Modelo Intervencion Cognitivo Conductual

TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

FLOR MARÍA COTES ARIAS

MODELOS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Índice

· Técnicas de Intervención Ellis

· Evolución de las TCC

· Evaluación

· Características Actuales de las TCC

· Caso Clínico

Actuales TCC

Teorías Norteamericanas del aprendizaje

Estas fueron el punto culminante de aquellas primeras elaboraciones y, al mismo tiempo, el punto de referencia directo para la fundación teórica de las técnicas de terapia de la conducta. También estas teorías se desarrollaron casi exclusivamente sobre la base de experimentos con animales, y en sus formulaciones se procuró satisfacer los requerimientos de cientificidad del conductismo

Origenes de la terapia cognitivo-conductual

¿Sabías que ?

Estos científicos (con excepción de Skinner) no se interesaron ni trabajaron en la elaboración y el ensayo de esquemas terapéuticos.

Surge en el siglo XX

En este siglo aparecen técnicas como «reflejo condicionado» de Ivan Pavlov

La «ley del efecto» de Edward Thorndike

El«conductismo» de John Watson.

La«Reflexología» de Vladimir Bechtere

Teoría del automatismo

Aprendizaje latente

Caja de Skinner

Teoría de la contigüidad

Condicionamiento operante

GENERALIDADES DE LAS TCC

• Se postula que las fuentes principales de los trastornos psicológicos se encuentran en los conocimientos o pensamientos de las personas

• El objetivo de la terapia es tratar de modificar la conducta y sentimientos de la persona actuando sobre los modos de pensar.

• Tienen como base las aportaciones de la psicología del aprendizaje para la comprensión y control de la conducta.

• Está formado por una combinación racional del enfoque conductual basado en las teorías del aprendizaje y enfoque cognitivo que enfatiza el rol de los aspectos mediacionales en el aprendizaje y la conducta de las personas.

PrimeraGeneración

Surgió en la década de 1950 y está basada en el conductismo clásico. Se centraba en la modificación del comportamiento observable mediante técnicas como el condicionamiento clásico y operante. El enfoque estaba en la relación entre estímulos y respuestas, con intervenciones diseñadas para modificar conductas problemáticas a través del aprendizaje.

Características

• Representada por el análisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional.

• El terapeuta de conducta es básicamente un investigador que trata de aplicar las regularidades extraídas de la investigación básica a los problemas clínicos.

• No sólo utilizan los principios del aprendizaje para formular intervenciones, sino que formulan, a partir de ellos, modelos de génesis y mantenimiento de los problemas cotidianos.

• La conducta normal y anormal se considera generada y mantenida por los mismos principios de aprendizaje.

Terapias de Primera Generación

Terapia de desensibilizacion sistémica

Economía de fichas

Terapias de Primera Generación

Terapia de condicionamiento operante

Terapia de relajación muscular

SegundaGeneración

Los principios de aprendizaje (condicionamiento) representan un contexto demasiado limitado para explicar el comportamiento humano, y se considera que la psicología experimental, cognitiva y social aportan elementos que pueden ser determinantes para abordar o explicar la complejidad de la conducta humana.

Características

• En torno a 1970 se va a iniciar una fase de transformación de la Terapia de Conducta que se caracteriza conceptualmente por su apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales.

• Pobres resultados de los procedimientos terapéuticos existentes al ser aplicados a problemas afectivos, como la depresión.

• Surgieron algunas alternativas al modelo E-R, proponiendo la participa- ción de variables internas en la conducta (E-O-R)

• Durante este estadio, son dos las grandes contribuciones, aprendizaje social y las del enfoque cognitivo.

• A principios de los años 80 la Terapia Cognitivo Conductual se encontraba plenamente consolidada como enfoque terapéutico.

• Durante esta época se tomó una mayor conciencia de la necesidad de diseñar intervenciones interdisciplinares que procurasen un adecuado abordaje de la complejidad de los problemas que se trataban, tanto en el ámbito clínico como en otros contextos sociales

Aprendizaje Social (bandura)

Defiende que las personas no responden solamente a los estímulos del medio de manera autómata, sino que también reflexionan y responden de manera significativa.

Capacidades del hombre

INFO

Terapias Cognitivas

El rasgo común, más destacable, a todos los modelos cognitivos es la consideración de la cognición como el elemento determinante de la conducta. En la actualidad los modelos cognitivos aceptan la existencia de una causalidad multidimensional a la hora de abordar la psicopatología y explicar tanto el origen, como las manifestaciones de los diversos trastornos, si bien es verdad que los procesos cognitivos, aun no siendo suficientes, siguen siendo los elementos que se consideran mas relevantes y determinantes del comportamiento (Knapp y Beck, 2008).

Técnicas para el manejo de situaciones

Técnicas de reestructuración cognitiva

Técnicas de solución de problemas

TÉCNICAS DE RC

Las técnicas de reestructuración cognitiva (RC) son un conjunto heterogéneo de enfoques y técnicas que conviven actualmente, cada uno con sus peculiaridades pero con un elemento común: el reconocimiento del papel mediador de la cognición en la respuesta del ser humano. Pretenden analizar y modificar los patrones de respuestas cognitivas que integran el pensamiento disfuncional del paciente sustituyéndolos por otros racionales y adaptativos.

