“El caso de las enfermeras de Denver”.
Pontificia Universidad Católica del Ecuador Maestría en Gestión de Calidad en Salud y Seguridad del Paciente Wilson Noboa noviembre 2021
Queso suizo de James Reason
Presentación del caso
Protocolo de Londres
Conclusiones
Índice
Bibliografía
vÍdeo
El caso de las enfermeras de Denver
Info
EL CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER
. El 24 de octubre de 1996, una mujer embarazada a término llegó al St. Anthony North Hospital cerca de Denver .• Tras el nacimiento de Miguel –nombre del niño, el personal se dio cuenta que la madre había sido tratada previamente de sífilis.• La barrera idiomática no permitió confirmar si el tratamiento había tenido lugar realmente.• Aunque el bebé podía haber recibido tratamiento en su domicilio, se decidió mantenerlo ingresado, para garantizar que el tratamiento se realizaría correctamente, caso de ser necesario (Aibar, 2010).
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. Dado que los neonatólogos no estaban familiarizados con el tratamiento de la sífilis , consultaron con el infectólogo, quien recomendó una punción lumbar para serología y una dosis de penicilina G benzatina IM.• Otro experto consultado hizo la misma recomendación.• Las recomendaciones se anotaron en la hoja de evolución de la historia clínica, sin señalar la vía de administración, ni la denominación “benzatina”.• El neonatólogo indicó la orden de benzatina al día siguiente y otro neonatólogo llevó a cabo la punción lumbar, pero como los resultados no se conocerían hasta días después, anotó de manera confusa e ilegible IM de modo que podía confundirse con IV (Aibar, 2010).
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. El farmacéutico del centro estaba poco familiarizado con el fármaco por lo que consultó el el Drug Facts & Comparison y las recomendaciones del Departamento de Salud. Sin embargo interpretó incorrectamente la prescripción (500.000 U/Kg en lugar de 50.000 U/Kg y 1.500.000 U en lugar de 150.000 U).• No había ninguna advertencia de dosis máxima en el sistema informatizado de prescripción y preparó la dosis incorrecta en dos jeringas precargadas, con etiquetas que aconsejaban que nodebían administrase los viales completos.• En un recién nacido, únicamente pueden administrase 0,5 ml por vía IM. La dosis preparada requería 5 inyecciones (Aibar, 2010).
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. La enfermera a cargo del niño, se preocupó por el número de inyecciones que Miguel iba a necesitar. Una compañera de turno, con bastantes años de experiencia, sugirió la administración IV para reducir el dolor, ya que creyó que “benzatina” era una marca de penicilina G y en las etiquetas no había ninguna advertencia de que su uso era exclusivamente IM.• La literatura disponible no mencionaba benzatina por el nombre y no había ninguna advertencia que su uso fuera sólo IM.• Tras recibir 1,8 ml. de la medicación, Miguel falleció.• Las enfermeras fueron acusadas de homicidio por negligencia.• Dos de ellas fueron consideradas culpables y una inocente (Aibar, 2010).
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QUESO SUIZO DE JAMES REASON
James Reason (1990) psicólogo británico e importante investigador, creador de la "Teoría o Modelo del Queso Suizo", postula que el error forma parte del ser humano y que por esto, jamás conseguiremos extinguir la posibilidad de errar (Reason, 2009). Este autor establece que las organizaciones plantean las barreras para impedir que las amenzas al proceso o sistema puedan afectar o causar daño. Estas barreras son representadas por láminas de queso con agujeros, los mismos que representan las fallas activas y latentes, que están presentes en todo proceso. Cuando estas fallas se alinean, provocan un daño en el proceso, o un evento adverso en seguridad del paciente.
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PROTOCOLO DE LONDRES
El protocolo de Londres o conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos” es una herramienta que nos permite investigar y analizar un evento adverso suscitado, los pasos que se siguen para realizar esta investigación son los siguientes, como lo cita (Rizo, 2019):1.- Identificación del incidente a investigar2.- Selección del equipo investigador3.- Obtención y organización de información4.- Cronología del incidente5.- Identificar las acciones inseguras6.- Identificar factores contributivos7.- Recomendaciones y plan de acción
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1.- Identificación del incidente a investigar
La investigación se centra en la muerte del neonato Miguel que fue el incidente ocurrido en el Hospital St. Anthony North, cerca de Denver en octubre de 1996.
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2.- Selección del equipo investigador
El equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador: 1. Investigador experto en análisis de incidentes clínicos y en protocolo de londres.2. Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimientomédico específico).3. Autoridad administrativa senior: Director Médico, Jefe de Enfermería, Jefe de Farmacia, etc.4. Autoridad clínica senior (Especialista en Ginecología y Obstetricia, Infectología).5. Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, noinvolucrado directamente (Adams & Vincent, 2004). Para el análisis de este caso, el equipo encargado son los estudiantes de la maestría en Gestión de Calidad en Salud y Seguridad del Paciente de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
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3.- Obtención y organización de información
Para la obtención y organización de la información se realizará lo siguiente: o Solicitar la Historia clínica completa tanto de la madre como del neonato para poder analizar sus antecedentes médicos.o Solicitar y revisar los Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente, tales como: Protocolos de manejo de medicamentos, procedimientos de almacenamiento, distribución, dispensación y administración de medicamentos.o Declaraciones por parte de la madre, para conocer su versión y como fue tratada por parte del personal de salud.o Entrevistas con el equipo de personal de salud involucrado, tales como: Personal de Neonatología, Farmacia, Enfermería.o Evidencia física, tales como: listas de turnos, hojas de vida de losequipos de personal de salud involucrados, hoja de evolución.o Revisar el sistema informatizado, para comprobar que no existe la advertencia de dosis máxima del medicamento.
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4.- Cronología del incidente
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5.- Identificar las acciones inseguras
. No se ejecutó el cumplimiento de los diez correctos.• Ilegibilidad en la vía de administración del medicamento. . No se especificó la denominación benzatina.• Ilegibilidad en la prescripción médica.• Interpretación inadecuada de la dosis del medicamento. . Incorrecta administración de dosis de medicamento. . Inadecuada vía de administración del medicamento.
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6.- Identificar factores contributivos
02
01
EQUIPO DE TRABAJO
TECNOLOGÍA
Falta de conocimiento en el tratamiento de sífilis congénita. Falta de comunicación. Transferencia inadecuada de la información
Falta de advertencia de dosis máxima en el Sistema informatizado. No existía HC electrónica
04
03
PACIENTE
INDIVIDUO
Barrera idiomática Falla en la comunicación con el personal de salud
Falta de comunicación con el paciente. Personal de farmacia no estaba familiarizado con el medicamento ni con la dosis de adminsitración. Personal de enfermería sin experiencia en la administración del medicamento. Ningún Neonatólogo verificó la dosis del medicamento.
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6.- Identificar factores contributivos
06
05
AMBIENTE
ORGANIZACIÓN Y GERENCIA
La atención fue recibida en un establecimiento de salud diferente a la habitual
Falta de protocolos de administración de medicamentos. Falta de política de almacenamiento y dispensación de medicamentos Falta de interprete idiomático
07
CONTEXTO INSTITUCIONAL
Ausencia de información del medicamento en el exterior.
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7.- Recomendaciones
- Implementar las advertencias de dosis máxima de medicamentos en el sistema informatizado.
- Implementar la HC electrónica.
- Capacitar al personal de salud en el tratamiento de sífilis congénita.
- Desarrollar y aplicar el protocolo de comunicación entre el personal de salud y el paciente.
- Capacitar al personal de salud en las buenas practicas para el manejo adecuado de medicamentos.
- Desarrollar y aplicar el protocolo de comunicación para pacientes que no hablen el mismo idioma.
- Desarrollar y aplicar protocolos de administración de medicamentos.
- Definir y aplicar la política de almacenamiento y dispensación de medicamentos.
- Investigar temas de salud, tales como: tratamientos, procedimientos, administración de medicamentos, en fuentes confiables.
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Plan de acción
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CONCLUSIONES
- Es necesario incentivar la participación activa del paciente en su atención en salud.
- El personal de salud debe obtener una certificación de como administrar medicamentos.
- Es importante diseñar espacios de capacitación y formación continua en el personal de salud.
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BIBLIOGRAFÍA
Aibar Remón, C. (2010). El caso de las enfermeras de Denver. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estigarribia, A. C., Lagunas, L. F., & Apip, P. M. (2015). Capacitación del personal de salud, evidencia para lograr el ideal. Horizonte de Enfermería, 26(1), 29-37. http://www.revistaaisthesis.uc.cl/index.php/RHE/article/view/13168Minsalud, (2007). Protocolo de Londres. Seguridad del Paciente; Calidad de la Atención en Salud; Seguridad del Paciente; 10 p. Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/PROTOCOLO_DE_LONDRES_INCIDENTES CLINICOS.pdfMSP, M. d. (2016). Manual de Seguridad Paciente-Usuario. En M. d. MSP, Acuerdo Ministerial Nº0000115 (págs. 54-55). Dirección de Normatización, MSP.Ordoñez, J. B. G. (2017). COMUNICACIÓN ASERTIVA CON EL PACIENTE Y EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO QUE INTERVIENE EN PRO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENT E. ENCUENTRO INTERNACIONAL DE CUIDADO: RETOS DEL MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD EN LA PRÁCTICA DEL CUIDADO.Reason, J. (2009). El error humano. Editorial Modus Laborandi. (Obra publicada originalmente en 1990).Rizo, N (2019). Protocolo de Londres. Boletín CONAMED. Pág: 22-25. file:///C:/Users/INTEL/Downloads/ProtocolodeLondres.pdfVideo:https://www.youtube.com/watch?v=DPDO8Xp3TDQ
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PRESENTACIÓN CASO ENFERMERAS DE DENVER
Wilson Adrián Noboa Sevilla
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“El caso de las enfermeras de Denver”.
Pontificia Universidad Católica del Ecuador Maestría en Gestión de Calidad en Salud y Seguridad del Paciente Wilson Noboa noviembre 2021
Queso suizo de James Reason
Presentación del caso
Protocolo de Londres
Conclusiones
Índice
Bibliografía
vÍdeo
El caso de las enfermeras de Denver
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EL CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER
. El 24 de octubre de 1996, una mujer embarazada a término llegó al St. Anthony North Hospital cerca de Denver .• Tras el nacimiento de Miguel –nombre del niño, el personal se dio cuenta que la madre había sido tratada previamente de sífilis.• La barrera idiomática no permitió confirmar si el tratamiento había tenido lugar realmente.• Aunque el bebé podía haber recibido tratamiento en su domicilio, se decidió mantenerlo ingresado, para garantizar que el tratamiento se realizaría correctamente, caso de ser necesario (Aibar, 2010).
Info
. Dado que los neonatólogos no estaban familiarizados con el tratamiento de la sífilis , consultaron con el infectólogo, quien recomendó una punción lumbar para serología y una dosis de penicilina G benzatina IM.• Otro experto consultado hizo la misma recomendación.• Las recomendaciones se anotaron en la hoja de evolución de la historia clínica, sin señalar la vía de administración, ni la denominación “benzatina”.• El neonatólogo indicó la orden de benzatina al día siguiente y otro neonatólogo llevó a cabo la punción lumbar, pero como los resultados no se conocerían hasta días después, anotó de manera confusa e ilegible IM de modo que podía confundirse con IV (Aibar, 2010).
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. El farmacéutico del centro estaba poco familiarizado con el fármaco por lo que consultó el el Drug Facts & Comparison y las recomendaciones del Departamento de Salud. Sin embargo interpretó incorrectamente la prescripción (500.000 U/Kg en lugar de 50.000 U/Kg y 1.500.000 U en lugar de 150.000 U).• No había ninguna advertencia de dosis máxima en el sistema informatizado de prescripción y preparó la dosis incorrecta en dos jeringas precargadas, con etiquetas que aconsejaban que nodebían administrase los viales completos.• En un recién nacido, únicamente pueden administrase 0,5 ml por vía IM. La dosis preparada requería 5 inyecciones (Aibar, 2010).
Info
. La enfermera a cargo del niño, se preocupó por el número de inyecciones que Miguel iba a necesitar. Una compañera de turno, con bastantes años de experiencia, sugirió la administración IV para reducir el dolor, ya que creyó que “benzatina” era una marca de penicilina G y en las etiquetas no había ninguna advertencia de que su uso era exclusivamente IM.• La literatura disponible no mencionaba benzatina por el nombre y no había ninguna advertencia que su uso fuera sólo IM.• Tras recibir 1,8 ml. de la medicación, Miguel falleció.• Las enfermeras fueron acusadas de homicidio por negligencia.• Dos de ellas fueron consideradas culpables y una inocente (Aibar, 2010).
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QUESO SUIZO DE JAMES REASON
James Reason (1990) psicólogo británico e importante investigador, creador de la "Teoría o Modelo del Queso Suizo", postula que el error forma parte del ser humano y que por esto, jamás conseguiremos extinguir la posibilidad de errar (Reason, 2009). Este autor establece que las organizaciones plantean las barreras para impedir que las amenzas al proceso o sistema puedan afectar o causar daño. Estas barreras son representadas por láminas de queso con agujeros, los mismos que representan las fallas activas y latentes, que están presentes en todo proceso. Cuando estas fallas se alinean, provocan un daño en el proceso, o un evento adverso en seguridad del paciente.
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PROTOCOLO DE LONDRES
El protocolo de Londres o conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos” es una herramienta que nos permite investigar y analizar un evento adverso suscitado, los pasos que se siguen para realizar esta investigación son los siguientes, como lo cita (Rizo, 2019):1.- Identificación del incidente a investigar2.- Selección del equipo investigador3.- Obtención y organización de información4.- Cronología del incidente5.- Identificar las acciones inseguras6.- Identificar factores contributivos7.- Recomendaciones y plan de acción
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1.- Identificación del incidente a investigar
La investigación se centra en la muerte del neonato Miguel que fue el incidente ocurrido en el Hospital St. Anthony North, cerca de Denver en octubre de 1996.
