CONSIDERACIONES DIABETES MELLITUS PARTE 2

DIABETES MELLITUS

DRA. MARIA MAGDALENA ORTIZ TELLEZ MEDICINA INTERNA

HGZ 24

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES MELLITUS

ADA 2021

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS: PREVENCION DE COMPLICACIONES Y OPTIMIZAR CALIDAD DE VIDA

AUTOMONITORIZACION

REVISAR Y ACORDAR PLAN DE MANEJO

ALIMENTACION SITUACION SOCIAL SITUACION ECONOMICA FACTORES CULTURALES TIEMPO EVOLUCION DIABETES COMORBILIDADES ETC.

IMPLEMENTAR PLAN DE MANEJO

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE

MONITOREO Y SEGUIMIENTO

+ inf

+ info

+ info

FACTORES ESPECIFICOSHIPOGLUCEMIA, AA

+ info

VACUNACION

MAYOR TASA DE HEPATITIS B VIRUS PAPILOMA HUMANO (JOVENES) INFLUENZA NEUMOCOCO VARICELA

• OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
• HbA1c: MANTENER -7%
• GLUCOSA AYUNAS RANGO 80-130
• 2 HRS DESPUES ALIMENTO PICO NO MAYOR A 180

RECOMENDACIONES

• HEMOGLOBINA GLICOSILADA
• 7% PROMEDIO ES 154 MG/DL
• 8% ES DE 183 MG/DL
• 9 % ES DE 212 MG/DL
• 10% ES DE 240 MG/DL

PREVENIR HIPOGLUCEMIAS PREVENIR COMPLICACIONES MICROVASCULARES

TRATAMIENTO: DISMINUIR GLUCOSA Y HbA1C : RIESGO DE RETINOPATIA, NEFROPATIA, NEUROPATIA

INHIBIDORES SGLT2 Y GLP-2 CON DEMOSTRADO BENEFICIO CV: PACIENTES CON/ O RIESGO DE IC. EN ERC CONSIDERAR INH. SGLT2 O GLP-1 DEMUESTRAN REDUCCION RIESGO DE PROGRESION

REDUCCION DE LA GLUCOSA INHIB. DE SGLT2 REDUCEN GLUCOSA INDEPENDIENT DE LA INSULIA POR BLOQUEO DE REABSORCION DE GLUCOSA EN EL TUBULO PROXIMAL. MODESTA PERDIDA DE PESO Y REDUCCION DE TA

INCORPORAR FARMACO CON REDUC. DE EVENTOS CV Y MORTALIDAD DEMOSTRADATX ANTIHIPERTENSIVO, ESTILO DE VIDA, METFORMINA

INH. SGLT-2 Y GLP 1 BENEFICIO INDEPENDIENTE DE HBa1c REDUCEN RIESGO DE HOSPITALIZACION POR ICCV CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO

REDUCCION DE MORTALIDAD CONSIDERAR EMPAGLIFOZINA O LIRAGLUTIDA PARA REDUCIR MORTLIDAD (ASOCIADA A ECV, ATS)

• METFORMINA ES EL FARMACO DE ELECCION: BENEFICIO CARDIOVASCULAR, DISMINUYE HbA1C, DISMINUYE MORTALIDAD

• SE DEBE CONTINUAR SI ES TOLERADO Y NO HAY CONTRAINDICACION ; PUEDE SER AÑADIDO AL TRATAMIENTO CON INSULINA

• SE DEBE CONSIDERAR INICIO DE INSULINA SI HAY EVIDENCIA DE CATABOLISMO (PERDIDA PONDERAL) O SINTOMAS DE HIPERGLUCEMA, O Hb1aC +10 O NIVELES DE GLUCEMIA +300 , HIPERTRIGLICERIDEMIA

• EN PACIENTES CON DM2 LOS GLP-1 SE PREFIEREN A LA INSULINA CUANDO SEA POSIBLE EVALUAR A INTERVALOS CORTOS (3-6 MESES)

• CONSIDERAR EFECTO CARDIOVASCULAR, COMORBILIDADES RENALES, EFICACIA, RIESGO DE HIPOGLUCEMIA, PESO, COSTO, EFECTOS COLATERALES Y PREFERENCIA DE PACIENTE

• LA TERAPIA COMBINADA INICIAL SE CONSIDERA EN PACIENTES QUE PRESENTAN NIVELES DE A1C ARRIBA DE 1.5-2% DE LA META
• SI LA META NO SE ALCANZA EN APROX. 3 MESES, SE PUEDE COMBINAR METFORMINA CON CUALQUIERA DE LAS 6 OPCIONES DE TRATAMIENTO: SULFONILUREAS, TIAZOLIDINEDIONAS, INH. DPP-4, SGLT2 i; GLP-1 RA, INSULINA BASAL
• SGLT-2 i (DAPAGLIFLOZINA, EMPAGLIFOZINA, CANAGLIFOCINA) O GLP 4RA (LIRAGLUTIDA, SEMAGLUTIDE. DULAGILUTIDA) DISMINUYEN SIGNIFICATIVAMENTE EL RIESGO CV.

