CCU_M7

Módulo No 7 - Diagnóstico y tratamiento de lesiones cervicouterinas precancerosas

Objetivo del módulo

Al finalizar este módulo, usted estará en capacidad de:

Conocer el programa de tamización para cáncer de cérvix en Colombia. Identificar las diferentes lesiones cervicouterinas precancerosas. Analizar los enfoques diagnósticos y terapéuticos de lesiones cervicouterinas precancerosas.

Diagnóstico y tratamiento de lesiones cervicouterinas precancerosas Índice

1. Tamización para cáncer de cérvix en Colombia

Presentamos el índice de contenidos de este módulo y lo invitamos a explorar activamente cada una de sus partes.

2. Pruebas diagnósticas: colposcopia

3. Enfoque integral de lesiones cervicouterinas precancerosas

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

5. Embarazo

1. Tamización para cáncer de cérvix en Colombia

BIBLIOGRAFÍA

• 1960: Estrategias aisladas - citología.

• 1990: Se crea el programa nacional para el control y detección de cáncer de cérvix.

• 2000: Resolucion 412 de 2000 - citología universal.

• 2007: GPC del Ministerio de Salud y el INC (citología).

• 2014: GPC del Ministerio de Salud y el INC (test de VPH).

1. Tamización para cáncer de cérvix en Colombia

BIBLIOGRAFÍA

¿Falla de tamización en Colombia? La pacientes con cáncer de cérvix en un análisis retrospectivo el 10 % al 61 % nunca se había hecho una citología. De las que si se habían realizado citología:

• El 11 % al 51 % no se habían hecho citología en los 3 años previos al diagnóstico

• El 19 % a 36 % no se habían hecho citología en los 3 a 5 años previos al diagnóstico

1. Tamización para cáncer de cérvix en Colombia

BIBLIOGRAFÍA

Pruebas VPH

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1. Tamización para cáncer de cérvix en Colombia

BIBLIOGRAFÍA

• Tamización con citología cada 3 años entre los 25 y 29 años.

• Tamización con test de VPH cada 5 años entre los 30 y los 65 años.

• Clasificar con citología las pacientes con resultado POSITIVO del test de VPH

• Remitir a COLPOSCOPIA si la citología presenta alguna alteración

• No realizar tamización en mujeres menores de 25 años

1. Tamización para cáncer de cérvix en Colombia

1.1 Alteraciones en el test de VPH

BIBLIOGRAFÍA

1. Tamización para cáncer de cérvix en Colombia

1.2 Alteraciones en la citología cervicouterina

BIBLIOGRAFÍA

1. Tamización para cáncer de cérvix en Colombia

1.3 Cáncer de cérvix en menores de 25 años en Colombia

BIBLIOGRAFÍA

• Entre 21 a 24 años la incidencia de cáncer de cérvix es de 1,4 / 100.000 (4-10 veces menos).

• Menores de 21 años la incidencia de cáncer de cérvix es de 0,15 / 100.000 (40 veces menos).

• ASC-US o LIEBG no son indicación de colposcopia.
• Seguir con citología en 12 y 24 meses.
• Remitir a colposcopia solo sí presenta alteración en la citología de manera persiste por 24 meses.

2. Pruebas diagnósticas: colposcopia

BIBLIOGRAFÍA

• Vista magnificada e iluminada del cuello uterino a través de un microscopio binocular.

• Objetivo: identificar zonas sospechas de displasia y malignidad en la zona de mayor riesgo (unión escamocolumnar UEC y la zona de transformación ZT).

• Dirigir la toma de biopsias.

2. Pruebas diagnósticas: colposcopia

2.1 Indicaciones colposcopia

BIBLIOGRAFÍA

2. Pruebas diagnósticas: colposcopia

2.2 Calidad y confiabilidad de la colposcopia

BIBLIOGRAFÍA

• Examen adecuado

• Examen satisfactorio

• Examen ideal:

• Visualización completa del cérvix.
• Zona de transformación tipo 1: la UEC y la ZT deben ser visualizados en toda su circunferencia alrededor del orificio cervical externo.
• Lesión visible completamente que no se introduce en el canal endocervical.

2. Pruebas diagnósticas: colposcopia

2.3 Curetaje o cepillado endocervical

BIBLIOGRAFÍA

• Detecta entre el 5 – 15% de todas las lesiones histológicas de alto grado

• Se debe realizar en:
• Todas las lesiones citológicas de alto grado (ASC-H y LIEAG) sin lesiones evidentes
• Todas las atipias de células glandulares
• Colposcopia inadecuada
• Zona de transformación tipo II o tipo III
• Lesiones que se introducen en el canal endocervical

• Tomar muestra con cepillo o con cureta de las células dentro del orificio del cuello uterino (como se muestra en la figura).

3. Enfoque integral de las lesiones cervicouterinas precancerosas

BIBLIOGRAFÍA

Realizar inicialmente Test VPH si es positivo , realizar citologia si el resultado es lesión de bajo o alto grado, realizar colposcopia verificar que sea adecuada e ideal en el contexto de una buena visualizacion de lesiones , de ser asi tomar biopsia y determinar si existe alguna neoplasia intracervical 1, 2 o 3 en el resultado de la histología.

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

BIBLIOGRAFÍA

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

4.1 Enfoque de la paciente con NIC 1

BIBLIOGRAFÍA

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

4.1 Enfoque de la paciente con NIC 1

• Procedimientos ablativos o de destrucción local hace referencia a cauterizaciones, electro coagulación, termocoagulación, (que también se mencionan en otras diapositivas) en las lesiones para pacientes que desean paridad (querer tener hijos) o con NIC 1 persistentes.
• Procedimientos escisionales es decir retirar tejido (fragmento de cuello uterino) a través de procedimientos como cotización si presentan NIC persistentes y con paridad satisfechas (no deseen más hijos) o si los procedimientos ablativos no se puedan realizar.

