VALUTAZIONE IN FISIOTERAPIA

punti di repere del rachide

IL TRIANGOLO DELLA TAGLIA

I triangoli della taglia sono spazi, individuati sul piano frontale, del corpo umano in posizione anatomica, le cui linee esterne delimitano torace e fianchi, e quelle interne gli arti superiori.

IL TRIANGOLO DELLA TAGLIA nella SCOLIOSI

valutazione rom manuale vs digitale

• confrontare affidabilità intra e inter-operatore delle misure del range di movimento cervicale attivo (ACROM) ottenute con dispositivi tecnologici rispetto a quelle valutate con dispositivi a basso costo in pazienti con dolore cervicale non specifico.
• Indagare se l'affidabilità dell'ACROM è influenzata dal piano del movimento valutato.

• I dispositivi utilizzati per misurare il range di movimento cervicale attivo sono stati suddivisi in strumenti costosi e poco costosi. Questa suddivisione è stata fatta per valutare se i dispositivi complessi e tecnologici sono convenienti per la loro maggiore affidabilità

valutazione rom manuale vs digitale

L'analisi di meta-regressione eseguita sui dati raggruppati ha indicato che non esiste alcuna differenza nell'affidabilità intraoperatore e interoperatore tra i dispositivi costosi e quelli economici.

L'affidabilità intra e inter esaminatore delle misure ACROM registrate con dispositivi costosi o economici non è risultata significativamente diversa. Tuttavia, i nostri risultati indicano che una misurazione affidabile e conveniente sembra possibile con dispositivi poco costosi nella pratica clinica comune. Tuttavia, la qualità metodologica degli studi disponibili è piuttosto scarsa; pertanto, nuovi studi di migliore qualità rafforzerebbero le nostre conclusioni sull'affidabilità delle misure del range di movimento cervicale attivo.

strumenti di misurazione

74 €

300 €

670 €

6 €

rachide cervicale

esame articolare

Paziente seduto su una sedia con schienale. Capo e collo in posizione anatomica. Viene istruito su come fissare il cingolo scapolare per evitare il rachide dorsale e lombare. Si utilizza metro.

MOVIMENTI rachide cervicale: MOBILITA' ATTIVA E PASSIVA

• Flessione 0-45
• Estensione 0-70
• Inclinazione laterale destra e sinistra 0-45
• Rotazione 0-50
• Protrazione (E CO-C3+F C3-D1)-retrazione del capo

ESAME ARTICOLARE rachide cervicale • FLESSIONE: si misura con cm la distanza mento-sterno • ESTENSIONE: distanza mento sterno attenzione al compenso in apertura della bocca • INCLINAZIONE LATERALE DESTRA E SINISTRA: distanza processo-mastoideo-acromion attenzione ai compensi in elevazione di spalla • ROTAZIONE: distanza punta mento-acromion attenzione ai compensi in elevazione/protrazione della spalla per avvicinarla al mento

lassità legamentosa

differenziare rachide cervicale superiore e inferiore

esame articolare

C0-C2:

• flessione: pz seduto, operatore posto lateralmente. presa a pinza su C3, mano craniale su occipite, fronte del pz in appoggio sulla spalla del ft, ft induce un rotolamento in avanti del capo

• estensione: come per la flessione, ma ft induce rotolamento del capo verso dietro

C3-C7

• flessione: pz seduto, operatore posto lateralmente: con pollice mano caudale fissa D1 spingendo il bordo superiore verso il basso. con bordo ulnare mano craniale si posiziona sulla spinosa di C2, posizionando il rachide cervicale superiore in estensione. Con mano craniale esegue una flessione

• estensione: come per la flessione, ma con la mano creniale esegue un'estensione

posso aggiungere lateroflessione e rotazione

rachide cervicale

ESAME MUSCOLARE rachide cervicale LUNGO DEL CAPO, LUNGO DEL COLLO, RETTO ANTERIORE DEL CAPO, STERNO CLEIDO MASTOIDEO, SCALENO ANTERIORE-FLESSIONE ANTERIORE DEL COLLO (accessori: scaleno medio, scaleno posteriore, sopraioidei, infraioidei, retto laterale del capo) 3 pz supino, braccia elevate in appoggio sul lettino a gomiti flessi. Il tronco è stabilizzato dal lettino. Se addominali deboli ft esercita una pressione sul torace in direzione caudale. Il paziente flette il collo per l’intera ampiezza sollevando la testa dal lettino, lasciando le spalle in appoggio. Si palpa lo scaleno, mentre lo SCOM si evidenzia meglio in rotazione. Variante: pz supino con arti superiori lungo il tronco. 4 resistenza sulla fronte in direzione dell’estensione (test isometrico) 2 come grado 3 ma flette il collo solo in parte STERNOCLEIDOMASTOIDEO-FLESSIONE ANTEROLATERALE DEL COLLO 3 Pz supino; braccia elevate in appoggio sul lettino. Gomiti flessi. Tronco stabilizzato dal lettino, se addominali deboli serve fissare il torace. Il pz inclina omolateralmente il collo e lo ruota controlateralmente al lato in esame. 4 applicazione della resistenza in zona temporale 2 pz seduto, esegue inclinazione omolaterale e rotazione controlaterale al lato in esame. SPLENIO DEL CAPO, SPLENIO DEL COLLO, LUNGHISSIMO DEL CAPO (ROT OMO), SPINALE DEL COLLO, SPINALE DEL CAPO, SEMISPINALE DEL COLLO E SEMISPINALE DEL CAPO (ROT CONTRO), RETTO POSTERIORE DEL CAPO, OBLIQUO DEL CAPO (ROT OMO)-ESTENSIONE DEL COLLO (si palpano insieme nella regione paravertebrale)-solo E se testo bilateralmente, E+R se testo unilateralmente 3 pz prono, braccia elevate in appoggio ai lati del lettino, gomiti flessi. Per stabilizzarsi il pz afferra l’estremità del lettino. Il ft può fissare il torace per evitare l’estensione del tronco. Il pz estende e ruota il collo. Variante: pz prono, arti superiori lungo i fianchi, capo fuori dal lettino, deve portarlo in E (ft supporta il capo da sotto) come per "guardare avanti" 4 resistenza sul capo, prossimalmente all’occipite 2 pz seduto, estende e ruota il capo. Variante: pz supino, arti superiori lungo i fianchi, ft sostiene l'occipite e chiede al pz di estendere il RC "guardando indietro"

valutazione dei muscoli cervicali profondiresistenza vs forza

flessori

Paziente supino, mento in retroposizione; chiedo di sollevare la testa dal lettino (due dita) mantenendo la posizione del mento. Attenzione a non attivare lo SCOM. F->30'', M->40''

estensori

Paziente prono, con la testa fuori dal lettino e mento in retroposizione. Chiedo di mantenere la posizione. 4'

principali muscoli del capo e del collo

principali muscoli del capo e del collo

principali muscoli di capo, collo e tronco

RACHIDE CERVICALE

TEST DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Test per la funzionalità dell’arteria vertebrale (test di Maigne/Test di Klein): pz seduto, occhi aperti, estensione e rotazione attiva del capo bilateralmente mantenendo 15-40’’. Positivo se compare: vertigine, annebbiamento, nausea, collasso e nistagmo. Stenosi o compressione dell’arteria basilare o carotidea.Variante in posizione supina in estensione/rotazione passiva

Test per le lesioni occupanti spazio: test di compressione regionale (assiale)=Neck Compression Test/Neck Distraction Test-Test di Valsalva (colpo di tosse o starnuto, espirazione a naso e bocca chiusa)

Test delle radici cervicali: Test di Spurling: compressione in lateroflessione

RACHIDE CERVICALE

Influenza del movimento del RC sull’irrorazione dell’Arteria Vertebrale

• Flesso/Estensione: quasi nessuna influenza sull’irrorazione delle arterie. Le arterie vengono allungate, compresse solo dalla presenza di osteofiti.

• Inclinazione laterale: modesta influenza sull’arteria del lato in cui il capo è inclinato.

• Rotazione: durante la rotazione verso sinistra l’arteria destra viene compressa e viceversa.

• Movimenti combinati: ossia la circonduzione della testa (flesso/estensione, inclinazione laterale e rotazione). Comprimono notevolmente l’arteria sul lato della rotazione.

RACHIDE CERVICALE

Influenza del movimento del RC sull’irrorazione dell’Arteria Vertebrale

test di integrità delle radici cervicali e lombari-componente motoria

test di integrità delle radici cervicali e lombari-componente sensitiva

rachide dorsale e lombare

caratteristiche anatomiche e funzionali

La colonna vertebrale è costituita da una serie coordinata di segmenti, le vertebre, separati dai dischi intervertebrali. Funzionalmente costituiscono un’unica struttura in grado di assicurare, in opposizione alla gravità, sia la stazione eretta sia l’equilibrio, tra forza e resistenze, necessario per la locomozione e per ogni altra forma di funzione cinetica. La funzione stabilizzante del rachide comprende la capacità di resistere a forze compressive, di sostenere gran parte del peso corporeo, di offrire un supporto al capo, agli arti superiori e al tronco contro gli effetti della gravità, di assorbire sollecitazioni meccaniche, di proteggere il midollo spinale e di garantire una base stabile per i movimenti degli arti. Il movimento complessivo del rachide è il risultato dell’insieme dei movimenti articolari dei vari segmenti vertebrali e l’escursione funzionale varia da un individuo all’altro. Una limitazione ad un qualsiasi livello può creare un ipermobilità ad un altro livello.

rachide dorsale e lombare-funzioni

1. verticalità

2. sostegno 3. prolungamento

La funzione di verticalità si manifesta come una risposta di raddrizzamento del tronco quando il compito conoscitivo si svolge in un ambiente facilmente raggiungibile. Il carico inoltre deve rimanere distribuito prevalentemente all'interno della base d'appoggio costituita da bacino, femori e piedi. Questa funzione rappresenta cioè la capacità del soggetto di mantenere la verticalità del capo sul tronco e del tronco sul bacino, con le spalle e le anche simmetriche.

La funzione di sostegno dinamico si manifesta quando il tronco supporta i movimenti degli altri segmenti corporei (capo, arti superiori ed inferiori) nello spazio. Infatti ad ogni movimento di un segmento corporeo nell'ambiente, corrisponde una variazione e organizzazione delle aree di carico all'interno della base d'appoggio. In altre parole, il tronco, producendo movimenti di inclinazione e flessione (funzionali a gesti di presa veloce) e di rotazione (volti a gesti elaborati), partecipa al raggiungimento e alla presa di un oggetto realizzando un'attività di bilanciamento e di inversione delle forze coinvolte nel gesto.

