DELIRIUM EN EL PACIENTE CRÍTICO

DELIRIUM EN EL PACIENTE CRÍTICO

Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

Mateu Nadal ServeraInfermer UCI HU Son Espases Microgrup Seguretat del Pacient UCI

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

¿Qué es el Delirium?

Fisiopatología y Etiología

Valoración

Diagnóstico

Prevención y Tratamiento

Aspectos Clave

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

¿QUÉ ES EL DELIRIUM?

Delirium, Delirio o Síndrome Confusional Agudo

• Cuadro neuropsiquiátrico agudo, reversible y fluctuante del estado mental
• Alteración del nivel de consciencia, inatención y/o pensamiento desorganizado
• Puede estar acompañado de desorientación, ilusiones y/o alucinaciones
• Puede tener variabilidad de horas, días y/o semanas de duración

No se explica por:

1. Deterioro cognitivo
2. Sedación moderada-profunda inducida
3. Agitación psicomotriz filiada

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

¿QUÉ ES EL DELIRIUM?

Tipologías según signos y síntomas

• Hiperactivo: taquipsíquia, inquietud, agitación, etc. aprox. <5% de los casos.
• Hipoactivo: bradipsíquia, somnolencia, letargia, etc. aprox. >80% de los casos.
• Mixto: clínica hiperactiva e hipoactiva fluctuante.

El delirium subsindrómico se define como la condición con 1 o +criterios que no progresa al cuadro diagnóstico completo

Predictor robusto e independiente de mortalidad, morbilidad, días de ventilación mecánica y días de estancia hospitalaria.

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

En la actualidad, su etiopatogenia es aún desconocida...

• Causa biomédica con poca evidencia sólida, posiblemente alteraciones en los neurotransmisores que cursan con déficit de acetilcolina y exceso de dopamina

• Causa multifactorial relacionada con patología, intoxicación o abstinencia, fármacos y factores asistenciales como estresantes, ambientales, sonoros o luminosos

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

FACTORES CONTRIBUYENTES DEL DELIRIUM

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

VALORACIÓN

DOLOR, AGITACIÓN, DELIRIUM

TRÍADA

1. Valoración de dolor/analgesiaEVN o ESCID2. Valoración de agitación/sedaciónRASS3. Valoración de funciones mentales superioresCAM-ICUAMCAM

DELIRIUMFUNCIONES MENTALES

AGITACIÓNSEDACIÓN

DOLOR ANALGESIA

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

VALORACIÓN: ALGORITMO DE ANALGOSEDACIÓN Y DELIRIUM

DELIRIUMFUNCIONES MENTALES

AGITACIÓNSEDACIÓN

DOLOR ANALGESIA

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

VALORACIÓN: ESCALAS DE VALORACIÓN DE DOLOR Y AGITACIÓN

DOLOR/ANALGESIA: ESCALA VERBAL NUMÉRICA (EVN)

AGITACIÓNSEDACIÓN

DOLOR ANALGESIA

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

VALORACIÓN: ESCALAS DE VALORACIÓN DE DOLOR Y AGITACIÓN

DOLOR/ANALGESIA: ESCALA DE CONDUCTAS INDICADORAS DE DOLOR (ESCID)

AGITACIÓNSEDACIÓN

DOLOR ANALGESIA

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

VALORACIÓN: ESCALAS DE VALORACIÓN DE DOLOR Y AGITACIÓN

AGITACIÓN/SEDACIÓN: RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE (RASS)

AGITACIÓNSEDACIÓN

DOLOR ANALGESIA

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

• Herramienta más específica para la valoración del delirium
• Alta confiabilidad entre evaluadores (kappa= 0.79-0.96)
• Sensibilidad (93-100%) + Especificidad (89-100%)

Valoración diaria, por turno y/o puntual en el paciente crítico con RASS de -3 a +4, o bien, con cambios en el estado mental o en el nivel de consciencia.

Preguntas Órdenes

ASE Visual ASE Auditivo

Estado Mental

RASS

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

Criterios de diagnóstico

• Fluctuación del estado mental (Criterio 1) + Inatención (Criterio 2) + Alteración del nivel de consciencia (Criterio 3)

• Fluctuación del estado mental (Criterio 1) + Inatención (Criterio 2) + Pensamiento desorganizado (Criterio 4)

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

Criterio 1. Fluctuación del estado mental. ¿Fluctuación del estado mental respecto al estado basal?o¿Fluctuación del estado mental respecto a las últimas 24 horas?

• Respuesta negativa: CAM-ICU negativo.
• Respuesta positiva: valorar Criterio 2.

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

Criterio 2: Inatención. ¿Reconocimiento auditivo del sonido “A”? o ¿Reconocimiento visual de las imágenes? Por norma general, se aplica el Attention Screening Examination (ASE) Auditivo: deletrear al paciente la palabra “CASABLANCA” e indicar que apriete la mano cuando oiga o escuche la letra “A”. Se considera error apretar la mano en una letra que no se corresponde con “A” o no apretar la mano en una letra que se corresponde con “A”.

• <2 errores: CAM-ICU negativo.
• >3 errores: valorar Criterio 3.

