Entrevista y Anamnesis Clínica Forense

ENTREVISTA Y ANAMNESIS CLÍNICA FORENSE

ÍNDICE

Entrevista y Anamnesis

Aspectos Importantes

Tipos de Entrevista

Elementos Básicos de la Entrevista

Examen del Estado Mental

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Entrevista y Anamnesis Clínica Forense

Pregunta¿Qué es Anamnesis?

La entrevista puede entenderse como una interacción humana entre dos o más personas, que suele desarrollarse en forma de conversación seria, en la que se da un intercambio de información (verbal y no verbal). Rodríguez García y Rodríguez Pupio (1999), definen la anamnesis como el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes. Para Tiffon (2008), las entrevistas profesionales de la especialidad psiquiátrico-psicológica también son llamadas anamnesis o entrevistas clínicas psicopatológicas dirigidas.

Por otro lado, Aristizábal y Amar (2012) definen la entrevista o anamnesis clínica como un diálogo con el paciente en el que se explora el estado mental actual, experiencias pasadas y metas hacia el futuro. Provee información adicional que permita corroborar el diagnóstico, así como también, la que se obtiene a través de pruebas psicológicas, puede ser útil para producir una imagen clínica del paciente y apoyar decisiones sobre su tratamiento. Así, los psicólogos que trabajan en el contexto clínico tradicional están entrenados para recopilar y sintetizar datos complejos de diversas fuentes. Estos mismos métodos también son útiles en la evaluación psicológica forense.

Aristizabal y Amar (2012) citan el estudio realizado por Skeem y Golding (1998), con el objetivo de determinar la habilidad forense de una serie de psicólogos clínicos que realizaban labores de evaluación forense solamente de forma esporádica. Se pudo determinar que, aunque estos evaluadores generalmente proporcionaban un razonamiento adecuado para sustentar sus conclusiones a nivel clínico sobre la psicopatología de los evaluados, la calidad de sus conclusiones de mayor relevancia, a nivel forense, fue muy variable y escasa. Los resultados de este estudio sugieren que los “expertos forenses ocasionales” se basan principalmente en sus habilidades clínicas tradicionales y tratan de aplicarlas en las evaluaciones periciales forenses. Debido a la carencia de comprensión de los constructos legales relevantes, los evaluadores se enfocaron en la evaluación de la psicopatología y no de su relación con aspectos de tipo psicolegal.

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Anamnesis Clínica

PREGUNTA:¿Cuáles son las diferencias entre la Entrevista Psicológica Clínica y la Entrevista Psicológica Forense?

Por lo tanto, Aristizábal y Amar (2012) señalan a Melton et. al (1997) quienes refieren que se debe tener claro que las evaluaciones psicológicas forenses difieren significativamente de las evaluaciones clínicas tradicionales en una serie de dimensiones, tales como los objetivos, alcance y producto de la evaluación, así́ como el papel de evaluador y la naturaleza de la relación entre el evaluador y el evaluado. De acuerdo con estos autores entre las más importantes están:

Mendoza et. al (2009) indica que, si en la práctica clínica la técnica de la entrevista es de por sí compleja, la entrevista en el ámbito forense tiene algunas particularidades. Ambas tienen en común que, para lograr una buena anamnesis y una exploración psicológica, se debe buscar desarrollar la empatía necesaria para establecer el intercambio verbal y afectivo que lleva consigo la evaluación y la exploración. A diferencia de la entrevista con fines terapéuticos en la que el examinado se presenta espontáneamente a consulta intentando buscar ayuda, puede ser remitido por otro trabajador de la salud o ser llevado por la familia que identifica un problema, el examinado que requiere valoración por un perito forense, se presenta en el marco de un proceso de índole legal con las consecuencias que esto representa y generalmente el examinado desconoce el motivo específico de la peritación a la cual se somete.

En este mismo sentido, Rogers y Shuman (2000) han indicado que un evaluador forense competente debe ser escéptico, verificar en la medida de lo posible la información que reporta directamente el evaluado e integrar los datos obtenidos a través de distintos métodos y llegar a conclusiones apropiadas y objetivas, aunque no necesariamente terapéuticas. Por el contrario, el terapeuta (psicólogo clínico) competente debe ser empático y aprobador. Por esta razón es que los estándares éticos de una gran cantidad de organizaciones profesionales en Norteamérica no recomiendan involucrarse de forma simultánea en los roles de terapeuta y evaluador forense. En la evaluación psicológica forense el evaluado puede presentar una motivación obvia para presentar de forma deliberada una imagen distorsionada de sí mismo. Desde esta perspectiva, la recolección de información proveniente de terceras partes, tal como la revisión de expedientes médicos, judiciales, penitenciarios, educativos o laborales, así como la entrevista a víctimas, testigos o parientes, es una característica central de la evaluación forense que la distingue de la evaluación terapéutica tradicional (clínica). Asimismo, debido a las ganancias secundarias de los evaluados al distorsionar las respuestas de preguntas de entrevistas o reactivos específicos de las pruebas, la información de terceras partes puede ser esencial para corroborar o descartar las hipótesis generadas de las fuentes tradicionales.

Para Mendoza et. al (2009), la entrevista es el instrumento principal y básico usado por el psiquiatra y el psicólogo para conseguir el conocimiento de una persona, así como también, para hacer un diagnóstico en psiquiatría y psicología. Por lo tanto, es el principal medio de evaluación del examinado. Las principales interacciones del psiquiatra y del psicólogo con el examinado se desarrollan en el contexto de la entrevista, mediante la cual se obtiene información para llegar al diagnóstico clínico y forense. La entrevista supone diálogo y relación con la persona entrevistada. Al realizar la entrevista, se hace una evaluación basada en la historia de vida del examinado y su conducta. Puede valorarse desde el inicio la actitud, el pensamiento, el lenguaje, la riqueza y lógica del discurso y otras funciones como la orientación, atención y memoria. Así mismo se puede obtener información de la anamnesis, que incluye datos familiares, personales, médicos, desarrollo social, inicio y avance del proceso investigado.

