ESPONDILOLISTESIS

LFT ANA USTARAN

Espondilolisis vs Espondilolistesis

SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS

Semejanzas: Ambas patologías comprometen la columna lumbar o cervical, las vertebras mayormente afectada son las C4-C5, L4-L5, L5-S1, en ambas existe un deslizamiento de la vertebra superior sobre la inferior.

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SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS

Semejanzas: Ambas patologías comprometen la columna lumbar o cervical, las vertebras mayormente afectada son las C4-C5, L4-L5, L5-S1, en ambas existe un deslizamiento de la vertebra superior sobre la inferior.

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frase

En ambas dolencias los elementos que se comprometen son Hueso, Disco Intervertebral y Nervios, las estructuras en ambas patologias se desgastan, se irritan, se degeneran debido al movimiento y constante estres de la vertebra sobre la otra, que se esta saliendo de su lugar, La Espondilolistesis, genera perdida de estabilidad del disco, lo que hace que la vertebra desarrolle dos tipos de deslizamiento; hacia adelante (anterolistesis) o hacia atrás (retrolistesis).

Una patología puede llevar a la otra? SI! La espondilolistesis si no es tratada oportunamente lleva a la espondilólisis, no tratada adecuadamente desencadena incapacidad y espondiloptosis

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INTRODUCCION

INICIALMENTE ES ASINTOMÁTICA, CON EL PASAR DEL TIEMPO SE DESPIERTAN LOS SÍNTOMAS, INICIANDO CON EL DOLOR EN LA ZONA LUMBAR O CERVICAL:

INICIO

CAUSAS

CLASIFICACION

PRECAUCIONES

Tratamientos No quirúrgico - Terapias

DOLOR -CIATICO

DOLOR

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ÍNDICE

Conceptos generales En el pasado, la presencia de dolor vertebral en niños y adolescentes era considerada rara, y la causa estaba frecuentemente relacionada a patologías graves como tumores e infecciones (Pousa, 2011). Estudios epidemiológicos actuales (Pousa, 2011) indican que existe una gran prevalencia de dolor lumbar en niños y adolescentes. Las estimaciones varían desde el 23% (en niños de entre 6 y 13 años) a 33% (en adolescentes de entre 14 y 18 años).

04. Imagen

¿Qué es la Espondilólisis?

en medicina se considera espondilólisis a la perdida de la continuidad ósea de la vértebra, específicamente en la región “pars interarticularis o istmo” del arco vertebral. Esta fractura resulta del estrés mecánico y carga repetitiva en el istmo.

El significado etimológico de espondilolisis lo encontramos en la unión de las palabras en griego “σπόνδυλος-espondilos” que significa vértebra y “λύσις-lisis” que significa disolución.

¿Qué es la Espondilólisis?

De acuerdo con lo mencionado anteriormente, la espondilolisis corresponde a una interrupción/separación del arco vertebral. A pesar de que puede ocurrir en otras vértebras, es más frecuente en L5. La incidencia en niños y adolescentes atletas varía del 15% al 47% (Flynn, Ughwanogho y Cameron, 2011). La espondilolisis puede ser unilateral en 1/3 de los casos (McCulloch, 2007).

espondilolisis

En esta situación, el estrés mecánico en la pars articularis durante el movimiento de flexión-extensión ocurre en el mismo punto. De esa forma, el istmo vertebral está sujeto a un “efecto cascanueces” que favorece la aparición de la espondilolisis y de la espondilolistesis ístmica (Ulibarri, Anderson, Escarcega, Mann y Noonan, 2006).

factores

factores mecanicos

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Cuadro clínico

La espondilolisis es frecuentemente asintomática. Cuando se presenta el dolor lumbosacro, puede ser súbito, agudo o insidioso. El dolor normalmente empeora con movimientos repetidos de flexoextensión de la columna lumbar. Con poca frecuencia, se presenta dolor o síntomas radiculares.

Estudios complementarios

El diagnóstico puede ser comprobado por la radiografía, el centellograma óseo, la tomografía computada (TC) o la resonancia magnética (RM). Radiografía La radiografía en incidencia oblicua puede mostrar el clásico collar de perro Scottish terrier (McCulloch, 2007

Estudios complementarios

El diagnóstico puede ser comprobado por la radiografía, el centellograma óseo, la tomografía computada (TC) o la resonancia magnética (RM). Radiografía La radiografía en incidencia oblicua puede mostrar el clásico collar de perro Scottish terrier (McCulloch, 2007

Tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM) Tanto la TC helicoidal multislice como la RM presentan gran especificidad y sensibilidad en el diagnóstico, siendo la RM más adecuada por no exponer al paciente a la radiación. Otro signo característico de espondilolisis en la RM, más allá de la imagen de edema óseo y de la fractura de la pars, es la ausencia de contacto del proceso espinoso con el saco dural en la imagen sagital central.

Estudios complementarios

CLASIFICACION

La división ocurrida en la pars interarticularis puede ser clasificada según la causa de la “lisis” siendo estas las características de cada una son las siguientes: Espondilólisis displásica (Tipo I): ocurren por anormalidades congénitas. Espondilólisis ístmica (Tipo II): ocurren como resultado de fracturas por estrés o fracturas agudas. Espondilólisis degenerativa (Tipo III): ocurren por la presencia de inestabilidad segmentaria y de alteraciones en los procesos articulares debido a la degeneración de los discos intervertebrales. Espondilólisis traumática (Tipo IV): ocurren por fracturas agudas en varias áreas del arco neural u óseo. Espondilólisis patológica (Tipo V): se originan por la presencia de enfermedades óseas, tumores o infecciones y sus complicaciones.

La espondilosis es un proceso de degeneración progresiva de los discos intervertebrales. Se va a asociar a una reacción ósea con la formación de osteofitos y deformación artrósica de la columna vertebral. Es la causa mas frecuente de compresión medular y radicular a nivel de columna cervical en personas mayores de 50 años.

Diagnóstico de la Espondilosis

TRATAMIENTO

La presencia de pseudoartrosis en un paciente asintomático sugiere la presencia de una unión fibrosa que, frecuentemente, es estable (Flynn, 2011). Una vez que estos pacientes se encuentran asintomáticos, deben ser liberados para realizar actividad física

CON SINTOMAS

SIN DOLOR

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En estos pacientes, el objetivo del tratamiento no es conseguir la consolidación, mas sí controlar el dolor.

La evolución de estos pacientes normalmente es benignaLa evolución de estos pacientes normalmente es benigna

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Tratamiento de la Espondilosis

Médico – Reposo funcional de la columna cervical. Si es necesario, collarín cervical para inmovilización. – Aconsejar almohadas de forma que duerma la persona con la columna cervical alineada con el resto de la columna. – Antiinflamatorios – Analgésicos a demanda – Miorrelajantes, sobre todo por la noche. – Rehabilitación

Hernia discal cervical o radiculopatía por osteofitosis segmentaria.

SECción

ESPNDILOLISTESIS

se desconocela etiología exacta,aunque esprobableque la elongación de la pars tenga un origen multifactorial por factores predisponentes(hereditarios,displasia vertebraLES espina bífida, elongación de las facetas---, anomalías de partes blandas o de la fisis, y morfología sacropélvica) y factores ambientales (postura erecta, marcha y cargas repetidas de la columna lumbosacra)

CAUSAS

A diferencia de la espondilolistesis degenerativa, 5-6 veces más frecuente en L4-L5, en ninos ˜ y adolescentes es más frecuente en L5-S1 (71-95%), seguida de L4-L5 (5-15%), L3-L2 (menos del 5%) y L2-L1 (menos del 1%)5

ADULTOS

NIÑOS

UNION LUMBOSACRA

SEPARACION FASCETARIA

PARS ARTICULARES

ESPONDILISIS

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Labelle et al.14 relacionan la morfología y postura pélvica con la dirección de las fuerzas que actúan sobre la pars,tablece que en pacientes con alta incidencia pélvica e inclinación sacra se produce un fenómeno de cizallamiento (shear) con aumento de las fuerzas de tensión sobre la pars, mientras que en los pacientes con incidencia pélvica e inclinación sacra más bajas, la lesión se produce por compresión axial y rotura de la pars, lo que denominan fenómeno de cascanueces (nutcracker).

