EPILEPSIA MODULO 5

Humanicemos la atención en salud

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Módulo 5 Indicaciones, recomendaciones y seguimiento en salud mental del paciente con epilepsia

Este es un ejemplo de objetivo de módulo. Favor incluir un número, no cambiar el fondo y pensar qué es lo que el estudiante debe poder ser capaz de hacer/saber/ser al finalizar el módulo (no lo que uno quiere enseñarle sino lo que él quiere aprender)

Objetivos del módulo 5

Al finalizar este módulo, usted estará en capacidad de:

Identificar los aspectos más importantes del abordaje psicosocial de la persona con epilepsia y su familia.

Conozcamos las lecciones de este módulo:

Trastornos neuropsiquiátricos en epilepsia 2

Indicaciones, recomendaciones y seguimiento en salud mental de la persona con epilepsia

3. Trastornos del comportamiento en epilepsia

4. Aspectos psicosociales en epilepsia

2. Trastornos psicóticos en epilepsia

1. Trastornos afectivos en epilepsia

Tipos de trastornos afectivos

Generalidades de los trastornos psicóticos

Generalidades de los trastornos afectivos

Generalidades de los trastornos de comportamiento

Antecedentes históricos

Tipos de trastornos afectivos

Tipos de trastornos psicóticos

Calidad de vida

Factores relacionados

Factores desencadenantes

Factores desencadenantes

Discriminación y estigmatización

Puntos clave a evaluar

Intervenciones en salud pública

Puntos clave a evaluar

Puntos clave a evaluar

Recomendaciones para abordaje psicosocial

Estrategias de tratamiento

Estrategias de tratamiento

Estrategias de tratamiento

Enfoque interseccional

Lección 1: Trastornos afectivos en epilepsia

Depresión

Mayor riesgo de suicidio

Ansiedad

¡Importante!

La manía e hipomanía son síntomas infrecuentes en asociación con epilepsia.

Gilliam FG, Barry JJ, Hermann BP, Meador KJ, Vahle V, Kanner AM. Rapid detection of major depression in epilepsy: a multicentre study. Lancet Neurol. 2006;5(5):399-405

La epilepsia y la depresión tienen mecanismos patogénicos comunes, lo cual facilita el desarrollo de uno de los trastornos en la presencia del otro:

Atrofia de estructuras del lóbulo temporal y frontal

Alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis.

Anormalidades en la afinidad del receptor para neurotransmisores como serotonina, norepinefrina, dopamina, ácido gaba-aminobutírico y glutamato.

Las evidencias sugieren que el funcionamiento anormal de los receptores GABA podrían ser de gran importancia en la fisiopatología de la ansiedad.

Reo

Gilliam FG, Barry JJ, Hermann BP, Meador KJ, Vahle V, Kanner AM. Rapid detection of major depression in epilepsy: a multicentre study. Lancet Neurol. 2006;5(5):399-405.Rivas AM, Tobón A, Rivas JC, Miranda CA. Frecuencia de depresión en pacientes con epilepsia que consultan dos instituciones de tercer nivel en Cali, Colombia. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 39 / No. 4 / 2010

Tipos de trastornos afectivos

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En la actualidad le damos sustento a la teoría de bidireccionalidad en epilepsia, utilizando la clasificación en el DSM5; se tienen en consideración los criterios y presentación del cuadro incluyendo la fenomenología de las crisis epilépticas como factor etiológico.

Tipos de trastornos afectivos

Trastorno depresivo debido a otra afección médica

B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica

A. Un periodo importante y persistente de estado de ánimo deprimido o una disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades, predomina en el cuadro clínico

C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.

Especificar si: - Con características depresivas. - Con episodio del tipo de depresión mayor. - Con características mixtas. Siempre incluir el nombre de la afección.

E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas del funcionamiento.

D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional.

Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica

C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.

B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.

A. Los ataques de pánico o la ansiedad predominan en el cuadro clínico.

Siempre incluir el nombre de la afección.

E. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas del funcionamiento.

D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional.

Haga clic en el botón «Reproducir» para escuchar la explicación.

