HEMORRAGIA PÓS-PARTO

HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Letícia Shimizu - 9283 Acadêmica do 5º ano Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Ciências Médicas de Santos - UNILUS

SUMÁRIO

CLASSIFICAÇÃO

DEFINIÇÃO

EPIDEMIOLOGIA

DIAGNÓSTICO

CAUSAS

FATORES DE RISCO

PREVENÇÃO

MATP

ESTRATIFICAÇÃO

QUESTÕES

TRATAMENTO

HORA DE OURO

EPIDEMIOLOGIA

4 MINUTOS

25% DOS ÓBITOS MATERNOS

EPIDEMIOLOGIA

• Uma das principais causas de morte materna do mundo
• 150.000 mortes/ano no mundo
• 14.000.000 de casos de HPP no mundo por ano

• A maior parte das mortes poderia ser evitada

DEFINIÇÃO

Perda sanguínea acima de 500 ml no parto vaginal ou acima de 1.000ml após parto cesáreo em 24 horas OU Qualquer perda sanguínea pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica

DEFINIÇÃO

Hemorragia pós-parto maciça: Sangramento superior a 2.000ml/24h independente da via de parto OU necessidade de transfusão de no mínimo 1.200ml (4 concentrados de hemácias) OU Queda de hemoglobina ≥ 4g/dl ou capaz de provocar distúrbios de coagulação

O projeto “Cero Muertes Maternas” por Hemorragia é uma iniciativa da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) e seu Centro LatinoAmericano para Perinatologia – Saúde das Mulheres e Reprodutiva (CLAP/SMR) dedicada à prevenção da mortalidade materna por hemorragia pós-parto

https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34880/9788579671258-por.pdf?sequence=1&isAllowed=y

A Estratégia Zero Morte Materna por Hemorragia-Brasil (0MMxH) objetiva o fortalecimento das ações, desempenhadas no âmbito das políticas nacionais para a redução da morbimortalidade materna grave relacionada à hemorragia obstétrica

https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34880/9788579671258-por.pdf?sequence=1&isAllowed=y

HPP PRIMÁRIA

HPP SECUNDÁRIA

Dentro das primeiras 24 horas pós-parto

Após 24 horas até 6 a 12 semanas após o parto

Principais causas: - Atonia uterina - Acretismo placentário - DIstúrbios de coagulação - Inversão e rotura uterina - Lacerações / hematomas no canal de parto

Principais causas: - Retenção de restos placentários - Infecção puerperal (endometrite) e/ou -Subinvolução do leito placentário

CAUSAS

CAUSAS

FATORES DE RISCO

DIAGNÓSTICO

Perda sanguínea + Parâmetros clínicos - Subestimação: visual - Pesagem de gazes e compressas - Coletor sanguíneo - Índice de choque: frequência cardíaca/pressão arterial sistólica * ≥ 0,9: sugere risco de transfusão sanguínea

DIAGNÓSTICO

Tríade letal da hemorragia

http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/E5-CIRURGIA-DE-CONTROLE-DE-DANOS-OPAS-V5-FINAL.pdf

DIAGNÓSTICO

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E PREVENÇÃO

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E PREVENÇÃO

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E PREVENÇÃO

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E PREVENÇÃO

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DE PARTO

- Ocitocina 10UI, IM imediatamente após o parto (independente da via de parto)- Clampeamento do cordão tardio (após 1 minuto) * Clampeamento precoce em recém-nascido hipóxico e gestante com doenças infectocontagiosas

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DE PARTO

- Vigilância / massagem uterina * A cada 15 minutos nas primeiras 2h após a dequitação da placenta - Presença de acompanhante

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DE PARTO

- Tração controlada do cordão * Realizada por um profissional treinado * Associada à manobra de Brandt-Andrews (estabilização do útero): evita inversão uterina ou routra do cordão umbilical

https://pt.slideshare.net/portaldeboaspraticas/cuidado-mulher-em-trabalho-de-parto-boas-prticas-no-3-e-4-perodos

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DE PARTO

Outras medidas: - Uso racional de Ocitocina no trabalho de parto - Episiotomia seletiva - Evitar Manobra de Kristeller - Contato pele a pele com a mãe na primeira hora de vida - Ácido tranexâmico nos partos de alto risco (estudo)