La funzione di prolungamento si manifesta quando lo spazio interessato dal gesto funzionale si amplia. In queste situazioni infatti il tronco, oltre che a provvedere alla funzione di sostegno, diviene un prolungamento del capo o degli arti superiori. La direzione di movimento avviene nella stessa direzione del gesto. Il carico si organizza prevalentemente in funzione della struttura di una catena cinetica che comprende come elementi di maggior rilievo l'anca e il piede omolaterali rispetto alla direzione del compito motorio.

rachide dorsale e lombare

caratteristiche anatomiche e funzionali

Anatomicamente è costituita da • un tratto cervicale costituito da 7 vertebre (da C1 a C7) • un tratto toracico (o dorsale) costituito da 12 vertebre (da T1 a T12) • un tratto lombare costituito da 5 vertebre (da L1 a L5) • Sacro costituito dalla fusione di 5 vertebre a formare un'unica struttura (da S1 a S5) che fa da sostegno ai segmenti vertebrali sovrastanti permettendo loro i movimenti nello spazio • tratto coccigeo composto da 4-5 vertebre fuse insieme, residuo della coda. I due requisiti meccanici fondamentali del rachide sono, per l'appunto, la rigidità, necessaria per l'efficienza statica e per la protezione degli importanti organi che si trovano al suo interno (midollo e nervi), e la flessibilità.

rachide dorsale e lombare

osservazione e punti di repere

Posteriormente osservo la simmetria dei cingoli scapolari, la posizione delle scapole osservano la spina della scapola e l’angolo inferiore della scapola. Al centro della linea tracciata tra le origini delle spine scapolari si trova il processo spinoso di T3, mentre sulla linea mediana tra i due angoli inferiori della scapola si trova il processo spinoso di T7. Appoggiando i margini mediali degli indici sopra la cresta iliaca, i pollici arrivano al corpo vertebrale di L4; seguendo la cresta iliaca posteriormente, si trova una prominenza ossea arrotondata, la spina iliaca postero superiore (SIPS), palpabile sotto la cute nelle fossette poste sulla superficie prossimale delle natiche. Sulla linea mediana che collega le due SIPS, al centro si trova il processo spinoso di S2. Anteriormente si osserva l’incisura soprasternale, che è la depressione arrotondata a livello del margine superiore dello sterno, tra le estremità mediali delle clavicole; più in basso si trova il processo xifoideo. La spina iliaca anteriore superiore (SIAS) è la prominenza ossea arrotondata all’estremità anteriore della cresta iliaca. Sul piano sagittale SIAS e SIPS dovrebbero trovarsi alla stessa altezza, un eventuale differenza può significare un’antiversione del bacino se la SIAS è più bassa rispetto alla SIPS o una retroversione in caso contrario.

rachide dorsale e lombare

osservazione e movimenti attivi

osservare:

• postura tronco, sterno/torace, livello di spalle, scapole e bacino sui diversi piani dello spazio
• movimenti attivi rachide-ROM

• forza muscolare

ROM GLOBALE: misurazione globale con metro a nastro della distanza tra le spinose di C7 e S1 in posizione di riposo e in bending anteriore e in estensione. La differenza tra le due misure rappresenta l'ampiezza del ROM in F (10 cm) e in E (2,5 cm) della zona toracolombare.

FLESSIONE LOMBARE (0-80, 10cm): pz in stazione eretta; distanza tra un punto a 10 cm sopra spinosa di S2. Si misura in posizione di partenza e alla fine della flessione. La differenza tra le due rappresenta il ROM vertebrale lombare, che deve essere di circa 5 cm. Se <2cm c'è una limitazione patologica. Oppure, meno preciso, distanza dita pavimento. Attenzione ai compensi in F di ginocchia e antiversione di bacino.ESTENSIONE LOMBARE (0-20/30): pz prono, cuscino sotto addome, mani a livello delle spalle; estende i gomiti per portare il rachide in estensione. Distanza fossetta giugulare-piano d'appoggio. Posso testare l'estensione anche a pz in stazione eretta con mani sui fianchi o sui glutei guidando il movimento corretto. Si misura come la flessione. La distanza normale sarà di circa 7cm. Attenzione ai compensi in elevazione del bacino dal piano d'appoggio e in stazione eretta attenzione ai compensi a livello dell'anca. INCLINAZIONE LATERALE (0-35): pz in stazione eretta, il pz si inclina lateralmente, si misura distanza punta terzo dito-pavimento. Oppure si misura il livello che il terzo dito ha raggiunto sulla coscia/gamba. Attenzione ai compensi in F, E, F omolaterale di anca e ginocchio, stacco del piede controlaterale. ROTAZIONE (0-45): pz seduto, piedi su sgabello, braccia incrociate davanti al torace, ruota fino ai 45° attenzione ai compensi in F, E, ABD orizzontale di spalla in direzione della rotazione del tronco.

rachide dorsale e lombare

esame muscolare

OBLIQUI INTERNO ED ESTERNO (rot dx contrazione obliquo interno sx e obliquo esterno dx e viceversa)-ROTAZIONE TRONCO3 pz supino, aa ii flessi, ft stabilizza i suoi piedi, il pz flette e ruota il tronco per tutto il ROM a braccia incrociate sul petto 4 come 3 ma mani incrociate dietro la testa 2 pz seduto, piedi in appoggio e mani sollevate dal lettino. Bacino stabilizzato dal peso del corpo, il pz ruota il torace Attenzione ai compensi in rotazione di spalla che sostituisce o compensa la mancata rotazione del tronco Se il pz manifesta deficit ai test di forza dei flessori di RC, sostenere la testa durante il test

ILEO-COSTALE TORACE E LOMBI, LUNGHISSIMO DEL TORACE, SPINALE TORACE, SEMISPINALE TORACE E MULTIFIDO-ESTENSIONE DEL TRONCOprima valutare forza mm estensori cervicali; se deboli, il capo dovrà essere sostenuto durante l'esame del tronco.3 pz prono, piedi fuori dal lettino, cuscino sotto l'addome, ft stabilizza piedi (eventuale fascia sul bacino). Il pz si solleva dal lettino con mani dietro la schiena con testa, spalle e tronco. 4 come 3, ma mani incrociate dietro la testa 2 come 3, ma con aa ss lungo i fianchi, solleva capo e sterno

RETTO ADDOMINALE PER I PRIMI 45° DI F (ILEO-PSOAS, RETTO FEMORALE, OBLIQUO INTERNO ED ESTERNO)-FLESSIONE DEL TRONCO3 pz supino, aa ii flessi a 90° di anca e ginocchio, ft stabilizza i suoi piedi, il pz flette il tronco per tutto il ROM a braccia estese che puntano verso le ginocchia 4 come 3 ma ma con arti superiori incrociati sul torace o dietro la nuca 2 come 3 ma con arti superiori estesi lungo i fianchi

rachide dorsale e lombare

test clinici sacro-iliaca

Test di FADIR

Test + se comparsa di dolore in corrispondenza della SI

rachide dorsale e lombare

test clinici rachide lombare

Lasegue

Slump

Wassermann

ricerca deficit neurodinamico: tensionamento tessuto durale + se dolore/parestesie zona lombare e/o irradiazione lungo la superficie posteriore dell'arto inferiore

Con paziente supino, l'operatore flette l'anca e il ginocchio e poi mantenendo la F di anca estende il ginocchio. Il test è positivo se il pz riferisce dolore irradiato lungo la faccia posteriore dell'arto inferiore all'E di ginocchio.

ricerca cp radice n. femorale + se dolore zona lombare e/o irradiazione lungo la superficie di innervazione del n. femorale

VALUTARE SEMPRE PER PRIMO L'ARTO SANO

SLR -Straight Leg Raise(ing) Test

L'operatore porta l'arto inferiore esteso in flessione di anca.Se compare dolore, riporta l'arto in una zona di non dolore e induce dorsiflessione della caviglia (segno di Bragard) e successivamente flessione del capo (segno di Neri) per evidenziare una tesione durale.

Si ricerca cp radice: + se dolore zona lombare e/o irradiazione lungo la superficie posteriore dell'arto inferiore tra i 30° e i 70° NB segnare i gradi

spalla e cingolo scapolare

osservazione de comportamento spontaneo

esame articolare+esame muscolare

caratteristiche anatomiche e funzionali

punti di repere

spalla e cingolo scapolare

Caratteristiche anatomiche e funzionali

Compito dell’arto superiore è il RAGGIUNGIMENTO, PRESA e MANIPOLAZIONE (oggetto) La scapola in situazioni statiche ha il compito di STABILIZZARE E SOSTENERE IL PESO dell’arto superiore, ma nello stesso tempo si muove permettendo una STABILIZZAZIONE DINAMICA. Se la scapola non ha a disposizione la sua VARIABILITA’ si hanno i COMPENSI. L'articolazione gleno-omerale ha una funzione di ORIENTAMENTO, cioè stabilisce la direzione dell'arto superiore nei diversi piani dello spazio.

IL COMPLESSO ARTICOLARE DELLA SPALLA

5 ARTICOLAZIONI

spalla e cingolo scapolare

spalla e cingolo scapolare

Punti di repere anteriormente

• CLAVICOLA: 2/3 mediali convessi e di forma tubulare alla palpazione; 1/3 laterale concavo.

• PROCESSO CORACOIDEO: partendo dalla parte concava della clavicola a 2,5 cm inferiormente, a partire dal bordo in direzione posteriore

• ACROMION: continuando lateralmente sulla clavicola per 2 cm circa. Chiedere alcuni movimenti di flesso estensione per individuare l’articolazione. Si palpa meglio se il paziente ruota il braccio

• TROCHITE: 2 cm sotto il margine anteriore dell’acromion, circa a metà, leggermente anteriore

• SOLCO O DOCCIA BICIPITALE anteriormente e medialmente al trochite. Si palpa meglio in extrarotazione.

• Medialmente c’è la PICCOLA TUBEROSITA’ o TROCHINE: si palpa meglio in extrarotazione

• TENDINE DEL BICIPITE-LACERTO FIBROSO: si palpa facendo prono-supinare l'avambraccio

spalla e cingolo scapolare

Punti di repere anteriormente

CUFFIA DEI ROTATORI e BORSA SOTTOACROMIONDELTOIDEA:palpabili sotto l'acromion con braccio in leggera estensione

spalla e cingolo scapolare

Punti di repere: posteriormente

• SPINA DELLA SCAPOLA: in continuità con l'acromion

• BORDO MEDIALE a circa 5-6 cm dai processi spinosi vertebrali, copre le coste tra T2 e T7

• ANGOLO INFERIORE DELLA SCAPOLA: circa a livello T7-T8

Controllare i volumi muscolari: trapezio, deltoide, bicipite, cuffia che se lesionata evidenzia il profilo dell’acromion, che diventa un punto doloroso. Bordo mediale della scapola scollato dovuto ad insufficienza del dentato anteriore, l’angolo inferiore scollato è dovuto alla retrazione/ipertono al piccolo pettorale.

spalla e cingolo scapolare

Punti di repere: posteriormente

il tendine del sovraspinato

il tendine del sovraspinato e arco doloroso

il timing scapolo-omerale

Il ritmo scapolo-omerale rappresenta la sequenza armonica dei movimenti che coinvolge tutte le articolazioni e tutti i muscoli del complesso articolare della spalla: i muscoli del cingolo scapolo-omerale interagiscono tra di loro generando specifiche coppie di forze in grado di mantenere fisso e stabile il centro istantaneo di rotazione tra la testa omerale e la glenoide durante tutta l'escursione di movimento della spalla (gleno-omerale:scapolo-toracica=2:1) L’alterazione del ritmo scapolo-omerale è l’espressione della disfunzione o dell’alterazione delle componenti muscolari ed articolari che intervengono nella biomeccanica della spalla: un processo patologico a carico di una qualsiasi delle strutture che compongono il complesso articolare della spalla, può determinare dolore e limitazione funzionale, che, attraverso atteggiamenti antalgici e compensatori, genera una progressiva disarmonia funzionale e degenerazione patologica.