Periodo preictal

Periodo interictal

Fenomenología de los trastornos afectivos en relación con el continuum epiléptico

Periodo ictal

Periodo postictal

Factores desencadenantes

Son aquellos cuya exposición origina la aparición de los síntomas afectivos en los pacientes con epilepsia

• Pobre control de las crisis
• Medicamentos antiepilépticos empleados
• Normalización forzada
• Teoría Kindling
• Limitación funcional
• Trastorno mental primario
• Procesos metabólicos - hormonales
• Procesos fisiopatológicos innatos
• Lóbulos comprometidos
• Alteraciones en los neurotransmisores
• Predisposición genética

• Baja adherencia terapéutica
• Eventos estresantes en la vida
• Baja tolerancia a la frustración
• Consecuencia de la consecuencias psicosociales de la epilepsia
• Situación de discapacidad
• Rasgos de personalidad
• Mecanismos de afrontameinto

Puntos claves a evaluar:

Siempre evalúa el riesgo Evaluar la presencia de ideas de muerte y suicidio; hablar abiertamente del tema y de una forma muy responsable.Evaluar las redes de apoyo que puedan ayudar a la contención del paciente.

Factores desencadentes de los síntomas:Evaluar la presencia, tipo y secuencialidad de factores desencadenantes

Temporalidad de la presentación de síntomas:Evaluar el marco epiléptico, el momento en el que se presentan los síntomas.

Estrategias de tratamiento

La modalidad terapéutica en pacientes con trastornos afectivos en el marco de la epilepsia incluye el inicio de psicoterapia y con frecuencia el uso de antidepresivos.

Sin embargo, antes de implementar cualquer manejo es conveniente evaluar los factores desencadenantes de episodios afectivo-comportamentales que puedan ser modificables:

Atención a la persona con trastorno bipolar

Verificar efectos adversos o precipitantes de los medicamentos antiepilépticos

Evaluar condiciones fisiopatológicas comórbidas

Evaluar condiciones del entorno

Identificar errores presentes en la adherencia terapéutica

En la comunidad médica existe temor a la formulación de medicamentos antidepresivos en pacientes con epilepsia; sin embargo, el riesgo de crisis epilépticas asociadas a los antidepresivos es bajo por lo que no existe una contraindicación para iniciar un tratamiento farmacológico oportuno y apropiado.

Mayor L.C. Davila. J. Quijano C.A., Depresión y Epilepsia, Acta Neurol Colomb 2006;22:278-282.

Sí se recomienda

El uso de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina por su perfil de seguridad y pocos efectos secundarios.

Sí nuevos medicamentos

Los antidepresivos de acción dual; aunque estos antidepresivos comparten similitudes entre ellos, algunos ofrecen ventajas sobre otros dependiendo de las características de cada persona

Sí se recomienda

El uso de manejo ansiolítico en pacientes con condiciones ansiosas que requieran de control, entre ellos se recomienda el uso de benzodiacepinas de forma controlada

Tener en cuenta

El uso de múltiples medicaciones que emplean el sistema del citocromo P450 para su metabolismo y en quienes se desea evitar interacción, la sertralina y el escitalopram son los más recomendados.

Otros rara vez utilizados

En pacientes con epilepsia y depresión severa que no responde a la medicación puede tener utilidad la terapia electroconvulsiva

No se recomienda

Se recomienda evitar antidepresivos con propiedades proconvulsivantes como el bupropion.

La psicoterapia en pacientes con depresión en el contexto de epilepsia es fundamental, su uso en compañía del manejo psicofarmacológico han demostrado una mayor eficacia, ofreciendo una mejor calidad de vida e incluso una reducción o control total de las crisis epilépticas. No obstante, esta asociación será de uso únicamente cuando el paciente lo requiera, de lo contrario, siempre se deberá acompañar al paciente y su familia en el proceso.

Iniciar manejo psicofarmacológico de acuerdo con la intensidad de síntomas y el compromiso funcional

Se recomienda realizar acompañamiento terapéutico individual de nuestros pacientes

Involucrar a la familia y red de apoyo es de vital importancia

¡Muy bien!

¡Hemos terminado la primera lección!

Continuemos con la lección 2.

Lección 2: Trastornos psicóticos en epilepsia

A continuación, veremos los signos más comunes de la psicosis:

• Declive del funcionamiento social
• Pérdida del sentido de realidad
• Presencia de alucinaciones
• Alteración del estado afectivo
• Comportamiento desorganizado
• Confusión
• Alteración de la conducta motora
• Interpretación delirante de la realidad

• Hipervigilancia

Tipos de trastornos psicóticos

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Psicosis relacionadas al fenómeno epiléptico

Trastornos psicóticos primarios

Trastorno delirante

Trastorno psicótico breve

Trastorno inducido por sustancias o medicamentos

Trastorno esquizoafectivo

Psicosis en manía o depresión

Esquizofrenia

Clasificación de las condiciones psicóticas en epilepsia

Psicosis preictal

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Psicosis ictal

Psicosis preictal

Psicosis ictal

Posterior a cirugía de novo

Psicosis postictal

Psicosis y epilepsia

Psicosis interictal

Psicosis posictal

Normalización forzada

Normalización forzada

Normalización forzada

Psicosis interictal

Novo

Nadkarni, Aredo y Devinsky (2006).

Factores desencadenantes

Dos tipos de factores desencadenantes de cambios disruptivos psicóticos:

Comorbilidad con trastorno primario

Normalización forzada

Momento en el que ocurre en relación con los eventos ictales

Acción directa del tratamiento antiepiléptico

Rasgos de personalidad

Eventos perturbadores

Salud Mental

Epilepsia

Puntos clave por evaluar

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Características de la epilepsia (tipo, lateralidad)

Características de la psicosis (tipo y curso clínico)

Crisis/ EEG

Factores desencadenantes para el inicio de psicosis.

Historia de organicidad (grado intelectual, lesión cerebral, etcétera).

Fuente: Matsuura y Trimble MR. Psychoses in epilepsy: A Review of Japanese Studies. Epilepsy and Behavior 2000;1(5):315-326.

Estrategias de tratamiento

Deben guiar al médico tratante respecto a si el cuadro debe manejarse de forma hospitalaria, o si puede observarse ambulatoriamente con recomendaciones a sus acudientes

3. Tipo de red de apoyo

1. Severidad del episodio

2. Riesgo del paciente

Mendoza C. Gómez B., La psicosis en Epilepsia, Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 4 / 2009

Estrategias de tratamiento

• Para el manejo específico de la psicosis epiléptica, los antipsicóticos atípicos se consideran de primera línea.

• También, pueden usarse benzodiazepinas para el manejo de ansiedad e insomnio, pero, en lo posible, se debe evitar su manejo a largo plazo, por el riesgo de abuso y dependencia.

• El seguimiento de los episodios de psicosis postictal es recomendable mantenerlo a largo plazo, dada la recurrencia de estos.

Psicosis epiléptica

Antipsicóticos atípicos

Ansiedad e insomnio

Benzodiazepinas

¡Recuerda!

Mendoza C. Gómez B., La psicosis en Epilepsia, Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 4 / 2009

¡Muy bien!

¡Hemos terminado la segunda lección!

Continuemos con la lección 3.

Lección 3: Trastornos del comportamiento en epilepsia

Pase el cursor por cada uno de los miembros de la familia para conocer sus percepciones.

¿Qué cambios de comportamiento puede percibir la familia?

Juan es una persona con epilepsia que, recientemente ha experimentado cambios comportamentales. Veamos qué dice su familia al respecto:

¡Importante!

Cambios mentales y del comportamiento

De acuerdo con las clasificaciones internacionales, aquellas condiciones comportamentales pertenecen a un gran grupo denominado:

secundarios a:

Cambios mentales y del comportamiento

Disfunción cerebral relacionada con el condicionante epiléptico

Espacio personal

No estigmaticemos porque...

La mayoría de las personas que cursan con epilepsia tienen una inteligencia, conducta y estructura de personalidad normal; no obstante, en los centros especializados veremos pacientes con alteraciones comportamentales, situaciones de discapacidad y acentuación en los rasgos de personalidad, puesto que requieren de manejo y modulación.

Factores relacionados

Ante alteraciones comportamentales, la consulta se vuelve recurrente y se encuentran como factores relacionados:

Rasgos/ Trastornos de personalidad

Condición de discapacidad

Consumo de sustancias psicoactivas

Mal control de condición epiléptica

Comorbilidades con trastornos psiquiátricos primarios

Dificultades en la red de apoyo

Puntos clave por evaluar

Evaluar el control de su condición epiléptica y el tratamiento que recibe

Dilucidar rasgos/trastornos de personalidad que requieran de apoyo

Investigar factores de riesgo modulables y darles manejo por ejemplo el consumo de SPA

Evaluar la red de apoyo

Estrategias de manejo

Evaluar

Estimar

Contemplar

Remitir

Educar

Contener

1.Pacientes con aumento de frecuencia ictal relacionada con síntomas afectivos/psicóticos.