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2.- Selección del equipo investigador
El equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador: 1. Investigador experto en análisis de incidentes clínicos y en protocolo de londres.2. Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimientomédico específico).3. Autoridad administrativa senior: Director Médico, Jefe de Enfermería, Jefe de Farmacia, etc.4. Autoridad clínica senior (Especialista en Ginecología y Obstetricia, Infectología).5. Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, noinvolucrado directamente (Adams & Vincent, 2004). Para el análisis de este caso, el equipo encargado son los estudiantes de la maestría en Gestión de Calidad en Salud y Seguridad del Paciente de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
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3.- Obtención y organización de información
Para la obtención y organización de la información se realizará lo siguiente: o Solicitar la Historia clínica completa tanto de la madre como del neonato para poder analizar sus antecedentes médicos.o Solicitar y revisar los Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente, tales como: Protocolos de manejo de medicamentos, procedimientos de almacenamiento, distribución, dispensación y administración de medicamentos.o Declaraciones por parte de la madre, para conocer su versión y como fue tratada por parte del personal de salud.o Entrevistas con el equipo de personal de salud involucrado, tales como: Personal de Neonatología, Farmacia, Enfermería.o Evidencia física, tales como: listas de turnos, hojas de vida de losequipos de personal de salud involucrados, hoja de evolución.o Revisar el sistema informatizado, para comprobar que no existe la advertencia de dosis máxima del medicamento.
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4.- Cronología del incidente
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5.- Identificar las acciones inseguras
. No se ejecutó el cumplimiento de los diez correctos.• Ilegibilidad en la vía de administración del medicamento. . No se especificó la denominación benzatina.• Ilegibilidad en la prescripción médica.• Interpretación inadecuada de la dosis del medicamento. . Incorrecta administración de dosis de medicamento. . Inadecuada vía de administración del medicamento.
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6.- Identificar factores contributivos
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Falta de conocimiento en el tratamiento de sífilis congénita. Falta de comunicación. Transferencia inadecuada de la información
Falta de advertencia de dosis máxima en el Sistema informatizado. No existía HC electrónica
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Barrera idiomática Falla en la comunicación con el personal de salud
Falta de comunicación con el paciente. Personal de farmacia no estaba familiarizado con el medicamento ni con la dosis de adminsitración. Personal de enfermería sin experiencia en la administración del medicamento. Ningún Neonatólogo verificó la dosis del medicamento.
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6.- Identificar factores contributivos
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ORGANIZACIÓN Y GERENCIA
La atención fue recibida en un establecimiento de salud diferente a la habitual
Falta de protocolos de administración de medicamentos. Falta de política de almacenamiento y dispensación de medicamentos Falta de interprete idiomático
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CONTEXTO INSTITUCIONAL
Ausencia de información del medicamento en el exterior.
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7.- Recomendaciones
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BIBLIOGRAFÍA
Aibar Remón, C. (2010). El caso de las enfermeras de Denver. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estigarribia, A. C., Lagunas, L. F., & Apip, P. M. (2015). Capacitación del personal de salud, evidencia para lograr el ideal. Horizonte de Enfermería, 26(1), 29-37. http://www.revistaaisthesis.uc.cl/index.php/RHE/article/view/13168Minsalud, (2007). Protocolo de Londres. Seguridad del Paciente; Calidad de la Atención en Salud; Seguridad del Paciente; 10 p. Recuperado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/PROTOCOLO_DE_LONDRES_INCIDENTES CLINICOS.pdfMSP, M. d. (2016). Manual de Seguridad Paciente-Usuario. En M. d. MSP, Acuerdo Ministerial Nº0000115 (págs. 54-55). Dirección de Normatización, MSP.Ordoñez, J. B. G. (2017). COMUNICACIÓN ASERTIVA CON EL PACIENTE Y EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO QUE INTERVIENE EN PRO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENT E. ENCUENTRO INTERNACIONAL DE CUIDADO: RETOS DEL MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD EN LA PRÁCTICA DEL CUIDADO.Reason, J. (2009). El error humano. Editorial Modus Laborandi. (Obra publicada originalmente en 1990).Rizo, N (2019). Protocolo de Londres. Boletín CONAMED. Pág: 22-25. file:///C:/Users/INTEL/Downloads/ProtocolodeLondres.pdfVideo:https://www.youtube.com/watch?v=DPDO8Xp3TDQ
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