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

Criterio 2: Inatención.¿Reconocimiento auditivo del sonido “A”? o ¿Reconocimiento visual de las imágenes?Si el paciente no es capaz de realizar el ASE Auditivo, debe realizarse el Attention Screening Examination (ASE) Visual: mostrar al paciente un seguido de 5 imágenes, indicar que nombre o memorice la figura de cada imagen, mostrar al paciente otro seguido de 10 imágenes que incluyan 5 figuras repetidas entre las anteriores e indicar que afirme o niegue si han aparecido previamente. Se considera error afrimar que una imagen ha aparecido y no es el caso o negar que una imagen ha aparecido y es el caso.

• <2 errores: CAM-ICU negativo.
• >3 errores: valorar Criterio 3.

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

VISUAL ATTENTION SCREENING EXAMINATION

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

VISUAL ATTENTION SCREENING EXAMINATION

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

Criterio 3: Alteración del nivel de consciencia.¿RASS 0?

• RASS = 0: valorar Criterio 4.

• RASS ≠ 0: CAM-ICU positivo.

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

Criterio 4: Pensamiento desorganizado. ¿El paciente responde a preguntas y órdenes sencillas? 1. Preguntas Sí/No - ¿Puede flotar una piedra en el agua? - ¿Hay peces en el mar? - ¿Pesa un kilo más que dos kilos? - ¿Se puede usar un martillo para clavar un clavo? 2. Órdenes - Enseñar dos dedos de la mano al paciente. - Pedir al paciente: “Muestre cuántos dedos hay aquí” - Pedir al paciente: “Haga lo mismo con la otra mano”

Se considera error responder mal a la pregunta o la orden.

• <1 errores: CAM-ICU negativo.
• >2 errores: CAM-ICU positivo.

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

CONFUSION ASSESSMENT METHOD FOR THE INTENSIVE CARE UNIT (CAM-ICU)

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO

CONFUSION ASSESSMENT METHOD FOR THE INTENSIVE CARE UNIT (CAM-ICU)

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Tratamiento

• Hiperactivo

¿Haloperidol?<<Dexmedetomidina

• Hipoactivo

¿Quetiapina, Olanzapina o Risperidona? Sedación >>

Prevención

• ABCDEF Bundle
• Promoción de sueño/descanso
• Control sensorial
• Terapia de reorientación
• Nutrición adecuada
• Retirada de dispositivos invasivos

La dexmedetomidina, ante los efectos deliriogénicos de las benzodiacepinas, no es útil para el tratamiento activo del delirium pero se presenta como una alternativa primaria de sedación con beneficios de prevención y reducción.

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

ASPECTOS CLAVE

• Valora dolor/agitación y las necesidades de analgesia/sedación mediante escalas validadas (EVN, ESCID, RASS).

• Valora el delirium en el paciente crítico en relación con sus factores contribuyentes, RASS OBJETIVO y EVN/ESCID 0.

• Monitoriza el delirium mediante el método CAM-ICU en el paciente con RASS -3/+4.

• Diagnostica el delirium mediante el método CAM-ICU: Criterios 1 + 2 + 3 o 1 + 2 + 4.

• Para valorar la inatención, usa el ASE Auditivo si el paciente tiene capacidad motora, o bien, usa el ASE Visual si el paciente no tiene capacidad motora.

• Registra el resultado del CAM-ICU.

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

BIBLIOGRAFÍA

• Jackson P, Khan A. Delirium in Critically Ill Patients. Crit Care Clin. 2015;31(3):589–603.

• Nadal-Servera M, Sánchez-Marimón E, Aranaz-Andrés JM. El delirium como evento adverso en el paciente ingresado en cuidados intensivos: una revisión crítica de la literatura. 2018;23(4):31-43.

• Arias-Rivera S, Díaz-López, C, Frade-Mera MJ, Via-Clavero G, Rodríguez-Mondéjar JJ, Sánchez-Sánchez MM, et al. Valoración de la analgesia, sedación, contenciones y delirio en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos españolas. Proyecto ASCyD. Enferm Intensiva. 2019;2(9):1–16.

• Tate JA, Happ MB. The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU). Best Pract Nurs Care to Older Adults. 2012;184(25):1–2.

Delirium en el Paciente Crítico. Aplicación del Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)

BIBLIOGRAFÍA

• Tobar E, Romero C, Galleguillos T, Fuentes R, Cornejo R, Lira MT, et al. Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos para el diagnóstico de delírium: adaptación cultural y validación de la versión en idioma español. Med Intensiva. 2010;34(1):4–13.

• Palencia Herrejón E. Diagnóstico del delirio en el enfermo crítico. Med Intensiva. 2010;34(1):1–3.

• Celis-Rodríguez E, Díaz Cortés JC, Cárdenas Bolívar YR, Carrizosa González, JA, Pinilla DI, Ferrer Záccaro LE, et al. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia y delirium en el paciente adulto críticamente enfermo. Med Intensiva. 2020;44(3):171–184.

• Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW. Improving Hospital Survival and Reducing Brain Dysfunction at Seven California Community Hospitals: Implementing PAD Guidelines Via the ABCDEF Bundle in 6,064 Patients. Crit Care Med. 2017;45(2):171-178.