2. Pacientes con compromiso de su funcionalidad secundario a la intensidad de los síntomas.

3. Ausencia de red de apoyo o riesgo clínico de violencia en el cuidado.

Indicaciones de remisión a centro especializado

4. Riesgo de auto o heteroagresión... Importante: Todo paciente con riesgo de suicidio.

5. Pacientes que requieran supervisión por un especialista del manejo médico.

6. Inicio de psicoterapia, terapia ocupacional, valoración por trabajo social, entre otros.

Referencia: construcción docente Clara Eugenia de los Ángeles Cifuentes Piñeros

Signos de alarma en paciente con epilepsia y trastornos en salud mental

Recomendaciones de higiene del sueño

1. Dificultades para dormir por varios días seguidos. 2. Cambios en el comportamiento como apatía, fatiga, irritabilidad o impulsividad. 3. Cambios en el estado de ánimo como tristeza, euforia, temor. Aquellos que duren más de dos semanas y sean intensos. 4. Aislamiento social. 5. Presencia de pensamientos de muerte y suicidio. 6. Agresividad dirigida a objetos, personas o a sí mismo. 7. Disminución o ausencia de la adherencia a recomendaciones y manejo prescrito. 8. Uso indiscriminado de los medicamentos. 9. Intentos de suicidio. 10. Uso de sustancias psicoactivas. 11. Habla incoherente, presencia de ideas delirantes y/o alucinaciones.

Duración del video:3 minutos aproximadamente

1. Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, incluidos fines de semana y vacaciones.
2. Permanecer en la cama el tiempo suficiente, adaptándolo a las necesidades reales de sueño.
3. Mantener una actividad física regular. Realizar ejercicio físico una hora al día y, tres horas antes de dormir, mejora la calidad del sueño y la intensidad.
4. Evitar la siesta. En casos concretos, se puede permitir una siesta después de comer, con una duración no mayor de 30 minutos.Evitar las bebidas que contienen cafeína y teína.
5. El alcohol y el tabaco, además de perjudicar la salud, perjudican el sueño y, en este sentido, se debe evitar su consumo varias horas antes de dormir.
6. No realizar comidas copiosas que alteren el sueño. Evitar acostarse hasta pasadas dos horas después de cenar.
7. Mantener el dormitorio a temperatura agradable, con unos niveles mínimos de luz y ruido.
8. No utilizar el ordenador en las dos horas previas al sueño nocturno
9. Usar ropa de cama cómoda y acogedora.
10. Bloquee todo el ruido que distrae y elimine la mayor cantidad de luz posible.Reserve su cama para dormir y el sexo, evitando su uso para el trabajo o la recreación general.

¡Muy bien!

¡Hemos terminado la tercera lección!

Continuemos con la lección 4.

Lección 4: aspectos psicosociales en epilepsia

¡Importante!

El término epilepsia viene del griego Epilambaneim que significa «tomar por sorpresa, ataque o caerse sobre sí mismo».

Culturalmente la epilepsia la han asociado con:

• Orígenes místicos o sobrenaturales
• Enfermedad sagrada (invasión del cuerpo por dios o dioses)

Antecedentes históricos

Conocer cómo, a lo largo de la historia, la epilepsia y las personas con esta condición han sido vistas y tratadas nos ayudará a comprender los fenómenos psicosociales y culturales actuales.

Hasta 1873, la epilepsia fue definida por John Hughlings Jackson como un trastorno cerebral.

Personajes que han sufrido epilepsia

WHO, ILAE & IBE. Epilepsy: a public health imperative. Geneva: World Health Organization; 2019.

Calidad de vida en epilepsia

Según el estudio Factores asociados a la calidad de vida en una población de bajos ingresos con epilepsia, el perfil demográfico de las personas estudiadas se caracterizó por:

Bajo nivel educativo

Estado civil de soltería

Desempleo

Espinosa Jovel CA, Ramírez Salazar S, Rincón Rodríguez C, Sobrino Mejía FE. Factors associated with quality of life in a low-income population with epilepsy. Epilepsy Research. 2016;127:168 - 74

La calidad de vida en personas con epilepsia de una población con bajos ingresos económicos está determinada principalmente por:

Tipo de respuesta terapéutica a los fármacos antiepilépticos

Somnolencia diurna severa

Depresión

Etiología de la epilepsia

Espinosa Jovel CA, Ramírez Salazar S, Rincón Rodríguez C, Sobrino Mejía FE. Factors associated with quality of life in a low-income population with epilepsy. Epilepsy Research. 2016;127:168 - 74

Factores asociados a calidad de vida en epilepsia

«La epilepsia debe ser considerada como un síndrome, donde las crisis son el principal síntoma, pero no el único; existen múltiples condiciones asociadas tales como comorbilidad psiquiátrica, trastornos del sueño y disfunción psicosocial; las cuales, son comunes, discapacitantes y posiblemente mucho más influyentes en las percepciones de los pacientes sobre su calidad de vida».

