme, ...)

Conseils donnés au patient: - attendre au moins 5 minutes entre les instillations de deux collyres différents; - pour éviter les effets systémiques, ne pas hésiter à fermer les paupières ou à "boucher" le canal nasolacrymal.

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+0.5% (goutte): 1-0-1-0

FC = 62 bpm PA = 120/60 mmHg

Prise en charge des carences vitaminiques

Supplémentations vitaminiques:

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

• Carence en vitamine D supplémentée

• Carence en acide folique supplémentée

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+5% (goutte): 1-0-1-0

Biologie: Vit D = 25 ng/ml Vit B9 = 4.66 ug/L Hb = 13.9 g/dL Vit B12 = 686 ng/L

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Prise en charge des carences vitaminiques

Supplémentations vitaminiques:

Ordonnance médicamenteuse à l'admission

• Carence en vitamine D supplémentée

• Carence en acide folique supplémentée

Warfarine 2 mg (cp): 0-0-2-0Clopidogrel 75 mg (cp): 1-0-0-0Atorvastatine 40 mg (cp): 0-0-2-0Bisoprolol 5 mg (cp): 1-0-1-0Amiodarone 200 mg (cp): 1-0-0-0Sacubitril/Valsartan 24+26 mg (cp): 1-0-1-0Spironolactone 25 mg (cp): 0-0,5-0-0Pantoprazole 20 mg (cp): 1-0-0-0Cholécalciférol 80 000 UI (amp): 1/14 jrsAcide folique 5 mg (cp): 1-0-1-0Paracétamol 500 mg (gél): 2-2-2-0Latanoprost 0.005% (goutte): 0-0-1-0Brinzolamide+Timolol 1%+5% (goutte): 1-0-1-0

Intervention pharmaceutique : Vit D = 25 ng/ml Dose de charge: 50 000 UI 1x/semaine pendant 4 semaines Dose d'entretien: 50 000 UI 1x/mois Puis, prévoir de redoser la 25-OH vitamine D dans 3 à 6 mois.

Vit D = 25 ng/ml Vit B9 = 4.66 ug/L Vit B12 = 686

Plan pharmaceutique personnalisé

Réalisation du diagnostic éducatif

Analyse d'ordonnance aboutissant à des IP

2000

Diagnostic éducatif

Conciliation d'entrée

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

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Diagnostic éducatif

• Réalisation par le pharmacien ou une préparatrice en pharmacie formé(e) aux 40 heures en ETP

• Vise à déterminer les besoins et les attentes du patient

• Prend en compte:

1. Les problèmes de santé du patient, ses maladies, ses traitements
2. Son mode de vie
3. Ses connaissances, ses croyances
4. Ses traits psychologiques
5. Sa motivation, ses projets

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Plan pharmaceutique personnalisé

Réalisation du diagnostic éducatif

Analyse d'ordonnance aboutissant à des IP

2000

Diagnostic éducatif

Choix des ateliers

Conciliation d'entrée

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

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Plan pharmaceutique personnalisé

Réalisation du diagnostic éducatif

Analyse d'ordonnance aboutissant à des IP

2000

Diagnostic éducatif

Insuffisance cardiaque, fibrillation auriculaire, médicaments à risque

Choix des ateliers

Conciliation d'entrée

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

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Plan pharmaceutique personnalisé

Réalisation du diagnostic éducatif

Analyse d'ordonnance aboutissant à des IP

2000

Diagnostic éducatif

Insuffisance cardiaque, fibrillation auriculaire, médicaments à risque

Choix des ateliers

Conciliation d'entrée

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

Mesure de la charge émotionnelle liée aux maladies

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Plan pharmaceutique personnalisé

• Insuffisance cardiaque

• FA
• Médicament à risque (Warfarine)

Durée moyenne/atelier : 40 minutes

Réalisation du diagnostic éducatif

Analyse d'ordonnance aboutissant à des IP

2000

Ateliers

Diagnostic éducatif

Choix des ateliers

Conciliation d'entrée

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

Mesure de la charge émotionnelle liée aux maladies

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Plan pharmaceutique personnalisé

Ateliers

• Insuffisance cardiaque

• FA
• Médicament à risque (Warfarine)

Réalisation du diagnostic éducatif

Analyse d'ordonnance aboutissant à des IP

2000

Diagnostic éducatif

Choix des ateliers

Conciliation d'entrée

Ateliers

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

• Pilulier
• Evaluation des compétences (synthèse éducative)

Mesure de la charge émotionnelle liée aux maladies

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Plan pharmaceutique personnalisé

• Communications au MT et PO: résumé médicamenteux d'hospitalisation
• Communication au patient: plan de prise

Ateliers

• Insuffisance cardiaque

• FA
• Médicament à risque (Warfarine)

Réalisation du diagnostic éducatif

Analyse d'ordonnance aboutissant à des IP

2000

Conciliation de sortie

Diagnostic éducatif

Choix des ateliers

Conciliation d'entrée

Ateliers

• Pilulier
• Evaluation des compétences (synthèse éducative)

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

Mesure de la charge émotionnelle liée aux maladies

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Plan pharmaceutique personnalisé

Expertise pharmaceutique clinique

• Communications au MT et PO: résumé médicamenteux d'hospitalisation
• Communication au patient: plan de prise

Ateliers

• Insuffisance cardiaque

• FA
• Médicament à risque (Warfarine)

Réalisation du diagnostic éducatif

Analyse d'ordonnance aboutissant à des IP

2000

Conciliation de sortie

Diagnostic éducatif

Choix des ateliers

Conciliation d'entrée

Ateliers

• Pilulier
• Evaluation des compétences (synthèse éducative)

Proposition d'inclusion dans le programme d'ETP polypathologies

Mesure de la charge émotionnelle liée aux maladies

Recueil d'informations

Plan d'action

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Plan de prise personnalisé

Réalisation des ateliers

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MERCI POUR VOTRE ATTENTION

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