PAE Valoración

Proceso atención enfermero (PAE)

Etapa: Valoración

Primera etapa del PAE

Valoración

¿Dónde y quién realiza la valoración?

Consiste en recolectar la información sobre el enfermo y su estado de salud, así como de la familia y comunidad.

¿Cómo se realiza la valoración?

• La valoración debe aportar datos correspondientes a respuestas humanas y fisiopatológicas, por lo que requiere del empleo de un modelo o teoría de enfermería.

¿Cuándo se realiza la valoración?

• Los pasos para realizar la valoración son: recolección, validación, organización y comunicación de los datos.

• Es un proceso continuo que debe llevarse a cabo durante todas las actividades que la enfermera (o) hace para y con el paciente.

CONTENIDO DE VALORACIÓN

TIPOS DE VALORACIÓN

ETAPAS O PASOS DE LA VALORACIÓN

Tipos de datos

Subjetivos

Síntoma

Un síntoma es la referencia subjetiva que da un enfermo de la percepción que reconoce como anómala o causada por un estado patológico o una enfermedad

Se obtienen de la opinión y percepción de la persona sobre si misma y su situación de salud por ejemplo: ideas, síntomas, sentimientos, acontecimientos o ambos d los cuales la enfermera no tiene la seguridad de confirmar en el momento, pero que son esenciales para confirmar o descartar un diagnostico de enfermería.

Objetivos

Signo

Los signos clínicos (también signos) son las manifestaciones objetivas, clínicamente fiables, y observadas en la exploración médica, es decir, en el examen físico del paciente

Como su nombre lo indica es información observable y medible, la enfermera tiene la garantía que están sucediendo en el momento y los puede confirmar a través de la observación, exploración física o ambas. Ejemplo: signos (cianosis, ictericia, tumoración en el cuadrante superior derecho).

Donde y quien realiza la valoración

La valoración en el pasado se ha realizado siempre por la enfermera y/o el médico de forma presencial con el paciente.

La transmisión de estos datos también se puede realizar de forma remota, lo que permite la valoración de la persona de forma presencial, semipresencial o incluso online.

Actualmente la valoración puede ser asistida por cualquier persona o tecnología que nos aporte datos y/o información del paciente. Esta forma de realizar la valoración está recibiendo diferentes nombres, como televaloración, telemonitorización, monitorización ambulatoria, etc.

El mayor grado de implicación del paciente-familia en el autocuidado, y las crecientes posibilidades que nos ofrecen las tecnologías de la información y la comunicación (TICs), permiten que la recogida de datos o de la información del paciente de forma no presencial vaya en aumento.

No hay que olvidar que la valoración presencial aporta información complementaria que nos permitirá realizar una valoración más integral del paciente

Cuando se realiza la valoración

La valoración del paciente se ha venido realizando de forma síncrona, es decir, en el momento, delante del paciente. En los últimos años se desarrollaron instrumentos de valoración que permiten realizar una valoración a posteriori de algo que ha ocurrido antes, con la ayuda de las TICs como soporte en la toma de decisiones. En la actualidad, la recogida de datos y su interpretación tiene que realizarse necesariamente de forma síncrona, sino que también puede realizarse de forma asíncrona o asincrónica, tanto de forma retrospectiva como prospectiva. Con la ayuda de las TICs podemos obtener grandes volúmenes de datos de un paciente de forma retrospectiva y analizarlos en la actualidad. También podemos realizar un análisis prospectivo de la información, como realizando proyecciones de estos datos hacia el futuro. En cada valoración se produce una recogida de datos y el análisis de los mismos de forma retrospectiva, actual y prospectiva. Cuando realizamos una valoración continuada (revaloración) y cuando realizamos una reevaluación (evaluación continuada) hacemos lo mismo. Recordemos que tanto la valoración como la evaluación utilizan las mismas técnicas o herramientas para obtener la información, aunque difieren en el objetivo que persigue cada una. En función de esa información previa y actual, tenemos que valorar y planificar qué resultados vamos a conseguir, contrastándolo con el paciente y familia.

La valoración se realiza

Tradicionalmente la valoración era la primera fase del proceso enfermero, proceso circular que tenía cinco fases que se producían de forma secuencial y cíclica. Distintas publicaciones destacan que tanto la valoración como la evaluación se realizan simultáneamente a las otras fases del proceso.

Por ejemplo:

• Cuando la enfermera está planificando los cuidados, analiza la información para contextualizarla y que los resultados esperados se consigan mediante las intervenciones enfermeras, a partir del estado actual del paciente.

• Cuando están ejecutando actividades (cuidando), también obtiene datos y/o información del paciente.

• Cuando habla con otros profesionales obtiene datos y/o información del paciente.

• Cuando registra la información en la historia, está también valorando (evaluando) la efectividad del plan de cuidados.