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Diferencias entre la entrevista psicológica clínica y forense

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Aspectos Importantes (a Tomar en cuenta)

Checa (2010) menciona que la entrevista o exploración propiamente dicha precisa unos requisitos esenciales: 1. Ambiente y situación adecuados: el/la imputado/a ha de ser reconocido solo y, de ser posible, siempre en la consulta médico-forense (psicológica-forense). Es necesario un ambiente tranquilo y favorable, de tal manera que pueda obtenerse la tranquilidad del reconocido y favorecer un ambiente de confianza (es decir, que el paciente reconozca como confiable, evitando ruidos y personas cerca). 2. Actitud del médico/psicólogo: ha de ser neutra y receptiva. Se trata de dirigir la entrevista, escuchar y recoger datos sin tomar parte en lo sucedido, es decir, de manera objetiva.

3. Observación atenta: a lo que el paciente dice u omite, a la expresión verbal y no verbal, al estado de ánimo y la psicomotricidad. 4. Actitud respecto del comportamiento del reconocido/a: evitar que estados de ansiedad, angustia o agresividad del sujeto de exploración entorpezcan la asistencia, lo que requiere una adecuada tolerancia del médico/psicólogo forense. 5. Tiempo: ha de ser el suficiente y adecuado en cada caso. La prisa o la calma pueden alterar los resultados.

6. Que el médico/psicólogo posea un grado de conocimientos y de madurez suficientes es condición indispensable para poder llevarla a cabo en las condiciones mencionadas. 7. Adaptación al sujeto: empleo de un lenguaje llano, comprensible, acorde con su nivel intelectual y cultural. Así también, es importante tomar en cuenta aspectos como la vestimenta del entrevistador y estar informado en temas actuales (noticias, deportes).

Por otro lado, Rodríguez García y Rodríguez Pupio (1999) consideran que para lograr el intercambio ordenado de alguna o toda la información clínicamente relevante, el entrevistador debe primeramente establecer prioridades. Después de alcanzar la apropiada formulación de los objetivos, para el desenvolvimiento idóneo de la entrevista clínica o anamnesis y la obtención de la historia, sugieren establecer las siguientes etapas básicas: 1. Preparación. Antes de atender al paciente se ha de preparar el ambiente para la entrevista. El uso de un lugar y de una vestimenta adecuada, junto con la revisión breve en el registro médico de los datos sobre la identificación, el diagnóstico y el tratamiento, evita una interacción torpe y revela el interés, la cortesía y el deseo de ser útil.

2. Recepción. Al hacer contacto con el paciente la entrevista se debe iniciar con el saludo cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del paciente y no de términos despersonalizadores como "abuela" o "mamá". Además, ayuda a que el entrevistador se introduzca con su nombre y explique el papel que desempeñará en caso de existir alguna ambigüedad. En la conducción posterior de la entrevista es importante vigilar el confort del paciente, inquirir sobre cómo se siente, orientarle sobre las condiciones creadas para su comodidad y considerar si el momento es conveniente para la asistencia.

3. Desarrollo. Se efectúa para delimitar o clarificar las demandas del paciente (motivo de consulta) y obtener una explicación de éstas. Habitualmente se comienza con preguntas abiertas y generales para facilitar la narrativa libre sobre el problema más relevante. Después de la respuesta se vuelve a incentivar este tipo de narrativa, incluso múltiples veces, para amplificar el problema o inquirir sobre otro problema que se presente. Al inicio, aunque el paciente participa espontáneamente, la función del entrevistador no es pasiva. Se ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre síntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas dirigidas. 4. Resolutiva. Por último, se hace el resumen y las conclusiones (diagnósticas, pronósticas y terapéuticas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir la fecha de una nueva entrevista.

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Tipos de Entrevista

Con relación al tipo de entrevista, Checa (2010) refiere que se pueden considerar dos tipos: • Entrevista abierta: Útil al objeto de crear un clima más cordial y de confianza, y apropiada para la observación conductual. Exige gran cantidad de tiempo según el tipo de sujeto explorado y puede llevar a la dispersión y pérdida de datos objeto de estudio. • Entrevista cerrada: Puede conllevar retraimiento del sujeto y aporta menos datos conductuales. Adecuada para obtener datos precisos.

Por su parte, Tiffon (2008), propone tres tipos de entrevista que presentan ventajas y desventajas: a) Entrevista no estructurada (abierta) 1. Ventaja: Permite una cierta flexibilidad en su aplicación. 2. Inconveniente: Cierta información puede ser irrelevante b) Entrevista semiestructurada 1. Ventaja: Se obtiene relevancia de la información. 2. Inconveniente: Posible rigidez de la entrevista. c) Entrevista estructurada (cerrada) 1. Ventaja: Orden en la información recogida. 2. Inconveniente: Posible pérdida de información ante la máxima rigidez impuesta.

Para Mendoza et. al. (2009), el tipo de entrevista más recomendado en el ámbito forense es el semiestructurado, puesto que una entrevista excesivamente dirigida puede conllevar una falta de espontaneidad y dificultad para obtener datos del examinado útiles para llegar a un diagnóstico. Por otra parte, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que el examinador pierda el control de esta y se convierta en un mero espectador de lo que el entrevistado aporta. Por su parte, Checa (2010), cita a Kaplan et. al (1991), mencionando que, en psiquiatría forense, lo recomendable es la combinación de ambos tipos de entrevista, adaptable sobre todo al tipo de sujeto de estudio, por lo que se puede considerar que existen varios tipos de entrevista:

– Paciente retraído: se ha de ser activo, estructurar la entrevista, prestar atención a los indicios no verbales y movimientos corporales y cambiar de tema si al paciente le cuesta referirse a ciertas áreas. – Entrevista familiar: centrar la atención en el problema identificado del paciente y observar cómo reacciona cada miembro de la familia ante determinadas preguntas: con ira, interés, miedo, ansiedad, quién desea ayudar. – Depresión: si denota ideas suicidas, han de investigarse con gran delicadeza y cautela, y hay que tratar de reforzar la autoestima comentando positivamente sus logros.