https://youtu.be/ypgpunIkzB4

https://youtu.be/G_fhvRe08hA

il timing scapolo-omerale-alcuni fattori che lo influenzano

• lordosi rachide cervicale e mobilità globale e segmentaria->protrazione scapola
• allineamento capo/tronco e posizione delle testa
• cifosi rachide dorsale e mobilità globale e segmentaria->protrazione scapola

• asimmetria delle spalle->impingement, funzionalità muscolare e affaticamento
• scapola e clavicola->orientamento scapola
• lesione nervo toracico lungo e nervo accessorio

Rapido screening...

procedura di valutazione

OSSERVAZIONE:

• funzione
• postura e simmetria corporea, trofismo, cute
• escursione articolare attiva a livello di scapola

VALUTAZIONE:

• rom passivo

• forza muscolare
• test DD

end feel dolorepattern capsulare o non capsulare

spalla e cingolo scapolare

MOVIMENTI SCAPOLARI-esame articolare (movimento passivo)-esame muscolare

• ELEVAZIONE fisiologicamente 10-12 cm tra elevazione e depressione
• DEPRESSIONE
• ABDUZIONE 15 cm tra abd e add
• ADDUZIONE
• ROTAZIONE INTERNA O MEDIALE 60° tra RE e RI
• ROTAZIONE ESTERNA O LATERALE

ESAME ARTICOLARE cingolo scapolare

• flessione
• estensione
• adduzione
• abduzione
• re
• ri

MOVIMENTI FUNZIONALIESAME MUSCOLARE cingolo scapolare....

spalla e cingolo scapolare

ESAME MUSCOLARE spalla

movimenti scapolari

ROM ATTIVO SCAPOLA

Pz seduto, ft dietro al pz, chiede i movimenti attivi di: ELEVAZIONE/DEPRESSIONE : chiede di portare le spalle verso le orecchie e di riportarle verso il pavimento ABDUZIONE: braccio in F a 90° deve allungare le braccia estese verso avanti. Il margine mediale della scapola si allontanerà dalla linea delle spinose ADDUZIONE: con braccia estese lungo i fianchi, il pz porta le scapole verso la linea delle spinose ROTAZIONE MEDIALE: il pz porta il braccio dietro alla schiena all'altezza del rene. L'angolo inferiore della scapola si muoverà verso le spinose. ROTAZIONE LATERALE: il pz porta il braccio in ABD. L'angolo inferiore della scapola si allontanerà dalle spinose.

ROM PASSIVO SCAPOLA

Pz in decubito laterale controlaterale al lato da testare, capo sostenuto da un cuscino, ft posizionato vicino al pz per stabilizzarlo, impugna la scapola a livello dell'angolo inferiore e del bordo superiore. ELEVAZIONE/DEPRESSIONE ABDUZIONE ADDUZIONE ROTAZIONE MEDIALE

https://app.anatomy.muscleandmotion.com/bones/video/3

spalla e cingolo scapolare

ESAME ARTICOLARE spalla

Valutazione dell'escursione articolare PASSIVA • FLESSIONE 0-180: pz supino/seduto con stabilizzazione scapola e clavicola. Se supino, braccio lungo il corpo. Palmo della mano rivolto verso il corpo. centro del goniometro: ~ 2.5cm sotto il centro dell'acromion, al centro della testa omerale. braccio fisso: parallelo al tronco braccio mobile: parallelo all' asse longitudinale dell'omero, in direzione dell'epicondilo omerale laterale->si porta l'arto a 180°di flessione anteriore. NB stabilizzazione del margine ascellare della scapola per misurazione gleno-omerale e non spalla->end feel solido attenzione al compenso in estensione di tronco se pz seduto o abd di spalla • ESTENSIONE 0-60: pz. prono/seduto con stabilizzazione scapola. Se prono, braccio lungo il fianco, palmo rivolto medialmente centro del goniometro: ~ 2.5cm sotto al centro dell'acromion braccio fisso: parallelo al tronco braccio mobile: parallelo all' asse longitudinale dell'omero->portare il braccio in estensione fino a 60° con presa sopra il gomito che si fletterà. Se pz seduto porto il braccio in E a gomito esteso. NB attenzione a compensi in anteposizione di scapola. da seduto attenzione alla flessione del tronco.

spalla e cingolo scapolare

ESAME ARTICOLARE spalla

Valutazione dell'escursione articolare PASSIVA • ABDUZIONE 0-180 pz supino seduto, braccio lungo il fianco in RE (palmo verso l'alto) centro del goniometro: processo coracoideo (1,3 cm sotto e lateralmente) braccio fisso: parallelo al tronco/sterno braccio mobile: parallelo all' asse longitudinale dell'omero->portare l'omero lateralmente in abd a 180° (scapola+omero) NB: attenzione al compenso in inclinazione controlaterale di tronco ed elevazione scapola.

• ABDUZIONE/ADDUZIONE ORIZZONTALE: pz seduto, spalla abdotta a 90° in rotazione neutra (palmo verso il basso), gomito flesso a 90° e avambraccio in posizione intermedia, ft sostiene il braccio per stabilizzarlo. L’omero viene mosso in direzione posteriore fino al limite del movimento in abd orizzontale 45°. Per l’adduzione il braccio viene mosso in direzione anteriore incrociando il torace fino al limite di 135°. Centro del goniometro: vertice del processo acromiale (sopra acromion) Braccio fisso: perpendicolare al tronco Braccio mobile: parallelo all’asse omerale NB: attenzione alla rotazione omolaterale del tronco in abd e omolaterale in add

spalla e cingolo scapolare

ESAME ARTICOLARE spalla

• ROTAZIONE INTERNA 0-70 pz. prono (90° abd e avambraccio fuori dal lettino); utilizzo rialzo sotto l'omero per allineare gomito e spalla, avambraccio in posizione intermedia. oppure pz seduto gomito flesso a 90, avambraccio in posizione intermedia. centro del goniometro: processo olecranico dell’ulna braccio fisso: perpendicolare al pavimento. se seduto perpendicolare al tronco. braccio mobile: parallelo all' asse longitudinale dell'ulna (processo stiloideo)->il palmo della mano viene mosso verso il soffitto fino al limite della RI (70)°. se seduto. gomito flesso a 90° si porta il palmo della mano verso l'ombelico NB: attenzione ai compensi in abd di scapola • ROTAZIONE ESTERNA 0-90 pz. Supino a 90°abd e gomito flesso a 90°, con rialzo sotto l'omero per allineare gomito e spalla centro del goniometro: processo olecranico dell'ulna braccio fisso: perpendicolare al soffitto braccio mobile: parallelo all' asse longitudinale dell' ulna verso processo stiloideo-->portare il dorso della mano verso il lettino fino a 90° di RE NB Le rotazioni possono essere misurate in posizione SEDUTA per RE omero mantenuto adeso al tronco/per RI omero in leggera abduzione. attenzione ai compensi in estensione di gomito, depressione e adduzione della scapola.

MUSCOLI DELLA SPALLA: STRATO SUPERFICIALE

MUSCOLI DELLA SPALLA: STRATO SUPERFICIALE

MUSCOLI DELLA SPALLA: STRATO INTERMEDIO

MUSCOLI DELLA SPALLA: STRATO INTERMEDIO

MUSCOLI DELLA SPALLA: STRATO PROFONDO

GRAN DENTATO

spalla e cingolo scapolare

ESAME MUSCOLARE spalla

DENTATO ANTERIORE (NB se all'osservazione ho già notato la scapola alata, testerò i gradi da 2 a 0) 3 Pz supino; spalla a 90 di flessione; esegue abduzione scapola->portare in avanti il braccio. Variante: pz seduto 4 resistenza su estremità distale omero in isometrica 2 pz seduto; spalla a 90' di flessione, con arto sostenuto da ft, chiedo abduzione scapola TRAPEZIO SUPERIORE ed ELEVATORE della SCAPOLA 3 pz. seduto; spalle leggermente abdotte e gomiti a 90°di flessione; esegue elevazione cingolo scapolare->avvicinare spalle alle orecchie 4 resistenza su apice spalla 2 pz prono; arti superiori lungo il tronco; ft sostiene spalla dalla superficie anteriore della testa omerale per limitare l'attrito sul lettino->elevazione cingolo scapolare. Variante: pz supino TRAPEZIO MEDIO 3 pz prono con arto sup. a 90° di flessione fuori dal lettino; esegue adduzione della scapola verso la linea mediana 4 resistenza su scapola (no su omero) in direzione dell'abduzione, meglio in isometrica 2 pz seduto; arto a 90° di flessione, sostenuto da ft; esegue adduzione scapola GRANDE e PICCOLO ROMBOIDE 3 pz. prono; dorso della mano in appoggio su gluteo controlaterale; esegue sollevamento dell’arto dal tronco 4 resistenza su scapola con mano a piatto(no su omero) in direzione di abduzione e RE, meglio in isometrica 2 pz seduto; mano sulla regione glutea controlaterale; sollevamento arto dal tronco (attenzione simile a test clinico per il sottoscapolare)

DENTATO ANTERIORE

TRAPEZIO SUPELEVATORE SCAPOLA

ABD+RESCAPOLA

ELEVAZIONESCAPOLA

GRANDE E PICCOLO ROMBOIDE

TRAPEZIO MEDIO

ADD SCAPOLA

ADD+RI SCAPOLA

spalla e cingolo scapolare

ESAME MUSCOLARE spalla

TRAPEZIO INFERIORE 3 pz. prono, capo ruotato controlateralmente; spalla a 130° di abduzione (arto vicino all'orecchio); esegue sollevamento arto per eseguire adduzione e abbassamento scapola (avambraccio in posizione intermedia->pollice verso l'alto) 4 resistenza sopra la scapola in isometrica 2 pz prono; arti lungo il tronco; ft sostiene arto e spalla; esegue abbassamento e adduzione scapola DELTOIDE ANTERIORE 3 pz seduto; braccia lungo i fianchi; mano in posizione neutra; ft stabilizza la scapola->il pz porta in flessione a 90°con avambraccio in posizione neutra 4 resistenza su omero distale, superficie anteromediale con presa ampia 2 pz in decubito laterale; arto sostenuto da ft (dietro al pz) a livello del polso; esegue flessione di 90° CORACO - BRACHIALE 3 pz supino; gomito flesso e in supinazione; esegue flessione della spalla 4 resistenza su omero distale , sopra la piega del gomito, anteriormente, con presa ampia 2 pz in decubito laterale; arto sostenuto da ft (dietro al pz) a livello del gomito; gomito flesso e in supinazione; esegue flessione spalla