TIPOS-CLASIFICACION

03

02

01

Marchetti y Bartolozzi16 desarrollaron en 1997 una nueva clasificación que distingue espondilolistesis adquiridas y del desarrollo

Mac-Thiong et al.17 propusieron en 2008n 6 subtipos, actualmente aceptada por el Spinal Deformity Study Grup (SDSG), que excluye el grado de displasia y se basa en 3 características radiológicas: (1) grado de desplazamiento (alto o bajo), (2) incidencia pélvica (baja, normal o alta), y (3) desequilibrio sagital, regional (espinopélvico) o global.

EN 1976, WILTSE 5 tipos de espondilolistesis según su etiología displásica, ístmica, degenerativa, postraumática o patológica

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¿Qué es la Espondilólistesis ?

Se considera a la espondilolistesis como de bajo grado (lowgrade) cuando el porcentaje de desplazamiento es menor a un 50% y de alto grado cuando ocurre por arriba de este valor (Schlenska, 2011).

Newman y Wiltse clasificaron, en 1976, a las espondilolistesis, de acuerdo con su etiología, en los siguientes tipos (Song, Lonner y Errico (2009): • ístmica, • displásica, • degenerativa, • traumática, • patológica.

Clasificacion

Tipos de Wiltse: ORIGEN ANATOMOPATOLÓGICO Displásica: Defecto del desarrollo del sacro o del arco de L5. Itsmica (pars): Defecto de la pars intrarticularis: A.- Espondilolisis B.- Pars intacta pero elongada. C.- Fractura de la pars. Degenerativa: Secundaria a patología intersegmentaria crónica. Traumática: Todas las fracturas menos las de la pars. Patológica: En hueso patológico.

Esta lesión puede ser clasificada de diferentes maneras. Dependiendo de la dirección en la que se lleva a cabo el deslizamiento de la vértebra, podemos decir que existen tres, la más común es el deslizamiento anterior o anterolistesis; seguido de la retrolistesis o deslizamiento posterior; y finalmente la laterolistesis, la cual ocurre en raros casos. Además, también es posible clasificarla según el grado de desplazamiento. Según este criterio, existen variedad de clasificaciones, propuestas por diferentes especialistas de la salud: Meyerding (1932), Wiltse (1969), Marchetti y Bartolozzi (1997), Legaye (1998), y finalmente la propuesta por el Spinal Deformity Study Group (SDSG) (2006).

Clasificación de Meyerding: GRADO DE DESPLAZAMIENTO o Tipos del 1 al 4 según % de desplazamiento

Angulo de deslizamiento: Cuantifica en grado de cifosis lumbosacra o Si > 40º aumenta el riesgo de progresión

ESPONDILOLISTESIS ÍSTMICAESPONDILOLISTESIS ÍSTMICA

la consolidación de una espondilolisis no ocurre con frecuencia, permaneciendo una unión fibrosa en el lugar. El vector resultante tiende a provocar el desplazamiento anterior de L5 sobre el sacro, ocasionando la espondilolistesis ístmica (Macagno et al., 2008).la consolidación de una espondilolisis no ocurre con frecuencia, permaneciendo una unión fibrosa en el lugar. El vector resultante tiende a provocar el desplazamiento anterior de L5 sobre el sacro, ocasionando la espondilolistesis ístmica (Macagno et al., 2008).

ESPONDILOLISTESIS ÍSTMICAESPONDILOLISTESIS ÍSTMICA

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Cuadro clínico La mayoría de los pacientes portadores de espondilolistesis ístmica de bajo grado serán asintomáticos durante toda la vida. En los pacientes sintomáticos, el síntoma principal es la lumbalgia mecánica durante la actividad física o cuando permanecen en pie por un largo período. El dolor es localizado en la transición Lumbosacra, pudiendo irradiar hacia los glúteos, y mejora con reposo. Estos pacientes raramente presentan dolor radicular. Cuando esto ocurre, normalmente, la raíz involucrada es la raíz que se encuentra comprimida en el foramen de conjugación al nivel del desplazamiento, o sea, la espondilolistesis L5-S1 presenta síntomas de la raíz de L5, y la espondilolistesis L4-L5 presenta síntomas de la raíz L4.

