Sangrado Uterino Anormal_M

Sangrado Uterino AnormalDiagnóstico y Tratamiento

COMENZAR

Introducción

El sangrado uterino anormal afecta al 30% de las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial

Segunda causa de consulta ginecológica

Suelen padecer anemia crónica, dolor pélvico e incapacidad

En México 10 millones de mujeres presentan SUA al año

American College of Obstetricians and Gynecologists. (2016). Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Non-Pregnant, Reproductive-Aged Women. Committee Opinion Number 557.

Definición

SUA agudo

SUA crónico

Episodio de sangrado abundante, en cantidad suficiente para requerir una intervención inmediata para minimizar o prevenir una mayor pérdida de sangre

Sangrado del cuerpo uterino que es anormal en duración, volumen, frecuencia y / o regularidad, y ha estado presente durante la mayoría de los 6 meses anteriores

Munro MG. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408

Terminología

Frecuencia

• Ausente=amenorrea
• Infrecuente (>38 d)
• Normal (≥24 - ≤38 d)
• Frecuente (<24 d)

Duración

• Normal (≤8 d)
• Prolongada (>8 d)

Regularidad

• Normal o “regular” (Variación de ciclo más corto a más largo: ≤ 7 -9 d)
• Irregular (Variación de ciclo más corto a más largo: ≤ 8 -10 d)

Volumen (determinado por la paciente)

• Escaso
• Abundante

Intermenstrual

• Sangrado espontáneo que ocurre entre periodos menstruales: cíclico o aleatorio
• Normal
• Abundante

Munro MG. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisionso. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408

Terminología

Sangrado menstrual abundante

≤9 días

18-25 años

26-41 años

≤7 días

Pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere con la calidad de vida física, social, emocional y/o calidad de vida

42-45 años

≤9 días

Overview | Heavy menstrual bleeding: assessment and management | Guidance | NICE. (2020). Recuperado de https://www.nice.org.uk/guidance/ng88

Cuadro Clínico

Discrasias sanguíneas Inmadurez hipotalámica Función lútea inadecuada

Cáncer de cérvix Hiperplasia de endometrio

30

40

50

60

20

10

Nacimiento

Vaginitis atrófica Terapia hormonal Cáncer de endometrio Cáncer de ovario

Cuerpos extraños Infección Tumor ovárico Traumatismos

PALM - COEIN

Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Practice Bulletin No. 128. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;120:197–206.

PREGUNTA

Lee atentamente y selecciona la respuesta correcta

En México, ¿cuantas mujeres padecen de sangrado uterino anormal por año?:

1 millón

10 millones

100 mil

INCORRECTA

Respuesta correcta:

10 millones

SIGUIENTE

Correcta

Respuesta correcta:

10 millones

SIGUIENTE

Cuadro Clínico

Embarazo

Canal cervical

PALM-COEIN

Se han descartado

Evaluar

Vagina

• Deficiencia de hierro
• Ferritina sérica
• Hemoglobina
• Hematocrito
• Plaquetas

Vulva

Periné

Overview | Heavy menstrual bleeding: assessment and management | Guidance | NICE. (2020). Recuperado de https://www.nice.org.uk/guidance/ng88

Clasificación

PALM

COEIN

Causas estructurales

Causas no estructurales

Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3-13

Clasificación

Son proliferaciones vasculares, glandulares, fibromuscular y de tejido conectivo

Pólipo

Adenomiosis

Incluyen pólipos endometriales y endocervicales

Leiomioma

Malignidad e hiperplasia

Diagnóstico por USG, histeroscopia + histopatología

Singh S, et al col, Abnormal Uterine Bleeding inPre-Menopausal Women Clinical Practice Guideline, J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5):473–47 Munro MG. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisionso. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 5393–408

Clasificación

Tejido endometrial ectópico (glándulas endometriales y/o estroma) en el miometrio, rodeado de músculo liso hiperplásico e hipertrófico