TRAPEZIO INFERIORE

DELTOIDE ANTERIORE

DEPRESSIONE+ADDSCAPOLA

FLESSIONE SPALLA

CORACOBRACHIALE

FLESSIONE+ADD SPALLA

spalla e cingolo scapolare

ESAME MUSCOLARE spalla

GRANDE DORSALE e GRAN ROTONDO 3 pz prono , capo ruotato verso il lato da testare; arti lungo il tronco in pronazione con palmo rivolto verso il soffitto; esegue estensione spalla 4 resistenza su omero distale sopra il gomito, faccia posteriore 2 pz. in decubito laterale; arto sostenuto da ft (dietro al pz); esegue estensione spalla DELTOIDE MEDIO e SOVRASPINATO 3 pz seduto; arti lungo i fianchi; esegue abduzione spalla a 90° , tenendo l'avambraccio pronato. Ft stabilizza scapola. Attenzione al compenso utilizzando il bicipite->ruoterà l'avambraccio in supinazione. 4 resistenza su omero distale , superficie laterale 2 pz supino; arto sostenuto da ft; esegue abduzione spalla a 90° GRANDE PETTORALE CAPI STERNALE E CLAVEARE 3 pz supino; 90° di abduzione di spalla; 90° di flessione di gomito; esegue adduzione orizzontale di spalla mano verso spalla opposta 4 resistenza su omero distale , faccia anteromediale prossimalmente al gomito. con mano controlaterale stabilizzo spalla opposta 2 pz seduto; arto superiore sostenuto da ft; 90° di abduzione spalla; 90° di flessione gomito esegue adduzione orizzontale spalla

• capo claveare->abd a 70°, gomito F 90°, porta la mano verso la spalla opposta
• capo sternale->abd a 135°, gomito F 90°, porta la mano verso anca opposta

DELTOIDE POSTERIORE 3 pz. prono; 75° di abduzione spalla; 90° di flessione gomito con avambraccio fuori dal lettino, ft stabilizza scapola; esegue abduzione orizzontale di spalla (porta il gomito verso il soffitto). Variante prono con arti superiori lungo i fianchi, palmo che guarda il soffitto, il pz estende il braccio a gomito esteso. 4 resistenza su omero distale , faccia posteriore al di sopra del gomito 2 pz seduto; arto in abd a 75°+F gomito 90°, sostenuto da ft da sotto l'avambraccio, con l'altra mano ft fissa la scapola; esegue abduzione orizzontale spalla.

GRAN DORSALE E GRAN ROTONDO

GRAN ROTONDO

ESTENSIONE+ADDSPALLA

SOTTOSCAPOLARE

SOTTOSPINATO E PICCOLO ROTONDO

RI SPALLA

RE SPALLA

GRANDE PETTORALE

DELTOIDE POSTERIORE

ADD ORIZZ+ADDSPALLA

ABD ORIZZ SPALLA

DELTOIDE MEDIO E SOVRASPINATO

ABD SPALLA

DELTOIDE MEDIO

spalla e cingolo scapolare

SOTTOSCAPOLARE 3 pz prono; 90° di abduzione spalla; 90° di flessione gomito con l’avambraccio fuori dal lettino; mano in pronazione, con cuscinetto sotto l'omero; esegue rotazione interna di spalla porta il palmo verso il soffitto 4 resistenza su avambraccio distale , appena sopra il polso 2 pz. seduto; arto superiore sostenuto da ft; spalla in leggera abduzione; 90° di flessione gomito; mano in posizione neutra; esegue rotazione interna di spalla porta il palmo verso l'addome SOTTOSPINATO e PICCOLO ROTONDO 3 pz prono; 90° di abduzione di spalla; 90°di flessione del gomito, con avambraccio fuori dal lettino; mano in pronazione; esegue rotazione esterna di spalla porta il dorso della mano verso il soffitto 4 resistenza su avambraccio distale, faccia dorsale prossimalmente al polso 2 pz seduto; arto sostenuto da ft; 90° di flessione gomito; mano in posizione neutra; esegue rotazione esterna di spalla portando la mano a livello del lettino

spalla e cingolo scapolare

TEST DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE per l'impingement

Test di JOBE-impingement sovraspinato

spalla e cingolo scapolare

TEST DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE per l'IMPINGEMENT

Test di Hawkins-impingement anteriore

Test di Neer-impingement subacromialearco doloroso 60°-120°

Test di Yocum

spalla e cingolo scapolare

TEST DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE per tendine della cuffia dei rotatori

Test di Gerber per tendine sottoscapolare (Lift-off)

Test di PATTE-sottospinato

spalla e cingolo scapolare

TEST DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE per tendine della cuffia dei rotatori

Belly press o Napoleon Test-sottoscapolare

Full can Test

spalla e cingolo scapolare

TEST DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE per tendine sovraspinato o sottospinato

External Rotation Lag Sign per sovraspinato

spalla e cingolo scapolare

TEST DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Palm-up test-capo lungo del bicipite

spalla e cingolo scapolare

TEST DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Test per il dentato anteriore

Algoritmo di ragionamento clinico ed esame fisico per dolore alla spalla correlato all'impingement

bibliografia

• Valutazione clinica neuro-muscolo-scheletrica. Ruggeri, Toscano, Foglia-Edi-ermes

• Esame clinico e valutazione neuromuscolo-scheletrica in Terapia Manuale. Petty, Moore-Masson

• Valutazione Cinesiologica-Esame della mobilità articolare e della forza muscolare. Clarkson-Edi-Ermes

• https://www.muscleandmotion.com/log-in_page_strength_training/?utm_source=From+our+Website&utm_campaign=12c31830ad-AUTOMATION__1&utm_medium=email&utm_term=0_a60e01d6a9-12c31830ad-237296028
• Test ortopedici. Buckup, Verduci Editore
• Test ortopedici e neurologici. Cipriano, Verduci Editore
• Medicina Clinica dello Sport. Brukner & Khan's. Piccin

ESERCITAZIONE PRATICA

• dentato anteriore: torace a livello della linea ascellare media
• trapezio superiore: a metà della linea che congiunge inion con l'acromion
• elevatore della scapola: non palpabile
• trapezio medio: tra il margine mediale della scapola e le vertebre, al di sopra della spina della scapola
• grande e piccolo romboide: su un punto lungo una linea obliqua tra il margine mediale della scapola e le vertebre comprese tra C7 e D5
• trapezio inferiore: medialmente all'angolo inferiore della scapola lungo una linea che congiunge la radice della spina della scapola e la spinosa di D12
• deltoide anteriore: parte anteriore della spalla, appena distalmente al terzo laterale della clavicola
• coraco-brachiale: terzo prossimale della faccia anteromediale del braccio, appena anteriormente al polso brachiale
• gran dorsale: lateralmente all'angolo inferiore della scapola
• grande rotondo: parete posteriore dell'ascella, lateralmente al bordo laterale della scapola (prossimalmente alla zona di palpazione del gran dorsale
• deltoide medio: Inferiormente all'apice dell'acromion
• sovraspinato: troppo profondo
• grande pettorale capo clavicolare: inferiormente al punto medio del margine anteriore della clavicola (75°abd->spalla opposta)
• grande pettorale capo sternale: margine anteriore dell'ascella (135°abd->anca opposta)
• deltoide posteriore: sotto la parte laterale della spina della scapola
• sottoscapolare: troppo profondo
• sottospinato: corpo della scapola, appena al di sotto della spina
• piccolo rotondo: non palpabile

GOMITO

caratteristiche anatomiche e funzionali

esame articolare+esame muscolare

osservazione de comportamento spontaneo

punti di repere

GOMITO

Caratteristiche anatomiche e funzionali

Funzione: regolatore di distanza

della mano dal corpo nello spazio personale e regola l’orientamento del polso nell’approccio all’oggetto. Con riduzione di flessione di gomito per lavarmi e mangiare sono costretto a flettere il tronco.

L’orientamento della mano nello spazio e la sua mobilità vengono implementati grazie alla supinazione e alla pronazione dell’avambraccio. Il complesso articolare del gomito serve anche per assicurare la potenza necessaria per eseguire i compiti di sollevamento e attività di sostegno del corpo.

Valgo fisiologico di 5°- 10°

gomito e avambraccio

Punti di repere

• Posteriormente e di lato al paziente sostenendo il braccio per la sua faccia laterale. Abdurre ed estendere l’arto fino a che l’olecrano diventa visibile, mantenendo il gomito flesso a 90°.

• Epitroclea o epicondilo mediale, sporgenza mediale all'estremità distale dell'omero, inserzione dei flessori
• Olecrano, ricoperto dalla borsa olecranica e dal tendine del tricipite
• Parte posteriore del gomito, estremità prossimale della diafisi ulnare.
• Tra le due verso l’alto si palpa il nervo ulnare che esce sulla faccia mediale e innerva il flessore ulnare del carpo. Si deve seguire il suo decorso più prossimamente possibile, aspetto rotondo tubulare.

• Epicondilo laterale, sporgenza laterale all'estremità distale dell'omero inserzione degli estensori. Sotto di esso per circa 2,5 cm si trova il capitello radiale, a gomito flesso faccio ruotare avambraccio in prono-supinazione tenendo il pollice sopra di esso per apprezzare la rotazione.
• Anteriormente si palpa il tendine del bicipite (pugno chiuso in supinazione, fare sforzo di flessione contro resistenza) medialmente ad esso l’arteria brachiale e medialmente ad essa il nervo mediano

gomito e avambraccio

Punti di repere

• processo stiloideo del radio: estremità distale del radio, sporgenza ossea postero laterale dell'avambraccio
• processo stiloideo dell'ulna: estremità distale dell'ulna, sporgenza ossea arrotondata sulla faccia postero-mediale dell'avambraccio

• testa del terzo metacarpo: sporgenza ossea alla base del terzo dito

procedura di valutazione

OSSERVAZIONE:

• funzione
• postura e simmetria corporea, trofismo, cute
• escursione articolare attiva a livello di gomito, avambraccio, spalla e polso

VALUTAZIONE:

• rom passivo

• rom attivo
• forza muscolare
• test DD

end feel dolorepattern capsulare o non capsulare

gomito e avambraccio

Test di diagnosi differenziale

• Segno di Tinel: percussioni nel solco del nervo ulnare

+ (es. neuroma) se provoca la comparsa di parestesie/dolore lungo l’avambraccio.

• Segno del gomito del tennista=Test di Thomson: bloccare l’avambraccio in pronazione e chiedere al paziente di fare il pugno ed estendere il polso contro la resistenza del ft. Stabilizzando l’avambraccio del pz, porre resistenza al polso e palpare l’epicondilo laterale, punto di inserzione degli estensori del polso. se il pz lamenta dolore all'epicondilo o a livello della loggia degli estensori segno positivo per epicondilite (=mm estensori del polso)

gomito e avambraccio

Test di diagnosi differenziale

• Test per l'epicondilite=test della sedia: viene chiesto al paziente di sollevare una sedia a gomito esteso e avambraccio pronato. la comparsa o l'aumento del dolore a livello dell'epicondilo, con eventuale irradiazione ai muscoli estensori dell'avambraccio, sono segno di epicondilite.

• Test della valgizzazione forzata: è indicativo di instabilità legamentosa del legamento collaterale mediale. Pz seduto/in piedi con gomito esteso, ft sul lato da testare. Con mano craniale stabilizza il braccio del pz con presa a livello del tricipite, lateralmente, con la mano distale deve indurre un movimento in abd di avambraccio (valgo-stress). Si valuta la comparsa di dolore e l'ampiezza del movimento indotto, rispetto all'arto controlaterale (>2mm instabilità, >3mm lesione capsulo-legamentosa).