Terapias de Segunda Generación

Técnicas de Solución de Problemas

Inoculación de Estrés

TerceraGeneración

Incluye a quienes tratan de retornar a los orígenes buscando nuevas alternativas terapéuticas extraporando los nuevos desarrollos de la psicología del aprendizaje y la psicología experimental; el concepto de multiplicidad de estímulos y contingencias, y de contingencias competidoras pasa a ser central. (Un volver a las Terapias de 1G, pero con grandes diferencias)

Características

Se evidencia en la polarización de los enfoques teóricos de la TCC, por un lado, contemplamos los nuevos desarrollos del análisis conductual aplicado, las llamadas terapias contextuales, por otro, las nuevas derivaciones de los modelos cognitivos, influidos por las teorías del aprendizaje constructivistas (Mahoney, 1995), terapias que se apartan del paradigma mecanicista y asociacionista que fundamenta las primeras terapias cognitivas. Reda y Mahoney (1984) dividieron las terapias cognitivas en dos grandes corrientes: a) los enfoques asociacionistas (Racionalistas) b) los enfoques constructivistas.

INFO

Enfoque Contextual

El concepto de “terapias conductuales de tercera generación” fue introducido por Steve Hayes, principal impulsor de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), considerada la representante más destacada de este enfoque. Hayes (2004) describió la denominada “tercera ola” como un movimiento sustentado en la investigación empírica, caracterizado por su sensibilidad al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos, más allá de su forma. Su propósito central es favorecer repertorios conductuales amplios, flexibles y eficaces, en contraste con abordajes más centrados en la eliminación de síntomas específicos. No obstante, cabe subrayar que las terapias incluidas bajo esta denominación son heterogéneas y no siempre comparten un mismo sustento filosófico con el contextualismo funcional. (Marquez, M., 2016, pp.11-21)Los tres acercamientos más importantes dentro de este enfoque:

Terapia de Aceptación y Compromiso

Terapia de Conducta Dialéctica

Psicoterapia Funcional Analítica

Principios del contextualismo funcional en las terapias de tercera generación

Terapias de Tercera Generación

Terapia de aceptación y compromiso

Terapia conductual dialectica

Terapias de Tercera Generación

Terapia analitico funcional

Características Actuales de las TCC

PSICOPATOLOGÍA

Basado en: Olivares, J., Maciá, D., Rosa, A.I. y Olivares-Olivares, P.J. (2014) Intervención Psicológica, Estrategias, Técnicas y Tratamientos. Ed. Pirámide

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL DE ELLIS (TREC)

• La clave de las respuestas emocionales, motoras, psicofisológicas y cognitivas se encuentra en el tipo de creencias que se activa ante un acontecimiento dado. Éstas pueden ser racionales o irracionales. Las primeras generan respuestas de autoayuda y emociones positivas, las segundas implican emociones de tristeza, rabia, enfado.

• Enfatiza el papel de las creencias en los problemas emocionales.

• Se resume en el esquema ABCDE en el que cada letra coincide con la inicial de un componente del proceso explicativo de la psicopatología (ABC) y del tratamiento (DE).

Ellis sostiene que en nuestra sociedad, instituciones como la familia nos adoctrinan de manera directa o indirecta con ideas irracionales o sin sentido. Estas creencias supersticiosas contribuyen a problemas emocionales, ya que influyen en cómo interpretamos y respondemos a nuestras experiencias. Según él, estas creencias irracionales básicas y sus efectos son la principal causa de las perturbaciones emocionales que enfrentan las personas.

Actualmente la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de pensamiento

• Exigencias («debo aprobar obligatoriamente»).
• Catastrofismo («suspender es horrible»)
• Baja tolerancia a la frustración («no soporto que me suspendan, eso no me puede pasar a mí»).
• Depreciación o condena global de la valía humana («he suspendido, no valgo para nada»).

Según Ellis, los patrones de pensamiento presentan tres características:

• Son irracionales porque contienen enunciados empíricamente falsos, pudiéndose demostrar su falsedad mediante métodos científico-positivos.

• Son disfuncionales porque pueden generar psicopatología.

• Son automáticos, de modo que no percibimos fácilmente su influencia en lo que hacemos y sentimos.

ABCDE

Proceso explicativo de la psicopatología (ABC)

Acotecimiento activador suceso real y externo que se le presenta al paciente/cliente.

Consecuencia Emocional Respuesta emocional suscitada por el pensamiento

Belief (expectativa, evaluación) Es la cadena de pensamientos (autoverbalizaciones) que la persona utiliza como respuesta a A, es la valoración que ésta hace del evento acontecido.

ABCDE

Proceso explicativo de tratamiento (DE)

Debate y Efectos Si las emociones y respuestas patológicas (C) son la consecuencia de creencias irracionales, el objetivo terapéutico debería ser su modificación. Ahí está el núcleo del tratamiento racional-emotivo, representado por las letras D (Debate) y E (Efectos). El Debate incluye un conjunto de técnicas orientadas a la modificación de creencias cuyos resultados producirán nuevas consecuencias emocionales y motoras sanas (E).

La aplicación de la TREC incluye las siguientes fases:

• Fase psicoeducativa

• Fase de entrenamiento en el contexto terapéutico

• Fase de aplicación en el ambiente natural (tareas para casa)

• Estrategias Complementarias

Fase psicoeducativa

Evaluar las creencias absolutistas, catastrofistas, la baja tolerancia a la frustración y la autodescalificación personal, el psicólogo informa al paciente sobre cómo estos supuestos explican el origen y mantenimiento de su problema. Se enfatiza el impacto de los pensamientos irracionales en el malestar subjetivo y el comportamiento desadaptativo. Una vez que el paciente acepta que sus creencias irracionales son la principal causa de su trastorno, se procede a la siguiente fase del tratamiento.

Fase de entrenamiento en el contexto terapéutico

Aplicación del modelo A-B-C En esta fase debemos entrenar al paciente/ cliente en el modelo A-B-C con el fin de que observe cómo actúa en su vida diaria

Identificación de las creencias irracionales Esta tarea se realiza mediante el entrenamiento en discriminación, la observación sistemática y la evaluación lógico-empírica de las autodeclaraciones del paciente/cliente.