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DE PARTO

http://www.warmismulheresbolivianas.com.br/blog/manobra-de-kristeller-violencia-no-parto/

Manobra de Kristeller

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DE PARTO

Ocitocina: - Reduz em mais de 50% os casos de HPP por atonia uterina - Meia-vida de 3-12 minutos - Início de ação: 1 minuto (IV) ou 2-5 minutos (IM) * IV: infusão lenta e controlada (no mínimo 30 segundos)

MANEJO ATIVO DO3º PERÍODO DE PARTO

Vasodilatação, hipotensão

Náuseas e vômitos

Arritmias cardíacas

Isquemia miocárdica

Edema agudo de pulmão

Retenção hídrica (em altas doses)

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DE PARTO

Ocitocina: - Protocolo de Ocitocina profilática para cesarianas - Regra de Três: * Administrar 3UI IV lentamente (> 30 segundos) * Aguardar 3 minutos

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DE PARTO

Ocitocina: Se útero hipotônico: repetir o procedimento, até 2 vezes * Caso após a 3ª dose, continue hipotônico iniciar uterotônicos de 2ª linha (Metilergometrina 0,2mg IM ou Misoprostol 800 mcg VR) Se útero com tônus adequado: dose de manutenção (3UI/hora por 4 horas)

hORA DE OURO OBSTÉTRICA

Recomendação do controle de sítio de sangramento, sempre que possível, dentro da primeira hora a partir do seu diagnóstico ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao dinal desse período

https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34880/9788579671258-por.pdf?sequence=1&isAllowed=y

TRATAMENTO - atonia

INVASIVONÃO CIRÚRGICO

CIRÚRGICO

MEDICAMENTOSO

- Suturas (hemostáticas, compressivas, vasculares) - Embolização seletivas dos vasos pélvicos - Histerectomia - Cirurgia de controle de danos

- Compressão uterina bimanual - Balão de tamponamento intrauterino (BTI) - Traje antichoque não pneumático (TAN)

Medicação uterotônica + Antifibrinolítico

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

- Ocitocina - Maleato de metilergometrina * Contraindicado em hipertensas: encefalopatia hipertensiva, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral - Misoprostol + Ácido tranexâmico

OCITOCINA

5UI, IV, lento (3min) com 20-40UI em 500ml de SF 0,9% a infusão de 250ml/h

0,2mg, IM, repetir em 20 min se necessáriosangramentos graves: mais 3 doses de 0,2mg, IM, de 4/4h

MALEATO DE METILERGOMETRINA

800mcg, VR ou VOInício de ação: VR 15-20 min; VO 7-11 min

MISOPROSTOL

Ácido tranexâmico: 1g, IV lento em 10 minutos Iniciar nas primeiras 3 horas Repetir se: persistência do sangramento 30 min após a primeira dose ou reinício de sangramento nas primeiras 24 horas

tratamento não cirúrgico

COMPRESSÃO UTERINA BIMANUAL

manobra de hamilton

Realizada enquanto aguarda o início de ação dos medicamentos Controle transitório do sangramento Realizada após o esvaziamento da bexiga

https://www.youtube.com/watch?v=onyPC943cWs

tRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO

- Método mecânico - Controle temporário ou definitivo quando há falha das drogas uterotônicas - Controla o sangramento por atonia em mais de 60% dos casos - Manter o uso de uterotônicos e antibioticoprofilaxia, além do uso de tampão intravaginal (deslocamento e saída da cavidade uterina) - Teste do tamponamento: positivo

tratamento não cirúrgico

BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO

- Balão com líquido aquecido de até 500ml (hipotermia) realiza pressão hidrostática contra a parede interna - Pode permanecer até 24 horasna cavidade uterina

https://www.youtube.com/watch?v=onyPC943cWs

tratamento não cirúrgico

BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO

- Pode ser utilizado em casos de placenta prévia ou prevenção de inversão uterina recorrente

hhttps://www.youtube.com/watch?v=BQmq4vOP3iE

tRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO

Contraindicado em caso de:- Neoplasias e infecções cervicais, vaginais ou uterinas - Sangramentos uterinos arteriais que requerem abordagem cirúrgica - Suspeita ou presença de lacerações ou rotura uterina - Anomalias uterinas que distorçam a cavidade uterina

tratamento não cirúrgico

TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO

Pressão circunferencial de 20-40 mmHg nas partes inferiores do corpo

Redireciona sangue para os órgãos nobres Não está associado a riscos de necrose de membros

tratamento não cirúrgico

TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO

Indicações: - Instabilidade hemodinâmica - Sangramento com iminência de choque hipovolêmico