• Test della varizzazione forzata: è indicativo di instabilità legamentosa del legamento collaterale laterale. Pz seduto con gomito esteso, ft sul lato da testare. Con mano craniale stabilizza il braccio del pz con presa a livello del bicipite, medialmente, con la mano distale deve indurre un movimento in add di avambraccio (varo-stress). Si valuta la comparsa di dolore e l'ampiezza del movimento indotto, rispetto all'arto controlaterale.

gomito e avambraccio

Test di diagnosi differenziale

• Test di Cozen->simile a Thomson: pz seduto con braccio in appoggio, ft omolateralmente al lato da testare o di fronte al pz. Con mano prossimale stabilizza il braccio a livello dell'olecrano, gomito esteso e avambraccio pronato; con mano distale pone resistenza sul polso chiuso, posto leggermente in estensione,flessione o posizione neutra (???!!!) e deviazione radiale. Il pz viene invitato a resistere alla forza applicata in flessione e deviazione ulnare. La comparsa di dolore all'epicondilo o a livello della loggia degli estensori indica presenza di epicondilite.

• Test di Cozen inverso: pz seduto, ft davanti al pz. Con mano prossimale stabilizza il braccio a livello dell'epitroclea, con mano distale tiene supinato l'avambraccio del pz e pone resistenza sul polso chiuso. Il pz viene invitato a flettere il polso contro la resistenza del ft. La comparsa di dolore all'epitroclea o a livello della loggia dei flessori indica presenza di epitrocleite.

• Test di compressione del muscolo supinatore: pz in stazione eretta, ft sul lato da testare. Con mano prossimale stabilizza il braccio con appoggio sull'epicondilo, con mano distale tiene l'avambraccio del pz a livello del polso e chiede supinazione contro R (partendo con avambraccio in posizione intermedia). La comparsa di dolore a livello dell'estremità prossimale dell'avambraccio o a livello della doccia radiale del muscolo estensore radiale lungo del carpo, indica presenza di compressione del ramo profondo del nervo radiale (nervo interosseo posteriore) nel suo passaggio attraverso il muscolo supinatore. Il punto più doloroso è leggermente più distale rispetto al punto doloroso che indica epicondilite. Si valuta anche un eventuale deficit di estensione del terzo dito a livello dell'articolazione metacarpo falangea, che indica una paralisi del muscolo estensore delle dita che è innervato dal ramo profondo del nervo radiale.

gomito e avambraccio

Test di diagnosi differenziale

punti di dolore nell'epicondilite e nella sindrome da compressione del nervo interosseo posteriore

gomito e avambraccio

ESAME ARTICOLARE

Valutazione dell'escursione articolare PASSIVA

(IPER)ESTENSIONE 0 • pz supino con arto sup lungo il tronco, palmo verso l'alto/seduto->il braccio viene mosso in direzione posteriore oltre gli 0° di estensione. Nella donna è parafisiologica fino a 10°-15° perchè l'olecrano è più piccolo • centro del goniometro: epicondilo laterale dell'omero • braccio fisso: parallelo all'asse longitudinale dell'omero, diretto verso la punta dell'acromion • braccio mobile: parallelo all'asse longitudinale del radio (verso stiloide radiale) NB posizionare un rialzo sotto all'omero distalmente, per favorire l'escursione articolare FLESSIONE 0-150 • Pz supino/seduto, il braccio viene mosso in direzione anteriore (palmo verso la spalla omolaterale) • centro del goniometro: epicondilo laterale dell'omero • braccio fisso: parallelo all' asse longitudinale dell'omero braccio • mobile: parallelo all' asse longitudinale del radio (verso stiloide radiale) PRONO SUPINAZIONE 0-80/90 • Pz seduto; 90° di flessione gomito spalla addotta con gomito a contatto col fianco; mano in posizione neutra con matita nel pugno (perpendicolare al pavimento); stabilizzazione omero con mano prossimale ft->dalla posizione intermedia il ft porta l'avambraccio in RE (supinazione) e RI (pronazione) • centro del goniometro: testa del 3° metacarpo oppure punta 3° dito • braccio fisso: perpendicolare al pavimento • braccio mobile: partenza perpendicolare al pavimento (parellelo alla matita), posizione finale in linea con la matita oppure alla linea delle teste metacarpali NB se il pz non riesce a tenere la matita, terrà le dita estese e mi baserò su quelle (centro goniometro sulla punta del 3° dito, braccio fisso perpendicolare al pavimento, braccio mobile parallelo alle punte delle 4 dita) attenzione ai compensi in F, inclinazione ulnare, radiale polso, RI, RE spalla, F controlaterale tronco

gomito e avambraccio

ESAME MUSCOLARE

BICIPITE BRACHIALE 3 pz supino; arto esteso lungo il tronco; ft stabilizza omero; mano in supinazione; esegue una flessione di gomito per intero ROM 4 resistenza su avambraccio distale-faccia anteriore, prossimalmente al polso 2 pz seduto; arto in ABD a 90°, esteso e in appoggio su tavolo; mano in posizione neutra (palmo verso avanti); esegue una flessione di gomito->porta il palmo della mano verso il petto NB attenzione ai compensi con brachiale anteriore BRACHIALE e BRACHIO RADIALE 3 pz supino; arto esteso lungo il tronco; ft stabilizza l’omero; mano in pronazione (brachiale) o in posizione neutra (brachio radiale); esegue una flessione di gomito 4 resistenza su avambraccio distale, in prossimalmente al polso 2 pz seduto; arto in appoggio sul tavolo in ABD a 90° con spessore sotto il braccio; mano in pronazione, esegue una flessione di gomito->porta il dorso della mano verso il petto TRICIPITE BRACHIALE 3 pz - supino; 90°di flessione di spalla; rotazione interna; 90° di flessione di gomito; mano in supinazione (il palmo guarda il petto); esegue estensione di gomito 4 resistenza su avambraccio distale faccia posteriore, prossimalmente al polso 2 pz seduto; arto in appoggio sul tavolo; avambraccio in posizione neutra; gomito in flessione; esegue estensione di gomito NB attenzione ai compensi in depressione della scapola, RE spalla

bicipite brachiale

brachiale anteriore

f gomito+supinazione avambraccio

f gomito

bicipite, brachiale, brachioradiale

f gomito

brachioradiale

gomito e avambraccio

ESAME MUSCOLARE

SUPINATORE e BICIPITE 3 pz seduto; 90° di flessione gomito; mano in pronazione con palmo verso il basso; stabilizzazione omero; esegue supinazione dell'avambraccio 4 resistenza su avambraccio distale a livello del radio 2 pz supino; 90°di flessione di gomito; mano in pronazione; esegue supinazione dell’avambraccio NB attenzione ai compensi in RE spalla e F omolaterale tronco NB per isolare il supinatore dal bicipite, chiedere supinazione a gomito esteso (pz seduto con braccio lungo il corpo) PRONATORE ROTONDO e PRONATORE QUADRATO (non palpabile perchè profondo) 3 pz. seduto; 90° di flessione gomito; mano in supinazione; stabilizzazione omero; esegue pronazione dell’avambraccio 4 resistenza su avambraccio distale, superficie anteriore e contropressione su faccia posteriore ulna 2 pz supino; 90° di flessione gomito; mano in supinazione; esegue pronazione dell’avambraccio NB compensi in ABD e RI spalla

tricipite brachiale

supinatore

e gomito

supinazione avambraccio

pronatore rotondopronatore quadrato

pronazione avambraccio

MUSCOLI ESTENSORI

MUSCOLI FLESSORI

nervi periferici dell'arto superiore

ESERCITAZIONE PRATICA

• bicipite brachiale: parte anteriore fossa ante-cubitale
• brachiale anteriore: medialmente al tendine del bicipite
• brachioradiale: superficie anterolaterale dell'avambraccio, appena distalmente alla piega del gomito
• tricipite: appena sopra al processo olecranico
• supinatore: faccia posteriore dell'avambraccio, distalmente al capitello radiale
• pronatore rotondo: terzo prossimale della superficie anteriore dell'avambraccio
• pronatore quadrato: troppo profondo, non palpabile

bibliografia

• Valutazione clinica neuro-muscolo-scheletrica. Ruggeri, Toscano, Foglia-Edi-ermes

• Esame clinico e valutazione neuromuscolo-scheletrica in Terapia Manuale. Petty, Moore-Masson

• Valutazione Cinesiologica-Esame della mobilità articolare e della forza muscolare. Clarkson-Edi-Ermes

• https://www.muscleandmotion.com/log-in_page_strength_training/?utm_source=From+our+Website&utm_campaign=12c31830ad-AUTOMATION__1&utm_medium=email&utm_term=0_a60e01d6a9-12c31830ad-237296028
• Test ortopedici. Buckup, Verduci Editore
• Test ortopedici e neurologici. Cipriano, Verduci Editore

• Medicina Clinica dello Sport. Brukner & Khan's. Piccin

polso e mano

esame articolare+esame muscolare

osservazione de comportamento spontaneo

punti di repere

caratteristiche anatomiche e funzionali

eminenze della mano

Thenar

• M. Abduttore breve
• M. Flessore breve
• M. Opponente del pollice
• (M. Adduttore breve del pollice)

Ipothenar

• M. Abduttore del mignolo
• M. Flessore breve del mignolo
• M. Opponente del mignolo
• M. Palmare breve

Muscoli Palmari

• Interossei
• Lombricali

eminenze della mano

Ipothenar

• M. Abduttore del mignolo
• M. Flessore breve del mignolo
• M. Opponente del mignolo
• M. Palmare breve

polso e mano

Caratteristiche anatomiche e funzionali

Il polso orienta la superficie esplorante della mano alle dimensioni e alla forma dell’oggetto (reaching). Dà la qualità della presa, se di forza o di precisione, e la stabilizzazione dinamica. Potenza (oggetto stretto tra le dita flesse e dal palmo della mano, con una pressione supplementare esercitata dal pollice) e precisione (oggetto tenuto tra la faccia palmare delle dita e il pollice in opposizione) sono le due modalità che rappresentano la base per tutte le attività della mano. La mano possiede molteplici funzioni legate alle ADL e alle necessità comunicative. Le funzioni principali consistono nell'afferrare e manipolare oggettti e nella raccolta di informazioni sensoriali povenienti dall'ambiente.

polso e mano

Presa di potenza

Presa di precisione

È data dalla successione di tre fasi: 1. apertura della mano 2. disposizione delle dita 3. fase di avvicinamento

È data dal susseguirsi di quattro fasi: 1. apertura della mano 2. disposizione delle dita 3. avvicinamento 4. fase statica della presa

• pinza di polpastrello (uovo)• pinza laterale (chiave) • pinza con 5 polpastrelli (bicchiere) • pinza a tripode (penna) • pinza terminale (ago)

polso e mano

Posizione di riferimento e osservazione dell'atteggiamento spontaneo

POSIZIONE DI RIFERIMENTO SEDUTA CON AVAMBRACCIO IN APPOGGIO SUL TAVOLO Per la valutazione del polso, il ft si pone lateralmente al paziente sull’altro lato del tavolo con la mano in esame non in appoggio. 1. Osservare se l’arto superiore viene mosso normalmente con spontaneità: esaminare l’intero arto superiore e il rachide cervicale. 2. Confronto con l’altro lato per scoprire la presenza di segni patologici. 3. Esaminare le pliche palmari e le eminenze tenar e ipotenar (hanno importanza perché sono i ventri muscolari che muovono il pollice e il mignolo). Osservare la struttura ad archi della mano (uno a livello del carpo, uno a livello delle teste metacarpali e il terzo longitudinale in corrispondenza del centro). 4. Sulla superficie dorsale esaminare gli avvallamenti tra i metacarpi. 5. Esaminare la mano a pugno chiuso da entrambi i lati e valutare il normale contorno delle articolazioni metacarpo-falangee.