Discusión y debate de creencias Consiste en un diálogo en el que el psicólogo intenta persuadir didácticamente al paciente de la irracionalidad de sus creencias, modelando sistemas de creencias adecuados.

Fase de aplicación en el ambiente natural (tareas para casa)

Es muy importante, ya que se ponen a prueba los aprendizajes, consolidándolos y generalizándolos. El autorregistro es un componente esencial de esta modalidad de tratamiento. En él, el paciente/cliente practica diariamente la identificación de sus creencias ante los acontecimientos y su papel mediador en las consecuencias emocionales y conductuales. Asimismo, realiza la autorrefutación de sus creencias irracionales y la sustitución por las racionales.

Estrategias complementarias

Ejercicios de imaginación y fantasía racional emotiva.Una vez que el debate está avanzado, el psicólogo puede seleccionar acontecimientos que generen en el paciente/cliente sentimientos de depresión o ansiedad. Se le indica que cierre los ojos e imagine la situación, verbalizando los pensamientos que vienen a su mente. Después inicia en el cambio de pensamientos mientras mantiene la imagen creada.

Inversión del rol racionalEl psicólogo adopta el rol de paciente/cliente y verbaliza las creencias irracionales del paciente/cliente. Éste tiene que adoptar el rol de psicólogo, ayudándole a generar nuevas creencias funcionales. Se debe llevar a cabo cuando el paciente/cliente ha adquirido habilidades para debatir las creencias

Ellis (1989) clasifica las principales técnicas de la TREC en función de los procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas

TÉCNICAS COGNITIVAS

TÉCNICAS EMOTIVAS

TÉCNICAS CONDUCTUALES

TERAPIA COGNITIVA DE BECK

En 1976, Beck amplía el modelo a los trastornos de ansiedad. Los contenidos de los pensamientos se refieren a una visión de uno mismo como vulnerable, del mundo como amenazante y del futuro como impredecible e incontrolable (tríada ansiógena).

El planteamiento inicial de Beck (1963, 1967) parte del análisis del estilo de pensamiento típico de las personas con depresión. El contenido del pensamiento depresivo se caracteriza por una visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro (tríada cognitiva negativa)

Los elementos centrales de este modelo para explicar la alteración emocional y conductual son:

acontecimientos vitales estresantes

esquemas cognitivos

Distorciones cognitivas

pensamientos automáticos

La aplicación de la TC incluye las siguientes fases:

• Fase psicoeducativa

• Fase de entrenamiento en el contexto terapéutico

• Fase de aplicación en el ambiente natural (tareas para casa)

• Estrategias complementarias

FASE PSICOEDUCATIVA

• En esta fase se recogerá información relevante sobre la problemática del paciente/cliente, se explicarán brevemente los fundamentos del modelo cognitivo y se potenciarán las expectativas de cambio.
• La idea principal que debe comunicarse es que sus respuestas están causadas por los pensamientos automáticos que se disparan a partir de una serie de condiciones previas, tales como los esquemas subyacentes y los eventos estresantes que potencialmente pueden activarlos.

• La misión es descubrir conjuntamente qué pensamientos automáticos se disparan y en qué situaciones lo hacen.
• El objetivo será buscar evidencias a favor y en contra de dichos pensamientos para determinar su validez.

Fase de entrenamiento en el contexto terapéutico

Entrenamiento en la identificación y registro de pensamientos automáticos

Detección y modificación de esquemas básicos

Evaluación de los pensamientos automáticos y modificación de las distorsiones cognitivas

Fase de aplicación en el ambiente natural (tareas para casa)

En esta fase, el paciente/cliente irá aplicando en casa lo aprendido en las sesiones terapéuticas. Practicará diariamente la identificación de sus pensamientos automáticos, distorsiones y esquemas ante los acontecimientos y analizará el papel mediador o modulador de las emociones, buscando pensamientos alternativos adaptativos.

IDEAS IRRACIONALES

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

El proceso de intervención se inicia con la primera toma de contacto con el paciente, pasa por el proceso de evaluación inicial o diagnóstica, un análisis de la conducta, sigue con la aplicación del entrenamiento/tratamiento y la evaluación/valoración de sus efectos a través de medidas repetidas y se termina con la evaluación o medida de la estabilidad y generalización de los efectos del tratamiento/entrenamiento aplicado.

Características

Características de la Evaluación

• Puede aplicarse tanto a personas como a grupos y contextos (por ejemplo, el clima familiar) con fines de detección, tamizaje y/o diagnósticos.

• Es conocida como pretest en el trabajo con grupos e incluye la construcción de la línea de base en el estudio del caso individual.

• Se emplean tanto instrumentos de lápiz y papel (pruebas estandarizadas o no estandarizadas y autorregistros) como test situacionales, para la observación y registro de las reacciones de la persona en situaciones muy específicas y otras medidas de carácter cuantitativo.

Análisis Retrospectivo

• El análisis retrospectivo trata de reconstruir, a través de la historia del problema, qué y cómo aprendió la persona, cómo se gestaron y desarrollaron en el pasado los problemas o alteraciones que presenta.

• Éste es también el momento de recabar información sobre los intentos anteriores de entrenamiento/ tratamiento psicológico, así como todos los tratamientos previos biomédicos prescritos y la medicación que pueda estar tomando la persona.

• Se indaga en la historia del problema/trastorno y las condiciones actuales, de carácter personal y ambiental, que lo pudieran estar controlando.

