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Tubectomía / Esterilización Femenina / Ligadura de trompas / Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV)
ANTICONCEPCIÓN FEMENINA PERMANENTE
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ANTICONCEPCIÓN FEMENINA PERMANENTE

Tubectomía / Esterilización Femenina / Ligadura de trompas / Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV)

Todos estos son sinónimos. Definición. La anticoncepción femenina permanente puede ser llevada a cabo usando diferentes técnicas que previenen el embarazo por oclusión o resección de las trompas de uterinas (de Falopio). Braaten, K. Overview of female permanent contraception. UpToDate

Paciente

Técnica Qx

Laparoscópicas

Complicaciones

Afortunadamente se presentan pocas(0.9-1.6 %)

Clasificación

Según el momento en que se realice

Historia

Evaluación Prequirúrgica

Indicaciones

Contraindicaciones

Criterios de elegibilidad OMS

Asesoría y Consentimiento informado

Procedimiento

Videos

Gabriel Falopio

Técnicas

De intervalo

Pos Parto

Inmediatas

Tardías

Pos Aborto

La única indicación para la anticoncepción femenina permanente es la preferencia de la paciente por tener un método definitivo para prevenir el embarazo. Dicha elección debe tener un asesoramiento previo.

No hay condiciones médicas que contraindiquen absolutamente la tubectomía, sin embargo, existen factores que, particularmente, determinan el modo y momento de realizarla, o que hacen que otros métodos anticonceptivos sean mejores opciones. Braaten, K. Overview of female permanent contraception. UpToDate

Las categorías de la OMS para este procedimiento son A: aceptable. C: cautela. Quiere decir que se puede realizar el procedimiento en un entorno habitual, pero con preparación y precauciones adicionales, dependiendo de la afección. D: demorar. Significa dejar la esterilización femenina para más adelante. Estas afecciones deben ser tratadas y resueltas antes de que se pueda hacer la esterilización femenina. S: situación especial. Se refiere a los preparativos especiales que se deben hacer para llevar a cabo el procedimiento en un marco de trabajo con un cirujano y personal experimentados, equipo para proporcionar anestesia general y otro tipo de apoyo médico de respaldo. Para estas afecciones, también es necesario tener la capacidad de decidir la intervención y la técnica anestésica más apropiadas. Los escenarios más relevantes son Escenario Categoría OMS Edad joven

  • C
Paridad
  • Nulípara
  • Con hijos
  • A
  • A
Amantando
  • A
Pos parto
  • < 7 días
  • 7-42 días
  • > 42 días
  • A
  • D
  • A
Preeclampsia
  • Moderada
  • Grave
  • A
  • D
Ruptura prematura de membranas PROLONGADA >24 HORAS
  • D
Sepsis puerperal / Fiebre intra o pos parto
  • D
Hemorragia pos parto grave
  • D
Trauma grave asociado al parto (cérvix o vagina)
  • D
Ruptura uterina
  • S (si se repara el daño adecuadamente y la tubectomía es segura)
Pos aborto
  • No complicado
  • Sepsis o fiebre pos aborto
  • Hemorragia grave pos aborto
  • Hematometr agudo
  • A
  • D
  • D
  • D
Obesidad
  • C
HUA no explicada
  • D (hasta determinar la causa)
Endometriosis
  • S
Enfermedad trofoblástica gestacional
  • BHCG estable / disminuyendo
  • BHCG persistentemente elevada
  • A
  • D
Presencia de NIC Presencia de Ca de cérvix, endometrio u ovario
  • A
  • D (hasta hacer tratamiento)
EPI o cervicitis activa
  • D
Infección por VIH
  • Asintomática o leve (estadios 1-2)
  • Enfermedad grave (estadios 3-4)
  • A
  • S
Anemia por deficiencia de hierro
  • Hb < 7
  • Hb > 7
  • D
  • C
Útero fijo debido a cirugías o infecciones previas
  • S
Hernia de pared abdominal Hernia diafragmática
  • S
  • C
Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 5th ed. OMS 2015.