Archi e pieghe della mano

valutazione polso e mano

valutazione dita

polso e mano

Punti di repere

Palpare lo stiloide radiale (col pollice) e lo stiloide ulnare (con indice e medio), più grosso e più in alto del radiale, non si articola con nessun osso della filiera prossimale. Sotto lo stiloide radiale si palpa la tabacchiera anatomica facendo estendere il pollice e allontanandolo dalle altre dita. Il bordo radiale è delimitato del tendine dell’estensore breve del pollice e dell’abduttore lungo del pollice (più ventrale), il bordo ulnare è dato dall’estensore lungo del pollice.

Ossa del carpo: scafoide, semilunare, piramidale, pisiforme (filiera prossimale), trapezio, trapezoide, grande osso (capitato) e uncinato (filiera distale). Lo scafoide (pavimento della tabacchiera anatomica) è l’osso più grande della filiera prossimale, ed è il più spesso fratturato. Si palpa facendo una deviazione ulnare del polso. Più distalmente si palpa l’articolazione fra trapezio e primo metacarpo, chiedendo una flesso estensione del pollice. Il tubercolo del radio o del Lister giace sulla linea bistiloidea a circa 1/3 di lunghezza, si apprezza come un piccolo nodulo. Dal tubercolo del Lister verso il terzo metacarpo vado a palpare il grande osso, il più grande delle ossa del carpo, palpabile con una flessione di polso che fa scivolare il grande osso fuori dalla normale depressione che si nota quando il polso è in posizione neutra. Prossimalmente al grande osso si palpa il semilunare (al primo posto come frequenza delle lussazioni e al secondo nelle fratture delle ossa del carpo). Semilunare, grande osso e base del terzo metacarpo sono coperti dal tendine dell’estensore radiale breve del carpo, che si inserisce alla base del terzo metacarpo.

polso e mano

Punti di repere

estensore lungo del pollice

polso e mano

Punti di repere

Sotto al processo stiloideo ulnare si palpa il piramidale facendo deviare il polso in senso radiale. Esaminando la regione antero-laterale del piramidale si riscontra un piccolo osso sesamoide, il pisiforme, che è contenuto nel tendine del flessore ulnare del carpo. Distalmente e radialmente al pisiforme si apprezza l’uncino dell’uncinato. Per localizzarlo si pone l’interfalangea del pollice sul pisiforme con la punta in direzione dello spazio fra pollice e indice. Sotto la punta del dito si trova l’uncino dell’uncinato che giace profondamente; quindi, bisogna premere con forza per apprezzarlo. È importante perché forma il bordo radiale del canale di Guyon attraverso il quale passano l’arteria ulnare e il nervo ulnare per entrare nella mano. L’altro bordo ulnare è dato dal pisiforme. Esaminare l’eminenze tenar e ipotenar se ipotrofiche. I metacarpi sono mobili tranne il secondo e il terzo ancorati strettamente al carpo per dare stabilità alle pinze.

procedura di valutazione

OSSERVAZIONE:

• funzione
• postura e simmetria corporea, trofismo/atrofia eminenze della mano o spazi interdigitali, cute, peli e unghie (CRPS)
• escursione articolare attiva a livello di gomito, polso, dita della mano

VALUTAZIONE:

• rom passivo

• rom attivo
• forza muscolare con test manuale o con dinamometro hand grip
• test DD

end feel dolore(pattern capsulare o non capsulare)

polso e mano

Tunnel dorsali del carpo (retinacolo degli estensori)

• I tunnel: (Abduttore lungo e EBP) può essere sede di tenosinovite sclerosante (Morbo di De Quervain)

• II tunnel: (tra estensore radiale lungo ed estensore radiale breve del carpo) si chiede di chiudere il pugno e si evidenziano sul lato radiale del tubercolo del Lister.

• III tunnel: (tendine dell’estensore lungo del pollice a livello del bordo ulnare della tabacchiera anatomica)

• IV tunnel: estensore proprio dell’indice ed estensore comune delle dita (difficilmente isolabili, si palpano fra il carpo e le articolazioni metacarpo-falangee.

• V tunnel: estensore proprio del mignolo; con la mano appoggiata al tavolo si chiede di estendere il mignolo mantenendo in flessione le altre dita

• VI tunnel: estensore ulnare del carpo; si palpa chiedendo estensione e deviazione ulnare del polso

polso e mano

Tunnel dorsali del carpo

polso e mano

Sulla faccia palmare si palpa il tendine del flessore ulnare del carpo che include il pisiforme, chiedendo la flessione ulnare contro resistenza. Palmare lungo: si chiede di flettere il polso e contemporaneamente fare la pinza pollice-mignolo. Flessore radiale del carpo radialmente rispetto al palmare lungo, si chiede di flettere e radializzare la mano contro resistenza. Arteria radiale Si esamina l’aponeurosi palmare alla ricerca di noduli/ispessimenti (soprattutto verso il lato ulnare), che possono provocare deformità in flessione (Morbo di Dupuytren). Sui tendini dei flessori possono instaurarsi dei noduli che possono creare il dito a scatto. Canale di Guyon è localizzato nella depressione tra pisiforme e uncinato e contiene nervo e arteria ulnare che possono essere sede di compressione Tunnel carpale è localizzato tra pisiforme, scafoide, uncino dell’uncinato e trapezio. Il legamento traverso del carpo decorre fra queste ossa e determina la parete anteriore del tunnel. Ci passano il nervo mediano e i tendini dei muscoli flessori delle dita. Un restringimento del canale provoca la compressione del nervo mediano (Sindrome del tunnel carpale) e quindi alterazioni sensitive e motorie.

polso e mano

Canale di Guyon

Tunnel carpale

tunnel carpale e canale di guyon

polso e mano

Test di diagnosi differenziale

• Segno di Finkelstein per 1°tunnel si chiede al pz di chiudere il pugno con il pollice dentro e il ft inclina il polso in deviazione ulnare; se il pz lamenta dolore al processo stiloideo del radio.

TEST+=sofferenza tendine abduttore lungo del pollice e tendine estensore breve del pollice (De Quervain)

• Segno di Tinel (sindrome del tunnel carpale): battere con le dita a uncino in corrispondenza del tunnel carpale; se provoca parestesie TEST +

• Segno di Phalen (sindrome del tunnel carpale): disporre le mani in flessione con il dorso uno contro l'altro e mantenere almeno per 1 minuto; se provoca dolore o parestesie lungo il territorio di innervazione del n. mediano TEST +

• Esaminare l’eminenza tenar se ipotrofica.

polso e mano

Test di diagnosi differenziale

Test di Filkenstein

Test di Phalen

polso e mano

ESAME ARTICOLARE

Valutazione dell'escursione articolare PASSIVA

FLESSO (80°)- ESTENSIONE (70°) • pz seduto con arto in appoggio al tavolo, avambraccio pronato; mano fuori dal tavolo; ft stabilizza l'avambraccio • centro del goniometro: processo stiloideo dell'ulna • braccio fisso: parallelo all'asse longitudinale dell'ulna->attenzione non effettuare deviazione ulnare o radiale • braccio mobile: parallelo all'asse longitudinale del 5° metacarpo NB effettuare i movimenti agendo sui metacarpi e non sulle dita DEVIAZIONE ULNARE (30°) e RADIALE (20°) • pz seduto con arto in appoggio al tavolo, avambraccio pronato; ft stabilizza l'avambraccio • centro del goniometro: osso capitato • braccio fisso: lungo la linea mediana dell’avambraccio (attenzione a non effettuare flesso-estensione) • braccio mobile: parallelo all'asse longitudinale del 3° metacarpo. NB effettuare i movimenti agendo sui metacarpi e non sulle dita

polso e mano

ESAME ARTICOLARE

ALTRE MISURAZIONI

• Flessione (90°)->centro goniometro superficie dorsale MF/estensione (45°) metacarpo-falangea ->centro del goniometro su superficie dorsale MF (superficie palmare per l'estensione), indice e mignolo anche superfici laterali
• Abduzione-adduzione metacarpo-falangea: centro goniometro su superficie dorsale MF
• Flessione interfalangea con goniometro o centimetro (distanza punta del dito in esame-palmo mano)
• Flesso (pollice verso palmo: 15°)-estensione (20°) trapezio-metacarpale del pollice: centro goniometro su articolazione trapezio-metacarpica
• Flesso-estensione metacarpo-falangea (50°) e interfalangea pollice (80°). L'estensione è un iperestensione da fino a max 10°AROM/30°PROM
• Abduzione trapezio-metacarpale del pollice: centro del goniometro tra le basi del primo e secondo metacarpo. Braccio fisso in linea col 2°dito, braccio mobile in linea col 1°dito; il pollice si muove su un piano perpendicolare al palmo (la posizione neutra sarà a 15°,la finale 60°=45°totali)
• opposizione pollice-altre dita: con righello si misura la distanza tra il centro delle punte delle due dita in esame

Valutazione dell'escursione articolare PASSIVA

ESAME MUSCOLARE

polso e mano-

FLESSORI ULNARE (n. ulnare) e RADIALE del CARPO (n. mediano)3 avambraccio sul lettino e polso completamente fuori in E; mano supinata; esegue flessione inclinazione ulnare e radiale (partenza in deviazione opposta) ATTENZIONE a non coinvolgere le dita 4 resistenza sul palmo della mano distalmente alle eminenze 2 per FLESSIONE RADIALE: mano in semi pronazione dentro al lettino->movimento verso dentro per FLESSIONE ULNARE: mano in semi supinazione dentro al lettino->movimento verso dentro ESTENSORI ULNARE ed ESTENSORI RADIALI LUNGO E BREVE DEL CARPO->nervo radiale 3 avambraccio sul lettino e polso completamente fuori, in F e inclinazione opposta a quella da testare; mano pronata; ft stabilizza prossimalmente al polso; il pz esegue estensione+inclinazione radiale e ulnare 4 resistenza sul dorso della mano, in corrispondenza di 2°-3° metacarpo ATTENZIONE a non coinvolgere le dita 2 per ESTENSORI RADIALI: avambraccio in p. intermedia dentro al lettino, polso e dita in F->il pz devia radialmente il polso per ESTENSORI ULNARI: avambraccio lievemente pronato dentro al lettino, polso e dita in F->il pz devia ulnarmente il polso ESTENSORE COMUNE DELLE DITA, ESTENSORE PROPRIO DELL'INDICE, ESTENSORE DEL MIGNOLO ->nervo radiale 3 avambraccio pronato in appoggio e palmo fuori dal lettino; dita flesse per escludere interossei e lombricali; ft stabilizza i metacarpi, il pz esegue l’estensione solo della 1° falange, mantenendo le IF in F 4 resistenza sulla faccia dorsale della 1° falange INTEROSSEI DORSALI E ABDUTTORE DEL MIGNOLO->nervo ulnare->in danni midollari permette di capire l’altezza del danno: determina il confine tra tetra e paraplegia 3 avambraccio e mano sul lettino; mano pronata e aperta con dita estese (per abduttore mignolo avambraccio supinato); ft stabilizza a livello dei metacarpi; il pz esegue abduzione di ogni singolo dito escluso il pollice 4 resistenza sulla falange prossimale del dito in esame