• Ayuda a plantearnos preguntas y formular conjeturas sobre el caso tales como ¿qué variables se muestran potencialmente responsables de su mantenimiento?

iINFO

Análisis Topográfico

Permite descomponer el problema en unidades estímulo-respuesta (conductas) o en respuestas que se adscribirán al sistema en el que se presenten, lo que nos ayudará a concretarlo de forma operativa en términos de acciones y cantidades. Permite, también, indagar por: 1. La secuencia de inicio u orden temporal en el que se presentan los estímulos y las respuestas, sin olvidar que una respuesta puede constituirse en estímulo antecedente o consecuente de otra, dependiendo del orden temporal en el que se presente. 2. El balance entre las tres modalidades más frecuentes de expresión de las respuestas problemáticas: motoras, fisiológicas y cognitivas.

El análisis topográfico es el primer paso para delimitar conductual y cuantitativamente el problema/trastorno, siendo necesario completarlo con la identificación de las variables de las que dependen o con las que se relacionan las acciones de la persona (en los tres sistemas de respuesta), para lo cual se hace un análisis funcional.

Análisis Funcional

El análisis funcional es la herramienta clínica básica de toda terapia psicológica centra en buscar las causas de los comportamientos humanos. Su objetivo es entender la relación que existe entre los antecedentes (Lo que ocurre antes de la conducta, que la evocan), la conducta y las consecuencias de las acciones de un individuo (Lo que ocurre despues de la conducta e influye en su repetición). (Zánon Orgazan, s.f., pp 6-7)Una vez que se tiene toda la información recopilada a través de los instrumentos de evaluación, se tendrá que verter todo esto en un esquema o diagrama para elaborar el análisis funcional. (Ibáñez et at., 2020)

Antecedente

Ambiente

Respuesta

Persona

Consecuente

Principal objetivo

Características

Clasificación del análisis funcional

Importante

• El psicólogo clínico se encuentre bien informado de evidencia psicométrica correspondiente que sean válidos y confiables
• Conocer los distintos padecimientos que puede presentar un paciente para conocer qué instrumento de evaluación elegir
• La información obtenida en las primeras fases de la evaluación conductual permitirá ir formulando hipótesis sobre las causas problema del paciente.

(Kaholuka et al., 2013)

El análisis funcional puede clasificarse en función del tipo de estratégia que se utilice para recopilar información (Ruiz et al., 2012):

• Directo: Implica la observación y manipulación directa de la conducta por parte del evaluador en su medio natural.
• Indirecto: Se refiere al método que no se basa en la observación directa de la conducta por parte del observador , sino que se ´puede realizar a partir de instrumentos de evaluación.

Instrumentos de evaluación

Utilidad

Limitaciones

del análisis funcional

del análisis funcional

• Es el método más preciso y fiable para evaluar la conducta.
• Permite la identificación de relaciones causales entre la respuesta los antecedentes y sus consecuencias.
• Es de mucha utilidad en la formulación de casos clínicos porque permite integrar la información dada por el paciente, y entender e identificar la conducta no deseada, con el objetivo de implementar tratamientos efectivos.

(Ibáñez et al., 2020)

• Es un proceso que requiere de tiempo y esfuerzo por parte del terapéuta
• Los instrumentos de evaluación en ocasiones presentan problemas de precisión, validez, y fiabilidad.

Discusión

Variables del Análisis Funcional

El análisis funcional busca explicar el comportamiento de un individuo y explicar porqué se mantienen, es decir, que variables internas o externas (Variables disposicionales/Funcionales)

Evaluación del problema

En este apartado hay que enfocarse en el momento presente y evaluar las conductas problemas presente.

VARIABLES FUNCIONALES

VARIABLES DISPOSICIONALES

AF

EJ. AUTOREGISTRO

Pasos para hacer el Análisis funcional

Para la Formulación del análisis funcional, hay que tener en cuenta en todo momento que es una guía para la intervención y esta puede cambiar de orden en cualquier momento y hacer los ajustes pertinentes con la aparición de nuevos datos.

EJ. Diagrama Análisis Funcional

Identificar consecuencias

Identificar los antecedentes

Definición de la conducta

Identificar las variables

Preguntas atener en cuenta

Formulación de AF

EJ. Diagrama Análisis Funcional

• ¿Qué pasa?
• ¿Qué pasa antes?
• ¿Qué características o estados (Físicas, psicológicas o fisiológicas) presenta el paciente que pueden afectar el problema?
• ¿Qué pasa después?
• ¿Qué se obtiene?

EJ. Objetivos e intervención

CASO CLÍNICO

Identificación del paciente

Esther (nombre figurado) es una joven de 18 años de edad, que cursa primero de bachillerato en un instituto público de la Comunidad Valenciana. Es la mayor de dos hermanas (tiene una hermana de 15 años); ambas viven con sus padres en el mismo domicilio.

Motivo de consulta

Esther acude a consulta en un primer momento demandando atención por problemas de ansiedad derivada de los exámenes. Cuenta que cada vez que tiene que realizar un examen se pone muy nerviosa, le empieza a doler la cabeza y el estómago. Asimismo, refiere que en más de una ocasión le ha sucedido que al sentarse en clase para hacer un examen se ha quedado en blanco. Dice que esto le sucede desde tercero de ESO, curso en el cual comenta que “le fue mal” y que suspendió tres asignaturas.

Motivo de consulta

Tras una pormenorizada evaluación y realización del análisis funcional del caso se constata que Esther presenta síntomas depresivos graves (obtiene una puntuación de 31 en el Inventario de Depresión de Beck) (Beck et al., 1979), con lo cual se toma la decisión de centrar la intervención en la depresión, dado que es un problema mayor gravedad mayor gravedad, abordándose de manera secundaria los síntomas de ansiedad ante los exámenes así como otras variables que están manteniendo el problema.