Pólipo

Adenomiosis

Focal

Leiomioma

Malignidad e hiperplasia

Difusa

Di Spiezio Sardo, A., Calagna, G., Santangelo, F., Zizolfi, B., Tanos, V., Perino, A., & De Wilde, R. L. (2017). The Role of Hysteroscopy in the Diagnosis and Treatment of Adenomyosis. BioMed Research International, 2017, 1-7

Clasificación

• Sensibilidad (80-86%), Especificidad (50-96%)
• Heterogeneidad
• Ecogenicidad aumentada
• Ecogenicidad disminuida
• Lagunas anecoicas
• Quistes miometriales

Pólipo

USG

Adenomiosis

• Engrosamiento de la zona de unión (JZ)
• JZ espesor ≥ 12 mm
• JZ irregular con una diferencia de >5 mm entre el espesor máximo y mínimo
• Área mal definida de baja intensidad de señal en el miometrio (MR ponderado en T2)
• Islas de tejido endometrial ectópico (focos punteados de alta intensidad de señal ponderado en T1)

Leiomioma

RM

Malignidad e hiperplasia

Protopapas, A., Grimbizis, G., Athanasiou, S., & Loutradis, D. (2020). Adenomyosis: Disease, uterine aging process leading to symptoms, or both?. Facts, views & vision in ObGyn, 12(2), 91–104.

PREGUNTA

Lee atentamente y selecciona la respuesta correcta

Al sangrado uterino anormal que ha estado presente durante la mayoría de los 6 meses anteriores se le considera:

SUA crónico

Ninguna de las anteriores

SUA agudo

INCORRECTA

Respuesta correcta:

SUA crónico

SIGUIENTE

Correcta

Respuesta correcta:

SUA crónico

SIGUIENTE

Clasificación

SM-Submucoso

Pedúnculo intracavitario

<50% Intramural

≥50% Intramural

Pólipo

O-Otro

Contacta con el endometrio 100% intramural

Intramural

Adenomiosis

Subseroso ≥50% intramural

Subseroso <50% Intramural

Subseroso pediculado

Otro (especifique, p ej., cervical, parasitario o pediculado)

Leiomioma

Se enlistan dos números separados por un guión. Por acuerdo, el primero se refiere a la relación con el endometrio, mientras que el Segundo se refiere a las relaciones con la serosa. Se muestra un ejemploabajo.

Leiomiomas híbridos (afectan el endometrio y la serosa)

Malignidad e hiperplasia

2-5

Submucoso y subseroso, cada uno con menos de la mitad de diámetro en las cavidades endometrial y peritoneal.

Munro MG. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408

Clasificación

Post menstruación

• 1-4mm

Pólipo

Fase proliferativa

• 4-8mm

Adenomiosis

Leiomioma

Fase secretora tardía

• Hasta 14mm

Malignidad e hiperplasia

Postmenopaúsica

• <5mm

Sadro, C. T. (2016). Imaging the endometrium: a pictorial essay. Canadian Association of Radiologists Journal, 67(3), 254-262.

Clasificación

Pólipo

Asintomática>11 mm

• Riesgo de malignidad del 6.7%

Adenomiosis

Hiperplasia sin atipia

Sintomática>5 mm

• Riesgo de malignidad del 7.3%

Leiomioma

Malignidad e hiperplasia

Sintomática <2.9 mm

• Riesgo de malignidad de 0.62%

Hiperplasia con atipia/neoplasia intraepitelial endometrial

Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH, editors. (2014) WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th ed. 125-128.

Clasificación

• Cánula de Pipelle

Pólipo

Adenomiosis

USG y Toma de biopsia Sangrado intermenstrual persistente en mujeres de 45 años

• Legrado biopsia

Leiomioma

Malignidad e hiperplasia

• Biopsia guiada porhisteroscopia

Du, J., Li, Y., Lv, S., Wang, Q., Sun, C., Dong, X., ... & Batchu, N. (2016). Endometrial sampling devices for early diagnosis of endometrial lesions. Journal of cancer research and clinical oncology, 142(12), 2515-2522.

