DOLOR CRÓNICO

MANEJO DEL DOLOR

Dr. Arístides de Jesús Luna González

• Especialista en Anestesiología y Reanimación
• Máster en Urgencias Médicas
• Profesor Asistente
• Investigador Agregado
• Instructor AHA (BLS/ACLS)

introducción

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EL MÁS FRECUENTE ES EL DOLOR OSTEOARTICULAR. PRINCIPALMENTE LUMBALGÍA

CON FRECUENCIA ES DOLOR CRÓNICO

LA PREVALENCIA AUMENTA CON LA EDAD. MÁS FRECUENTE EN MUJERES.

AFECTA EN GRAN MEDIDA LA CALIDAD DE VIDA

CAUSA MÁS FRECUENTE DE CONSULTA MÉDICA

CONCEPTO

Es una sensación molesta, desagradable y aflictiva de alguna parte del cuerpo por causa interior o exterior.

Real Academia de la Lengua Española

Se describe a menudo como un proceso penetrante o destructivo de los tejidos (p. ej., lancinante, quemante, constrictivo, desgarrante u opresivo) o como una reacción emocional o corporal (p. ej., terrorífico, nauseabundo, asqueroso).

HARRISON MANUAL DE MEDICINA INTERNA

CLASIFICACIÓN

La clasificación del dolor puede hacerse en función de diversos criterios:

DURACIÓN

INTENSIDAD

DOLOR

CURSO

ORIGEN

LOCALIZACIÓN

-DURACIÓN-

cróNICO

AGUDO

• SÍNTOMA
• ESTIMULACIÓN DE VÍAS NOCICEPTIVAS
• FUNCIÓN PROTECTORA
• DE CORTA DURACIÓN (MENOS DE 1 MES)

• ORIGEN CONOCIDO (LESIÓN TISULAR)

• ANSIEDAD, IRRITABILIDAD.

• ENFERMEDAD
• PUEDE PERCISTIR DESPUÉS DE LA LESIÓN
• NO FUNCIÓN PROTECTORA
• LARGA DURACIÓN (MÁS DE 3 A 6 MESES)

• ORIGEN INCIERTO

• DEPRESIÓN, ALTERACIÓN DEL COMPORTAMIENTO.

Según el tiempo de evolución

Maligno

Fisiología del dolor

NOCICEPTIVO O NEUROPÁTICO: - EL DOLOR NOCICEPTIVO Es la consecuencia de una lesión somática o visceral. - EL DOLOR NEUROPÁTICO Es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Por otro lado, dolor neuropático es una respuesta anormal e implica cambios en la fisiología de la respuesta.

Fisiología del dolor

NOCICEPTIVO O NEUROPÁTICO: - EL DOLOR NOCICEPTIVO Es la consecuencia de una lesión somática o visceral.

Fisiología del dolor

NOCICEPTIVO O NEUROPÁTICO: - EL DOLOR NEUROPÁTICO Es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Un de sus características es la presencia de alodinia, que es la aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos.

-ORIGEN-

DOLOR NEUROPÁTICO

DOLOR PSICÓGENO

DOLOR NOCICEPTIVO

No se debe a una estimulación nociceptiva ni a una alteración neuronal, sino que tiene una causa psíquica.

Se debe al estimulo directo del sistema nervioso central (SNC) o una lesión de los nervios periféricos.

Se debe a la activación de los nociceptores en respuesta a un estímulo (lesión, inflamación, etc.).

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• Dolor somático: Es un dolor bien localizado y se describe como agudo. Responde a los analgésicos habituales, incluidos los antiinflamatorios, los opiáceos, incluso la morfina y sus derivados.
• Dolor visceral: está causado por la distensión de la capas que rodean un órgano visceral.

-localización-

somático

visceral

Cuando se estimulan los receptores de la piel, el sistema musculoesquelético o vascular. Se caracteriza por estar bien localizado y aunque con frecuencia es punzante, su tipología varía de unos pacientes a otros.

• Se debe a lesiones o disfunciones de los órganos internos, aunque hay vísceras que no duelen, como el hígado o el pulmón.

• Es profundo, continuo y mal localizado e irradia incluso a zonas alejadas del punto de origen.

• Suele acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración).

-según su curso-

El dolor que persiste a lo largo del día sin aliviarse se denomina continuo y sus exacerbaciones repentinas y transitorias, dolor irruptivo. El dolor irruptivo se puede clasificar a su vez en:

• Incidental: cuando existe un factor desencadenante como el movimiento, la ingesta o la defecación.
• Idiopático o espontáneo.

-según su intensidad-

INTENSO

MODERADO

LEVE

CUANDO INTERFIERE INCLUSO EN EL DESCANSO

NO INTERFIERE EN LAS ACTIVIDADES DIARIAS

CUANDO DIFICULTA ESTAS ACTIVIDADES.

TRATAMIENTO DETERMINADO POR SU MÉDICO O BASADO EN LO SIGUIENTE

EXPECTATIVA PARA LA EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

EDAD, OPINIÓN O PREFERENCIA

GRAVEDAD DEL TRATAMIENTO

TOLERANCIA A MEDICAMENTOS, PADECIMIENTOS O TERAPIA

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico

No farmacológico

Terapia multimodal ( terapia farmacológica, terapia física, rehabilitación, biofeedback, bloqueos nerviosos..)

La terapia inicial dependerá de

causa del dolor

intensidad

tipo

La terapia inicial dependerá de

CAUSA DEL DOLOR

INTENSIDAD

TIPO

Tratamiento de la causa

Determinará la potencia analgésica necesaria. Deberá comenzar en el escalón adecuado según la intensidaddel dolor y no dependerá de la catalogación etiológica del proceso.