– Paciente agresivo: no quedar a solas en habitación cerrada, fijar los límites y finalizar en caso de que se mantenga la actitud agresiva. – Paciente delirante: de entrada, ha de establecerse un equilibrio entre no cuestionar y no dar la razón, pero sí crear el ambiente de confianza preciso para poder indagar en lo más profundo las ideas delirantes, a fin de poder hallar su origen (núcleo) patológico. – Paciente maníaco: hay que fijar los límites, pues lo normal es que su hiperactividad y su verborrea acaparen toda la entrevista, la alarguen en exceso y se pierdan datos esenciales.

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Elementos Básicos de una Entrevista

La anamnesis siempre debe registrar la fuente de donde se obtiene la información, ya que no en todos los casos, será́ el sujeto mismo, quien nos brinde los datos. Posterior a delimitar quién es el sujeto que nos está respondiendo la entrevista, se pasa a tener un formato que podría estar estructurado de la siguiente forma: 1. Datos personales Información que nos permite identificar al sujeto que nos provee información. Incluye nombres y apellidos, sexo, edad, religión, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, ocupación, escolaridad.

2. Motivo de consultaMorrison (2015) señala que este apartado formulas las razones del sujeto de buscar ayuda. Generalmente, es el primer enunciado completo de la pregunta “Cuénteme del problema que lo trajo aquí” o “Cuál es la razón por la que decidió buscar ayuda”. Morrison (2015) refiere que el motivo de consulta es importante por dos razones: a. Suele ser el problema predominante en la mente del sujeto y sugiere el área que se debe explorar primero. Por ejemplo: “he tenido problemas para dormir”, “me he sentido deprimido”, “tengo problemas en mi casa”, “escucho voces”, “tengo estrés”.

b. En ocasiones, el motivo de consulta es una negación llana de que exista algún padecimiento. Se advierte acerca de la autobservación, inteligencia y cooperación del sujeto. Por ejemplo: “No tengo ningún problema. Estoy aquí porque el juez me mandó”, “yo estoy bien, pero mi familia insiste en que venga”. Es importante anotar las palabras exactas del evaluado, no importando la queja inicial. Luego, se busca contrastarlo con el motivo del por qué esta en este proceso de evaluación.

3. Historia del problema actual Es la exposición o relato que narra de forma clara, completa y cronológica el comienzo y evolución de los problemas por los cuales el paciente demanda atención, así como los factores desencadenantes o precipitantes y los factores de mantenimiento (condiciones que permiten mantener el estrés). Se debe colocar signos y síntomas para respaldar la información brindada por el individuo.

El tema de los factores desencadenantes o precipitantes tiene que ver con cambios que el sujeto ha experimentado alrededor del inicio de las manifestaciones. Por ejemplo: Podría ser algo que ocurriera en casa, en el trabajo, con los amigos, algún problema legal, enfermedad, problemas con los hijos, con su esposa, entre otros; así como también, podrían ser nacimientos, muertes, matrimonios, divorcios, pérdida del trabajo, ruptura de una relación amorosa, problemas de salud y prácticamente cualquier otro trauma emocional, así como muchas experiencias que puedan parecer cotidianas. Por otro lado, este apartado es importante para poder iniciar la inferencia de un posible diagnóstico. Asimismo, el profesional de la salud mental que está llevando a cabo la anamnesis, debe de ir realizando el examen del estado mental al mismo tiempo.

4. Antecedentes personalesIncluyen enfermedades físicas, quebraduras, tratamiento con fármacos, cirugías, tratamientos psicológicos o psiquiátricos previos, ingresos a instalaciones psiquiátricas, evolución neuropsíquica, adolescencia, vida sexual y de pareja (historia gineco obstétrica), establecimientos educativos, lugares de trabajo, hábitos, hobbies, adicciones y todos estos datos o sucesos que vivió el sujeto en su pasado.

5. Antecedentes familiaresEstudio de las relaciones familiares es relevante puesto que influye en la personalidad del sujeto. Se recaba información sobre el modelo de crianza, apego, relaciones y conflictos con los distintos miembros de la familia, datos personales de los progenitores y antecedentes físicos o psicológicos de los familiares. Con la historia familiar, se tiene la oportunidad de realizar tres tareas: 1) desarrollar un breve bosquejo biográfico de padres, hermanos, cónyuge (u otras personas importantes) e hijos; 2) averiguar sobre las relaciones entre el paciente y sus familiares, tanto en la actualidad como en la infancia; y 3) averiguar si hay algún trastorno mental en la familia del paciente, incluyendo familiares lejanos. (Ya que, un trastorno familiar podría transmitirse por un mecanismo genético o ambiental).

6. Antecedentes psicosociales y psicosexualesEste apartado incluye el contexto social del sujeto. Por ejemplo: experiencias importantes durante la infancia y adolescencia; relaciones sociales en la infancia y adolescencia; creencias religiosas y relacionadas con la percepción de la salud, la enfermedad y el tratamiento; naturaleza de sus relaciones personales; noviazgos y experiencias sexuales tempranas (educación sexual), autoconcepto (visión en el presente y en el futuro), sexo y matrimonio).

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Datos recolectados en la Anamnesis Psicológica Clínica

Según Checa (2009), en la peritación psiquiátrica/psicológica, la recogida de datos se puede sistematizar de la siguiente forma: 1. Antecedentes de hecho a) Datos obrantes en el procedimiento: atestados, testimonios, declaraciones, etc. Se ha de tener conocimiento en los hechos ocurridos, pues, el objetivo de la peritación se halla en la relación entre éstos y el trastorno mental que pueda presentar. Una persona puede presentar, o haber presentado, un trastorno mental altere sus facultades intelectivas y volitivas; pero, esa alteración ha de estar referida y quedar demostrada en el momento en que los hechos se le imputan, y relacionada con éstos.

b) Datos aportados por el sujeto de exploración sobre los hechos. Las declaraciones del sujeto, ante las fuerzas actuantes y que proceden a su detención y posteriormente ante el juez, son de extraordinaria importancia desde el punto de vista psiquiátrico, ya que en ocasiones contienen datos que pueden hacer sospechar o confirmar que el sujeto presentaba una alteración de las funciones psíquicas (declaraciones absurdas, delirantes, con contenidos alucinatorios, etc.). Así pues, el estudio de los hechos ha de llevarse a cabo desde una triple perspectiva: – Declaraciones del imputado ante las fuerzas actuantes (Policía Nacional o Guardia Civil). – Declaraciones del imputado ante la autoridad judicial. – Relato de los hechos durante la/s entrevista/s psiquiátrica/s.

2. Anamnesisa) Datos de filiación. Nombre, edad, trabajo, estado civil, lugar de nacimiento, lugar de residencia y otros. b) Datos sobre detención. Preguntar acerca de todo lo relacionado con su detención, concretamente día de su detención, lugar, hora, si fue tras los hechos o en días posteriores, si lo detuvieron en el lugar de los hechos o en otro lugar, si se entregó voluntariamente o fue detenido, si precisó asistencia facultativa, etc.

Todos estos datos son importantes a la hora de valorar indirectamente el recuerdo que tiene de los hechos y circunstancias que los rodearon, lo que en ocasiones es útil para comprobar si el sujeto está simulando cuando afirma no acordarse de cómo sucedieron. Asimismo, nos da una idea de lo acontecido tras los hechos (importante a la hora de valorar «trastornos mentales transitorios» o, por el contrario, verdaderos estados de «enajenación») y de si en algún momento precisó asistencia médica y si fue requerida por el sujeto por alguna enfermedad que alegaba padecer.

c) Antecedentes– Antecedentes de ingreso en centros penitenciarios. Preguntar acerca de las veces que ha estado en prisión y de las causas; es fundamental, a la hora de valorar la historia delictiva del sujeto, que nos pueda dar datos sobre su perfil de personalidad, así como para valorar la posible ansiedad que la reclusión en un centro penitenciario pueda producirle, ya que no es igual que sea la primera vez que ingresa a que se trate de un ambiente ya conocido y en el que se sabe desenvolver; en multitud de ocasiones se alegan trastornos de ansiedad cuya causa es la reclusión en el centro penitenciario y, por lo tanto, se trata de trastornos de causa concreta conocida, surgidos tras los hechos y sin relación alguna con ellos.

– Antecedentes de ingreso en centros psiquiátricos. Preguntar expresamente sobre éstos y los motivos de por qué fue ingresado; es muy importante saber si los ingresos han sido antes o después de la comisión del delito que se le imputa, y en ambos casos la cercanía de fechas al suceso. De igual modo, es importante conocer si tras su detención precisó este tipo de ingreso y asistencia médica. – Antecedentes familiares. Se preguntará por antecedentes de enfermedad de padres, hermanos, hijos y familiares más directos, principalmente si se refieren a enfermedades en la esfera psíquica, padecimientos neurológicos, así como alcoholismo o adicción a drogas.

– Antecedentes personales. 1. Datos relacionados con su vida: estudios, trabajo, servicio militar, hábitos, como la bebida y el tabaco, adicción a drogas. 2. Obtención de datos de desarrollo psicobiográfico; interesan los datos desde la infancia, principalmente encaminados a investigar relaciones familiares, sociales y laborales, con el fin de realizar un perfil de personalidad. Así pues, es interesante poner de manifiesto: relación con padres y hermanos, edad de abandono del hogar, posibles fugas de casa, comportamiento escolar, relaciones laborales, relaciones con los amigos, concepto de sí mismo como persona, capacidad y reacciones ante la frustración, sentimientos hacia sí mismo y hacia los demás, valoración moral del acto delictivo llevado a cabo, capacidad o signos de arrepentimiento, etc. 3. Antecedentes de enfermedad: deben computarse como epígrafe aparte los antecedentes de enfermedad, y se ha de preguntar por todo proceso patológico que el sujeto pueda haber padecido, ya se trate de procesos psíquicos o físicos, siendo el perito quien debe valorar la importancia de cada uno.

d) Enfermedad actual. Se trata de valorar el estado actual en que se halla la enfermedad que el sujeto alega padecer (en caso de no alegarse ninguna, debe hacerse constar como tal). Puede tratarse de enfermedades de años de evolución (en este caso estará ya reflejada en los antecedentes) o de enfermedades cuyo inicio fue el momento de los hechos (una esquizofrenia que se manifiesta por primera vez en forma de brote agudo), pero en todo caso de carácter crónico (a efectos jurídicos se considerarían como enajenación) o, por el contrario, trastornos presentes en el curso de la acción pero que terminaron bruscamente con posterioridad, como sucede con un brote psicótico de carácter tóxico (jurídicamente se consideraría como trastorno mental transitorio). Se ha de investigar también el nivel de conciencia de enfermedad que tiene el sujeto, es decir, hasta dónde es capaz de reconocer la enfermedad (física o mental) que padece y sus consecuencias para su persona y entorno, si es capaz de adoptar una postura responsable y si reconoce la necesidad de tratamiento.

e) Drogadicción. Han de recogerse datos de todo tipo de sustancias consumidas, fundamentalmente drogas de adicción, así como tratamientos seguidos; sobre todo, interesan los prescritos tras su detención por los hechos ahora imputados, y sobre enfermedades sufridas en relación con el consumo de drogas.

3. Exploración Psicofísicaa) Datos generales. Se ha de hacer constar: sexo, raza, edad, apariencia física y cuidado personal, así como fecha, hora y lugar de la entrevista y la exploración. Ha de observarse la apariencia, la forma de andar, la vestimenta, el estado de aseo (limpio o desaliñado), la postura, los gestos y expresión de la cara, edad aparente, etc.

b) Exploración física. El fin perseguido es un examen de la «imputabilidad» de la persona, y no se trata del reconocimiento físico de enfermedad como tal, por lo que no debe ser a priori una exploración exhaustiva y minuciosa si no hay sospecha. En ocasiones, basta con una observación atenta durante la entrevista para encontrar datos de sospecha, ya que trastornos psíquicos o hábitos tóxicos de los que pueda derivarse alteración de las funciones psíquicas tienen su reflejo físico. c) Exploración psíquica. Se evalúa el estado mental (Examen Mental).

4. Datos complementarios: Los datos complementarios tienen como finalidad confirmar el diagnóstico de sospecha y establecer el diagnóstico diferencial. Aportarán, junto con los datos recabados de las declaraciones, objetividad a lo referido por el sujeto durante la anamnesis. a) Informes médicos: − Presentes en procedimientos referidos al imputado: han de valorarse y examinarse todos los documentos referidos a enfermedad, de la clase que sea (mental o no) y su descripción muy somera en nuestro informe, destacando sólo los datos fundamentales, relevantes a nuestro juicio, lo que es preferible hacer en orden cronológico. − Informes directamente aportados por el imputado o sus familiares o allegados: igualmente han de examinarse todos y puntualizarlos en el informe.

b) Entrevistas con familiares o personas allegadas. En ocasiones aportan datos de gran valor sobre la enfermedad que padece el imputado e igualmente son de gran utilidad para configurar la psicobiografía del sujeto en relación principalmente con el estudio de su personalidad y sus posibles trastornos.

c) Solicitud de informes a centros diversos. Se pueden solicitar informes a hospitales, médicos especialistas y médicos de asistencia primaria, para obtener antecedentes de enfermedad (por ejemplo, trastornos orgánicos cerebrales por enfermedad común o traumatismos previos), a unidades hospitalarias de salud mental o equipos de salud mental (se encargan del control y tratamiento de los pacientes de forma ambulatoria) a fin de que informen sobre posibles antecedentes psiquiátricos del sujeto y al centro penitenciario, siempre que consten antecedentes de internamiento, fundamentalmente en los casos en que el sujeto se halle internado desde el momento de los hechos o por ellos haya estado internado durante un cierto tiempo. Este último tipo de información puede ser un dato fundamental para detectar si se trata de verdaderos cuadros de trastorno mental que comienzan o se hallan en el momento de los hechos o si se trataba de simulaciones (por ejemplo, esquizofrenias u otras psicosis simuladas, que desaparecen tras aplicar placebos o sin tratamiento alguno y sólo presentan síntomas durante las exploraciones forenses o en cualquier diligencia judicial relacionada).

d) Pruebas complementarias. Se tienen al alcance diversas pruebas complementarias que se pueden agrupar en dos grupos: – Métodos objetivos de carácter físico-radiológico (electroencefalograma, ecografía, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, electrocardiograma, etc.). – Métodos objetivos de carácter clínico-biológico: análisis bioquímicos y marcadores hepáticos, en caso de alcoholismo, por ejemplo; cariotipos para diagnóstico de cromosomopatías, etc.

e) Valoración psicológica. Siempre han de realizarla psicólogos y se basa fundamentalmente en: – Entrevista y observación conductual. – Métodos objetivos de psicometría: encaminadas a medir el coeficiente intelectual y el deterioro cognitivo. Hay diferentes test o pruebas, como el test de Raven, el de retención visual Benton, WAIS, test dominó y test de Melli. – Métodos objetivos de exploración de personalidad y de conducta: hay muchas y variadas, como el test MMPI de la Universidad de Minnesota, Guilford-Zimerman, CEP de Pinillos, PEI de Secaden, test de apercepción temática (TAT) de Morgan y Murray y el test de Rorschach. – Otros test de utilidad: de impulsividad (test de Gibson, test del laberinto de Chapuis), de agresividad (test de frustración de Rosenzweig, test de Mira) y de ansiedad (cuestionario de ansiedad estado-rasgo [STAI]).

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Ejemplo de entrevista forense

Mendoza et. al (2009) refiere que existen situaciones especiales de la entrevista:• Entrevista a acompañantes: la información que brinda el examinado tiene una visión y perspectiva subjetiva. En algunos casos en la práctica forense, será preciso acudir a otras fuentes de información complementaria, principalmente proporcionada por los familiares o allegados. La entrevista a los familiares o allegados puede proporcionar información valiosa, aunque no debe desconocerse que la actitud de la familia hacia el evaluado en un proceso puede resultar distorsionada, tener sesgos, por un afán de ayudarle o por sentimientos negativos hacia dicho miembro.

• Información complementaria: la información obtenida en la entrevista puede ser completada con otras fuentes. Siempre que el trámite se realice por intermedio o con la aquiescencia del solicitante, es válido obtener información procedente de otros ámbitos como el escolar, laboral, social, o de informes policiales. La(s) historia(s) clínica(s) de la persona a examinar, así como los resultados de pruebas paraclínicas y/o interconsultas realizadas a través de los servicios de salud, deben ser remitidas al perito por parte del solicitante, con el fin de acreditar su procedencia y custodia. En caso de que la historia clínica sea aportada en el momento del examen, por el personal de la guardia penitenciaria y carcelaria que acompaña a la persona por examinar, esta se recibirá dejando en el dictamen la constancia respectiva que incluya el nombre e identificación del guardián que la entrega.

• Solicitud de intérprete: el perito puede solicitar a la autoridad el envío de un intérprete en los casos que no se pueda comunicar con un examinado. El perito debe hacer arreglos para reunirse con el intérprete antes de la entrevista, aunque sea durante unos 15 minutos. Esto ofrece una oportunidad para que el entrevistador y el intérprete compartan sus expectativas y aclaren dudas. Deben acordar qué hacer cuando algo no es claro para el examinado, cuál va a ser la extensión de las preguntas para que el intérprete traduzca, si se espera que la traducción sea literal, qué hacer cuando una palabra o expresión no puede traducirse literalmente, qué tan rápido pueden hacerse las preguntas, entre otras situaciones. Si es posible, el intérprete puede leer los informes para familiarizarse con el caso y conocer los términos y el vocabulario que probablemente se utilice durante la entrevista.

• Exploración física: el examen mediante exploración física no será necesario en todos los casos y el perito psiquiatra se encuentra eximido de realizarla si no lo considera necesario. El psicólogo no realiza exploración física como parte de su evaluación.

• Exámenes complementarios: en ocasiones, se considera que no es suficiente la información de la cual se dispone para llegar al diagnóstico o se quiere confirmar o descartar una sospecha, entonces se puede recurrir a tests o exámenes diagnósticos complementarios. El perito es autónomo para solicitar su realización y su uso no es obligatorio dentro del acto pericial. Por tanto, el perito no está supeditado a la realización de exámenes complementarios, exámenes que deben ser eso, complementarios, pero nunca sustitutivos de la acción principal, que en el diagnóstico psiquiátrico o psicológico es la exploración personal mediante la entrevista. Los exámenes complementarios con mayor interés forense son las determinaciones analíticas de bioquímica, tests instrumentales electroneurofisiológicos o de imagenología, tests psicológicos y neuropsicológicos. La realización de los exámenes requeridos debe tramitarse a través del solicitante de la evaluación pericial. Los exámenes complementarios nunca deben ser enviados directamente a la parte que solicitó la pericia fuera del contexto del informe o dictamen pericial, sin que el perito haga un análisis confrontando los resultados con los hallazgos clínicos.

• Examinado sintomático: cuando el examinado se presente para valoración y se encuentre con síntomas que ameritan atención médica por urgencias o por consulta externa, el perito tiene la potestad de decidir si realiza o no la valoración y recomendar remitir al examinado para que reciba la atención adecuada. Cuando se trata de una persona con sintomatología que altera su prueba de realidad y se niegue a la práctica de la entrevista y examen, se podrá realizar la valoración cuando sus necesidades de salud y bienestar lo ameriten.

• Otras: – Dadas las condiciones específicas que se requieren para realizar una valoración clínica en salud mental, se debe realizar en la sede de un servicio forense o de salud. En aquellos casos en los cuales la persona por examinar se encuentre hospitalizada y sus condiciones de salud no permitan el desplazamiento, el perito se trasladará al respectivo centro hospitalario. No se recomienda que se haga en el domicilio. Excepcionalmente, si la persona por examinar está privada de la libertad y a juicio de la autoridad competente su desplazamiento pone en riesgo la seguridad pública, el perito se trasladará al centro de reclusión para efectuar este tipo de valoración, siempre y cuando se disponga de un consultorio adecuado para la realización del examen y se garantice la seguridad y el acompañamiento del perito por parte de personal de custodia y vigilancia encargado. En estos casos el desplazamiento del perito a la cárcel debe ser coordinado por el jefe del respectivo servicio forense o de salud, con la autoridad carcelaria correspondiente.

– Cuando se estén realizando trabajos de investigación, se podrán realizar cambios en el esquema de la evaluación con la introducción de contenidos que sean relevantes para el objetivo científico del estudio, siempre que se cuente con un protocolo aprobado por la institución con el concepto favorable del comité de ética y se formalice el consentimiento del examinado o de su representante legal para participar de la investigación.

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Examen Mental

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Examen Mental

Examen Mental es el instrumento semiológico en psiquiatría/psicología que ayuda a identificar los signos y síntomas psicopatológicos para un adecuado diagnóstico. Es decir, es la evaluación de las funciones mentales, tales como: conciencia, orientación, lenguaje, memoria, percepción, inteligencia, psicomotricidad, atención, afectividad y pensamiento; así como también se evalúa la apariencia del entrevistado, su vestimenta, la actitud que presenta hacia el entrevistador, su capacidad de insight, juicio y control de impulsos.

Actitud ante la entrevista Es la relación del sujeto entrevistado con el entrevistador. Se ha de observar si está irritable, agresivo, cauteloso, desconfiado, cautivador o conquistador, amable y afable, defensivo, indiferente, apático o, por el contrario, cooperador, irónico o sarcástico. Se puede resumir haciendo constar si durante la entrevista el sujeto se muestra colaborador o si, por el contrario, se observan síntomas de reticencia (poco receptivo), rechazo (actitud hostil y defensiva, poco colaboradora) o negativismo (no quiere contestar), actitudes en ocasiones voluntarias o indicativas de enfermedad (por ejemplo, el negativismo puede presentarse en pacientes esquizofrénicos).

Conciencia Se ha de explorar el grado de conciencia y la orientación, que a su vez comprende la denominada orientación alopsíquica, o del tiempo y el espacio, y la orientación autopsíquica, o conciencia del sujeto sobre sí mismo. Se le puede interrogar acerca de dónde se encuentra, en qué día de la semana, mes y año, si puede decir adónde ha venido y para qué está aquí, y asimismo interrogarle sobre si conoce su identidad y si se reconoce a sí mismo.

Atención La exploración de la atención, a fin de detectar posibles trastornos, se lleva a cabo sencillamente observando durante la entrevista el estado de alerta que el sujeto presenta ante las preguntas que le realizamos y analizando las respuestas en relación con el tiempo que tarda en responder y si son acordes con lo preguntado. Esta función queda disminuida principalmente en los estados de intoxicación, como en la embriaguez, los estados de abstinencia, depresivos o de gran ansiedad («está en las nubes») y puede ir unida o no a alteraciones de la conciencia.

Memoria Se distinguen dos tipos de funciones: la denominada función de fijación (captar y retener) y la función de evocación (recordar o rememorar), según las cuales se diferencian tres tipos de memoria: memoria inmediata, que versa sobre lo pasado pocos segundos antes; la memoria reciente, que es la capacidad de recordar lo captado desde minutos hasta horas antes (ambas configuran la función de fijación); y la memoria remota, que es la capacidad de recordar hechos antiguos (función de evocación).

La memoria inmediata se puede explorar solicitando al paciente que repita cinco o seis números que se le indiquen, primero de mayor a menor y después a la inversa; seguidamente se le indica que intente retenerlos para repetirlos cuando se le vuelva a preguntar, lo que se debe hacer a los 5 o 10 minutos (para explorar memoria reciente). En vez de números, se puede hacer con el nombre de tres objetos no relacionados (cuando guardan relación se facilita el proceso de memoria). Puede haber afección de la memoria reciente en trastornos mentales orgánicos y trastornos disociativos, así como ciertos fármacos y el alcohol pueden afectarla. La memoria reciente se explora preguntando cosas del pasado reciente, como el día de ayer, con preguntas como: ¿Qué comió usted ayer? ¿A qué hora más o menos se acostó? ¿Qué vestía? ¿Qué ha desayunado esta mañana? ¿Qué cenó ayer? Suele quedar afectada antes que la memoria remota en los trastornos mentales orgánicos, como sucede tras traumatismos craneoencefálicos, por ejemplo.

Para la exploración de la memoria remota se debe hacer preguntas del tipo ¿dónde nació?, ¿dónde estudió?, fechas de nacimiento suya y de los hijos o de su pareja, en su caso. A modo de ejemplo, la memoria remota puede quedar afectada en trastornos mentales orgánicos (síndrome amnésico orgánico) y ha de tenerse en cuenta que también pueden existir lagunas de memoria localizadas, las cuales a su vez pueden rellenarse con fábulas. Se puede encontrar lo contrario, la hipermnesia, que puede acompañar a estados de manía franca. Como sugerencia se ha de tener en cuenta que, aparte de los diferentes procesos patológicos que pueden afectar a la memoria, la ansiedad puede dificultar la memoria inmediata y reciente, lo cual puede suceder durante la exploración, de ahí la necesidad de evitar que la persona explorada se ponga nerviosa (intentar crear un ambiente de confianza, invitarle a un descanso, etc.).

Sensopercepción Es la función psíquica que permite captar e identificar el mundo externo (a través de los sentidos) y la propia corporalidad. Las alteraciones principales son las alucinaciones, ilusiones y pseudo alucinaciones: – Las ilusiones son producto de la emoción y realmente no son percepciones anormales. – Las alucinaciones son verdaderas percepciones para el sujeto, pero sin objeto real, tienen carácter de realidad, corporalidad y son retro proyectadas desde la realidad exterior. – Las pseudo alucinaciones son también percepciones sin objeto real, pero surgen de la realidad interior del sujeto, con menor riqueza sensorial y carácter de corporalidad.

Las alucinaciones visuales, auditivas y las táctiles sugieren organicidad y esquizofrenia. Para su exploración se pueden realizar preguntas del tipo: ¿Alguna vez ve cosas u oye voces? ¿Cree que le suceden o siente experiencias extrañas? ¿Siente algo en su cuerpo que pueda calificarlo como extraño o anormal? ¿Nota como si alguien lo tocara? ¿Tiene experiencias extrañas cuando se duerme o cuando se despierta? ¿Le vienen sabores u olores de repente sin presencia de alimentos? ¿Le parece que el mundo de su alrededor ha cambiado de algún modo?

Pensamiento y lenguaje Se ha de explorar tanto la forma o el curso del pensamiento como su contenido. Algunas alteraciones de la forma o el curso del pensamiento son: taquipsiquia y bradipsiquia, fuga de ideas, incoherencia de pensamiento, perseveración, etc., y del contenido, como las ideas delirantes, la ideación obsesiva, fobias o miedo irracional e irresistible hacia estímulos en principio no peligrosos, ideación hetero agresiva y autoagresiva y otros más.

Puede explorarse con preguntas como: ¿Siente que alguien lo persigue? ¿Alguien quiere hacerle daño? ¿Se siente vigilado u observado por los demás? ¿Siente la necesidad de hacerse daño? ¿Alguien trata de influir sobre usted, de transmitirle sus ideas? ¿Alguien trata de dominarlo con el pensamiento? ¿Tiene ideas de las que le es difícil desprenderse? ¿Piensa frecuentemente sobre la vida y sobre la muerte? ¿Piensa en el motivo de su vida? ¿Piensa alguna vez sobre el fin del mundo? ¿Considera que usted o alguien tiene poderes especiales? Como norma general, se puede establecer como diferencia el carácter absurdo de las ideas delirantes en la esquizofrenia frente al carácter congruente de las ideas delirantes que pueden cursar durante episodios de manía y típicas del trastorno de ideas delirantes. En relación con estos últimos, se ha tener cautela con las ideas delirantes que suelen sistematizarse en un delirio, que adquiere caracteres de realidad total, pues incluso se mezclan datos reales de la vida del sujeto.