Clasificación

PALM

COEIN

Causas estructurales

Causas no estructurales

Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3-13

PREGUNTA

Lee atentamente y selecciona la respuesta correcta

Es considerada como una duración normal del sangrado uterino:

≤ 8 días

<8 días

≥ 8 días

INCORRECTA

Respuesta correcta:

≤ 8 días

SIGUIENTE

Correcta

Respuesta correcta:

≤ 8 días

SIGUIENTE

Clasificación

Coagulopatía

• 13% de las mujeres con sangrado abundante

Ovarian dysfunction (Disfunción ovárica)

• Enfermedad de Von Willebrand, causa más frecuente

Endometrial

Iatrogénica

• 90% detectables siguiendo protocolo

No clasificada

Singh S, et al col, Abnormal Uterine Bleeding inPre-Menopausal Women Clinical Practice Guideline, J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5):473–475

Clasificación

1. Sangrado menstrual abundante desde la menarca

Coagulopatía

2.Uno de los siguientes:

Disfunción ovárica

• Hemorragia posparto
• Sangrado relacionado con cirugía
• Sangrado asociado con procedimiento dental

Endometrial

3. Dos o más de los siguientes síntomas:

Iatrogénica

• Moretones 1 o 2 veces al mes
• Epistaxis 1 a 2 veces al mes
• Sangrado frecuente de las encías
• Antecedentes familiares de sintomas hemorrágicos

No clasificada

Singh S, et al col, Abnormal Uterine Bleeding inPre-Menopausal Women Clinical Practice Guideline, J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5):473–475

Clasificación

• Menstruación irregular
• Alteración en la cantidad de sangrado
• Episodios de amenorrea

Coagulopatía

• Menstruación cíclica predecibles cada 24 a 38 días

Disfunción ovárica

Endometrial

Ovulación

Trastornos ovulatorios

Iatrogénica

No clasificada

Munro MG. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408

Clasificación

Coagulopatía

• Síndrome de Ovario Poliquístico

• Hipotiroidismo

Disfunción ovárica

• Hiperprolactinemia

Endometrial

• Estrés

• Obesidad

Iatrogénica

• Anorexia

No clasificada

• Perdida de peso

Munro MG. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisionso. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408

Clasificación

• Trastorno primario originado en el endometrio

Coagulopatía

Disfunción ovárica

• Vinculación subclínica de Chlamydia trachomatis

Endometrial

• Mecanismos moleculares reparadores

Iatrogénica

No clasificada

• Diagnóstico de exclusión

Singh S, et al col, Abnormal Uterine Bleeding inPre-Menopausal Women Clinical Practice Guideline, J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5):473–475

PREGUNTA

Lee atentamente y selecciona la respuesta correcta

Tumoraciones benignas de origen muscular, se pueden clasificar en submucosas, híbridos u otros:

Adenomiosis

Leiomioma

Pólipos

INCORRECTA

Respuesta correcta:

Leiomioma

SIGUIENTE

Correcta

Respuesta correcta:

Leiomioma

SIGUIENTE

Clasificación

Coagulopatía

• Biopsia de endometrio

Disfunción ovárica

• USG ginecológico

Endometrial

Iatrogénica

• Histeroscopia

No clasificada

Munro MG. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisionso. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408

Clasificación

• Todos los procesos iatrógenos

Coagulopatía

Disfunción ovárica

• NO Incluye anticoagulantes

Endometrial

• DIU-LNG, aGnRH, ACOS

Iatrogénica

• Secundario a intervención médica quirúrgica

No clasificada

Munro MG. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisionso. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408

Clasificación

Coagulopatía

• Malformaciones arteriovenosas

Disfunción ovárica

• Defectos de la cicatrización

Endometrial

Iatrogénica

• Istmocele

No clasificada

Munro MG. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisionso. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408

Adolescentes

Anovulación

Infección

Embarazo

Alteraciones estructurales

Coagulopatías

ACOG Committee Opinion No. 349: Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign. (2020). Obstetrics & Gynecology, 108(5), 1323-1328