• LA INSULINA BASAL SOLA ES EL REGIMEN CONVENIENTE DE INSULINA INICIAL Y PUEDE SER AÑADIDA A METFORMINA U OTROS HO.

• LAS DOSIS INICIALES SE CALCULAN POR KG PESO (0.1 A 0.2 U/KG/DIA)

• SU PRINCIPAL ACCIONES CONTENER LA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA Y LIMITAR LA HIPERGLUCEMIA DURANTE LA NOCHE Y ENTRE COMIDAS

EN PACIENTES CON CONTROL SUBOPTIMO, (Y DOSIS ALTAS DE INSULINA) PUEDE SER UTILIZADO TAMBIEN TIAZOLIDINEDIONAS O UN SGLT2 i: MEJORA EL CONTROL Y REDUCE LA CANTIDAD DE INSULINA REQUERIDA

• LOS FACTORES DE RIESGO INCLUYEN: OBESIDAD/SOBREPESO
• HIPERTENSION
• DISLIPIDEMIA
• TABAQUISMO
• HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD CORONARIA PREMATURA
• ENFERMEDAD RENAL CRONICA
• ALBUMINURIA

• CONSIDERAR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA

GLP-1 Las hipoglucemias van a ser escasas.

Enlentecen el vaciado gástrico lo que produce sensación de plenitud

inhiben la secreción de glucagón por acción sobre las células α pancreáticas,

acciones del GLP-1, sobre el páncreas estimulan la secreción de insulina por las células β pancreáticas

Disminuyen la resistencia periférica a la insulina LO HACEN de forma glucosa dependiente

METABOLISMO DE GLUCOSA:Capaces de reducir la hemoglobina glucosilada alrededor de un punto porcentual Poco menos que las sulfonilureas y algo mas potentes que rosiglitazona o los inhibidores DPP-4. En estudio comparativos con insulina tanto aspart como glargina, demuestra una eficacia similar. efecto sobre el peso: es una de sus grandes ventajas, dado que tienen un efecto positivo produciendo perdidas de peso de unos 4 Kg y haciéndolo sobre todo a expensas de grasa central. También disminuyen la tensión arterial sistólica de forma estadísticamente significativa en unos 5 mm de Hg, sin modificar la diastólica.

INCRETIN MIMETICOS

LIRAGLUTIDA

INDICACIONES

• La guia Nice los considera en un tercer escalón añadidos a sulfonilureas y metformina : por sus hipoglucemias o la ganancia de peso suponga un riesgo por las comorbilidades.
• Indicación de triple terapia con Metformina y una sulfonilurea, o bien metformina y una tiazolidindiona, en pacientes con un control glucémico insuficiente a pesar de la terapia doble.

• Dado que se trata de fármacos inyectables y que algunos incluso han de inyectarse dos veces al día, el lugar en terapéutica queda relegado a:
• Pacientes que no están bien controlados con metfomina o sulfonilureas
• IMC mayor de 30 Kg/m2.

triple terapia y junto a insulina basal en personas que no estén bien controladas con insulina, metformina y/o pioglitazona.

INICIO DE TRATAMIENTO

• Cuando se añaden al tratamiento con una sulfonilurea, se debe considerar una reducción de la dosis de sulfonilurea para reducir el riesgo de hipoglucemia.

• La dosis no necesita ser ajustada diariamente en base al autocontrol de los niveles de glucosa.

• Sin embargo, el autocontrol de los niveles de glucosa puede ser necesario para ajustar la dosis de sulfonilureas.

CONSIDERACIONES

• IniciaR con una dosis baja para subir a la semana a la dosis terapeútica

• Puede se administrado en cualquier momento dentro de un período de 60 minutos antes del desayuno y cena (o de las dos comidas principales del día, separadas por aproximadamente 6 horas o más)
• no debe ser administrado después de la comida. Si se olvida una inyección, el tratamiento debe continuar con la siguiente dosis pautada.

SGLT-2 inhibidor oral del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 DAPAGLIFOZINA

• cuando la terapia existente, junto con dieta y ejercicio no proporcionan control glucémico adecuado.

• Combinación inicial: terapia de combinación inicial con metformina

• apropiada la terapia dual de dapagliflozina y metformina.