Espinosa Jovel CA, Ramírez Salazar S, Rincón Rodríguez C, Sobrino Mejía FE. Factors associated with quality of life in a low-income population with epilepsy. Epilepsy Research. 2016;127:168 - 74

Discriminación y estigmatización en epilepsia

Las ideas erróneas sobre la naturaleza de la epilepsia y de las personas con epilepsia contribuyen a la carga de la enfermedad y favorecen la estigmatización:

Discriminación y estigmatización en epilepsia

• Discriminación escolar, laboral y social.

• Estigmatización:

- Impacta sobre la carga física, psicológica y social de la epilepsia. - Se asocia a mayor severidad de crisis, pobres resultados en el tratamiento de la epilepsia y bajos niveles de autoeficacia. - Puede afectar la búsqueda y acceso al tratamiento apropiado e incidir en la adherencia al tratamiento. - Las ideas falsas y las actitudes negativas hacen que las personas con epilepsia se sientan humilladas y avergonzadas.

• Rechazo y maltrato intrafamiliar

WHO, ILAE & IBE. Epilepsy: a public health imperative. Geneva: World Health Organization; 2019.

Barreras para las personas con epilepsia

En el gráfico a continuación se muestran las principales barreras que tienen que enfrentar las personas con epilepsia:

International Bureau for Epilepsy (IBE) (n=78)

International League Against Epilepsy (ILAE) (n=48)

Porcentajes

Dificultad para encontrar trabajo

Restricciones en el colegio

Matrimonio e hijos

Aislamiento social por comunidad

Discriminación por familiares y parientes

Para ver el gráfico en el documento original, haga clic en el enlace y verifique la página 92 del documento

WHO, ILAE & IBE. Epilepsy: a public health imperative. Geneva: World Health Organization; 2019.

Consecuencias por discriminación institucionalizada

Matrimonio

Pobre calidad de vida

Aseguramiento

Ingresos

Empleo

Educación

WHO, ILAE & IBE. Epilepsy: a public health imperative. Geneva: World Health Organization; 2019.

Intervenciones en salud pública

Se requiere una acción sostenida y coordinada para dar prioridad a la epilepsia en los programas de salud pública mundiales, regionales y nacionales.

La resolución WHA68.20 de la Asamblea Mundial de la Salud habla sobre la carga mundial de epilepsia y la necesidad de medidas coordinadas en los países para abordar sus consecuencias sanitarias y sociales y su conocimiento por el público establece el marco para aumentar las inversiones.

Coordinación entre países

Acción sostenida

Hay una necesidad apremiante de aumentar la inversión en investigación y de abordar la carga de esta enfermedad mediante la integración en la atención primaria, garantizando que todas las personas con epilepsia tengan acceso a una atención de calidad y asequible.

Atención

Recursos $

Investigación

WHO, ILAE & IBE. Epilepsy: a public health imperative. Geneva: World Health Organization; 2019.

Modelo escalonado para mejorar la calidad de la atención a las personas con epilepsia

NIVEL 3

Tratamiento farmacológico y no farmacológico integral

NIVEL 2

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TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD

Atención especializada y pruebas complementarias para un diagnóstico y un tratamiento farmacológico óptimos

SERVICIOS SOCIALES Y EDUCATIVOS

WHO, ILAE & IBE. Epilepsy: a public health imperative. Geneva: World Health Organization; 2019.

NIVEL 1

Atención primaria para la identificación inicial de los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento farmacológico básico

CONOCIMIENTO PÚBLICO DE LA EPILEPSIA Y DE SUS SÍNTOMAS Y EFECTOS

Recomendaciones para la reducción del estigma en la epilepsia:

Duración del video:0:35 segundos

Inclusión y concienciación en epilepsia

Estrategia multisectorial, colaborativa y culturalmente apropiada.

Programas específicos

Inclusión y concienciación

Abordar ideas érroneas y actitudes negativas

Favorecer el conocimiento de la epilepsia

WHO, ILAE & IBE. Epilepsy: a public health imperative. Geneva: World Health Organization; 2019.

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¡Muy bien!

¡Hemos terminado la cuarta y última lección del módulo 5!

¡Felicitaciones!