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

BIBLIOGRAFÍA

4.2 Enfoque de la paciente con NIC 2

NIC 2 es un resultado histológico intermedio donde no se puede definir si es una lesión de bajo o de alto grado. Por lo que se recurre a una prueba inmunohistoquímica que se denomina P16 si esta es disponible en la institución, y el resultado es positivo se trata de una lesión histológica de alto grado ( HSIL). Si es negativa es una lesión de bajo grado (LSIL). Si no está disponible asumir que es de alto grado y se debe tratar.

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

4.2 Enfoque de la paciente con NIC 2

BIBLIOGRAFÍA

En pacientes con resultado NIC 2 cuando p16 no está disponible o no fue realizado, la conducta médica puede ser observación, pero se deben tener en cuenta los siguientes criterios:

• No es la opción ideal.
• SOLO EN CASOS MUY SELECCIONADOS.
• Requisitos: ZT 1, lesión completamente visible, legrado endocervical negativo.
• Citología y colposcopia cada 6 meses por dos años:

1. La lesión resuelva (43%).
2. Progresa: citología LIEAG o histológica con lesión a alto grado.
3. Persiste por 12 a 24 meses.

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

4.2 Enfoque de la paciente con NIC 3

BIBLIOGRAFÍA

Conización a. Igual diagnóstico: NIC 3. Ausencia de invasión.

• Márgenes negativos:
• Vigilancia con test de VPH en 12 meses.
• Si no está disponible citología cada 6 meses hasta tener resultados negativos por 2 años.
• Márgenes positivos: Ofrecer reconización o histerectomía.

b. Diagnóstico de cáncer invasor: estadificación clínica y tratamiento.

• Se sugiere procedimiento escisional con radiofrecuencia en mujeres NIC II - III
• Se sugiere conización clásica con bisturí con NIC II –III en donde no esté disponible radiofrecuencia
• No se recomienda realizar histerectomía para tratamiento pacientes con NIC II-III en ausencia de otra patología de base.

Métodos de ablación:

• Electrocoagulación criocirugía, termocoagulación y vaporización con láser de CO2.

Métodos quirúrgicos:

• Conización con bisturí frío, conización con láser de CO2, escisión o conización LEEP/LLETZ e histerectomía.

• Fuerte asociación con genotipos 16 y 18 del VPH.
• Displasia de alto grado con mutación en p16.
• Sobre expresión inmunohistoquímica de p16.
• Riesgo de progresión a cáncer invasor mayor del 40% en 5 años.

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

4.4 Atipias de Células Glandulares (AGC): generalidades

BIBLIOGRAFÍA

• Menos frecuente 0,4%.

• 38% tienen NIC 2, 3 o adenocarcinoma in situ (Hasta 56% si es AGC-neo).

• Hasta 17% cáncer invasor.

• Incremento del riesgo hasta por 15 años.

• Evaluación compleja:
• Realizar biopsia de endometrio si el resultado es Atipias glandulares no especificado (AGC NOS). En esas consideraciones (mayor de 35 años y hemorragia uterina anormal).

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

4.5 Adenocarcinoma in situ

BIBLIOGRAFÍA

• El Adenocarcinoma in situ esta originado y localizado en la zona de transformación del cuello uterino y se pueden encontrar en criptas de porción alta del endocérvix.
• Incidencia: 0,21 – 1,25 / 100.000
• Suele originarse en la zona de transformación (ZT).
• 10 – 15% tienen patrón multifocal (saltones)
• Pueden alojarse en criptas de la porción alta del endocérvix
• Precedido por:
• AGC: 50 – 70%
• LIEAG: 26 – 31%
• Lesión mixta (Escamosa y glandular): 15%
• CCV negativa: 4%

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

4.5 Adenocarcinoma in situ

BIBLIOGRAFÍA

Histerectomía extrafascial

• Estudio: conización diagnóstica

• Objetivo: descartar enfermedad multifocal con componente invasor.

• Tratamiento estándar: histerectomía extrafacial.

• Braquiterapia en pacientes en que la histerectomía tiene contraindicación absoluta.

4. Clasificación histológica de la neoplasia intraepitelial cervical

4.5 Adenocarcinoma in situ

BIBLIOGRAFÍA

DESEO OBSTÉTRICO Tratamiento: conización.

• Requisito: márgenes negativos y curetaje endocervical negativo.
• Si son positivos: reconización o histerectomía
• Histerectomía una vez se complete el deseo obstétrico

Seguimiento:

• CEC y Test de VPH cada 6 – 12 meses por dos años.

5.Embarazo

BIBLIOGRAFÍA

• Tamización igual que en la población general con test de VPH o citología de acuerdo a su grupo de edad.

• Nunca tamizar por debajo de 25 años.

• Remitir a colposcopia en caso de ASC-H o superior o >ASC-US con VPH positivo.

• Solo tomar biopsia si hay cambios mayores en la colposcopia.

• No realizar curetaje endocervical. Podría realizarse cepillado por personal experto.

5.Embarazo

BIBLIOGRAFÍA

• Solo realizar conización con evidencia de carcinoma microinvasor o alta sospecha de infiltración en los hallazgos colposcópicos.

• Ante un diagnóstico de cáncer invasor discutir opciones de tratamiento y contemporizar de acuerdo a la edad gestacional, madurez fetal y el deseo de la paciente.

• Ante un diagnóstico de lesión preinvasiva, reevaluar en el posparto y tratar de acuerdo al resultado.