• indicado como complemento a la dieta y el ejercicio

• Pacientes con diabetes mellitus tipo 2

• COmbinación con metformina, una tiazolidinediona, una sulfonilurea (con o sin metformina), un inhibidor de DPP4 (con o sin metformina), o insulina (sola o en combinación con hasta dos antidiabéticos orales)

DAPAGLIFlOZINA 5 Y 10 MG

no debe ser usado en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa (TFGe persistente < 45 mL/min/1.73 m2 o DepCr persistente < 60 mL/min)

Reducción de la reabsorción de glucosa renal que conduce a la excreción urinaria de glucosa (glucosuria).

No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática severa. el riesgo-beneficio del uso de dapagliflozina en pacientes con insuficiencia hepática severa, se debería valorar en forma individual

• mejora los niveles plasmáticos de glucosa en ayuno y postprandial

• ReducE la reabsorción renal de glucosa

• excreción urinaria del exceso de glucosa.

• EstE efecto glucusúrico se observa después de la primera dosis Y es continua durante el intervalo de administración de 24 horas

• Sostenida durante el tratamiento.

No se recomienda ajuste de dosis para dapagliflozina a partir de la dosis de 10 mg una vez al día con base en el género, EDAD, RAZA , PESO

estudios realizados en sujetos sanos, Dagliflozina no alteró la farmacocinética de metformina, pioglitazona, sitagliptina, glimepirida, hidroclorotiazida, bumetanida, valsartán, simvastatina, digoxina o warfarina.

• Dosis recomendada: 10 mg, administrada por vía oral, una vez al día en cualquier momento del día independientemente de la ingesta de alimentos.
• Monoterapia y terapia de adición en combinación: La dosis es de 10 mg una vez al día como monoterapia o como terapia de adición combinada con metformina (con o sin una sulfonilurea), una tiazolidinediona, una sulfonilurea (con o sin metformina), un inhibidor de DPP4 (con o sin metformina) o insulina (con o sin terapia antidiabética oral, ya sea terapia dual de metformina más insulina o terapia triple de metformina más sulfonilurea más insulina).
• Terapia de combinación inicial: La dosis iniciaL CON metformina cuando se usa como terapia de combinación inicial es de 10 mG más 500 mg de metformina una vez al día.
• A los pacientes con control glucémico inadecuado con esta dosis, DEBEN incrementar la dosis de metformina

MECANISMO DE ACCION

SULFONILUREAS, meglitinidas, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) promueven la liberación de insulina por parte del páncreas.

01

La metformina y los inhibidores de la alfa-glucosidasa reducen la absorción de glucosa a nivel intestinal. metformina, Glitazonas aumentan el uso de glucosa y la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos.

02

Los análogos de la amilina reducen la cantidad de glucosa ingerida, puesto que aumenta la saciedad a través de una regulación gástrica. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT-2) bloquean la reabsorción de glucosa a nivel del túbulo renal aumentando su excreción por la orina.

03

METFORMINA

Pacientes asignados a metformina tuvieron menos complicaciones cardiovasculares y mortalidad que los asignados a recibir sulfonilurea o insulina a largo plazo. EN OTRO ESTUDIO EL grupo tratado con metformina tuvo una reducción de complicaciones macrovasculares de un 40%

PRECAUCIONES

ESTUDIO UKPDS

recomienda la suspensión temporal en los pacientes que padezcan vómitos, diarrea u otras causas potenciales de deshidratación, hipoxemia, sepsis, y ante procedimientos quirúrgicos o radiológicos con administración de contrastes yodados.

La acidosis láctica es una complicación potencialmente letal, aunque tiene una baja incidencia (5/100.000 pacientes/año), y se asocia habitualmente a situaciones de hipoxia y procesos concomitantes.

pacientes con insuficiencia hepática o enfermedad renal crónica avanzada, población susceptible de desarrollar esta complicación.

se asocia a hipovitaminosis B12, pues reduce la absorción intestinal hasta en un 30% y disminuye la concentración en un 5-10%,

• SULFONILUREAS: RIESGO DE HIPOGLUCEMIA

• después del ejercicio físico
• con dosis elevadas
• con sulfonilureas de acción larga
• pacientes malnutridos
• intoxicación alcohólica
• insuficiencia renal, cardiaca o alteraciones gastrointestinales.

Primera generación de sulfonilureas (acetohexamida, clorpropamida, tolazamida y tolbutamida) ha sido reemplazada segunda generación: incluye gliclazida, glimepirida, gliquidona, glipizida y glibenclamida.

el tratamiento concomitante con otros fármacos (bloqueadores beta, warfarina, salicilatos, gemfibrozilo, sulfamidas y tiazidas) puede desplazar las sulfonilureas de su unión con la albúmina aumentando sus valores plasmáticos, y como consecuencia, aumentando el riesgo de hipoglucemia.