Historia del problema

Esther acude a la Unidad de Salud Mental derivada desde la Unidad de Salud Mental Infantil, dado que ha cumplido la mayoría de edad, con lo cual ha de cambiar de recurso. Ha estado recibiendo tratamiento psicológico desde hace dos años por problemas de ansiedad principalmente. Refiere que sus problemas empezaron en tercero de ESO cuando comenzó a tener problemas en los estudios. Comenta que sus padres siempre han sido muy exigentes con ella en este tema y, a raíz de empezar a fallar en algunos exámenes, sintió que les estaba decepcionando.

Historia del problema

Los padres de Esther informan que es una chica muy responsable que nunca ha dado ningún problema, comentan que es muy buena persona y no entienden por qué se encuentra en esta situación. En la primera entrevista Esther explica que cuando tiene algún examen próximo empieza a inquietarse y a sentirse mal, “me pongo muy nerviosa y tengo miedo de quedarme en blanco”; dice que en alguna ocasión le ha pasado que al disponerse a realizar una prueba se ha bloqueado y, aunque había estudiado bastante y creía haberlo aprendido bien, en ese momento no conseguía expresar lo estudiado

Historia del problema

A partir de ésta y de las siguientes entrevistas de evaluación con ella, empieza a informar de que presenta síntomas depresivos, refiere sentirse triste y sin esperanza, comenta que ya no tiene ganas de hacer nada y tiene una visión negativa de ella misma (con ideas esporádicas de muerte, aunque tras abordar este asunto comenta que “no lo haría”) y del futuro. Estos síntomas ocurren, según comenta, desde hace un par de años habiéndose incrementado en los últimos cuatro meses (cabe destacar la existencia de antecedentes maternos de depresión).

Historia del problema

Además de los síntomas depresivos, se constata también mediante la entrevista y la aplicación de cuestionarios (Atienza, Balaguer y Moreno, 2000; Rosenberg, 1965) que Esther presenta una baja autoestima. La paciente comenta que tiene pocas amistades, aunque su relación con ellos es muy buena (aunque últimamente le apetece poco salir). Con respecto a su familia, dice llevarse muy bien con su hermana “ella me comprende y me apoya en todo”. Comenta que la relación con su madre es también buena pero que con su padre, aunque fue muy buena en el pasado, ahora mismo parecen existir problemas de comunicación tanto entre ellos dos como en el ámbito familiar en general (refiere que esto está influido en parte por problemas laborales de su padre)

Evaluación del caso

En un primer momento de la evaluación se recogió la información necesaria para la elaboración de la historia clínica de la paciente mediante una entrevista semiestructurada construida para este fin en la Unidad de Salud Mental. A continuación, tras el análisis de la información recabada se tomó la decisión de analizar las variables ansiedad, autoestima, alexitimia y depresión.:

• Autoestima (escala de rosenberg)
• Depresión (Inventario de depresión de Beck)

• Ansiedad ( Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad – ISRA9
• Alexitimia (Escala de Alexitimia de Toronto – TAS-20)

Resultados

Análisis funcional

El análisis funcional indica que Esther desarrolla ansiedad y depresión severas a partir de la presión parental y sus fracasos académicos. Su baja autoestima y síntomas como insomnio, apatía y problemas de concentración afectan su rendimiento, lo que refuerza su creencia de incompetencia y aumenta la ansiedad. A su vez, los resultados negativos confirman sus distorsiones cognitivas de inutilidad y culpa. La sobreprotección parental limita su vida social, reduciendo su exposición a experiencias reforzantes y aumentando su aislamiento, lo que perpetúa la depresión según el modelo de Lewinsohn. Además, los antecedentes maternos de depresión pueden indicar una vulnerabilidad genética. La relación bidireccional entre ansiedad y depresión refuerza el problema, generando un ciclo de autoperpetuación. Por ello, el tratamiento se centrará inicialmente en la mejora del estado de ánimo, facilitando luego el abordaje de la ansiedad y la autoestima.

Hipótesis

Diagrama AF del caso

La intervención tuvo como objetivo principal mejorar el estado de ánimo y reducir la sintomatología depresiva de Esther, con objetivos secundarios orientados a fortalecer su autoestima, asertividad y disminuir la ansiedad ante los exámenes. Se aplicó un enfoque cognitivo-conductual basado en la terapia cognitiva de Beck (1979), combinando técnicas para mejorar la autoestima, la asertividad y el afrontamiento de la ansiedad. El tratamiento se desarrolló en 12 sesiones de aproximadamente una hora. Las dos primeras estuvieron dedicadas a la entrevista clínica y evaluación inicial, mientras que la tercera sesión incluyó psicoeducación sobre la depresión. A partir de esta, se inició el entrenamiento en estrategias de intervención, con la última sesión enfocada en la revisión y consolidación de logros. Posteriormente, se llevaron a cabo dos sesiones de seguimiento.

Aplicación del tratamiento

Referencias bibliográficas

• Ibáñez Reyes, E., Vargas Florez, J., & Mendoza Espinoza, M. (2020). Importancia del análisis funcional como parte integral de la intervención psicoterapeuta en la terapia de la conducta. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 23(4). https://www.medigraphic.com/pdfs/epsicologia/epi-2020/epi204q.pdf
• Marquez, Gonzales M. (2016). Tendencias actuales en intervención psicológica. Dialnet. https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=707821
• Psicotemas. (2021, 12 marzo). Lic. Miriam Rocha Diaz - «Análisis Funcional de la Conducta: Aplicado a casos clínicos» [Vídeo]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=Md4NArx0-Xk
• Ruiz Fernández, M. A., Díaz García, M. I., & Villalobos Crespo, A. (2012). Manual de Técnicas de intervención. Desclée De Brouwer, S.A. https://capacpsico.com.mx/wp-content/uploads/2021/06/Manual-de-t%C3%A9cnicas-de-intervenci%C3%B3n-cognitiva-conductuales.pdf
• SUAyED Iztacala, UNAM. (2022, 23 marzo). Clase abierta 8. ¿Qué es y cómo se utiliza el análisis funcional? [Vídeo]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=1LN_mSdO-14
• Kaholokula, J. K., Godoy, A., O´Brien, W. H., Haynes, S. N., & Gavino, A. (2013). Análisis funcional en evaluación conductual y formulación de casos clínicos. Clínica y Salud, 24(2), 117-127. https://doi.org/10.5093/cl2013a13