Contraindicações:- Lesões supradiafragmáticas - Doenças pulmonares e cardíacas graves - Gestação com feto vivo

https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/29895/2/HEMORRAGIA%20P%C3%93S-PARTO.pdf

tratamento não cirúrgico

TRAJE ANTICHOQUE NÃO PNEUMÁTICO

Benefícios: - Redução da perda volêmica - Aumento do tempo para o tratamento definitivo - Facilidade de obtenção do acesso venoso em membros superiores - Reversão do choque hipovolêmico - Redução da necessidade de hemocomponentes - Redução da necessidade de intervenção cirúrgica

TRATAMENTO CIRÚRGICO

SUTURAS

HEMOSTÁTICAS

vasculares

compressivas

- Compressão mecânica sobre o útero- Técnicas: B-Lynch, de Hayman e de Cho - Associadas às ligaduras vascularese BTI (placenta prévia)

- Suturas compressivas e ligaduras vasculares- Mesma taxa de sucesso do BTI- Preservam a fertilidade

- Ligaduras dos vasos que irrigam as diversas áreas uterinas- Artérias uterinas, ovarianas e hipogástricas

suturas compressivas

B-Lynch

https://www.youtube.com/watch?v=zkGmBx31rDk

embolização seletiva de vasos pélvicos

- Pacientes estáveis com sangramento persistente- Abordagem eletiva do acretismo placentário - Efeito adverso: obstrução do fluxo sanguíneo e necrose

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/12/1046507/femina-2019-473-175-180.pdf

CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS

Controle temporário do sangramento Objetivo principal: corrigir a coagulopatia e o distúrbio ácido-básico e combater a hipotermia

http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/E5-CIRURGIA-DE-CONTROLE-DE-DANOS-OPAS-V5-FINAL.pdf

tratamento - trauma

https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/29895/2/HEMORRAGIA%20P%C3%93S-PARTO.pdf

tratamento - trauma

Manobra de Taxe

https://slideplayer.com.br/slide/368314/

tratamento - tecidos

https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/29895/2/HEMORRAGIA%20P%C3%93S-PARTO.pdf

tratamento - trombina

https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/29895/2/HEMORRAGIA%20P%C3%93S-PARTO.pdf

questões

(Universidade Federal de Santa Catarina 2020) Em um caso de hemorragia obstétrica, como calcular o índice de choque? A. Frequência cardíaca materna / pressão arterial sistólica. B. Pressão arterial sistólica / pressão arterial diastólica. C. Oximetria x frequência cardíaca / pressão arterial média. D. Perda de sangue (mL) / pressão arterial sistólica — frequência cardíaca. E. Perda de sangue (mL) x frequência cardíaca / pressão arterial sistólica.

(Universidade Federal de Santa Catarina 2020) Em um caso de hemorragia obstétrica, como calcular o índice de choque? A. Frequência cardíaca materna / pressão arterial sistólica. B. Pressão arterial sistólica / pressão arterial diastólica. C. Oximetria x frequência cardíaca / pressão arterial média. D. Perda de sangue (mL) / pressão arterial sistólica — frequência cardíaca. E. Perda de sangue (mL) x frequência cardíaca / pressão arterial sistólica.