• TIAZOLINEDIONAS (GLITAZONAS) Rosiglitazona, pioglitazona.
• En monoterapia, disminuye la HbA1c entre 0,5 y 1,4%, por lo que no se prescriben como antidiabéticos de primera o segunda línea.
• Su indicación está limitada a:
• Casos de intolerancia a otros antidiabéticos
• Pacientes con alto riesgo de hipoglucemia,
• Resistencia tisular a la insulina, hígado graso o ictus reciente.
• Se asocian a una marcada ganancia de peso, de hasta 2-4 Kg.
• En 2010 se suspendió la comercialización de rosiglitazona: contraindicado debido a un aumento de riesgo de infarto agudo de miocardio y mortalidad cardiovascular

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA (acarbosa y miglitol)

Efecto secundario más frecuente es la diarrea y las flatulencias,(79%)En los pacientes con ERC se produce un acúmulo de metabolitos derivados tanto de acarbosa como de miglitol, por lo cual su uso está limitado; Se podría utilizar hasta estadios de ERC con FGe >25 mL/min/1,73m2.

Disminución de la absorción intestinal de glucosa sin inducir riesgo de hipoglucemias.Disminución de HbA1c entre 0,4-0,9% Ligera reducción del peso corporal en torno a 1 Kg.

INSULINAS Tipos de insulinas basales : intentan simular el patrón basal endógeno de insulina, para mantener al paciente cerca de la normoglucemia en ayunas. La elección de la insulina basal de inicio se basará en el riesgo de hipoglucemia, el perfil del paciente y el balance coste-eficacia del tratamiento. Todas las insulinas basales son iguales en eficacia, pero tienen diferentes riesgos de hipoglucemia. 1) Insulina NPH: presenta un pico de acción máxima entre las 4 y 6 horas, y su duración efectiva es de 12 horas. Se puede administrar en una o dos dosis, y es posible la combinación con fármacos orales. 2) Insulina detemir: es un análogo soluble de insulina. La duración de acción depende de la dosis: 12 horas para dosis de 0,2 UI/Kg y 20 horas para dosis de 0,4 UI/Kg. En un tercio de los pacientes será preciso administrar dos dosis para cubrir las 24 horas. 3) Insulina glargina U-100: es un análogo con inicio de acción más lento que la NPH, con un perfil de acción más suave, sin picos y una duración de acción de hasta 18-24 horas. Debe administrarse una vez al día, todos los días

Existen varias opciones de inicio de insulinización: 1) Insulina basal: una o dos dosis de insulina NPH, o una dosis de análogo basal (glargina, detemir o degludec). 2) Insulina prandial: se realiza con tres dosis de insulina rápida o análogo ultrarrápido antes de las comidas. 3) Mezclas de insulinas: dos o más dosis de mezclas fijas de insulina rápida o ultrarrápida con insulina intermedia. En la actualidad, la primera opción es la de elección. En pacientes asintomáticos, se puede optar por una dosis de insulina basal antes de acostarse de 10 UI (o 0,2 UI/Kg en caso de obesidad). El ajuste de dosis se realiza cada 3 días en función de las glucemias basales.

CONTROL GLUCEMICO

• En general se recomienda un control glucémico menos intensivo salvo que se usen fármacos sin riesgo de hipoglucemia.

• En pacientes en diálisis con importantes comorbilidades asociadas se recomienda un objetivo de HbA1C de 7-8%.

• La dosis inicial de insulina de acción intermedia o larga en pacientes sin ERC es aproximadamente 10 U o 0,2 U/kg.
• No se recomienda ajuste de dosis si el FGe es >50 mL/min/1,73m2.

• En pacientes con FGe entre 10-50 mL/min/1,73m2, la dosis inicial recomendada es de un 75% (7 UI)

RECOMENDACIONES

• independientemente del control glucémico, parece razonable en el paciente renal CONSIDERAR proteinuria, alto riesgo cardiovascular o insuficiencia cardiaca.

• pacientes de alto riesgo cardiovascular, especialmente si se benefician de pérdida ponderal, se recomienda añadir como siguiente escalón un arGLP-1.
• En pacientes con mayor fragilidad o una esperanza de vida más limitada con un control glucémico insuficiente, se preferiría un iDPP-4.
• En caso de requerir un fármaco adicional, las meglitinidas son fármacos eficaces y seguros, si bien con una posología más incómoda.

• Otros antidiabéticos, como las glitazonas o las sulfonilureas, presentan mayor riesgo de hipoglucemia con menores beneficios clínicos, por lo que quedan relegadas para casos puntuales.

• Conviene valorar la combinación de la insulina con otros antidiabéticos, que por ejemplo puedan aportar beneficios cardiovasculares a medio plazo (iSGLT-2)
• o contrarrestar algunos efectos adversos de la insulina (como la ganancia ponderal con los arGLP-1).
• En este grupo de pacientes complejos con diabetes de difícil control metabólico, es imprescindible el trabajo multidisciplinar con enfermería, Endocrinología, Nefrología, Atención Primaria, etc.

CONCLUSIONES

GRACIAS