Terapia de Aceptación y Compromiso

La terapia de aceptación y compromiso desarrollada por Hayes, Strosahl y Wilson (1999, 2012), es una psicoterapia conductual de tipo experiencial que considera que gran parte del malestar emocional de las personas, en general, y de los trastornos psicopatológicos, en particular, son reflejo de la inflexibilidad o rigidez psicológica asociada a la tendencia de las personas a controlar sus experiencias privadas. La ACT supone un cambio sutil, aunque significativo, en la forma de mirar los problemas psicológicos ya que, lejos de verlos como síndromes o conjuntos de síntomas cognitivos, emocionales, fisiológicos y conductuales que reducir o eliminar, los sitúa en el marco de la vida de la persona, en el contexto de sus aspiraciones vitales o valores personales, muy relacionados con su integración en el mundo y con las demás personas. (Marquez, M., 2016, pp.22)

El síntoma desde la ACT

Las personas tienden a relacionarse con sus pensamientos como si fueran verdades absolutas, como consecuencia, se intenta controlar o eliminar emociones y pensamientos desagradables.Esto lleva a evitar tanto las experiencias internas (miedo, tristeza, ansiedad) como las situaciones externas que las activan. Sin embargo, este estilo de afrontamiento reduce el repertorio conductual, es decir, la persona se centra más en escapar del malestar inmediato que en avanzar hacia lo que realmente le importa, como resultado: pierde oportunidades de crecimiento, satisfacción y coherencia con sus valores.

La ACT busca promover la flexibilidad psicológica, favoreciendo la aceptación de experiencias internas inevitables o difíciles de cambiar y el compromiso con acciones concretas coherentes con los valores y aspiraciones personales. Desde esta perspectiva, el objetivo terapéutico no es la eliminación del malestar, sino la construcción de una vida significativa orientada a metas valiosas.

Ejemplo

Normalidad según la ACT

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) parte de una crítica al ideal de normalidad sana que, bajo una concepción errónea de la felicidad, promueve la idea de que el estado natural del ser humano es vivir en un estado constante de bienestar y la ausencia de dificultades, donde se niegan o se evitan las experiencias de malestar, interpretando cualquier emoción negativa como signo de anormalidad psicológica o enfermedad. (Marquez, M., 2016, pp.23-24) Frente al modelo de “normalidad sana”, la Terapia de Aceptación y Compromiso propone el de normalidad destructiva. Desde esta perspectiva, el sufrimiento no es un signo de anormalidad, sino la consecuencia de procesos normales de la mente humana, originados evolutivamente para favorecer la adaptación.

Psicopatología de la ACT

Para la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), el núcleo de la psicopatología es la inflexibilidad psicológica, es decir, la dificultad para estar en el presente y actuar en coherencia con los valores personales. Esta rigidez se explica a través de varios procesos disfuncionales que conforman el modelo hexaflex:

4. Yo conceptualizado

3. Fusión cognitiva

2. Valores poco claros o sin compromiso

1. Evitación experiencial

5. Desconexión del presente

Frente a ello, la ACT promueve la flexibilidad psicológica, que implica aceptar la experiencia interna sin tratar de controlarla, distanciarse de los pensamientos, reconectar con los valores y actuar de forma coherente con ellos en el presente. (Marquez, M., 2016, pp.29-38)

Abordaje terapéutico

Metodología fundamental: metáforas y ejercicios experienciales

La ACT busca ayudar al paciente a distanciarse de su excesiva inmersión en el lenguaje y los pensamientos.Utiliza metáforas como recurso central porque permiten comprender los problemas de forma simbólica, evocan imágenes vívidas, facilitan la conexión emocional y reducen la resistencia al cambio. Las metáforas deben ser claras, significativas y permitir que el paciente extraiga por sí mismo el aprendizaje. Los ejercicios experienciales complementan a las metáforas, ya que permiten vivir de forma directa alternativas al problema, integrando sensaciones corporales, dramatizaciones y un aprendizaje más profundo.

• Se utilizan entrevistas, análisis funcional y cuestionarios como el AAQ-II para evaluar el grado de evitación, y otros instrumentos para medir fusión cognitiva y flexibilidad psicológica.
• Una vez detectados los patrones problemáticos, se analizan los procesos del hexaflex (aceptación, defusión, contacto con el presente, Yo como contexto, valores y acción comprometida).
• No existe un orden rígido para intervenir, pero suele priorizarse:

- Aceptación (frente a la evitación). - Clarificación de valores y compromiso como marco de la intervención.

Herramientas terapéuticas

El trabajo comienza con la identificación de la evitación experiencial, eje central en muchos problemas psicológicos.

Técnicas

Pautas y técnicas terapéuticas en ACT

• Metáforas (arenas movedizas, lucha contra el monstruo, malestar limpio vs. sucio, las dos escalas, etc.).
• Análisis del patrón de evitación y sus costes (ejercicio “¿Cómo está tu vida?”, autorregistros, exploración de reglas verbales).
• Ejercicios experienciales que muestran la “trampa del control” (ej.: no pensar en algo, no sentir la lengua, paradojas).
• Exposición en clave ACT: no para extinguir la ansiedad, sino para aprender a tolerarla y actuar en coherencia con los valores.