(Universidade do Estado do Rio de Janeiro 2020) Paciente de 26 anos, GIIPIIAO, sem comorbidades ou fatores de risco, encontra-se na sala de parto. A assistência ao 2º período do parto transcorre sem intercorrências. Pensando na profilaxia da hemorragia puerperal, a droga de escolha a ser administrada é: A. Ácido tranexâmico B. Metilergonovina C. Misoprostol D. Ocitocina

(Universidade do Estado do Rio de Janeiro 2020) Paciente de 26 anos, GIIPIIAO, sem comorbidades ou fatores de risco, encontra-se na sala de parto. A assistência ao 2º período do parto transcorre sem intercorrências. Pensando na profilaxia da hemorragia puerperal, a droga de escolha a ser administrada é: A. Ácido tranexâmico B. Metilergonovina C. Misoprostol D. Ocitocina

(Hospital Israelita Albert Einstein - 2020) Vinte minutos após parto normal e dequitação adequada, paciente primípara apresenta intenso sangramento vaginal. Providencia- se acesso venoso calibroso e infusão endovenosa de fluidos e revisão do canal de parto, que não mostra lacerações. Deve-se realizar: A. compressão e massagem uterina, administração endovenosa de ocitocina, intramuscular de ergotamina ou retal de misoprostol. B. curetagem uterina fracionada, administração de misoprostol vaginal ou intramuscular ou ocitocina intramuscular. C. ocitocina endovenosa e embolização de artérias uterinas. D. massagem uterina por laparotomia com sutura hemostática uterina, se necessário. E. ergotamina, ocitocina ou misoprostol por via endovenosa associados à compressão abdominovaginal do útero.

(Hospital Israelita Albert Einstein - 2020) Vinte minutos após parto normal e dequitação adequada, paciente primípara apresenta intenso sangramento vaginal. Providencia- se acesso venoso calibroso e infusão endovenosa de fluidos e revisão do canal de parto, que não mostra lacerações. Deve-se realizar: A. compressão e massagem uterina, administração endovenosa de ocitocina, intramuscular de ergotamina ou retal de misoprostol. B. curetagem uterina fracionada, administração de misoprostol vaginal ou intramuscular ou ocitocina intramuscular. C. ocitocina endovenosa e embolização de artérias uterinas. D. massagem uterina por laparotomia com sutura hemostática uterina, se necessário. E. ergotamina, ocitocina ou misoprostol por via endovenosa associados à compressão abdominovaginal do útero.

(Hospital do Servidor Público Estadual / Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo - 2020) Assinale a afirmativa correta sobre hemorragia pós-parto (HPP), segundo a Organização Panamericana de Saúde (OPAS, 2018). A. hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea acima de 1.000 mL após o parto vaginal ou acima de 2.000 mL após o parto cesáreo em 24 horas ou qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica. B. A hemorragia pós-parto (HPP) pode ser classificada em primária e secundária conforme o momento em que ocorre, sendo a inversão e a rotura uterina as principais causas da HPP secundária.

C. A administração de ocitocina é uma medida medicamentosa eficaz na prevenção da hemorragia pós-parto (HPP) e que deve ser realizada como procedimento de rotina em todas as maternidades para reduzir a ocorrência de atonia uterina. D. O termo "hora de ouro obstétrica" em hemorragia pós-parto (HPP) refere-se ao momento em que se evita o surgimento da tríade letal: rotura uterina, atonia e coagulopatia. E O misoprostol é o medicamento de primeira escolha nos casos de hemorragia pós-parto (HPP) por atonia uterina pois, quando utilizado por via retal, tem início de ação muito rápido e é mais eficaz que a ocitocina.

C. A administração de ocitocina é uma medida medicamentosa eficaz na prevenção da hemorragia pós-parto (HPP) e que deve ser realizada como procedimento de rotina em todas as maternidades para reduzir a ocorrência de atonia uterina. D. O termo "hora de ouro obstétrica" em hemorragia pós-parto (HPP) refere-se ao momento em que se evita o surgimento da tríade letal: rotura uterina, atonia e coagulopatia. E O misoprostol é o medicamento de primeira escolha nos casos de hemorragia pós-parto (HPP) por atonia uterina pois, quando utilizado por via retal, tem início de ação muito rápido e é mais eficaz que a ocitocina.

(Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - 2020) Uma mulher com cinco partos normais anteriores acabara de dar à luz, por parto normal, a recém-nascido com peso de 4.510 g e APGAR 8/9, quando iniciou sangramento vaginal de grande intensidade. O útero era aumentado e amolecido e a estimativa de perda sanguínea foi de 2.500 mL Não obstante, houve necessidade de transfusão de quatro concentrados de hemácias por substancial queda do nível de hemoglobina e sinais de choque hipovolêmico. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta. A Considerando as causas mais frequentes de hemorragia pós-parto, pode-se considerar a rotura uterina como o diagnóstico mais provável. B Há elementos suficientes para se concluir que houve hemorragia maciça. c Trata-se de um caso de hemorragia pósparto secundária. D Identifica-se na paciente apenas um fator de risco para hemorragia pós-parto. A manobra de Kristeller é uma das formas de se prevenir casos como esse.

(Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - 2020) Uma mulher com cinco partos normais anteriores acabara de dar à luz, por parto normal, a recém-nascido com peso de 4.510 g e APGAR 8/9, quando iniciou sangramento vaginal de grande intensidade. O útero era aumentado e amolecido e a estimativa de perda sanguínea foi de 2.500 mL Não obstante, houve necessidade de transfusão de quatro concentrados de hemácias por substancial queda do nível de hemoglobina e sinais de choque hipovolêmico. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta. A Considerando as causas mais frequentes de hemorragia pós-parto, pode-se considerar a rotura uterina como o diagnóstico mais provável. B Há elementos suficientes para se concluir que houve hemorragia maciça. c Trata-se de um caso de hemorragia pósparto secundária. D Identifica-se na paciente apenas um fator de risco para hemorragia pós-parto. A manobra de Kristeller é uma das formas de se prevenir casos como esse.

(Universidade Estadual de Campinas - 2019) Mulher 25 anos, GIPOCOAO, foi admitida em trabalho de parto e evoluiu para parto fórceps de Simpson para abreviação de período expulsivo. Após 20 minutos da dequitação apresentou sangramento vaginal intenso com instabilidade hemodinâmica. Exame obstétrico: útero amolecido, 5 cm acima da cicatriz umbilical. Revisão de canal de parto e curagem sem alterações. Após receber 20 UI de ocitocina intravenosa, uma ampola de ergotamina intramuscular e uma ampola de ácido tranexâmico intravenoso persiste com sangramento. A conduta a seguir é: A. Inserção de Balão de Bakri B. Realização de histerectomia C. Administração de misoprostol por via retal D. Embolização de artérias uterinas

(Universidade Estadual de Campinas - 2019) Mulher 25 anos, GIPOCOAO, foi admitida em trabalho de parto e evoluiu para parto fórceps de Simpson para abreviação de período expulsivo. Após 20 minutos da dequitação apresentou sangramento vaginal intenso com instabilidade hemodinâmica. Exame obstétrico: útero amolecido, 5 cm acima da cicatriz umbilical. Revisão de canal de parto e curagem sem alterações. Após receber 20 UI de ocitocina intravenosa, uma ampola de ergotamina intramuscular e uma ampola de ácido tranexâmico intravenoso persiste com sangramento. A conduta a seguir é: A. Inserção de Balão de Bakri B. Realização de histerectomia C. Administração de misoprostol por via retal D. Embolização de artérias uterinas

referências

1. OSANAN, Gabriel Costa; TAVARES, Adriano Bueno; REIS, Mônica Iassana; DE MÚCIO, Bremen. Hemorragia pós-parto. In: FERNANDES, César Eduardo; DE SÁ, Marcos Felipe SIlva (ed.). Tratado de Obstetrícia: Febrasgo. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. cap. 103, p. 3030-3074. ISBN 978-85-352-3303-2.
2. https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/29895/2/HEMORRAGIA%20P%C3%93S-PARTO.pdf
3. http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/E5-CIRURGIA-DE-CONTROLE-DE-DANOS-OPAS-V5-FINAL.pdf

referências

4. Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto. 1.Hemorragia Pós-Parto – prevenção e controle. 2.Hemorragia Pós-Parto – terapia. 3.Complicações do Trabalho de Parto. 4.Guia. I.Organização Mundial da Saúde. ISBN 978 92 4 854850 5 (Classificação NLM: WQ 330)5. Organização Pan-Americana da Saúde. Manual de orientação para o curso de prevenção de manejo obstétrico da hemorragia: Zero Morte Materna por Hemorragia. Brasilia: OPAS; 2018

OBRIGADA

Letícia Shimizu - 9283 Acadêmica do 5º ano Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Ciências Médicas de Santos - UNILUS