muscoli dell'avambraccio ANTERIORE

muscoli dell'avambraccio POSTERIORE

polso e mano

ESAME MUSCOLARE

INTEROSSEI PALMARI 3 avambraccio e mano sul lettino; avambraccio supinato, mano aperta con dita estese; ft stabilizza a livello dei metacarpi; il pz esegue adduzione di ogni singolo dito (esclusi pollice e medio) 4 resistenza sulla falange prossimale del dito in esame LOMBRICALI->nervo mediano+nervo ulnare 3 avambraccio e mano sul lettino; avambraccio in posizione intermedia; ft stabilizza a livello metacarpale; il pz esegue flessione metacarpo falangea+estensione interfalangea 4 resistenza contraria ai movimenti di flessione ed estensione, a livello della faccia dorsale della falange media e della faccia palmare della falange prossimale FLESSORI SUPERFICIALE E PROFONDO DELLE DITA->nervo mediano+in parte nervo ulnare 3 avambraccio e mano sul lettino; avambraccio supinato; per F. SUPERFICIALE: blocco della 1°falange per la flessione della 2°falange di ogni dito per F. PROFONDO: blocco della 2°falange per la flessione della 3°falange di ogni dito 4 resistenza applicata sulla falange in esame, faccia palmare FLESSORE LUNGO DEL POLLICE->nervo mediano 3 avambraccio supinato e mano sul lettino in p. neutra e pollice in E; blocco della 1° falange per la flessione della 2°falange 4 resistenza applicata sulla faccia palmare della 2° falange FLESSORE BREVE DEL POLLICE->nervo mediano+nervo ulnare 3 avambraccio supinato e mano in p. neutra sul lettino, pollice in E+ADD; blocco del metacarpo per la flessione della 1°falange 4 resistenza applicata sulla faccia palmare della 1°falange

polso e mano

ESAME MUSCOLARE

ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE->nervo radiale 3 avambraccio in p. intermedia e mano in p. neutra sul lettino; pollice in ADD con MF in E e IF in F; blocco della 1°falange per l'estensione della 2°falange 4 resistenza applicata sulla faccia dorsale della 2°falange ESTENSORE BREVE del POLLICE->nervo radiale 3 avambraccio in p. intermedia e mano in p. neutra sul lettino; pollice con MF e IF in F; blocco del metacarpo per l'estensione della 1° falange 4 resistenza applicata sulla faccia dorsale della 1° falange ABDUTTORE LUNGO E BREVE DEL POLLICE->nervo radiale 3 avambraccio supinato e mano supinata sul lettino, pollice in ADD contro l'indice; esegue abduzione del pollice su un piano perpendicolare rispetto al palmo 4 resistenza applicata sulla faccia laterale del primo meta per il lungo, sulla faccia laterale della prima falange per il breve

polso e mano

ESAME MUSCOLARE

ADDUTTORE DEL POLLICE->nervo ulnare 3 avambraccio supinato, mano sul lettino con polso in p. neutra e dita estese; IF e MF pollice flesse con dito in ABD; adduzione del pollice, mantenendo flesse MF e IF, mentre ft stabilizza il polso e i metacarpi dal 2° al 5° 4 resistenza applicata sulla superficie mediale 1° falange OPPONENTE DEL POLLICE E OPPONENTE DEL MIGNOLO 3 avambraccio supinato e mano sul lettino con polso in p. neutra, dita estese con MF e IF pollice in E, pollice in ABD palmare; opposizione 1°-5° dito deve toccare pollice e mignolo, ft stabilizza la parte distale dell'avambraccio. 4 resistenza applicata su eminenze tenar e ipotenar (superficie palmare 1° e 5° metacarpo)

ESERCITAZIONE PRATICA

• flessore radiale del carpo: faccia anterolaterale del polso in linea col 2°spazio interdigitale, radialmente al muscolo palmare lungo
• flessore ulnare del carpo: faccia antero-mediale del polso, prossimalmente all'osso pisiforme
• estensore radiale lungo del carpo: faccia dorsale del polso alla base del 2° metacarpo
• estensore radiale breve del carpo: base del 3° metacarpo
• estensore ulnare del carpo: faccia dorsale del polso, prossimalmente al 5° metacarpo e distalmente al processo stiloideo dell'ulna
• estensore comune delle dita: tendine palpabile sul dorso e prossimalmente ad ogni testa metacarpale
• estensore proprio dell'indice: medialmente al tendine dell'estensore comune delle dita diretto all'indice
• estensore proprio del mignolo: lateralmente al tendine dell'estensore comune delle dita diretto al mignolo
• interossei dorsali: 1° interosseo dorsale su faccia radiale del 2°metacarpo (gli altri non sono palpabili)
• abduttore del mignolo: superficie ulnare del 5°metacarpo
• interossei palmari: non palpabili
• lombricali: non possono essere palpatiflessore breve del mignolo: eminenza ipotenar, medialmente all'abduttore del mignolo
• flessore superficiale delle dita: sulla superficie palmare del polso tra i tendini del muscolo palmare lungo e il flessore ulnare del carpo oppure a livello della falange prossimale
• flessore profondo delle dita: superficie palmare della falange media
• flessore lungo del pollice: superficie palmare della falange prossimale
• flessore breve del pollice: prossimalmente all'articolazione metacarpofalangea, al centro dell'aminenza tenar, medialmente all'abduttore breve del pollice
• estensore lungo del pollice: superficie dorsale della falange prossimale o sul margine ulnare della tabacchiera anatomica
• estensore breve del pollice: faccia dorso-radiale del polso alla base della diafisi del 1°metacarpo o al margine mediale della tabacchiera anatomica con l'abduttore lungo
• abduttore lungo del pollice: sulla faccia laterale del polso, alla base del 1à metacarpo e sul lato radiale del muscolo estensore breve del pollice
• abduttore breve del pollice: faccia laterale del 1° metacarpo
• adduttore del pollice: superficie palmare della mano tran1° e 2° metacarpo
• opponente pollice: lateralmente all'abduttore breve del pollice, sulla faccia radiale della diafisi del 1° metacarpo
• opponente mignolo: faccia palmare della diafisi del 5° metacarpo

ESERCITAZIONE CON DINAMOMETRO "HAND GRIP"

ESERCITAZIONE CON DINAMOMETRO "HAND GRIP"

• Preparazione: Assicurarsi che il partecipante sia in posizione seduta comoda, con i piedi appoggiati sul pavimento e il braccio appoggiato su una superficie piana. Alcuni ricercatori hanno utilizzato altre posizioni, tra cui quella in piedi, e hanno riscontrato una misurazione della forza simile a quella della posizione seduta, mentre altri hanno riscontrato valori di HGS più elevati in posizione eretta

• Posizione della spalla: la spalla deve essere in posizione neutra e il gomito deve essere piegato a 90 gradi

• Posizione del polso: Il polso deve trovarsi tra 0 e 30° di dorsiflessione

• Calibrazione: Prima di iniziare, assicurarsi che il dinamometro sia calibrato secondo le istruzioni del produttore per garantire misurazioni accurate

• Posizione della presa: istruire il partecipante a tenere il dinamometro in mano in modo che l'impugnatura sia comodamente appoggiata al palmo della mano. L'impugnatura deve essere regolata in modo da risultare aderente, né troppo stretta né troppo allentata

• Tecnica di presa: Il partecipante deve essere incoraggiato ad afferrare l'impugnatura il più saldamente possibile senza sforzarsi eccessivamente. Le quattro dita devono avvolgere l'impugnatura, mentre il pollice si appoggia sull'altro lato. Assicurarsi che il polso sia mantenuto in posizione neutra

ESERCITAZIONE CON DINAMOMETRO "HAND GRIP"

• Misurazione: chiedere al partecipante di stringere il dinamometro con il massimo sforzo per circa 3-5 s. Durante questo tempo, incoraggiarlo a esercitare la sua forza massima. Il partecipante deve evitare scatti o movimenti improvvisi durante il test

• Incoraggiamento: "Voglio che tu stringa più forte che puoi e più a lungo possibile finché non ti dico di fermarti". (Quando l'ago smette di salire)

• Riposo tra le prove: prevedere un breve periodo di riposo (circa 1 minuto) tra una prova e l'altra per evitare che l'affaticamento muscolare possa influenzare le misurazioni successive

• Ripetere le misurazioni: In genere si eseguono tre prove per ogni mano, alternativamente. In questo modo si ottiene una rappresentazione più accurata della forza di presa del partecipante. Tuttavia, alcuni sperimentatori ritengono che una prova sia ugualmente affidabile

ESERCITAZIONE CON DINAMOMETRO "HAND GRIP"-CUT OFF

bibliografia

• Valutazione clinica neuro-muscolo-scheletrica. Ruggeri, Toscano, Foglia-Edi-ermes

• Esame clinico e valutazione neuromuscolo-scheletrica in Terapia Manuale. Petty, Moore-Masson

• Valutazione Cinesiologica-Esame della mobilità articolare e della forza muscolare. Clarkson-Edi-Ermes

• https://www.muscleandmotion.com/log-in_page_strength_training/?utm_source=From+our+Website&utm_campaign=12c31830ad-AUTOMATION__1&utm_medium=email&utm_term=0_a60e01d6a9-12c31830ad-237296028
• Test ortopedici. Buckup, Verduci Editore
• Test ortopedici e neurologici. Cipriano, Verduci Editore

FERMIAMOCI UN PO' A RAGIONARE...

valutazione del paziente

• quando?
• perchè?
• a cosa mi serve?

ESAME ARTICOLARE

• quando?
• perchè?
• a cosa mi serve?

ESAME musCOLARE

• quando?
• perchè?
• a cosa mi serve?

test speciali/funzionali

• quando?
• perchè?
• a cosa mi servono?

L'importanza della valutazione

1. quando?
2. perchè?
3. a cosa mi serve?

1. Sempre! Si valuta il paziente sempre: alla prima seduta in modo più approfondito; si valuta ad ogni seduta, all'inizio e alla fine del trattamento, in alcuni casi anche prima e dopo una tecnica specifica di terapia manuale o dopo una proposta di esercizio. Dobbiamo valutare sempre il pz anche quando abbiamo a disposizione poco tempo per la seduta! 2. Perchè è necessario valutare il pz per individuare possibili cause di disfunzione neuromuscoloscheletrica in ciascuna regione del corpo e le loro ricadute nel comportamento motorio del paziente (osservazione comportamento spontaneo e poi test specifici focalizzandosi su quanto individuato); è importante anche per escludere che il nostro trattamento sia dannoso o controindicato (red flags) 3. Mi serve a capire il comportamento della disfunzione di quel paziente e l'interrelazione tra disfunzioni presenti in diverse parti del corpo (in un secondo momento, quando avrete ampliato le vostre conoscenze, da questa interrelazione ne uscirà il ragionamento clinico), poter pianificare un trattamento individualizzato e specifico per quel paziente, definire gi obiettivi specifici per quel paziente, individuare quali sono i fattori che contribuiscono al mantenimento delle disfunzioni del pz

L'importanza dell'esame articolare

1. quando?
2. perchè?
3. a cosa mi serve?