Adolescentes

Coagulopatía

Disfunción ovárica

Hipotálamo

95% de las adolescentes

Endometrial

59% SOP

Hipófisis

Iatrogénica

Ovario inmaduro

20% trastorno hemorrágico: VW

No clasificada

ACOG Committee Opinion No. 349: Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign. (2020). Obstetrics & Gynecology, 108(5), 1323-1328

PREGUNTA

Lee atentamente y selecciona la respuesta correcta

Es considerada como una causa de SUA no estructural:

Leiomioma

Coagulopatía

Pólipos

INCORRECTA

Respuesta correcta:

Coagulopatía

SIGUIENTE

Correcta

Respuesta correcta:

Coagulopatía

SIGUIENTE

Nomenclatura

Nomenclatura

Munro MG. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisionso. Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408

Diagnóstico

El paso inicial es evaluar el estado hemodinámico, reproductivo de la paciente, así como determinar el origen de la hemorragia

Seguido de una adecuada exploración física

Estudios de imagen

Laboratorios de control

Singh S, et al col, Abnormal Uterine Bleeding inPre-Menopausal Women Clinical Practice Guideline, J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5):473–475

Diagnóstico

Histeroscopia

• USG no concluyente
• Endometrio alterado por tamoxifeno
• Sospecha clínica de cáncer
• Falta de respuesta al tratamiento

Ultrasonido ginecológico transvaginal

• Primera línea para detectar alteraciones estructurales
• Costo efectivo
• S 97.1%, E 84.4%, VPP 95.2%, VPN 89.4%

Sonohisterografia

• No de primera línea. (ACOG A, SOGC A)
• Miomas submucosos y pólipos
• S: cercana 100%
• E: 80%

RMN

• S: 70 %
• E:86 %
• VVP:58 %
• VVN:91%

Bradley LD, Falcone T, Magen AB, Radiographic imaging techniques for the diagnosis of abnormal uterine bleeding, Obstet Gynecol Clin North Am. 2012;27(2):245

Diagnóstico

American College of Obstetricians and Gynecologists. “ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women.” Obstetrics and gynecology vol. 121,4. 2019

ACTIVIDAD

VER RESPUESTAS

Instrucciones:

Ordena los pasos a seguir para un diagnóstico correcto de SUA en mujeres premenopaúsicas

Adecuada exploración física

Laboratorios de control

Estudios de imagen

Evaluar el estado hemodináimco reproductivo

Diagnóstico

American College of Obstetricians and Gynecologists. “ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women.” Obstetrics and gynecology vol. 121,4. 2019

Tratamiento

SUA crónico

SUA agudo

American College of Obstetricians and Gynecologists. “ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women.” Obstetrics and gynecology vol. 121,4. 2019

Tratamiento

SUA agudo

TAS <90 mmHg. FC >120x´. Hipotensión ortostática. Hb < 7.5 g/dl. Lactato >2. 2 toallas/hora

Estable

Inestable

Canalizar 2 vías. Sol Hartmann 120 cc/h. valorar transfusión

Medroxiprogesterona 150 mg IM DU + Medroxiprogesterona 20 mg VO cada 8 h por 3 días

Levonorgestrel 15 mcg + Etinilestradiol 30 mcg cada 8 h

Ácido tranexámico 10 mg/k IV cada 8 h. Ácido tranexámico 25 mg/k VO cada 8 h

Estrógenos conjugados 25 mg IV cada 6 h

Levonorgestrel 15 mcg + Etinilestradiol 30 mcg 24 h/3 semanas + Hierro 200 mg cada 24 h

Levonorgestrel 15 mcg + Etinilestradiol 30 mcg 24 h/3 semanas + Hierro 200 mg cada 24 h

Taponamiento con sonda Foley. Legrado hemostático

American College of Obstetricians and Gynecologists. “ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women.” Obstetrics and gynecology vol. 121,4. 2019

Tratamiento Sangrado Uterino

Paciente hemodinámicamente estable

Acetato de Medroxiprogesterona150 mg IM

Una inyección intramuscular

luego:

Dos tabletas de AMP 10 mg cada 8 horas por 3 días

luego:

Cualquier AOC 30 mcg Etinilestradiol

Iniciar 3 ciclos de tratamiento diaria 5 mg del 15 al 24 día del ciclo

Ammerman SR; Nelson AL. A new progestogen-only medical therapy for outpatient management of acute, abnormal uterine bleeding: a pilot study Am J Obstet Gynecol 2013;208:499 e1-5

Tratamiento

SUA agudo

SUA crónico

American College of Obstetricians and Gynecologists. (2016). Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Non-Pregnant, Reproductive-Aged Women. Committee Opinion Number 557. 2013.

PREGUNTA

Lee atentamente y selecciona la respuesta correcta

Se recomienda la administración intravenosa de ácido tranexámico en dosis de 10mg/Kg cada 8 horas en casos de SUA agudo estable:

Falso

Verdadero

Correcta

Respuesta correcta:

Falso

SIGUIENTE

INCORRECTA

Respuesta correcta:

Falso

SIGUIENTE

Tratamiento

Presencia o ausencia de miomas, pólipo endometrial o adenomiosis

Síntomas como presión y dolor

Preferencias de la paciente

Comorbilidad

American College of Obstetricians and Gynecologists. “ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women.” Obstetrics and gynecology vol. 121,4. 2019

Tratamiento

DIU-LNG primer tratamiento para SUA en mujeres:

• Sin patología identificada
• Adenomiosis sospechada o diagnosticada
• Adenomiosis sospechada o diagnosticada

Overview | Heavy menstrual bleeding: assessment and management | Guidance | NICE. (2020). Recuperado de https://www.nice.org.uk/guidance/ng88

Tratamiento

Overview | Heavy menstrual bleeding: assessment and management | Guidance | NICE. (2020). Recuperado de https://www.nice.org.uk/guidance/ng88

Tratamiento

Objetivo: comparar la efectividad, la seguridad y la aceptabilidad del tratamiento quirúrgico versus el tratamiento médico para la menorragia

15 EC 1289 mujeres

La cirugía, especialmente la histerectomía, reduce el sangrado menstrual en un año más que los tratamientos médicos, pero el SIU-LNG parece igualmente eficaz para mejorar la calidad de vida

Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 1. Art. No.: CD003855. DOI: 10.1002/14651858.CD003855.pub3.

Tratamiento

Moduladores de receptores de progesterona

Hormonal Combinado

Progesterona

Agonista de GnRH

Matteson k, et al col, Non-surgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review and practice guidelines, Obstet Gynecol. 2013 March ; 121(3): 632–643

PREGUNTA

Lee atentamente y selecciona la respuesta correcta

Es considerada como la primera opción de tratamiento para SUA en mujeres sin patología identificada y sospecha de adenomiosis:

Levonorgestrel

DIU-LNG

Medroxiprogesterona

Correcta

Respuesta correcta:

DIU-LNG

SIGUIENTE

INCORRECTA

Respuesta correcta:

DIU-LNG

SIGUIENTE

Tratamiento

NON-SURGICAL MANAGEMENT OF HEAVY MENSTRUAL BLEEDING: A SYSTEMATIC REVIEW AND PRACTICE GUIDELINES

Objetivo: Comparar la eficacia de los tratamientos ( no quirúrgicos) de sangrado uterino anormal para el control de la hemorragia, la calidad de vida, el dolor, la salud sexual, la satisfacción del paciente y los eventos adversos

Porcentaje de reducción del sangrado

Fármaco

71-95% (p<0.001)

DIU LNG

Progestágenos (AMPD)

85 % (p<0.001)

Hormonales orales combinados

35-69 % (p<0.001)

Metodología: incluyo 26 ECA y un total de 5846 pacientes con sangrado uterino anormal de etiología uterina benigna

26-54% (p<0.001)

Acido tranexámico

10-52 % (p<0.001)

AINES ( ibuprofeno)

Matteson k, et al col, Non-surgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review and practice guidelines, Obstet Gynecol. 2013 March ; 121(3): 632–643

Tratamiento

Moduladores de receptores de progesterona

Hormonal Combinado

Progesterona

Agonista de GnRH

Matteson k, et al col, Non-surgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review and practice guidelines, Obstet Gynecol. 2013 March ; 121(3): 632–643

Tratamiento

Anticonceptivo oral combinado

Indicaciones

SUA-O Sin deseo reproductivo

Contraindicaciones

Factores de riesgo para trombosis

Efectos adversos

Trombosis venosa profunda

WHO. Medical elegibility criteria for contraceptive use. 5 ed. 2015. p. 1-276.

