Le QUID la déclaration des EI

quid deS évènements indésirables

Faut-il déclarer ? A QUI?

Que dois-je faire ?

EI non lié aux soins

EIgS

EPR

EIG

EI lié aux soins

Le portail de l'ARS ?

évènement Indesirable

non lié

aux soins

c'EST QUOI ?

• Évènement indésirable (EI) : Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables pour les patients, les professionnels, les visiteurs ou les biens.

Exemple d'EI non associées aux soins :

• Panne éléctrique
• Innondation
• Violence entre usagers, envers des professionnels

Pourquoi ?

• Aider la direction et les professionnels du secteur à identifier de nouveaux risques.
• Mettre en œuvre des mesures pour prévenir ou limiter ces risques.

Je fais quoi QUOI ?

• Je remplis une fiche de signalement des évènements indésirables disponible selon les modalités existantes au sein de ma structure.
• Tout professionnel de santé peut déclarer, en ville, en établissement de santé sanitaire ou médico-social.

Exemple d'EI associé aux soins :

• Erreur d'administration d'un médicament
• Défaut de surveillance
• Défaut de coordination des soins entre 2 services ou établissements ...

associé Aux soins

événement Indesirable

Je fais quoi ?

c'est quoi ?

• Un évènement non souhaité ;
• Provoqué par les soins ou l'absence de soins ;
• L'acte est médical ou paramédical ;
• A but diagnostic, thérapeutique, préventif, esthétique, de réhabilitation ;
• L'évènement perturbe le processus de soins ou a un impact sur le patient
• L’évènement est inattendu compte tenu de l’évolution de la maladie ou de l’état du malade.

Pourquoi ?

• Mettre en place des actions correctives et/ou préventives.
• Proposer toute mesure qui pourrait corriger et/ou prévenir la survenue d'un événement similaire.

• Je préviens le médecin pour adapter rapidement la prise en charge.
• Je le trace dans le dossier du patient,
• Le médecin informe le patient et/ou de son entourage du dommage lié au soins.
• Grave ou non, je rédige via l'outils interne une déclaration, dès que possible.

Exemple d'EPR :

• Erreur lors de la préparation d’un médicament injectable, arrêt de l'infirmière juste avant l’injection.
• Barrière du lit déféctueuse détéctée lors de la vérification des lits conformément à la GMAO.
• Erreur de préparation d'un matériel pour intervention chirurgicale détéctée lors de la réalisation de la cheeck-list de bloc.

et les EPR, c'est quoi ?

• les EPR font l'objet d'une veille sur les risques possibles .

Pourquoi ?

Je fais quoi ?

• La déclaration des EPR via l'outil interne de déclaration est tout autant nécéssaire que la déclaration de l'évènement avéré pour prévenir d'une éventuelle récidive de la situation.

L'EPR

• Evènement porteur de risque
• Evité grâce à l’efficacité des barrières de sécurité.
• C'est le presqu'accident.

Ces évènements relèvent d’une obligation de déclaration externe via le point focal de l'ARSars-hdf-signal@ars.sante.fr

en cas de doute, la SRA peut vous orienter

Tout dysfonctionnement grave susceptible d'affecter la prise en charge des usagers ou ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité, le bien être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées

(niveaux 4 et 5 de l'échelle de gravité structurée selon 5 niveaux).

6. Les décès accidentels ou consécutifs à un défaut de surveillance ou de prise en charge d'une personne ;7. Les suicides et tentatives de suicide, au sein des structures, de personnes prises en charge ou de personnels ;8. Les situations de maltraitance à l'égard de personnes accueillies ou prises en charge ;9. Les disparitions de personnes accueillies en structure d'hébergement ou d'accueil, dès lors que les services de police ou de gendarmerie sont alertés ;10. Les comportements violents de la part d'usagers, à l'égard d'autres usagers ou à l'égard de professionnels, au sein de la structure, ainsi que les manquements graves au règlement du lieu d'hébergement ou d'accueil qui compromettent la prise en charge de ces personnes ou celle d'autres usagers ;11. Les actes de malveillance au sein de la structure.

1. Les sinistres et événements météorologiques exceptionnels ;2. Les accidents ou incidents liés à des défaillances d'équipement techniques de la structure et les événements en santé environnement ;3. Les perturbations dans l'organisation du travail et la gestion des ressources humaines ;4. Les accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance ;5. Les situations de perturbation de l'organisation ou du fonctionnement de la structure liées à des difficultés relationnelles récurrentes avec la famille ou les proches d'une personne prise en charge, ou du fait d'autres personnes extérieures à la structure ;

L'EIG

Ces évènements relèvent d’une obligation de déclaration externevsur le portail de signalement de l'ARS

niveaux 4 et 5 de l'échelle de gravité structurée selon 5 niveaux.

Evènement consécutif à la réalisation de soins "investigations, traitements, actes médicaux à visés esthétique ou de prévention, ..."

Exemple d'EIGS :

• Défaut de communication d'un élément important du dossier
• Erreur d'identité
• Chute du lève malade pendant le transfert
• Absence de réévaluation du traitement neuroleptique et sous-estimation du risque de fausse route

Un évènement inattendu au regard de l'état de santé du patient et de sa pathologie dont les conséquences sont : le décès la mise en jeu du pronostic vital prolongation d'hospitalisation déficit permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.

L'EIGS

• Les suicides et tentatives de suicide, au sein des structures, de personnes prises en charge ou de personnels ;
• Les situations de maltraitance à l'égard de personnes accueillies ou prises en charge ;
• Les disparitions de personnes accueillies en structure d'hébergement ou d'accueil, dès lors que les services de police ou de gendarmerie sont alertés ;
• Les comportements violents de la part d'usagers, à l'égard d'autres usagers ou à l'égard de professionnels, au sein de la structure, ainsi que les manquements graves au règlement du lieu d'hébergement ou d'accueil qui compromettent la prise en charge de ces personnes ou celle d'autres usagers ;
• Les actes de malveillance au sein de la structure.

pour les Etablissements Médico sociaux

En plus des EIG, 11 évènements et dysfonctionnements graves spécifiques à déclarer au point focal de l’ARS, via le formulaire spécifique ESSMS

• Les sinistres et événements météorologiques exceptionnels ;
• Les accidents ou incidents liés à des défaillances d'équipement techniques de la structure et les événements en santé environnement ;
• Les perturbations dans l'organisation du travail et la gestion des ressources humaines ;
• Les accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance ;
• Les situations de perturbation de l'organisation ou du fonctionnement de la structure liées à des difficultés relationnelles récurrentes avec la famille ou les proches d'une personne prise en charge, ou du fait d'autres personnes extérieures à la structure ;
• Les décès accidentels ou consécutifs à un défaut de surveillance ou de prise en charge d'une personne ;

N'oubliez pas de le déclarer au Conseil Général

Joignable 24 heures sur 24, sept jours sur sept, pour que puissent être signalés et gérés des événements présentant un risque pour la santé.

Point d’entrée unique des déclarations d’évènements à conséquences sanitaires et médico-sociales dans la région Hauts-de-France.

Le portail de signalement de l'ARS

le portail des signalements

https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/alerter-signaler-reclamer-au-point-focal-regional-pfr

synthèse