ESPONDILOLISTESIS ÍSTMICAESPONDILOLISTESIS ÍSTMICA

El examen físico de los pacientes sin compromiso radicular muchas veces aporta pocos datos y es inespecífico. Los pacientes con dolor agudo pueden presentar espasmo muscular y escoliosis antálgica. En estos pacientes, la contractura de isquiotibiales es frecuente. Los pacientes con dolor insidioso, frecuentemente, tienen examen físico normal. La postura erecta y la marcha son normales, a menos que una ciatalgia esté presente, lo que es infrecuente (Schlenzka, 2011). El examen físico de los pacientes sin compromiso radicular muchas veces aporta pocos datos y es inespecífico. Los pacientes con dolor agudo pueden presentar espasmo muscular y escoliosis antálgica. En estos pacientes, la contractura de isquiotibiales es frecuente. Los pacientes con dolor insidioso, frecuentemente, tienen examen físico normal. La postura erecta y la marcha son normales, a menos que una ciatalgia esté presente, lo que es infrecuente (Schlenzka, 2011).

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Estudios complementarios

Radiografía

Tomografía computada (TC)

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Estudios complementarios

Radiografía

Tomografía computada (TC)

ESPONDILOLISTESIS ÍSTMICAESPONDILOLISTESIS ÍSTMICA

Estudios complementarios

Radiografía

Tomografía computada (TC)

(RM)Resonancia magnética (RM)

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Estudios complementarios

Radiografía

Tomografía computada (TC)

(RM)Resonancia magnética (RM)

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Tratamiento:Observación

TRATAMIENTO CONCERVADOR

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ESPONDILOLISTESIS ÍSTMICAESPONDILOLISTESIS ÍSTMICA

ESPONDILOLISTESIS ÍSTMICAESPONDILOLISTESIS ÍSTMICA

ESPONDILOLISTESIS ÍSTMICAESPONDILOLISTESIS ÍSTMICA

ESPONDILOLISTESIS ÍSTMICAESPONDILOLISTESIS ÍSTMICA

EVOLUCION - PATOLOGICO

ESPONDILITIS A ESPONDILOLISTESIS

SIGNOS Y SINTOMAS

El cambio en la posición de las vértebras lumbares puede comprimir la médula espinal, produciendo una estenosis del canal espinal. Esto consecuentemente conduce a la aparición de dolor y trastornos funcionales y sensitivos. La compresión de los nervios ocasiona restricciones en el movimiento, que incluyen parálisis, adormecimiento y entumecimiento. En casos severos, el paciente incluso puede perder el control de los esfínteres. Además, el deslizamiento de los cuerpos vertebrales también tensiona las articulaciones vertebrales (articulaciones facetarias) que se encuentran en los segmentos afectados.

FACTORES - COMPLICACIONES

Riesgo de compromiso neurológico: o En la displásica por tener el arco post íntegro o En caso de IQ: Cuando se corrige más del 50%

Riesgo de progresión: o Pico de crecimiento puberal o Cifosis lumbo-sacra o ángulo de deslizamiento > 40º o Grado 3 o Edad menor o Sexo femenino o Displasia de elementos posteriores o Sacro en forma de cúpula

• Los pacientes con espondilolistesis a menudo presentan
• dolor lumbar localizado en la región paraespinal y glútea
• restricciones en el rango de movimiento de la columna lumbar
• disminución de la lordosis lumbar y excesiva tensión en isquiotibiales.
• compresión de la (s) raíz (s) nerviosa (s), los pacientes pueden presentar dolor radicular con o sin déficit neurológico.
• El signo clásico de Phalen-Dickson (es decir, una marcha con predominio de caderas y rodillas en flexión) se puede mostrar en pacientes con espondilolistesis (Phalen y Dickson 1961)
• . De hecho, una mayor flexión lumbar por lo general no aumenta los síntomas y, en muchos casos, proporciona alivio. Sin embargo, la extensión y la rotación del tronco comúnmente causan incomodidad para el paciente.