Tratamiento

Objetivos: determinar la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados VS otras terapias médicas, placebo o ninguna terapia en el tratamiento de la HMB

8 ECA 805 participantes

La píldora anticonceptiva oral combinada durante seis meses reduce el SUA del 12% al 77% VS placebo

VS AINES, no existe evidencia suficiente

Lethaby A, Wise MR, Weterings MA, Bofill Rodriguez M, Brown J. Combined hormonal contraceptives for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 11;2(2):CD000154.

Tratamiento

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

No. 292, May 2013 (Replaces No. 106, Aug 2001)

Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women

Dosis

Eficacia

Reducción del sangrado menstrual del 20-50%, regula los ciclos y mejora la dismenorrea

1 tableta vía oral cada 24 h por 21 días

Singh S, et al col, Abnormal Uterine Bleeding inPre-Menopausal Women Clinical Practice Guideline, J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5):473–475

Utiliza la pluma para dibujar:

De acuerdo al estudio de Matteson y colaboradores en 2013, relaciona el porcentaje de reducción del sangrado uterino con el tratamiento farmacológico

Relación de columnas

VER RESPUESTAS

1. 10 – 52%

a) DIU-LNG

2. 26 – 54%

b) Progestágenos

c) Ácido tranexámico

3. 36 – 69%

d) AINES

4. 71 – 95%

e) Hormonales orales combinados

5. 85%

Tratamiento

Moduladores de receptores de progesterona

Hormonal Combinado

Progesterona

Agonista de GnRH

Matteson k, et al col, Non-surgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review and practice guidelines, Obstet Gynecol. 2013 March ; 121(3): 632–643

Tratamiento

Progestágeno solo

Indicaciones

SUA-O SUA-L > 3 cm Uso de estrógenos contraindicado

Contraindicaciones

Cáncer de mama Cirrosis hepática

Efectos adversos

Sangrado anormal Ansiedad Plenitud mamaria

Bitzer, J., Heikinheimo, O., Nelson, A. L., Calaf-Alsina, J., & Fraser, I. S. (2015). Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature. Obstetrical & gynecological survey, 70(2), 115-130. WHO. Medical elegibility criteria for contraceptive use. 5 ed. 2015. p. 1-276

Tratamiento

La terapia de primera línea suele ser médica, evitando cirugías posiblemente innecesarias

Objetivos: determinar la efectividad, seguridad y tolerabilidad de la terapia con progestágeno oral administrada durante la fase lútea (ciclo corto) o durante un ciclo más largo de 21 días por ciclo (ciclo largo), para lograr una reducción del SUA

15 ECA 1071 mujeres

Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Low C, Cameron IT. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 14;8(8):CD001016

Tratamiento

Progestágenos orales

Progestágeno Intramuscular

Acetato de medroxiprogesterona 10 mg tabletas

Acetato de medroxiprogesterona 150 mg

Progestágenos orales

10 mg VO cada 24 h por 10-14 días x 3-6 meses

cada 3-6 meses

Se observó una reducción en 85 % (p<0.001)

Clormadinona 5 mg tabletas

5 mg VO cada 24 h por 10-14 días

Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Low C, Cameron IT. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 14;8(8):CD001016

8. Olivas G, Santos, A, Corral, M. Iduñate DM, Hernández S. Sangrado uterino disfuncional. Ginecología y obstetricia de México. Volúmen 44, 1978. 463:471

Tratamiento

Clormadinona

Amenorrea secundaria

Sangrado uterino

Sangrado uterino disfuncional

Medroxiprogesterona

Amenorrea secundaria

Amenorrea primaria

Sangrado uterino disfuncional

Bitzer, J., Heikinheimo, O., Nelson, A. L., Calaf-Alsina, J., & Fraser, I. S. (2015). Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature. Obstetrical & gynecological survey, 70(2), 115-130.