Serán determinantes en cuanto a la elección del tipo e importancia, en el esquema terapéutico, de los fármacos adyuvantesutilizados.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

Dolor crónico primario

Dolor en una o más regiones anatómicas que persiste o reaparece durante más de 3 meses, se asocia con angustia emocional significativa (por ejemplo, ansiedad, ira, frustración o estado de ánimo deprimido) y / o discapacidad funcional significativa, y los síntomas no se explican mejor con otro diagnóstico.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

Dolor crónico por cáncer:

Causado por el propio cáncer primario, metástasis o su tratamiento (dolor crónico posterior al tratamiento del cáncer).

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

Dolor crónico postquirúrgico o postraumático:

Dolor crónico postquirúrgico o postraumático: dolor crónico que se desarrolla o aumenta en intensidad después de un procedimiento quirúrgico o una lesión tisular y persiste más allá del proceso de curación, es decir, al menos 3 meses después de la cirugía o el trauma tisular

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

Dolor crónico neuropático:

• Lesiones del sistema nervioso o enfermedades asociadas con el dolor persistente o recurrente durante más de 3 meses.
• La nueva clasificación enumera las afecciones más comunes de dolor neuropático periférico: neuralgia del trigémino, lesión del nervio periférico, polineuropatía dolorosa, neuralgia posherpética y radiculopatía dolorosa.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

Dolor orofacial y cefalea:

• Definido como dolor de cabeza u orofacial que ocurre al menos el 50% de los días durante al menos 3 meses y que dura al menos 2 horas por día.

• Sólo incluye la cefalea secundaria crónica y los trastornos orofaciales secundarios crónicos

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

Dolor visceral crónico:

• secundario a una afección subyacente que se origina en los órganos internos de la región de la cabeza, el cuello, torácica, abdominal o pélvica.

• Puede ser causada por inflamación persistente, por mecanismos vasculares o por factores mecánicos.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO

Dolor crónico musculoesquelético:

• Se define como el dolor crónico que surge de estructuras musculoesqueléticas como huesos o articulaciones

TRATAMIENTO MULTIMODAL

• El dolor crónico debe tener un abordaje multidisciplinario y multimodal, tanto en su evaluación como en su tratamiento; por lo tanto, es muy importante enfatizar en todos los componentes no farmacológicos y farmacológicos del tratamiento del dolor.

TRATAMIENTO MULTIMODAL

• El dolor no es solo nocicepción, este implica también las esferas psicológicas y sociales. El manejo exitoso del dolor crónico requiere abordar todas las condiciones físicas y psicológicas desagradables que provocan dolor.

TRATAMIENTO MULTIMODAL

• Las terapias no farmacológicas abarcan una amplia gama de tratamientos que pueden agruparse en terapia con ejercicios físicos, intervenciones psicoeducativas, terapia familiar, psicoterapia, educación del paciente y terapias mente-cuerpo

TRATAMIENTO MULTIMODAL

• Los procesos de cronificación del dolor inducen una limitación progresiva de las actividades del paciente y, por lo tanto, de sus capacidades físicas.
• Los programas de rehabilitación y de readaptación al esfuerzo suelen ser elementos clave del tratamiento, aumentando de forma considerable las escalas de función, capacidad aeróbica y con esto mejorar estado funcional físico, psicológico y sociolaboral, así como la calidad de vida del paciente

TRATAMIENTO MULTIMODAL

• Las intervenciones psicoeducativas son eficaces para:

• Disminuir la percepción del dolor
• Aumentar la calidad de vida en su componente físico.
• Mejorar la autoeficacia en todas sus dimensiones incluyendo control de síntomas, funcionamiento físico, control del dolor y las alteraciones del sueño.

nuevas alternativas en el manejo no farmacológico

NOMBRE

yoga

la terapia cognitivo-conductual

terapia basaDa en atención plena o mindfulness.

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terapia basaDa en atención plena o mindfulness

Se fundamenta en terapia de aceptación y compromiso, lo que permite mayor adaptabilidad y flexibilidad.

Estudios recientes

• Demuestran que protocolos de tratamientos multidisciplinares que combinan programas basados en la educación en neurofisiología del dolor, aprendizaje de ejercicios terapéuticos, desarrollo de habilidades en gestión emocional y tareas en el domicilio son efectivos acorto y largo plazo para aliviar el dolor crónicod.

LA ANALGESIAPRINCIPIOS FARMACOLÓGICOS EN EL MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO

Dr. ADJLG

• Para los pacientes con dolor nociceptivo, la elección del tratamiento farmacológico depende en parte de la ubicación del dolor y también de las comorbilidades del paciente.

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) orales o tópicos son la terapia de primera línea para muchas afecciones de dolor nociceptivo crónico

• La administración de AINES está asociada a un incremento del riesgo cardiovascular y gastrointestinal.
• El que mejor perfil cardiovascular tiene es el naproxeno,aunque presenta un mayor riesgo gastrointestinal.
• Los inhibidores selectivos de la enzima COX-2 (celecoxib y etoricoxib) son fármacos de vida media larga, tienen menos efectos adversos a nivel gastrointestinal, pero presentan efecto aterotrombótico similar a otros AINES tradicionales

• COX 2. Este grupo farmacológico debe utilizarse en la menor dosis posible, durante el menor tiempo y utilizar el menos tóxico posible acorde con las necesidades de inhibición de COX-1/COX-2.

• Los AINES tópicos se pueden usar en el tratamiento de pacientes que no toleren los AINES orales.
• Los medicamentos adyuvantes que incluyen lidocaína tópica o capsaicina y cannabinoides pueden ser beneficiosos en algunos de estos pacientes

Para la mayoría de los pacientes con dolor neuropático crónico, el tratamiento inicial incluye antidepresivos (es decir, antidepresivos tricíclicos [ATC] o inhibidores de la recaptación de serotonina norepinefrina [IRSN]) o fármacos antiepilépticos (gabapentina o pregabalina), con terapia tópica complementaria (por ejemplo, lidocaína tópica, parche de capsaicina) cuando el dolor es localizado

Eventos Adversos: náuseas, estreñimiento, sofocos, hiperhidrosis, palpitaciones, sequedad de boca, hipertensión e interacciones farmacológicas, así como el riesgo de síndrome serotoninérgico y, por lo tanto, deben usarse con mucho cuidado

• Los ATC presentan efectos anticolinérgicos, por lo que deben utilizarse con precaución en pacientes de edad avanzada, así como en aquellos con enfermedades cardiovasculares y cardiacas.

• Los gabapentinoides tienen un mejor perfil de seguridad que los ATC, con un bajo riesgo de interacciones farmacológicas, sin interferencia con las enzimas hepáticas; sin embargo, pueden inducir efectos adversos centrales, incluyendo la sedación, ataxia, o edema

Los analgésicos son fármacos que serequieren con gran frecuencia en la consulta médica. El acetaminofén (paracetamol) es la primera elección como analgésico y antipirético para niños y adultos.

• Para el alivio de la inflamación asociada a dolor, se dispone del ácido acetil salicílico, ibreprofeno, sulindaco y otros.

• Se recomienda la indometacina en el pre y postoperatorio de cirugía extensa o traumática, especialmente cuando involucran al tejido óseo en el procedimiento extenso o traumático.

• Para el alivio del dolor severo se dispone de analgésicos opioides (meperidina, morfina).
• Para el dolor dental moderado, las combinaciones de acetaminofén con codeína, metamizol con propoxifeno y otros.

PRINCIPALES INDICACIONES ODONTOLÓGICAS PARA EL USO DE LOS ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

Los analgésicos no opioides constituyen los medicamentos de primera línea en el alivio del dolor bucodental de intensidad leve a moderada; es por ello que deben prescribirse en caso de: pulpitis, periodontitis, abscesos (dentoalveolares, gingivales y periodontales), celulitis facial odontógena, alveolitis, pericoronaritis, gingivitis, estomatitis, ulceraciones de la mucosa bucal, periodo posoperatorio de cirugías bucales (extracciones simples y múltiples, remoción quirúrgica de terceros molares, alveolectomía, cirugía apical, curetaje y cirugía periodontal), procedimientos endodónticos, ortodóncicos y trastornos de la articulación temporomandibular.

1er Escalón analgésico: Analgésicos-antiinflamatorios DOLOR LEVE

AINE´s::

• Son un grupo bastante heterogéneo de fármacos que comparten básicamente el mecanismo de acción: la inhibición de la ciclooxigenasa, y por tanto, de la síntesis de prostaglandinas (particularmente PGE, y PGL)
• Las dosis analgésicas de los AINE´s tienen efecto techo. Existe una relación dosis-respuesta hasta alcanzar la dosis máxima eficaz. A partir de ese momento, cualquier aumento supone muy escaso beneficio analgésico, y se acompaña de un significativo aumento del riesgo de efectos secundarios.

• En la práctica, no es posible predecir que antiinflamatorio va a resultar más eficaz para un paciente y una situación concreta.

AINE´s::

• La utilización del metamizol magnesico, a pesar de su gran popularidad y amplia utilizacion, puede ser controvertida ya que, frente a su inocuidad gástrica, se opone el riesgo de aparición de agranulocitosis. Util en el dolor tipo cólico.
• Una limitación es que la mayoría de ellos sólo están disponible para su utilización por vía oral y algunos para vía rectal,
• Una nueva clase de AINE´s ha sido recientemente incorporada a las ya existentes; son los inhibidores de la COX 2 . Su ventaja teórica se basaría en mantener la acción antiinflamatoria de otros AINE´s con una mejor tolerancia y seguridad digestivas . Sin embargo, faltan evidencias y experiencia clínica en su utilzación

AINE´s::

• La revisiones realizadas buscando la evidencia parecen indicar que los AINE´s tópicos son efectivos para el alivio del dolor causado por lesiones de tejido blando, esquinces, distensiones y traumatismos. (ketoprofeno, felbinaco, ibuprofeno y el piroxicam )

I. Analgésico -Antipirético

Acetaminofén:

Constituye en la primera elección para el manejo terapeútico de fiebre y dolor. Es útil en el alivio del dolor leve o moderado del postoperatorio, cefalea, mialgia, dolor post-parto y fiebre. No tiene propiedades antiinflamatorias ni sedantes.C

También conocido con el nombre de paracetamol, es comparable al AAS en sus efectos analgésico y antipirético.

Acetaminofén:

Constituye en la primera elección para el manejo terapeútico de fiebre y dolor. Es útil en el alivio del dolor leve o moderado del postoperatorio, cefalea, mialgia, dolor post-parto y fiebre. No tiene propiedades antiinflamatorias ni sedantes.

Puede administrarse con seguridad a pacientes con úlcera péptica y antecedentes de sangrado disgetivo, problemas de coagulación, alergia a AAS, asmáticos y nefrópatas

Acetaminofén:

Su uso en odontología por períodos cortos (máximo 10 días) y con las dosis habituales no presenta efectos colaterales. Dosis (se dispone en forma de tabletas y supositorios) en niños: 10mg/kg/6 - 8h, VO o VR.

Es menos tóxico que el AAS en caso de sobredosis, pero puede producir hepatotoxicidad dosis - dependiente

ACETAMINOFÉN

Adultos: 500 - 1000 mg tid-qid, VO y VR, máximo 4 g/día.

PARACETAMOL :

• Efectivo para la gran mayoría de dolores de intensidad leve.
• No comparte los característicos efectos adversos de las AINE´s, ni posee capacidad antiinflamatoria ni antiplaquetaria.
• Su principal limitación está en su hepatotoxicidad a dosis altas o en tratamientos prolongados. Esta se produce con dosis diarias superiores a 10 gr, aunque puede aparecer toxicidad a dosis menores en pacientes alcohólicos o con disfunción hepática.

• La asociación con AINE´s aumenta el riesgo de efectos renales adversos.
• En general, a dosis habituales (4 gr/día) es bien tolerado de forma continuada en la mayoría de los pacientes.

II. Analgésicos -Antiinflamatorios

ASPIRINA

Es útil para el alivio del dolor ligero a moderado, en el tratamiento de las cefaleas, altralgias, neuralgias y mialgias; puede aliviar el dolor de origen viceral cuando es de intensidad moderada. El efecto analgésico es maximo en 1-2 horas

El efecto analgésico es periférico, en el sitio donde se origina el dolor afectando la síntesis de prostaglandinas, la acción de bradicininas y otros mediadores que estimulan las fibras sensitivas que conducen el dolor, disminuyendo la generación de impulsos aferentes dolorosos

AAS

AAS

Tiene un efecto límite con la dosis mxima de 4 g/día, el incremento adicional en la dosis no produce un mayor alivio pero sí aumenta la toxicidad

AAS

Tiene un efecto antipirético; es capaz de disminuir la fiebre para recobrar la temperatura corporal normal y aliviar los síntomas asociados en los pacientes con estados patológicos o infecciosos; no disminuye la temperatura corporal normal, o elevada por calor ambiental, deshidratación, ejercicio e hipertiroidismo

AAS

Es de primera elección en el tratamiento de las enfermedades en las cuales la inflamación es parte del proceso degenerativo presente en el tejido afectado, como la artritis reumatoidea y la fiebre reumática, pero se requiere dosis más altas

Es el más eficaz, pero su elección como antiinflamatorio se limita por sus efectos colaterales.

• El AAS y los otros salicilatos, son particularmente eficaces para el alivio del dolor asociado a la inflamación, como ocurre en el postoperatorio dental.
• Tiene la capacidad de reducir la inflamación por inhibición de la producción y acción de mediadores locales.

AAS

• No debe administrarse a pacientes con hiperuricemia o artritis gotosa, porque retiene el ácido rico a nivel de los túbulos renales.
• Produce retención de sodio y agua, disminución del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular.
• Emplearse con cuidado en los pacientes nefrópatas, con insuficiencia cardiaca, ancianos, y en pacientes que toman diuréticos.

AAS

• Inhibe la agregación plaquetaria (efecto antitrombótico), por lo que produce hemorragia en los pacientes con problemas de sangrado y potencializa el efecto sobre la hemostasia en los que toman anticuagulantes orales o se aplican heparina. Debe evitarse en el período prequirúrgico.
• La intolerancia gástrica es muy frecuente y tiende a limitar su uso, la irritación gastrointestinal predispone a la aparición de úlceras y sangrado digestivo.
• En los pacientes que refieren haber presentado cuadros de gastritis leve, puede administrarse AAS con cubierta entérica que tiene una mejor tolerancia por vía oral

AAS

Dosis de niños: 65 mg/kg/d en intervalos de 6 - 8 h, vía oral. Adultos: 650- 1200 mg, VO, tid - qid, máximo 4 g/ da.

Otros antiinflamatorios no esteroidales (AINES)

Dr. ADJLG

Derivados del ácido propiónico

Se aplican en el postoperatorio por su efecto antiinflamatorio y analgésico, alivi ando el dolor con una intensidad de leve a moderada. Aunque tienen efecto antipirético, no deben emplearse para esta indicación

Pueden utilizarse en los niños; pero es preferible evitarlos durante la gestación y la lactancia.

Derivados del ácido propiónico

Ibuprofeno Dosis de niños: 10 mg/kg c/ 6 - 8 h, VO. Adultos: 400 -600 mg c/4-6 8h Naproxeno Dosis de niños: 5 mg/kg c/ 8 - 12 h, VO. Adultos: 550mg inicial y 275 mg bid o tid VO.

No hay ventajas de unos sobre otros, excepto por su precio. El ibuprofeno y el naproxeno, por ejemplo, son alternativas para la indometacina, en cuanto a su efecto analgésico y antiinflamatorio

Derivados del ácido acético

INDOMETACINA

Tienen una intolerancia cruzada mínima o nula con AAS. El malestar gastrointestinal que producen es potencialmente mayor con la indometacina, y el efecto antitrombótico es leve

INDOMETACINA

INDOMETACINA

Es un antiinflamatorio por excelencia; muy eficaz para la supresión de la inflamación gingival y la resorción ósea alveolar. Puede emplearse como medicación preoperatoria para disminuir la inflamación secundaria al trauma quirúrgico intrínseco, por ejemplo, en la cirugía de los terceros molares impactados

INDOMETACINA

Indicaciones

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Produce mayor intolerancia gastrointestinal que el ibuprofeno, por lo que está contraindicado en los pacientes con úlceras o antecedentes de sangrado digestivo.

Está indicado para el alivio de la inflamación asociada con dolor, en grado de moderado a severo. Nunca debe emplearse por su efecto analgésico o antipirético.

Debe evitarse en mujeres embarazadas y emplearse con cuidado en pacientes ancianos.

INDOMETACINA

Entre sus efectos colaterales están, a nivel del S.N.C.: mareos, zumbidos, y otros; cefalea migrañosa y retención de sodio y agua (es uno de los más potentes inhibidores de las prostaglandinas). Ofrece un efecto antitrombótico menor que el AAS, y es transitorio

INDOMETACINA

Dosis usual: 25-50 mg tig VO, ó 100 mg Se dispone en forma de supositorios, en caso de limitación oral).

Sulindaco

Es un analgésico antiinflamatorio eficaz, similar a la indometacina pero con mejor tolerancia gastrointestinal debido a que se administra como prodroga, y tiene activación enzimática a nivel intestinal y hepático. Además, tiene la T 1/2 y la duración del efecto más prolongados, parlo que permite su administración cada 12 horas

Dosis para adultos: 200-400 mg bid VO.

Piroxicam

Es útil en las enfermedades inflamatorias con la ventaja de ofrecer un efecto terapéutico más prolongado. La intolerancia gastrointestinal y la inhibición plaquetaria es similar a otros AINES. Debe evitarse en niños y mujeres embarazadas.

Dosis para adultos: Dosis usual: 20 mg /día VO.

Piroxicam

Dosis para adultos: Dosis usual: 20 mg /día VO.

Metamizol

Es útil por vía parenteral para el alivio rápido del dolor moderadamente intenso, empleando solamente 1 a 3 dosis para evitar su toxicidad. No se recomienda para niños, ancianos y mujeres gestantes. Se dispone también en formas de administración por vía oral

Dosis: 1 - 2 mg IM o IV lento c/8 -12 h, se recomienda un máximo de tres aplicaciones.

Diclofenac

Es un antiinflamatorio útil por vía parenteral para el alivio rápido del dolor moderado. Comparable en su efecto al metamizol, pero con menor toxicidad potencial. De uso únicamente para los pacientes adultos. Se dispone también en formas para administración oral

Dosis usual: 750 mg IM c/8 h.

Analgésicos opIodes

• Son analgésicos cuyo efecto se produce a través de una interacción con los receptores de las endorfinas, modulando la sensibilidad o percepción del dolor, y aumentando su umbral. Por su efecto sedante, disminuye la reacción emocional asociada.

• En Odontología se considera su uso por pocos días, para el alivio del dolor severo en forma inmediata, o para un efecto combinado analgésico y sedante

Analgésicos opIodes

Anivel periférico, y considerados como efectos colaterales, producen vasodilatación con hipotensión ort ostática y diaforesis

emesis, miosis, sedación y analgesia central

euforiaacompañada de sensación de bienestar

inhibición del centro nervioso de la tos

depresión respiratoria central

Frecuentemente, la tolerancia analgésica es un problema en los pacientes con dolor persistente o terminal.

Analgésicos opIodes

Tampoco interactan con los hipoglicemiantes orales.

Están contraindicados en las mujeres embarazadas, los paciente con problemas pulmonares crónicos, y el trauma cráneoencefálico (por aumento de la presión intracraneana). Deben evitarse en los niños..

No deben administrarse simultáneamente con fármacos que presentan un efecto depresor central (alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, etc), debido a que el efecto es aditivo.

naloxona

naloxona

naloxona

La naloxona es un antagonista opiode útil para revertir rápidamente los efectos narcóticos, cuando sehan empleado estos agentes durante la anestesia quirúrgica o sea produce depresión respiratoria por sobredosificación

Se dispone de fármacos antagonistas a nivelde receptor, que bloquean la acción depresora central de la morfina y similares.

Meperidina

Dosis para adulto:

Para su uso en Odontología se pueden prescribir 1 - 3 dosis para el alivio del dolor intenso, como aparece en el postoperatorio máxilofacial, en pulpagia aguda severa, etc.

Dosis a prescribir: 75 - 100 mg IM c/6 h.

Propoxifeno

Dosis para adulto:

Su efecto analgésico es útil para el alivio del dolor moderado. Está indicado cuando otros agentes analgésicos no han brindado alivio o se desea un efecto sedante asociado. Debe emplearse por poco tiempo (3-5 días); y no se prescribe en niños ni en mujeres gestantes o lactantes.

Dosis: (en forma de clorhidrato) 65mg tid VO

Combinaciones:

Se dispone en forma combinada con otros analgésicos, para aumentar su potencia analgésica y disminuir la depresión central.Son útiles para el alivio del dolor moderado-intenso

Acetaminofén 300mg + Propoxifeno 30 mg (AntagónR) c/ 6-8 h VO. DipironaR 400 mg +Propoxifeno 65 mg (c/ 8 h VO. DipironaR 2 g + Propoxifeno 65 mg c/ 8- 12 h IM.

Codeína:

Debe prescribirse por menos de una semana (3-5 días), y debe evitarse en los niños y las mujeres embarazadas o lactantes

Se emplea como antitusivo con efecto central. Ofrece poco efecto analgésico cuando se emplea solo, por lo que se dispone en combinación con otros analgésicos para aumentar su eficacia en el alivio del dolor dental de intensidad leve a moderada.

Combinaciones:

AcetaminofénR 325 mg +Codeína 65 mg Ac.Acetil-salicílico 650 mg + Codeína 120 mg . A.A.S. 325 mg + Acetaminofén 325mg + Codeína 10 mg.

pentazocina-

Otros analgésicos opiodes se emplean como antitusivos -ej. , o como agentes anestésicos.

Opiodes

• Son fármacos sintetizados para actuar sobre unos receptores específicos presentes en el organismo.
• De su afinidad (capacidad de fijación al receptor) y su actividad intrínseca (capacidad de desencadenar los mecanismos efectores propios del receptor) dependerá su potencia analgésica.

• Actúan inhibiendo la fosfoquinasa asociada al AMPc, permtiendo la salida del ion K+, y por tanto favoreciendo la hiperpolarización y la inhibición de la transmisión del potencial de acción responsable impulso nociceptivo.

Opiodes

• Debido a su capacidad de expresar nuevos receptores en la membrana neuronal, no tienen efecto techo. Pudiéndose aumentar dosis siempre que la intensidad del dolor lo precise,

• Su correcta utilización incluye el seguimiento cuidadoso del paciente para ajustar una dosis segura y eficaz.

• El infratratamiento es una de las causas más frecuentes de falta de eficacia analgésica y es consecuencia del desconocimientos sobre el uso de opioides y el miedo a sus efectos secundarios (tolerancia, dependencia, depresión respiratoria..)

• Se deben de prevenir profilácticamente los efectos secundarios tales como el estreñimiento.

• El infratamiento es la causa más frecuente de fracaso del tratamiento analgésico con opioides

2º Escalón analgésico: OPIOIDES MENORES DOLOR MODERADO

OPIOIDES MENORES

• Potencia analgésica menor. Indicados para tratamiento de dolores moderados - severos.
• Menor capacidad de inducir efectos secundarios graves y generar dependencia física que los opioides mayores. No hay casos descritos de depresión respiratoria por opioides menores a dosis convencionales.

• Pueden combinarse con AINE´s y analgésicos (primer escalón), y por supuesto con fármacos coadyuvantes, aunque no con opioides mayores,

OPIOIDES MENORES

• La asociación de Codeína + paracetamol consigue una buena potencia analgésica.
• • El clorhidrato de Tramadol se caracteriza por una acción mixta: actúa sobre los receptores opiodes, con una afinidad débil, y además, es capaz de inhibir la recaptación de serotonina y noradrenalina.

• Se presenta en tres formulaciones distintas: Liberación normal (Duración 6-8 h), liberación retard (Matriz hidrofílica. Duración 12 h) y liberación prolongada y sostenida (Matriz lipofílica. Duración 24 h)

3er Escalón analgésico: OPIOIDES MAYORES DOLOR INTENSO

OPIOIDES MAYORES

• La morfina es el opioide mayor de elección por vía oral. A pesar de tener una biodisponibilidad muy irregular (15-60%) por esa vía.

• Las dosis de un opioide para controlar un determinado dolor son muy variables, puesto que no dependen de un solo parámetro. De ahí, la necesidad de individualizar dosis y pasar por un periodo de titulación.
• La morfina de liberación rápida comienza su acción aproximadamente a los 20 minutos de su administración y alcanza su pico plasmático alrededor de los 60 min.

• Por su rapidez de acción está indicada para el inicio del tratamiento de dolores intensos, para el dolor incidental o irruptivo y en el periodo inicial de titulación de las necesidades analgésicas de morfina.

OPIOIDES MAYORES

• Debe administrarse cada 4 horas para mantener los niveles plasmáticos constantes. En la práctica, los ajustes de dosis se hacen cada 24 horas aunque en casos de dolores muy intensos puede hacerse antes.

OPIOIDES MAYORES

Las interacciones más destacables de la morfina son:

• – Aumentan efectos depresores: IMAO, neurolépticos, hipnóticos, alcohol, relajantes musculares

• – Aumentan actividad analgésica: Antidepresivos tricíclicos, hidroxicina, antagonistas del Ca++

• – Reduce el efecto de algunos diuréticos por su acción antidiurética relacionada con la liberación de ADH a nivel hipotalámico.

FENTANILO

• El Fentanilo es un opioide mayor de potencia superior a la de la morfina y de alta liposolubilidad, lo que le hace útil administrado por vía transdérmica.• A las 12-24 horas se estabilizan los niveles plasmáticos, apareciendo el pico plasmático entre las 24-48 horas y alcanzando niveles constantes a las 72 horas. •El calor local puede aumentar su paso a la circulación, por lo que se debe evitar la aplicación de calor local, y tener en cuenta el posible fenómeno de sobredosificación ante proceso febriles intensos y mantenidos. • Los parches se deben cambiar cada 72 h ( aproximadamente a la misma hora) y existen presentaciones: 25, 50 y 100 mg/h.

FENTANILO

INDICACIONES– Dolor crónico, severo, estable y con escaso componente incidental – Dificultad para la deglución o nauseas y vómitos incoercibles. – Pacientes con difícil control de la administración regular de fármacos.

FENTANILO

• La principal limitación del fentanilo TTS (para administración transcutánea) es su incapacidad de respuesta rápida tanto para ajustar dosis, como en caso de sobredosis para detener su liberación sistémica.

• Fentanilo OTFC ( absorción oral transmucosa) presenta una absorción rápida del 25% por esta vía, y una biodisponibilidad total del 50%.

• Permite pautar las dosis de rescate con el mismo principio activo que la estrategia basal. Hasta ahora se utilizaba morfina de liberación rápida para este fin.

FÁRMACOS COADYUVANTES

FÁRMACOS COADYUVANTES

Ansiolíticos

Neurolépticos

Antidepresivos Tricíclicos:

Fármacos coadyuvantes:

Fármacos coanalgésicos:

: Son agonistas gabaérgicos. De uso en dolores lacerantes y comomiorrelajantes en dolores relacionados con aumento de la tensión muscular.

facilitan la acción analgésica de los opioidesEj: Levomepromacina

Faltan evidencias de la eficacia de los antidepresivos IRS en el tratamiento del dolor neuropático.– La Amitriptilina es de elección para el control de espasmos vesicales y la urgencia urinaria por hiperrreflexia del detrusor

sin capacidad analgésica propia, perosusceptibles de incidir sobre los factores que pueden modificar el umbral del dolor (hipnóticos, ansiolíticos, ....)

(Ej. Antidepresivos tricíclicos)

FÁRMACOS COADYUVANTES

Mexiletina

Corticoides:

Anticonvulsivantes

Es un anestésico local con acción antiarrítmica (estabilizante demembrana) que puede administrarse por vía oral.

Más efectivos cuando existe un componente inflamatorio o edematoso asociado al dolor. Útil en el dolor neuropático

Principal indicación dolor neuropático.Clonacepam será el fármaco de primera línea en pacientes de edad avanzada (>70 años).

DOLOR LUMBO SACRO

• En las primeras fases del dolor utilizaremos analgésicos podemos utilizar el paracetamol o los AINES (antiinflamatorios), se puede reducir el espasmo mediante relajantes musculares.

• En el caso de no poder controlar el dolor, podremos incluir en el tratamiento opioides y fármacos que disminuyen el umbral del dolor como la pregabalina y la gabapentina.

DOLOR LUMBO SACRO

• PREGABALINA
• Dosis inicial: 50 a 75 mg una vez al día por vía oral, 1-3 horas antes de acostarse; aumentar gradualmente cada 5 a 7 días según la respuesta y la tolerabilidad a una dosis efectiva habitual de 150 a 450 mg/día

DOLOR LUMBO SACRO

• GABAPENTINA
• En los ensayos clínicos, el rango de dosis eficaz fue de 900 a 3.600 mg/día.

TRATAMIENTO

• TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
• TÉCNICAS UNIDAD DEL DOLOR
• TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL CON LÁSER O RADIOFRECUENCIA.
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, LA MICRODISCECTOMÍA
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, ENDOSCOPIA DE COLUMNA.

TRATAMIENTO

• TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
• TÉCNICAS UNIDAD DEL DOLOR
• TRATAMIENTO DE LA HERNIA DISCAL CON LÁSER O RADIOFRECUENCIA.
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, LA MICRODISCECTOMÍA
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, ENDOSCOPIA DE COLUMNA.

DOLOR ONCOLOGICO

Tratamientos disponibles contra el dolor

• Los analgésicos no opioides
• Los analgésicos opioides
• Medicamentos adyuvantes
• Técnicas especiales (bombas
• PCA (analgesia controlada por el paciente).

DOLOR ONCOLOGICO

Tratamientos disponibles contra el dolorTécnicas no farmacológicas: técnicas de relajación, que permiten reducir la tensión corporal y relajar los músculos. La fisioterapia también es de utilidad. Los masajes pueden aliviar las contracturas, también disminuyen la ansiedad.

gonartrosis

Los analgésicos, no narcóticos como el paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios (AINE) suelen ser la primera opción de tratamiento para la artrosis de la rodilla. Los inhibidores de la COX-2 es un tipo especial de AINE que puede causar menos efectos secundarios gastrointestinales. Los corticostesteroides son poderosos agentes antiinflamatorios que pueden inyectarse en la articulación.

gonartrosis

La glucosamina, el sulfato de condroitina, colágeno… son sustancias que se encuentran de manera natural en el cartílago de las articulaciones y se pueden tomar como suplementos para aliviar las molestias.

gonartrosis

La dosis recomendada es de 2 cápsulas 3 veces al día (1.200 mg/día de condroitín sulfato y 1.500 mg/día de hidrocloruro de glucosamina) a administrar al menos durante un período de 6 meses.

gonartrosis

Infiltraciones o inyecciones intrarticulares

• La viscosuplementación implica inyectar ácido hialurónico en la articulación para mejorar la calidad del líquido articular y mejorar la lubricación.

• Consiste en una inyección que en el mejor de los casos puede aliviar los síntomas entre 4 y 6 meses.

TRATAMIENTO DEL DOLOR SUPERADA LA VÍA ORAL

TRATAMIENTO DEL DOLOR SUPERADA LA VÍA ORAL

Ante dolores con componente predominantemente neuropático, la disyuntiva, en este momento, se va presentar entre la utilización de la estimulación eléctrica o los bloqueos nerviosos.

La estimulación eléctrica es una opción terapéutica óptima,

A: La estimulación eléctrica transcutánea (TENS)

B: La estimulaciónmedular o de cordones posteriores (ECP).

La estimulación eléctrica es una opción terapéutica óptima,

El TENS producirá una inhibición temporal de las fibras aferentes a la las neuronas de segundo orden localizadas en el asta posterior medular.

La estimulación medular (EM) mediante la colocación percutánea, bajo controlradioscópico, de unos electrodos en el espacio epidural, se utiliza con el fin de producir la estimulación eléctrica directamente sobre los cordones medulares posteriores. (Dolor isquémico y dolor neuropático)

Bloqueos nerviosos temporales (somáticos o simpáticos)

En el dolor crónico, las técnicas de anestesia locorregional o bloqueos del SNP, van encaminadas a abolir la conducción y las acciones del Sistema Nerviosos Simpático, como tratamiento del dolor mantenido por el simpático.

pca Bombas externas

Para el dolor crónico maligno, la utilización de la vía espinal es de reconocida utilidad, debiendo considerarse su utilización mediante sistemas de infusión implantables y programables (Bombas internas)

DERIVACION/INTERCONSULTA

Los pacientes con dolor que no han respondido a la administración reglada ypautada de los tres escalones de la OMS, por vía oral o subcutánea, hasta llegar a los opioide mayores a dosis convencionales, serán candidatos a ser evaluados y tratados en las Unidades de dolor.

Criterios de derivación a las Unidades de dolor

• Pacientes con dolor cronico refractario a un esquema terapeutico adecuado
• Paciente cuyo dolor cronico tiene una alternativa terapeutica especifica propia de las Unidades de tratamiento del dolor (Neuromodulacion, neurolisis)

• Pacientes que presentan tolerancia rápida a opiodes por vía oral.

Criterios de derivación a las Unidades de dolor

• Pérdida de vía oral para la administración de fármacos analgésicos, en pacientes donde la inestabilidad del proceso no aconseja la vía transdérmica y su esperanza de vida no recomienda la vía subcutánea
• Las dosis analgésicas de opioides por vía oral provocan efectos secundarios intolerables, aún sin ser excesivamente altas.

• Pacientes que no consiguen una analgesia adecuada con la estrategia farmacológica por vía oral.
• Pacientes con dosis muy altas de opioides por vía oral

CRITERIOS DE BUEN CONTROL

Se considera control adecuado del dolor:

• EVA<4
• Menos de tres crisis de dolor por día
• Sueño reparador

Objetivos escalonados en el manejo del dolor crónico:

1. Alivio dolor nocturno. Permitir el descanso reparador 2. Control del dolor en reposo 3. Control del dolor durante la actividad

¿Cuáles son algunos tratamientos sin medicinas para el dolor?

Meditación:

Terapia de masaje:

Estimulación eléctrica:

Técnicas de biorretroalimentación:

Acupuntura:

¿Cuáles son algunos tratamientos sin medicinas para el dolor?

Cirugía:

Terapia de relajación:

Psicoterapia

Fisioterapia:

Acupuntura:

• Estimula puntos específicos en su cuerpo. Hay diferentes métodos para esto.
• El más común inserta agujas delgadas en la piel.
• Otros métodos incluyen usar presión, estimulación eléctrica y calor. La acupuntura se basa en la creencia de que el Qi (energía vital) fluye a través del cuerpo a lo largo de caminos llamados meridianos.

Técnicas de biorretroalimentación

• Usan dispositivos electrónicos para medir las funciones del cuerpo, como la respiración y la frecuencia cardíaca.
• Le enseña a ser más consciente de las funciones de su cuerpo para aprender a controlarlas. ej, un dispositivo de biorretroalimentación puede medir su tensión muscular.

Técnicas de biorretroalimentación

• Al ver cómo cambian estas mediciones, puede ser más consciente de cuándo sus músculos se tensan y aprender a relajarlos.
• La biorretroalimentación puede ayudar a controlar el dolor, incluyendo dolores de cabeza crónicos y de espalda

Estimulación eléctrica

Usa un dispositivo para enviar una corriente eléctrica suave a nervios o músculos. (ayudar a tratar el dolor al interrumpir o bloquear las señales de dolor). Tipos incluyen:

• Estimulación eléctrica transcutánea (TENS, en inglés)
• Estimulación nerviosa periférica
• Estimulación cerebral profunda o de la médula espinal

Terapia de masaje:

• Tratamiento en el cual los tejidos blandos del cuerpo se aprietan, frotan, golpean suavemente y se acarician.
• Entre otros beneficios, puede ayudar a las personas a relajarse y aliviar el estrés y el dolor

Meditación:

• Práctica que conecta la mente con su cuerpo.
• En la meditación, usted enfoca su atención en algo, como un objeto, palabra, frase o su respiración.
• Minimizar los pensamientos o sentimientos que le distraen o estresan

Fisioterapia:

Usa técnicas como calor, frío, ejercicio, masajes y manipulación. Puede ayudar a controlar el dolor, así como a acondicionar los músculos y restaurar la fuerza

Terapia de relajación:

• Puede ayudar a reducir la tensión y el estrés muscular, bajar la presión arterial y controlar el dolor.
• Puede consistir en tensar y relajar los músculos del cuerpo.
• Puede utilizar imágenes guiadas (enfocando la mente en imágenes positivas) y meditación

Cirugía:

Puede ser necesaria para tratar el dolor intenso, especialmente cuando es causado por problemas de espalda o lesiones musculoesqueléticas graves.Siempre hay riesgos al someterse a una cirugía, y no siempre funciona para tratar el dolor.

PUNTOS CLAVES

PUNTOS CLAVES

1. Debemos formarnos en el tratamiento del dolor y recurrir a todos los medios disponibles, tanto desde la propia atención primaría, como desde las unidades de dolor, para al menos, si no eliminar, aliviar el dolor de nuestros pacientes. 2. Debemos entender el dolor como un proceso global y complejo.- Abordándolo tanto como un proceso sensorial (transmisión neurobioquímica, es decir , fenómeno físico) como emocional (es decir, fenómeno psíquico)

PUNTOS CLAVES

3. El manejo adecuado y efectivo del dolor crónico, supone un certero diagnóstico de dolor. 4. El paciente debe ser informado e instruido sobre su dolor y participar y coresponsabilizarse en el abordaje terapéutico. 5. El éxito en el tratamiento del dolor crónico estará en un seguimiento y monitorización adecuadas, que permitan ajustar lo más posible la estrategia terapéutica a las necesidades de analgesia en cada momento

PUNTOS CLAVES

6. La intensidad del dolor determinará la potencia analgésica necesaria. 7. Los AINE´s tienen efecto techo: por encima de la dosis máxima eficaz aumentos de dosis aumentan el riesgo de efectos secundarios y no el efecto analgésico. 8. El infratratamiento es la causa más frecuente de fracaso del tratamiento analgésico con opioides

PUNTOS CLAVES

9. La depresión respiratoria por opioides es excepcional por vía oral,. No ocurre si la dosificación es correcta y sólo si se emplearan dosis exageradas por vía oral podría existir ese riesgo. 10. Los pacientes deben ser remitidos a las Unidades de Dolor, superado el tercer escalón de la OMS sin un control adecuado del dolor, y siempre que se haya llegado a un diagnóstico causal y desestimado cualquier intervención curativa.

BIBLIOGRAFÍA

• Cerdá-Olmedo G, Monsalve V, Minguez A, Valía JC, De Andrés J. Algoritmo de decisión para el tratamiento del dolor crónico. Una propuesta necesaria (I). Rev.Soc.Esp. Dolor 2020; 7: 225-233.
• Cerdá-Olmedo G, Monsalve V, Minguez A, Valía JC, De Andrés J. Algoritmo de decisión para el tratamiento del dolor crónico: Decisiones específicas en el paciente terminal (II). Rev.Soc.Esp. Dolor 2018; 7: 306-312
• Cerdá-Olmedo G, De Andrés J.A. Tratamiento del dolor en el paciente terminal. En: Alvarez Mon-Soto M, Vera lópez E. Cursos Medicine;2021
• Principio de medicina Interna 19 ed. Harrisom.

MUCHAS GRACIAS