PRUEBAS

dolor durante la hiperextensión lumbar es un hallazgo común en las espondilolistesis de grado.alto

El test de la cigüena˜ o del flamenco (hiperextensión en apoyo monopodal) reproduce dolor en el lado afecto. Es frecuente el dolor irradiado a miembros inferiores, que puede seguir o no un trayecto radicular.

El signo de Phalen-Dickson está presente hasta en el 53% de las espondilolistesis de alto grado19 , aunque puede observarse en cualquier grado de deslizamiento, y describe una postura con aumento de la base de sustentación y marcha agazapada (crouch gait)

PRUEBAS

Para compensar la cifosis lumbosacra producida por la listesis (desplaza el centro de gravedad hacia delante), el paciente retrovierte la pelvis verticalizando el sacro y flexiona las rodillas para desplazar el centro de gravedad hacia atrás. La retroversión pélvica conlleva la extensión de las caderas. El mantenimiento de esta postura anormal causa la contractura isquiotibial, que en los casos más severos provoca que el paciente camine de puntilla

LA irritación de la raíz L5 es rara en las espondilolistesis ístmicas de bajo grado, y se produce por atrapamiento de la raíz en el tejido fibroso que se forma alrededor del defecto de la pars. En las espondilolistesis de alto grado, el desplazamiento de la vértebra L5 produce una estenosis foraminal radiológica en el 57-74% de los casos, pero solo es sintomática en el 26% de los adolescentes

La severidad de los síntomas suele correlacionarse con el grado de desplazamiento vertebral . A diferencia del adulto, la estenosis central de canal es rara en adolescentes. En casos de listesis severa, es característica la presencia de un pliegue abdominal (fig. 2) . La palpación de las apófisis espinosas puede revelar un desnivel, con prominencia del proceso de la vértebra subyacente al defecto. En la mitad de los pacientes hay una escoliosis lumbar o toracolumbar posiblemente antiálgica, cuya incidencia es más alta cuanto mayor es el grado de displasia y desplazamiento (fig. 2, ver el vídeo en el material adicional [anexo 1]). Si no se realiza un tratamiento precoz, la curva escoliótica puede transformarse en estructural .

El pronóstico a largo plazo de la espondilolistesis ístmica de bajo grado suele ser benigno, y la mayoría de los pacientes mejoran con medidas conservadoras

El riesgo de progresión de la espondilolistesis es máximo durante el período de crecimiento rápido. La progresión media de la listesis también es mayor durante la adolescencia (7%), algo menor entre la segunda y tercera décadas (4%) y mínima en la edad adulta (2%)12 . Un factor independiente de riesgo para el dolor lumbar es el deslizamiento superior al 25%24 , pero hay pacientes asintomáticos con listesis de alto grado, lo que podría explicarse por una fusión espontánea En la espondilolistesis ístmica se produce típicamente una rotura de la pars, mientras que en la displásica la elongación de la misma ocurre sin discontinuidad ósea, el platillo superior del sacro adquiere morfología abovedada y el cuerpo vertebral de L5 es trapezoidal (fig. 3). El riesgo de progresión es mayor en la espondilolistesis displásica

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

En casos de espondilolistesis de alto grado, puede verse en la proyección anteroposterior la imagen del «sombrero invertido de Napoleón» (fig. 4), formado por la superposición del cuerpo luxado de L5 y el sacro2La resonancia magnética (RM) está justificada para excluir otras causas de dolor (procesos neoplásicos, infecciones, hernias o cambios degenerativos discales El uso de cortes axiales de 3 mm a través del pedículo y el espacio intervertebral, con proyecciones parasagitales a nivel de la pars, puede ser también útil en la estadificación de la lesión. En lesiones agudas, el aumento de intensidad de la senal ˜ en la secuencia potenciada en T2 de los pedículos adyacentes a la pars afectada indica edema de la médula ósea, que sugiere potencial de consolidacióN La TC ofrece la mejor visualización de la morfología ósea, y facilita el diagnóstico diferencial con otras lesiones. El grupo de Tokushima clasificó las lesiones espondilolíticas por estadios según la imagen por TC en: 1) temprana, con absorción ósea focal o un defecto lineal, 2) progresiva, con un defecto amplio y fragmentación, o 3) terminal, cuando hay esclerosis, que corresponde a una seudoartrosis La gammagrafía ósea (GO) tiene una alta sensibilidad para las lesiones espondilolíticas, que según el grado de captación del radionúclido pueden diferenciarse en «calientes» (actividad osteoblástica, con potencial de consolidación) o «frías» (seudoartrosis establecidas).