Asimismo, se ha de estudiar la expresión de la función psíquica del pensamiento que es el lenguaje, cuyos trastornos pueden ser expresión de trastornos del pensamiento, mientras que en otras ocasiones se trata de trastornos puros del lenguaje. Basta con la observación atenta para detectar lenguaje lento, rápido, locuaz, espontáneo, titubeante, balbuceante o tartamudez, en cuanto a su forma; o vivaz, enérgico, decidido, enfático o, por el contrario, taciturno, dubitativo o apagado, en cuanto a su tono. Asimismo, se debe explorar la articulación, para lo que se debe realizar sencillos ejercicios invitando al paciente a repetir frases como «el músculo esternocleidomastoideo está en el cuello», «tres tris-tes tigres comían trigo en un trigal», «mármol reluciente como cristal transparente», etc.

Psicomotricidad o conducta motriz Se debe explorar el grado de actividad psicomotriz (agitación o retardo), tics, temblores, automatismos, muecas, manierismos, flexibilidad cérea, trastornos de la marcha (ataxia), etc.

Determinadas posturas fijas, así como la flexibilidad cérea o posturas extrañas, son típicas de la esquizofrenia; agitación psicomotriz en forma de hiperactividad suele aparecer con abuso de estimulantes y estados de manía, o expresada por temblores en los estados de ansiedad y, por el contrario, está disminuida en los estados depresivos. En ocasiones se deben a afecciones orgánicas, como ocurre con la marcha atáxica en las lesiones cerebelosas o temblores en enfermedades como Parkinson y tumores cerebrales, o se trata de tics sin significación patológica alguna. La mayoría de las veces basta con la atenta observación, si bien se debe preguntar sobre los signos observados como, por ejemplo, el origen de temblores o manierismos: «¿Está un poco nervioso?» (ante el temblor de extremidades o signos de hiperactividad, explicándole el porqué de la pregunta). «Observo que le tiembla el pulso (o las manos o las piernas), ¿a qué se debe?»

Afectividad Ya dijimos que se podía definir como el desarrollo de la propensión o capacidad de querer y que en ella se diferencia entre el mundo de las emociones y el mundo del estado de ánimo o de humor. Éste puede estar deprimido o elevado; en grados extremos conducen al estado de depresión o, en el polo opuesto, estados de hipomanía o de manía franca. Con relación a las emociones, describíamos cuadros como la irradiación afectiva, la labilidad afectiva, la incontinencia emocional o la indiferencia afectiva, que pueden ser expresiones de diversos trastornos psíquicos.

Su exploración se basa fundamentalmente en la observación, ya que, por la expresión corporal, la psicomotricidad y la voz se pueden detectar estados de melancolía, tensión, ansiedad, desesperanza, resentimiento, apatía, alegría, euforia (que en grado máximo puede llegar a ser de tipo maníaco), temor, etc. No obstante, debe preguntarse con cautela y precaución por lo observado, sobre todo por los motivos de su estado: ¿Cómo se siente? ¿Cuál es el motivo de su tristeza (o alegría, euforia, melancolía, apatía, etc.)? ¿Desde cuándo se siente así? ¿Piensa usted que no vale la pena vivir? ¿Ha pensado alguna vez en hacerse daño? ¿Por qué piensa que quiere morir?

Juicio y raciocinio No se refieren a la capacidad intelectual, si bien se relaciona con ella, sino a la capacidad de comprensión de conceptos o hechos, extraer conclusiones derivadas, así como establecer relación (diferencias-semejanzas) entre conceptos. Incluye, además, la capacidad de abstracción de la persona. La capacidad de juicio y raciocinio suele estar alterada en la esquizofrenia de larga evolución y, sobre todo, en la residual con defecto, en los trastornos mentales orgánicos y en los CI límite y la debilidad mental, en que es típico que el sujeto establezca diferencias entre conceptos cuando se le pregunta por las semejanzas. Se pueden plantear problemas simples para valorar la respuesta a situaciones sociales normales: ¿Qué haría usted si en la calle se encuentra un niño pequeño? ¿Qué haría usted si halla un DNI? ¿Qué haría si se encuentra un paquete franqueado y con los datos del destinatario?

Asimismo, la capacidad de relacionar conceptos se puede explorar preguntando semejanzas y diferencias entre clásicos conceptos como mano-pie, niño-enano, pájaro-mariposa, contar del 1 al 10 comenzando por el 10 hacia atrás, nombrar los días de la semana o los meses del año de delante hacia atrás o saltándose uno. Por último, podemos explorar la capacidad de abstracción invitando al sujeto a que interprete o razone un refrán («A quien madruga Dios le ayuda», «Más vale pájaro en mano que ciento volando», «A quien a buen árbol se arrima buena sombra le cobija», etc.).

Inteligencia Durante la exploración se podrá determinar la capacidad del sujeto de comprender conceptos, de cálculo sencillo, de aprender, de responder de acuerdo con lo que se pregunta, de lectura y escritura en caso de estar escolarizado, etc.

Asimismo, podemos someter al sujeto a preguntas sencillas como: ¿De qué color es el caballo blanco de Santiago? ¿Qué pesa más, un kg de paja o un kg de plomo? o que realice problemas de cálculo sencillo (7 × 8 × 2, 12 × 12, 6 + 2 + 4, restas seriadas de 6 en 6 desde 36) o plantearle problemas cotidianos de manejo de dinero. Las preguntas han de realizarse y las respuestas valorarse siempre de acuerdo con el nivel educacional y cultural del sujeto. De esta forma, podremos obtener una idea presumible sobre su estado intelectivo, con la finalidad no de determinar un coeficiente intelectual puntual, sino de realizar diagnóstico de sospecha o, por el contrario, descartar déficits intelectivos. En caso de sospecha, se habrá de realizar un estudio psicométrico para poder determinar un coeficiente intelectual puntual, y solicitar, como prueba complementaria, la determinación del CI por especialistas adecuados, psicólogos, mediante las pruebas que se estimen pertinentes.

VÍDEO 1

Examen Mental

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