A) Potenciar la voluntad de aceptación

Objetivos:

• Mostrar la ineficacia de la evitación y el control (desesperanza creativa).
• Reconceptualizar el problema: no son las emociones el problema, sino las estrategias de evitación.
• Facilitar la apertura a aceptar experiencias internas.

Discusión

Técnicas

Pautas y técnicas terapéuticas en ACT

• Cuestionarios y ejercicios narrativos (ej.: cuestionario de valores, funeral/epitafio, límites temporales).
• Metáforas (jardín de la vida, perdido en la jungla, saltar del avión, piedras en el zapato, invitados molestos).
• Planificación de acciones comprometidas, distinguiendo entre valores, metas y acciones concretas.
• Registro y seguimiento semanal de la coherencia entre acciones y valores.

B) Incrementar la claridad y compromiso con valores personales

Objetivos:

• Ayudar a identificar y clarificar valores.
• Fomentar acciones coherentes con esos valores, incluso en presencia de malestar.

Discusión

Técnicas

• Ejercicios de diferenciación: “saludar al pensamiento”, agradecer a la mente, metáfora del autobús, hojas en el río.
• Fisicalización de emociones (imaginarlas como objetos externos con forma, color, textura, etc.).
• Desliteralización del lenguaje: repetir palabras hasta perder su sentido, decirlas con voces extrañas, escribirlas y deformarlas.
• Uso del humor y sustitución de conectores (“y” en vez de “pero”).
• Metáforas sobre los pensamientos (como humo, nubes, créditos de una película).
• Ejercicios para relativizar las razones (“todos tenemos razones, pero lo que importa es elegir según valores”).

Pautas y técnicas terapéuticas en ACT

C) Potenciar la defusión cognitiva

Objetivos:

• Ayudar al paciente a distanciarse de sus pensamientos, emociones y evaluaciones.
• Cambiar la función de los pensamientos, reduciendo su poder como guías rígidas de conducta.

Discusión

Psico-reflexologia

El psiquiatra Vladimir Bechterev, buscando abordar las enfermedades psíquicas desde una perspectiva biológica, desarrolló una "psicología objetiva" inspirada en el descubrimiento de Pávlov. Creó la "psico-reflexología," excluyendo los procesos subjetivos y la conciencia, y elaboró el "método de la motilidad" para aplicar el condicionamiento en humanos. Su investigación se centró en los reflejos, desarrollando una visión unificada de los fenómenos fisiológicos, psicológicos y sociales, con un enfoque particular en los reflejos motores.

Conductismo de Watson

Watson, en su manifiesto "La psicología según la ve el conductista", definió la psicología como una ciencia natural objetiva, prescindiendo del concepto de conciencia o introspección utilizado por otras escuelas. El conductismo, más que una teoría con contenidos específicos, es una postura científica y metodológica que se enfoca en los nexos estímulo-reacción, explicando toda la conducta humana como una conducta adquirida basada en refuerzos.

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Captamos mejor el contenido visual. Este tipo de contenido está asociado a mecanismos cognitivos y psicológicos. Las cosas entran por los ojos, la primera imagen es la que cuenta. Asociamos el contenido visual con emociones.

Antecedentes

El análisis funcional es una herramienta de evaluación de la terapia de la conducta, que permite organizar de forma sistematizada la información proporcionada por el paciente dentro de la terapia y a partir de esta información el terapeuta podrá formular una propuesta de intervención para solucionar la situación problema del paciente y lograr un cambio. (Ibáñez et at., 2020;Ruiz et al., 2012)

Objetivo del análisis funcional

Consiste en la identificación de relaciones funcionales , causales y no causales, importantes y controlables, aplicables a determinadas conductas de un individuo.(Haynes & O’brien, 1990,2000 como se citó en Kaholuka et al., 2013 p. 119)

El análisis funcional parte de la formulación clínica de los casos. (La formulación clínica de los casos consiste en integrar juicios e hipótesis clínicas realizadas por el psicologo acerca del comportamiento-problema que presente un paciente y las variables que lo causas para así establecer los objetivos terapéuticos (Kaholuka et al., 2013;Ruiz et al., 2012))

• Realizar este análisis permite a los profesionales de la psicología lograr los siguientes objetivos:

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Ley del efecto

Edward L. Thorndike, precursor de las teorías del aprendizaje en Estados Unidos, realizó a finales del siglo XIX experimentos con animales, utilizando una jaula que los gatos podían abrir desde adentro mediante un mecanismo. Su descubrimiento clave fue que, si un animal lograba abrir la jaula accidentalmente, tendía a repetir esa acción en situaciones similares. Esto llevó a la formulación de la "ley del efecto", que establece que las acciones que producen un resultado exitoso se refuerzan y son más propensas a repetirse.

A diferencia de la mayoría de los animales, que escapan del peligro cuando este está presente y dejan de sentir miedo al desaparecer la amenaza, los seres humanos cargamos con los estímulos dolorosos a través del pensamiento. De este modo, podemos revivir experiencias pasadas, temer peligros futuros o recrear mentalmente situaciones de sufrimiento, aunque no haya un estímulo real presente. Esta capacidad, al convertirse en fusión cognitiva (vivir los pensamientos como si fueran hechos literales), lleva a que las personas traten de controlar, suprimir o evitar sus experiencias internas desagradables, proceso que la ACT denomina evitación experiencial.