Asesoría y consentimiento informado Los 7 puntos que debe tener el consentimiento informado (OMS)

  • Existen otros métodos anticonceptivos
  • Se trata de un procedimiento quirúrgico
  • Hay riesgos asociados a cirugía
  • Si es exitoso evitará nuevos embarazos
  • Se considera permanente y probablemente no sea posible revertirla
  • Puede desistir de realizarse la tubectomía en cualquier momento antes de que tenga lugar
  • No protege contra ITS.
Explicar que existen Tasas de Arrepentimiento: del 2-26% Solicitud de reversión: del 1-4% Tener en cuenta los factores de riesgo para arrepentimiento
  • Paciente jóvenes
    • < 30 años: tasas del 20.3%
    • > 30 años: tasas del 5.9%
  • Raza negra
  • Soltera
Factores no asociados a arrepentimiento
  • Paridad
  • Procedimiento pos aborto
ACOG Practice Bulletin No. 208 Summary: Benefits and Risks of Sterilization, Obstetrics & Gynecology: March 2019 - Volume 133 - Issue 3 - p 592-594. Braaten, K. Overview of female permanent contraception. UpToDate

Procedimiento

  • Cánula uterina
  • Entrada laparoscópica
    • Se puede utilizar cualquier tipo de entrada
  • Puerto auxiliar: suprapúbico o para-rectal
  • Monopuerto: instrumento es un lente y permite la entrada del instrumental quirúrgico a la vez (por una única incisión umbilical).
  • Identificación de trompas en toda su extensión
  • Realizar la técnica elegida
    • La intervención debe ser en el istmo de la trompa
    • Evitar zona intersticial (riesgo de fístula entre intersticio y cavidad peritoneal)
    • Evitar zonas más distales (fimbrectomía parcial ha sido asociada a mayor riesgo de falla)
  • Técnicas de oclusión tubárica con desecación electroquirúrgica: la más usada actualmente
  • Puedes ver el video en la sección siguiente
    • Se asocia con menos dolor. Lo indicado es realizar desecación con energía de radiofrecuencia (onda no modulada a 25Watts).
    • Desecar un segmento de al menos 3cm (3 tomas con la pinza), se ha asociado a menos tasa de falla (3.2/1000 procedimientos, en comparación con 2 tomas, cuya tasa es 12.9/1000 procedimientos). No se recomienda la desecación con instrumento monopolar.
    • NOTA. Los selladores de vasos (bipolares avanzados o basados en ultrasonido), no han sido aprobados para dicho uso.
  • Técnica con métodos mecánicos
    • Bandas de silicona: de Yoon, se asocia a más dolor y daño de mesosálpinx.
  • Clips de titanio: se asocian a menos daño de mesosálpinx. No es magnético, no interfiere con RMN
  • Clips de resorte.
  • En general, los clips no sirven si las trompas están enfermas, o edematizadas (hidrosálpinx). La migración de estos dispositivos se ha descrito, sin relación con la falla del procedimiento.
Salpingectomía parcial o total: no es usualmente realizada, pero se puede ofrecer según las condiciones de cada servicio y paciente. Braaten, K. Overview of female permanent contraception. UpToDate

Gabriel Falopio (en italiano, Gabriele Falloppio) (Módena, 1523 - Padua, 9 de octubre de 1562), también conocido por su nombre en latín Fallopius, fue uno de los más importantes anatomistas y médicos italianos del siglo XVI. Provenía de una familia noble, pero muy pobre; por lo que tuvo que luchar mucho para obtener una educación. Dificultades financieras lo llevaron a unirse al sacerdocio, y en 1542, fue canónigo en la catedral de Módena. Estudió medicina en Ferrara, una de las mejores escuelas de medicina de la época en Europa. Fue profesor en Ferrara, Pisa y Padua. Aunque murió con menos de 40 años, dejó su huella para siempre en el campo de la Anatomía. Falopio se dedicó sobre todo a la anatomía de la cabeza y contribuyó al conocimiento del oído interno y del tímpano. Estudió también los órganos reproductores de ambos sexos y describió las tubas uterinas (trompas de Falopio), que llevaban su nombre. Este anatomista y cirujano italiano también diseñó un precursor del condón, que consistía en un objeto hecho de tripa de animal y lino, que se fijaba al pene con una cinta, destinado a prevenir las enfermedades de transmisión sexual como la sífilis y la gonorrea. Wikipedia®