1. L'esame articolare attivo (qualità) e passivo (quantità-con goniometro) si fa sempre. In prima seduta, ma anche all'inizio e alla fine della stessa seduta per testare l'efficacia del trattamento e individuare un eventuale nuovo guadagno articolare nella seduta successiva. Devo saper usare il goniometro per quantificare e trasmettere con maggior precisione i dati. Lo uso soprattutto quando nei test preliminari valuto che c'è un'importante riduzione del ROM, o al contrario quando ad esempio nelle piccole articolazioni, mi aspetto guadagni piccoli di ROM (ad es. polso e mano). Quando sarete più esperti potrete quantificare visivamente o con altra strumentazione, se a vostra disposizione.2. verificare l'integrità articolare e movimenti fisiologici (end feel) delle articolazioni che per quel paziente dalla valutazione ho capito essere direttamente o indirettamente coinvolte nella sintomatologia del pz, quantificare l'escursione articolare in modo più preciso possibile e con criteri di affidabilità (intraoperatore più che interoperatore) e confrontarla con la fisiologia articolare. Se decido di modificare alcuni parametri della valutazione (posizione di partenza del pz ad es. devo segnarmelo e nelle valutazioni successive utilizzare gli stessi parametri); può servire a riprodurre i sintomi del pz (test di provocazione), verificare l'efficacia del trattamento e anche degli esercizi assegnati per mantenere il guadagno articolare da una seduta a quella successiva o ancora a capire a che grado di ROM compare il dolore (vanno verificati prima i sintomi a riposo per poter comprendere quale influenza ha su di essi il movimento).

L'importanza dell'esame articolare

1. quando?
2. perchè?
3. a cosa mi serve?

3. E' utile a comprendere i piani di movimento, ad iniziare a capire come stabilizzare il paziente, come posizionare correttamente le mani e acquisire precisione nella valutazione. Serve a quantificare il ROM possibile di un'articolazione, a capire quali sono i fattori di restrizione di mobilità attraverso l'ascolto dell'end feel, ad individuare l'arco di movimento doloroso, ad individuare i fattori che pongono limitazione al movimento, a confrontare i dati raccolti in diverse sedute durante il percorso riabilitativo, a poter eseguire dei passaggi di consegne ad altri colleghi fornendo dati precisi, a valutare l'efficacia del mio trattamento nonchè gli obiettivi centrati su quel pz, a raccogliere dati oggettivi per tesi o pubblicazioni scientifiche. Aiuta inoltre a capire come articolazioni vicine possono intervenire nell'organizzazione di strategie di compenso in caso di limitazione articolare del distretto in esame.

LA VALUTAZIONE ARTICOLARE DEI DIVERSI DISTRETTI CORPOREI DOVRA' POI ESSERE COMPLETATA CON LA VALUTAZIONE DEI MOVIMENTI ACCESSORI...

L'importanza dell'esame muscolare

1. quando?
2. perchè?
3. a cosa mi serve?

1. in prima seduta, limitatamente ai distretti coinvolti e ai movimenti che individuo come non fisiologici. Nelle sedute successive, a distanza. La rieducazione al movimento e l'incremento della forza richiedono tempi piuttosto lunghi e un lavoro costante in cui è necessario responsabilizzare il pz mettendolo al centro del processo riabilitativo.2. per comprendere la qualità del controllo neuromuscolare attivo di quel movimento: utilizzo di mm agonisti/antagonisti e sinergici, strategie di compenso con utilizzo di gruppi muscolari non deputati all'esecuzione di quel movimento (mm tonico-posturali vs mm fasici). Mi serve a quantificare la forza muscolare per individuare la sede del deficit, rivalutarla oggettivando i risultati ottenuti e impostare un piano di trattamento specifico alla rieducazione del controllo motorio e all'incremento della forza muscolare del distretto che presenta il deficit.3. mi serve per individuare il muscolo o il gruppo muscolare deficitario/ipertonico che può essere fattore determinante o concomitante alla disfunzione e ai sintomi presentati da quel paziente. Posso identificare eventuali deficit di forza, ma anche di innervazione, così come evidenziare la presenza di lesioni muscolari (da confermare con l'imaging). Conoscere l'anatomia e la fisiologia muscolare ci permette di capire quali sono le strategie di compenso/sostituzione che il pz mette in atto in caso di deficit del muscolo/gruppo muscolare in esame. il Rappoorto forza agonisti/antagonisti può essere valutato per il rientro all'attività sportiva dopo infortunio o come fattore predittivo per infortunio (vedi quadricipte vs harmstrings) *compenso: è un adattamento immediato ad una situazione di danno del sistema, per garantire il raggiungimento di uno scopo

L'importanza dell'esame muscolare

a cosa mi serve?

Conoscere il grado da cui partire nella richiesta di attivazione di un determinato muscolo può diventare il punto di partenza nella costruzione dell'esercizio terapeutico, tenendo conto delle caratteristiche di quel pz e degli obiettivi che mi sono posto nel nostro (mio e del pz) piano di trattamento riabilitativo (misura di outcome) Ma non dimentichiamoci mai che noi valutiamo il movimento attraverso il comportamento del paziente, non attraverso una serie di richieste di movimento asettico e afinalistico!!!!!!! In tutto ciò rientra la motivazione, l'ambiente, l'obiettivo, la connotazione emotiva del comportamento motorio (gratificazione)...

L'importanza dei test speciali/funzionali

1. quando?
2. perchè?
3. a cosa mi serve?

1. i test di diagnosi differenziale soprattutto nella prima seduta; nelle sedute successive se ad esempio il pz ha subito un trauma o microtrauma nel corso del percorso riabilitativo, ha cambiato abitudini in termini di attività abituali e attività motoria o sono peggiorati/cambiati completamente i suoi sintomi rispetto alla prima valutazione. I test funzionali all'inizio di ogni seduta o all'inizio e alla fine se scelgo di utilizzarli anche come parametri di valutazione dell'efficacia del mio trattamento. 2. individuare lesioni strutturali (articolari, dei tessuti molli o neurologiche), capire eventuali precauzioni da adottare o controindicazioni al trattamento fisioterapico (red flags). Evidenziare le abilità funzionali del paziente attraverso i test funzionali. 3. i test funzionali/di diagnosi differenziale mi servono come test preliminari alla valutazione fisioterapica e all'impostazione del piano di trattamento per capire se quella disfunzione rientra nel mio ambito dei competenze professionali, se i risultati dei test DD mi pongono dei limiti nell'esecuzione del trattamento o nel fissare gli obiettivi riabilitativi. NON MI SERVONO A FARE DIAGNOSI PERCHE' LA DIAGNOSI E' DI COMPETENZA MEDICA!!!

proviamo a valutare in modo piu' approfondito i diversi distretti

un'articolazione rispetto alle limitrofe

• come sono in relazione tra loro
• quante articolazioni sono coinvolte nella disfunzione del paziente
• quale provoca il dolore (restrizione di mobilità vs ipermobilità)

qualita' del movimento attivo

• fluidità
• controllo motorio
• strategie di compenso
• forza che ho già quantificato con l'esame muscolare (scelgo quali muscoli testare)

movimenti accessori

• devo conoscere le direzioni di movimento proprie di ogni articolazione (chinesiologia)
• verifico se sono presenti o c'è una limitazione in qualche direzione
• come la limitazione dei movimenti accessori incide sul movimento globale di quell'articolazione

proviamo a ragionare sull'anatomia e la fisiologia

• quali strutture anatomiche si inseriscono sul segmento che ho trovato in disfunzione? Fare alcuni esempi...

• in che modo le strutture anatomiche che si inseriscono sul segmento in disfunzione, ne condizionano il movimento?

• una volta individuate le strutture responsabili cosa potrò fare per riportarle alla fisiologia? in quanto tempo potrò farlo (considerando i tempi di recupero biologici della struttura in disfunzione)?

• Posso arrivare a recuperare completamente la mobilità e la funzione o devo tener conto di limiti oggettivi che sono emersi durante la valutazione approfondita del pz?

precisazioni sull'esame muscolare

• quando si sa che i mm controlaterali a quelli da esaminare sono indenni, essi costituiscono un valido riferimento da verificare prima di quelli colpiti.
• esercitare sempre la spinta nella direzione (uguale e contraria), per quanto possibile, opposta a quella di trazione del muscolo in esame o all'estremità distale del segmento su cui si inseriscono. E' fondamentale la posizione dell'operatore per ottimizzare la presa.
• interrompere i test di forza non appena il paziente avverte dolore (attenzione all'espressione del volto)
• e' un esame operatore-dipendente...per questo bisogna cercare di standardizzare l'esame: stessi parametri di valutazione (prese, posizione del pz, posizione del ft, quantità di forza, localizzazione resistenza, localizzazione della contrazione).
• tener conto dei fattori che modificano la forza muscolare: età, tipo costituzionale, sesso...
• attenzione a non chieder la contrazione muscolare in condizioni svantaggiose ad esempio perchè non si è fatta una fissazione sufficiente o si pone resistenza eccessiva.
• in base al quadro clinico e ai deficit funzionali del paziente, può essere necessario cambiare la sua posizione durante l'esame (annotarlo e ripeterlo sempre uguale nelle successive valutazioni)

L'importanza del linguaggio

L'importanza del linguaggio

nel colloquio col paziente

"L'inesattezza del linguaggio non è soltanto un errore in sè stessa, ma fa del male anche alle anime" (Platone, Fedone)

• linguaggio cucito sul paziente: uso di termini semplici, sintetici e comprensibili all'interlocutore. E' utile fare esempi e similitudini. No dialetto per forza, volgarità, parole errate.
• utilizzo di storie o immagini rappresentative.
• guidare il pz nel colloquio (non dirigere e neanche farsi trascinare dal pz) con spirito motivazionale; questo viene percepito come un modo di essere insieme con l'altro.
• usare modi e scegliere termini che valorizzino le sue potenzialità e non che evidenzino le sue mancanze: sottolineare ciò che c'è invece di cercare ciò che manca.
• non usare parole giudicanti: il paziente deve sentirsi accettato da noi.
• Non cercare di correggere: attacco->fuga

L'importanza del linguaggio

nel colloquio coi colleghi

Utilizzare un linguaggio appropriato, scientifico, professionale, ci permette di:

• poterci relazionare con qualsiasi figura professionale (medici, avvocati, ADS etc) senza temerne il confronto
• dimostrare conoscenza e competenza su ciò di cui stiamo parlando
• giustificare in modo argomentato, esaustivo e razionale le nostre ipotesi e le nostre scelte terapeutiche
• essere chiari e precisi nella fase di passaggio di consegne ad altri colleghi, riguardo al pz in questione
• essere credibili e tutelare la nostra professionalità nell'ambito specifico delle competenze previste dal Profilo Professionale
• rispecchiare il nostro operato per spiegarlo a qualcuno fa riflettere anche noi sull'appropriatezza delle nostre ipotesi e scelte terapeutiche
• un confronto costruttivo prevede sempre una crescita