Sin embargo, este intento de control tiene un efecto paradójico: en lugar de disminuir el malestar, restringe el repertorio conductual, aleja a la persona de sus valores y metas vitales y la mantiene atrapada en un ciclo de sufrimiento. Por ello, el objetivo de la ACT no es eliminar el dolor, sino promover la flexibilidad psicológica, entendida como la capacidad de aceptar la experiencia interna y, al mismo tiempo, comprometerse con acciones coherentes con los valores personales. (Marquez, M., 2016, pp.23-24)

-Morfología: Evaluar la naturaleza de la conducta si es cognitiva, motora, fisiológica. -Topografía: Frecuencia, duración, intensidad de la conducta. -Función: Cómo es el proceso de aprendizaje subyacente Clásico: Secuencia E-R Operante: Secuencia E-R-C

Aspectos de conducta

-Antecedente -Consecuentes -Consecuencias que está teniendo la conducta problema a mediano/largo plazo

Aspectos del ambiente

VS

Intentos de solución presentes: Evaluar que estrategias de solución se están implementando en el presente para la conducta problema, si son propias o son llevadas a cabo con algún profesional.

Codicionamiento clásico

En la década de 1890, Pávlov, al investigar la fisiología del aparato digestivo en perros, descubrió que no solo el alimento en la boca provocaba la secreción de saliva, sino también la vista del alimento y los pasos del experimentador, lo que evidenció la creación de una respuesta condicionada. Pávlov desarrolló el concepto de reflejo condicionado adoptando una perspectiva que excluía los aspectos psicológicos, enfocándose únicamente en la fisiología pura y en la observación objetiva de los fenómenos externos.

• Dinámico: Su contenido puede cambiar en cualquier momento debido a que las personas viven en un entorno y contexto que están en constante cambio.

• Particularizado: El análisis funcional de conducta no sigue principios ni reglas estrictas. Son considerados modelos e hipótesis que se adaptan a las características individuales de cada persona.

• Analítico: Ofrece un plan con información organizada para entender cómo se comportan las personas.

• Hipotético: El análisis funcional se basa en hipótesis, es decir, en aquello que tiene más posibilidades de ocurrir y no en hechos probados.

Características del análisis funcional de la conducta

Entre las características más destacadas de un análisis de conducta destacan las siguientes Zánon Orgazan, s.f., pp 7):

• Funcional: Se centra en entender cómo y por qué ocurren los comportamientos en función de sus consecuencias y el entorno en el que se producen.

• Enfocado en el presente: Aunque los eventos pasados pueden proporcionar información útil sobre la conducta del individuo, el análisis funcional de conducta se enfoca en el presente del paciente y en los problemas actuales que enfrenta.

Cuadro 2.5. Marco para el análisis funcional desde la ACT

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Captamos mejor el contenido visual. Este tipo de contenido está asociado a mecanismos cognitivos y psicológicos. Las cosas entran por los ojos, la primera imagen es la que cuenta. Asociamos el contenido visual con emociones.

Antecedentes

• Metáforas de aceptación (arenas movedizas, lucha contra el monstruo, etc.) → Se usan historias o comparaciones que muestran que cuanto más luchas contra el malestar, más te hundes. Ejemplo: en arenas movedizas, cuanto más te mueves, más te hundes. Así, la solución no es luchar contra la ansiedad, sino dejar de pelear con ella.
• Ejercicio “no pensar en…” → Se pide a la persona que intente no pensar en algo (ejemplo: un oso blanco). Esto muestra que cuanto más intentamos controlar pensamientos, más aparecen. Sirve para evidenciar la inutilidad del control.
• Exposición en ACT → Similar a la exposición clásica, pero no busca eliminar la ansiedad. La persona se expone a situaciones difíciles para aprender a convivir con la emoción mientras actúa de acuerdo con sus valores.

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Captamos mejor el contenido visual. Este tipo de contenido está asociado a mecanismos cognitivos y psicológicos. Las cosas entran por los ojos, la primera imagen es la que cuenta. Asociamos el contenido visual con emociones.

Antecedentes

• Ejercicio del funeral o epitafio → Se invita a imaginar su propio funeral y reflexionar: ¿qué le gustaría que dijeran de su vida? Esto ayuda a identificar lo que realmente importa (valores).

• Metáfora del jardín de la vida → La vida es como un jardín: los valores son las semillas que decides plantar. Puedes elegir qué cultivar, aunque el clima (emociones difíciles) no siempre sea perfecto.

• Planificación de acciones comprometidas → Se pasa de valores abstractos (“quiero ser un buen padre”) a acciones concretas (“leerle un cuento a mi hijo 3 veces por semana”).

• Seguimiento semanal→ Se lleva un registro para ver si las acciones del día a día se acercan o alejan de los valores elegidos.

• Hojas en el río → Se pide imaginar un río y colocar los pensamientos en hojas que flotan y se alejan. El objetivo es observar los pensamientos sin quedar atrapado en ellos.

• Agradecer a la mente → Cada vez que surge un pensamiento negativo, decir mentalmente: “gracias mente, por esa idea”. Esto permite tomar distancia sin discutir con el pensamiento.

• Fisicalización de emociones → Se pide imaginar la emoción como un objeto (con color, textura, forma). Al hacerla más concreta y externa, se reduce su impacto inmediato.

• Repetición de palabras→ Se repite una palabra varias veces hasta que pierde sentido (por ejemplo: “soy un fracaso, soy un fracaso…”). Esto debilita la fusión con el contenido literal.

• Voces extrañas o cantadas → Decir un pensamiento con voz de caricatura, cantarlo o exagerarlo. Esto lo vuelve menos serio y menos amenazante.

• Metáfora del autobús → El paciente es el conductor de un autobús. Los pensamientos y emociones son pasajeros que gritan y molestan, pero no pueden hacer que deje de avanzar hacia su destino (valores).

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Captamos mejor el contenido visual. Este tipo de contenido está asociado a mecanismos cognitivos y psicológicos. Las cosas entran por los ojos, la primera imagen es la que cuenta. Asociamos el contenido visual con emociones.

Antecedentes