Imagen del «sombrero invertido de Napoleón» formado por la superposición del cuerpo luxado de L5 y el sacro.

Las mediciones radiológicas para la clasificación de las espondilolistesis se resumen en:

Análisis local: lumbosacro

Análisis regional: sacropélvico

Análisis del balance global

TRATAMIENTO

Un elemento clave en el tratamiento no farmacológico de la espondilolistesis es el entrenamiento de control y estabilidad del tronco, efectivos para reducir el dolor y disminuir la recurrencia (O’Sullivan et al. 1997), en individuos con espondilolisis o espondilolistesis concomitante (Nelson et al. 1995, O'Sullivan et al. 1997, Spratt et al. 1993). Los profesionales del ejercicio deben considerar que la fatiga puede afectar negativamente en la capacidad de los músculos del tronco para responder adecuadamente a las cargas impuestas, lo que puede resultar en dolor y/o mayor lesión, por lo que ante las limitaciones existentes en determinar y controlar la intensidad de los estímulos propuestos, se vuelve necesario ser cautelosos en la intervención

tratamiento para la espondilolisis y espondilolistesis

Se recomienda la elongación, comenzando con la elongación de los isquiotibiales y progresando con el transcurso del tiempo. Además, se debe prestar especial atención a la elongación de los músculos isquiotibiales dos veces al día para aliviar la tensión en la parte baja de la espalda. El programa de ejercicios debe controlarse y aumentarse gradualmente con el tiempo

AGENTES FISICOS : Aplicación de calor o hielo, Se recomienda la aplicación de calor para relajar los músculos y promover el flujo de sangre y un entorno de curación, no más de 15-20 minutos seguido.

Manipulación manual La manipulación manual por parte de osteópatas, fisioterapeutas y otros profesionales de la salud debidamente capacitados, puede ayudar a reducir el dolor mediante la movilización de la articulación dolorosa de la disfunción.

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tratamiento para la espondilolisis y espondilolistesis

• Restricción de las actividades que impliquen la transmisión de fuerzas de extensión y torsión a través de la pars.
• • Ortesis lumbosacra antilordótica para descargar los elementos vertebrales posteriores y así reducir la cantidad de fuerzas que atraviesan la pars. Se le ha atribuido el alivio del dolor lumbar hasta en un 80% de los casos, pero ninguna ortesis ha demostrado disminuir de forma eficaz el movimiento distal a L4-L5
• Régimen de ejercicios de estabilización del tronco y la

}pelvis tras la ortesis, cuyo objetivo es reducir las fuerzasde extensión en la columna lumbar y disminuir el espasmo,de la cadera, isquiotibial, lumbar y abdominal. Tampoco se ha demostrado que la mejoría sea atribuible a los beneficios de la terapia rehabilitadora y no a la restricción de otros tipos de actividad deportiva35 . • Seguimiento cada 6-12 meses hasta la maduración esquelética (Risser IV-V), que en ninas ˜ es aproximadamente 2 anos ˜ tras la menarquia, para detectar posible progresión del deslizamientomejorando la flexibilidad de la musculatura extensora

El manejo inicial de la espondilolisis y espondilolistesis sintomática en ninos ˜ y adolescentes debe ser conservador.

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tratamiento para la espondilolisis y espondilolistesis

Cuándo será necesario una cirugía en la espondilólisis – espondilolistesis?

Tratamiento quirúrgico en caso de Espondilólisis – Espondilolistesis

Espondilolistesis de bajo grado

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Espondilolistesis de alto grado

tratamiento para la espondilolisis y espondilolistesis

Ejercicios para la cifosis dorsal baja y rectificación lumbarEjercicios para la cifosis dorsal baja y rectificación lumbar

Pronóstico de la Espondilólisis – Espondilolistesis. ¿Se cura?

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