• Cuando realiza el cambio de turno, transmite datos y/o información acerca de la valoración, de la revaloración y de la evaluación del paciente.

• Cuando está ejecutando una actividad, puede valorar o evaluar in situ y modificar la planificación de cuidados y la ejecución si no está siendo efectiva.

Tipos de valoración

Hay varios tipos de valoración en función del momento en el que se produce y la nalidad que persigue.

Valoración urgente

Valoración focalizada o centrada en el problema

Valoración y revaloración

La evaluación y reevaluación

Contenido de valoración

La valoración debe tener en cuenta la estructura familiar, el entorno y la comunidad, el impacto de la enfermedad en la misma, los recursos con los que cuentan para afrontar la situación.

El contenido de la valoración debería organizarse en función de nuestro puesto de trabajo y de la institución, del contexto, pero debería contener al menos:

Datos biográficos

Antecedentes

Motivo actual de consulta

Estilo de vida y datos socioculturales

Datos fisiológicos, psicológicos

Recursos

Patrones de asistencia

Seguridad del paciente

La valoración comprende cuatro pasos o etapas: recogida de datos, validación, organización y registro y transmisión de la información.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es el estudio sistemático del paciente para encontrar evidencias físicas de capacidad o incapacidad funcional.

ENTREVISTA

Finalidad:

Objetivos:

• Recoger información para identificar los problemas de salud del paciente.
• Iniciar la relación enfermera-paciente, creando un clima de confianza y respeto.
• Disminuir la ansiedad del paciente proporcionando la información necesaria.
• Motivar al paciente a participar activamente en todo el proceso de cuidados.

• Confirmar los datos obtenidos a través del interrogatorio.
• Detectar nuevos signos.
• Determinar el estado de un problema real o potencial.

Métodos:

• De la cabeza a los pies
• Por aparatos y sistemas corporales

TIPOS DE ENTREVISTA:

Técnicas:

Inspección

Palpación

Auscultación

Percusión

Medición

El objetivo de la validación o verificación de los datos consiste en asegurarse que tenemos toda la información necesaria y que toda la información que tenemos es veraz, para evitar tomar decisiones basadas en suposiciones o informaciones incompletas.

Tenemos que diferenciar las necesidades de cuidados de los problemas de cuidados. Una persona puede presentar una respuesta humana disfuncional que necesite unos cuidados (necesidad de cuidados).

Si el paciente tiene capacidad para mejorar su situación de salud o si presenta una situación que requiere unos cuidados profesionales para mantener la situación efectiva de cuidados, tenemos un problema de cuidados

Este problema de cuidados es una competencia exclusiva enfermera, debiendo utilizar el juicio clínico para formular uno o varios diagnósticos de enfermería.

En este paso se tiene que responder a las preguntas:

• ¿La información recolectada del usuario, la familia y/o el entorno es suficiente?
• ¿Es necesario recabar información adicional?
• ¿Presenta una necesidad de cuidados, un problema de cuidados o una disposición para mejorar su estado de salud?

Se basa en la categorización de la información, es decir, en agrupar la información en categorías lógicas siguiendo un patrón o modelo de organización de la misma.

Una vez conseguidos los datos y categorizados, es necesario contextualizarlos para transformar los datos en verdadera información.

El modelo biológico se centra en el funcionamiento de los órganos, los aparatos y los sistemas corporales.

Los modelos enfermeros se centran en las respuestas humanas a su situación de salud.

Todos los modelos de organización de la información son complementarios y necesarios.

El objetivo es identi€car los problemas del paciente, por el profesional que tiene la competencia legal de los mismos y tener los elementos necesarios para la formulación de las hipótesis diagnósticas

El objetivo es el registro de forma objetiva de la información obtenida y la puesta a disposición de todos los profesionales implicados en la atención del paciente.

El registro de la información permite una comunicación entre todos los profesionales implicados en la atención integral e integrada del paciente, sirve como prueba legal, permite la investigación, la vigilancia epidemiológica y de salud pública, y permite gestionar la calidad de los cuidados y de los servicios enfermeros.

La información de la historia clínica o de enfermería es propiedad del paciente, no de los profesionales.

Bibliografía

• Sevilla, J. C. (2016). PAPEL DE ENFERMERÍA EN EL JUICIO CLÍNICO: LA VALORACIÓN Y EL DIAGNÓSTICO (2ª parte). Enfermería en Cardiología, 30 - 39.

• Torres Santiago Marisol, Zárate Grajales Rosa Amarilis, Matus Miranda Reyna. Calidad de los registros clínicos de enfermería: Elaboración de un instrumento para su evaluación. Enferm. univ [revista en la Internet]. 2011 Mar [citado 2020 AGO 19] ; 8( 1 ): 17-25. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-70632011000100003&lng=es.

• José Carlos Bellido Vallejo, J. F. (s.f.). Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN. España: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén