Mastectomia

mastectomia mas reconstruccion mamariacolgajo diep

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definicion

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indicaciones

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Colgajo Diep

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Anatomia

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IMAGENES

Se define básicamente como la resección del parénquima mamario por debajo de la piel y de la aréola. Se considera que esta intervención es capaz de eliminar entre un 80 y un 90% del tejido mamario, según la técnica utilizada, 2 dejando parte del tejido glandular unido a la piel, la aréola y la prolongación axilar de la mama.

Colgajo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) La técnica DIEP en una técnica de reconstrucción mamaria en la que se realiza un trasplante de tejido procedente del abdomen de la misma paciente. Se utiliza la zona del abdomen, en concreto la zona que va desde el ombligo hasta el pubis para extraer la piel y la grasa abdominal. Este ha demostrado ser una alternativa reconstructiva destinada a gran cantidad de mujeres, con bajas tasas de complicaciones locales, debido a la falta de sacrificio del músculo recto abdominal, e importante grado de satisfacción por el resultado obtenido. Como inconveniente presenta su mayor dificultad técnica y la necesidad de un equipo quirúrgico que domine la microcirugía vascular. No obstante, el colgajo DIEP se presenta como una técnica quirúrgica con una demanda en importante ascenso.

La mama está formada principalmente por tejido adiposo (grasa) y la glándula mamaria. Con los ciclos hormonales y el embarazo, el tejido predominante es el glandular, mientras que, tras la menopausia, la glándula se atrofia y el volumen de la mama depende básicamente del tejido adiposo. La glándula está formada por diferentes lobulillos glandulares (entre 15 y 20), de los cuales salen los conductos galactóforos que confluyen en el seno galactóforo. Esta última estructura comunicará el interior de la mama con el exterior a través del pezón, y es por donde se expulsa la leche en la lactancia. La mama Está anclada a la fascia del músculo pectoral mayor mediante los ligamentos de Cooper. La cola de la mama o cola de Spence, extiende la mama oblicuamente hacia la axila. Todo el tejido mamario está vascularizado principalmente por vasos perforantes de la arteria y venas mamarias internas, situados a los lados del esternón. También recibe vascularización de los vasos torácicos laterales, rama de la arteria axilar.

La mastectomía puede ser una opción de tratamiento para muchos tipos de cáncer de mama, por ejemplo:

• Carcinoma ductal in situ o cáncer de mama no invasivo
• Cáncer de mama en estadios I y II (en estadio temprano)
• Cáncer de mama en estadio III (localmente avanzado), después de la quimioterapia
• Cáncer de mama inflamatorio, después de la quimioterapia
• Cáncer de mama localmente recurrente

TIMELINE FÍSICA

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Zona receptora

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Zona donante

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Anastomosis

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Equipos

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SUTURAS E INSUMOS

Primer tiempo quirúrgico: Zona Receptora

1. La intervención comienza realizando la incisión con Hoja 15 hasta completar toda la incisión en epidermis y dermis.
2. Luego se profundiza la incisión con electro bisturí hasta localizar la fascia superficialis, que separa la grasa subcutánea del tejido mamario. Habitualmente se encuentra entre medio centímetro y centímetro y medio de espeso de grasa debajo de la piel que no corresponde a la mama, sino a la grasa subcutánea. Es importante preservar este tejido ya que tiene un impacto notable en el resultado de la reconstrucción.
3. Identificada la fascia superficialis, todo lo que se encuentra por debajo de ella es glándula mamaria. También funciona como límite de disección el ligamento de Cooper. Hay de desarrollar este plano de separación, habitualmente comenzando en la vertical inferior y desarrollándolo en forma circular, siempre con el electro bisturí, además con ayuda de las pinzas Adder se separa para tener una mejor visualización del campo quirúrgico.
4. Se debe tener en cuenta que en la cola de Spence el tejido llega más alto y lateral. Sin embargo se debe preservar la grasa de la línea axilar anterior, que no forma parte de la mama y cuya extirpación deja una secuela notable muy difícil de corregir.
5. Una vez terminada de circunferencia la glándula, desde la porción inferior y con el bisturí eléctrico, podemos iniciar la separación de la glándula del músculo pectoral. Habitualmente se intenta preservar la fascia pectoral si esto fuera posible.
6. Para la parte ganglionar se deben ligar los ganglios correspondientes al tipo de cáncer y a la altura del mismo, para esto se debe tener especial cuidado pues estamos cerca de la arcada subclavicular. La ligadura de los ganglios se realiza con seda precortada 2/0 o 3/0 y Kelly Adson para una mejor tracción.
7. En este tiempo también se puede realizar la disección de la arteria mamaria interna para la posterior anastomosis

Tras comprobar la correcta vascularización del colgajo se procede a desechar la zona menos vascularizada para prevenir compromisos vasculares o necrosis grasa tardía.

1. Allí se inicia la anastomosis microquirúrgica, esta comienza por la vena. Con una sutura de Ethilon 9/0, se anastomosa evitando la tensión de la sutura. Una vez terminada ésta se continúa con la arteria siguiendo el mismo procedimiento. Cabe aclarar que este paso se realiza bajo microscopio y con instrumental de microcirugía (Tijeras de Wescott, Portagujas de Castroviejo y pinzas relojero)
2. Después de verificar la permeabilidad de la anastomosis se procede a remodelar el colgajo para adaptarlo a la zona receptor; es decir, cortar los excesos de piel y de grasa con fines estéticos.
3. En los bordes del colgajo se realiza desepitelizacion para un mejor agarre en los extremos de este.
4. Se realiza la posición de un medio de drenaje (Hemovac) y se fija con seda 0
5. Luego procedemos al cierre con Vicryl 2/0 sh y la piel con monocryl 3/0 ps1

• Paquete general (2)
• Equipo de laparotomía
• Equipo de cirugía general
• Equipo de microcirugía
• Clamps vasculares
• Richardson
• Separador de vena
• Disector de free
• Gubia
• Disección vascular
• Pinza bipolar
• Tapete imantado
• Pinzas adder
• Separador de travers
• Electrobisturi
• Caucho de succión
• Punta fina
• Pala larga

SUTURAS

• HB 15 y 20
• Vicryl 1 GS-21 ó CT1
• Vicryl 2/0 CT1
• VIcryl 3/0 SH
• Vicryl 4/0 RB1
• Seda 2/0 SA
• Seda 3/0 SA
• Seda 0 FSL
• Monocryl 3/0 PS2
• Prolene 1/0 CT1
• Prolene 2/0 CT2
• Ethilon 9/0 BV1304
• Hemostaticos (Surgicel)

• Surgiclip 9.0
• Surgiclip 9.75
• Sulfato de sodio
• Solución heparinizada
• Solución salina
• Jeringas de 10 y 20 cc
• Yelcos 12 y 14
• Hemovac

Lo ideal es trabajar con dos equipos quirúrgicos simultáneos, uno que se encarga de la extracción del colgajo abdominal, y otro que prepara los vasos receptores.

1. Tras dibujar la elipse cutáneo-grasa abdominal, se procederá a realizar la disección de lateral a medial, identificando las perforantes que emergen de la vaina del recto abdominal
2. Dicha disección se debe realizar con lupas o microscopio, con el fin de preservar la mayor cantidad de ellas y poder elegir la de mayor tamaño.
3. Una vez que se ha despegado la totalidad del colgajo de la fascia se procede a seleccionar la perforante según el tamaño y la localización de ésta Cuanto mayor sea su tamaño, se puede generalizar que mayor será su vascularización. Cuanto más lateral e inferior esté localizada, menor cantidad de músculo se tendrá que disecar y el colgajo será más sencillo de llevar a cabo.
4. Una vez elegida la perforante procedemos a incidir un ojal de fascia alrededor de la perforante y a partir de ella, una incisión vertical en dirección caudal hacia la entrada de la epigástrica inferior en el músculo recto abdominal. Si el colgajo es de un tamaño considerable se puede incluir dos o tres perforantes.
5. se procede a la disección intramuscular de la perforante, con el bipolar se coagulan todas las ramas musculares encontradas. Si la perforante se encuentra situada superior y medialmente, la cantidad de músculo diseccionado será mayor y su vascularización e inervación motora se pueden ver comprometidas.
6. Desde allí elevaremos el colgajo incluyendo piel y grasa. Una vez elevado el colgajo procederemos a transferirlo hacia la región mamaria. La viabilidad del colgajo se realiza limpiándolo con una compresa húmeda para escoger el lado con mejor permeabilidad.
7. Para comenzar el cierre abdominal se debe realizar una disección profunda de toda la pared hasta el apéndice xifoides.
8. El cierre de la pared abdominal se realiza con Polipropileno 1/0 ct1 de la vaina anterior del recto. Este cierre es mucho más sencillo, no desplaza el ombligo y el riesgo de hernias y eventraciones es mínimo.
9. Luego se realizan las mediciones pertinentes parala salida del ombligo, este se reconstruye con Vicryl 3/0 Sh o 4/0 RB1.
10. Se realiza la posición de un medio de drenaje (Hemovac) con seda 0
11. Luego el cierre en dos planos con Vicryl 2/0 SH y para la piel Monocryl 3/0 PS1