Los procedimientos de esterilización definitiva han sido variados durante la historia. Se describieron inicialmente métodos no quirúrgicos como la radiación de ovarios vía transabdominal, aplicación intrauterina de radio e instilación en la cavidad uterina de agentes químicos como el nitrato de plata, tintura de yodo, formol con etanol y quinacrina en agua destilada. Como procedimientos quirúrgicos se refieren la ooforectomía bilateral, histerectomía, coagulación cornual transuterina y Salpingectomía parcial o total. La sección de trompas uterinas con propósito de esterilización y como medida suplementaria a la cesárea fue propuesta por el Dr. James Blundell ante la sociedad médica de Londres en 1823. Pero no fue sino hasta 1880 cuando el Dr. S.S Lungren realizó la ligadura de trompas de manera quirúrgica. Calgua. H.S. Esterilización Quirúrgica por Vía Vaginal. Universidad de San Carlos de Guatemala. 1972 En la década de los 70s empezaron a aparecer las técnicas laparoscópicas para la ligadura de trompas. En 1972, el Dr. Jaroslav Hulka diseñó un clip que lleva su nombre. En 1973, In Bae Yoon en la Universidad de Johns Hopkins desarrolló una técnica oclusiva mecánica utilizando anillos de silastic (anillos o bandas de Yoon). Ese mismo año, el Dr. Marcus Filshie diseña un clip elaborado con titanio con revestimiento de silicón. Rodríguez. R.E. Laparoscopia en la Contracepción. Clips de Filshie Versus Anillos de Yoon. Rev Chil OBbstet Ginecol. 2005; 70(4)

Realizada por fuera del periodo pos parto (más allá de 42 días)

En el periodo intraparto (en conjunto con una cesárea, este es el escenario más común) o durante los primeros 7 días pos parto, ésta última se realiza casi siempre mediante minilaparotomía infra umbilical (por el tamaño del útero en ese momento).

Sangrado: ocasionado por demasiada tracción al momento de tomar la trompa Daño de estructuras cercanas Conversión a laparotomía: 0.15-0.9% Dolor pos operatorio: más asociado a clips y bandas que a electroQx, por el daño isquémico Factores de riesgo para complicaciones tempranas: anestesia general, diabetes, antecedente de cirugía pélvica o abdominal Complicaciones graves: (infarto miocardio, TEP, ECV, choque, complicaciones respiratorias) 0.1% Muertes: 2/100.000 procedimientos Braaten, K. Overview of female permanent contraception. UpToDate ACOG Practice Bulletin No. 208 Summary: Benefits and Risks of Sterilization, Obstetrics & Gynecology: March 2019 - Volume 133 - Issue 3 - p 592-594

Embarazo: Las mujeres que han sido esterilizadas tienen un pequeño riesgo de quedar embarazadas: alrededor de 5 de cada 1.000 mujeres sometidas a esterilización quedan embarazadas en el año posterior al procedimiento. A 10 años: 18/1000. Sólo 1/3 de estos embarazos son ectópicos. Tasas de falla reportadas - Monopolar 7.5 /1000 - Banda de silicona 17.7 /1000 - Salpingectomía parcial de intervalo 20.1 /1000 - Bipolar 24.8 /1000, revisado luego 3.2 a 6.3 /1000 - Clips de resorte 36.5 / 1000 Embarazo ectópico: la más grave. Tasa de 1.7/1000 procedimientos a 5 años 2.4/1000 procedimientos a 10 años 3/1000 procedimientos a 15 años Factor de riesgo para embarazo no deseado: edad menor a 30 años al momento de la Cx. Mensaje: la tubectomía no es factor de riesgo para embarazo ectópico La tasa anual de embarazos ectópicos en las mujeres después de la esterilización femenina es de 6 por cada 10.000 mujeres. La tasa anual de embarazos ectópicos en las mujeres de los Estados Unidos que no usan ningún método anticonceptivo es 65 por cada 10.000 mujeres. Causas de falla

  • Operación realizada durante la fase lútea (idealmente operar en fase folicular)
  • Intervención en estructura equivocada (por ej: ligamentos redondos)
  • Oclusión tubárica incompleta
Formación de fístula tubo-peritoneal y recanalización espontánea (teóricamente, cirugías realizadas en porción inmediatamente adyacente al cuerno). Braaten, K. Overview of female permanent contraception. UpToDate. ACOG Practice Bulletin No. 208 Summary: Benefits and Risks of Sterilization, Obstetrics & Gynecology: March 2019 - Volume 133 - Issue 3 - p 592-594. Medical eligibility criteria for contraceptive use -- 5th ed. OMS 2015.

En los primeros días pos aborto, generalmente se realiza por laparoscopia. Tener en cuenta que no debe haber tenido ninguna complicación relacionada con el aborto (sepsis, fiebre, hemorragia).