PREGUNTA

Lee atentamente y selecciona la respuesta correcta

El tratamiento con progestágenos esta contraindicado en caso de:

Cáncer de mama

Todas las anteriores

Ansiedad

Correcta

Respuesta correcta:

Cáncer de mama

SIGUIENTE

INCORRECTA

Respuesta correcta:

Cáncer de mama

SIGUIENTE

Sangrado Uterino / Amenorrea Secundaria Mujeres en edad Reproductiva

Paciente con irregularidad menstrual y/o fase lútea deficiente

Acetato de Medroxiprogesterona

Ciclo femenino (28 días)

5 mg cada 24 horas por 10 días POR 4 CICLOS Y suspender

Regla

Fase progestacional ó lutea

Fase estrogénica ó proliferativa

• Elevación de FSH
• Elevación de estrógenos
• En el ovario, el folículo crece hasta 2.5 cm

• Elevación de LH
• Elevación de progesterona
• Se forma el cuerpo amarillo dentro del folículo roto para preparar al endometrio para recibir al huevo fecundado

Ovulación

Sangrado Uterino / Amenorrea Secundaria Mujeres en edad Reproductiva

Paciente con irregularidad menstrual y/o fase lútea deficiente

Acetato de Clormadinona

Ciclo femenino (28 días)

5 mg cada 24 horas por 10 días y suspender

Regla

Fase progestacional ó lutea

Fase estrogénica ó proliferativa

• Elevación de FSH
• Elevación de estrógenos
• En el ovario, el folículo crece hasta 2.5 cm

• Elevación de LH
• Elevación de progesterona
• Se forma el cuerpo amarillo dentro del folículo roto para preparar al endometrio para recibir al huevo fecundado

Ovulación

Tratamiento

Moduladores de receptores de progesterona

Hormonal Combinado

Progestágenos

Agonista de GnRH

AINE

Matteson k, et al col, Non-surgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review and practice guidelines, Obstet Gynecol. 2013 March ; 121(3): 632–643

Tratamiento

AINE

PGE2 PGI2

Bradley, L. D., & Gueye, N. A. (2016). The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 214(1), 31-44

Tratamiento

AINE

Indicaciones

SUA-E SUA-L > 3 cm

Contraindicaciones

SUA-C Úlcera gástrica

Efectos adversos

Náusea, vómito, pirosis

Bitzer, J., Heikinheimo, O., Nelson, A. L., Calaf-Alsina, J., & Fraser, I. S. (2015). Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature. Obstetrical & gynecological survey, 70(2), 115-130. WHO. Medical elegibility criteria for contraceptive use. 5 ed. 2015. p. 1-276B

PREGUNTA

Lee atentamente y selecciona la respuesta correcta

La fase lútea se caracteriza por:

Elevación de progesterona

Elevación de la hormona folículo estimulante

Elevación de estrógenos

Correcta

Respuesta correcta:

Elevación de progesterona

SIGUIENTE

INCORRECTA

Respuesta correcta:

Elevación de progesterona

SIGUIENTE

Tratamiento

AINES

• 17 ECA, demostró una reducción del SUA del 33-55% VS placebo
• No se demostró diferencias estadísticamente significativas entre AINES
• Elevadas cantidades de prostaglandinas E2 Y F2 en tejidos uterinos (endometrio) de pacientes con SUA.
• Ibuprofeno 400 mg vía oral cada 8 h 3-5 días previas al inicio del sangrado menstrual y continuar el tratamiento 3-5 posteriores al inicio del mismo
• Naproxeno 500 mg cada 12 h por 5 días
• Acido mefenámico 500 mg cada 4-8 horas por 5 días

Lethaby A,Duckitt K, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000400. DOI: 10.1002/14651858.CD000400.pub3.

Tratamiento

Moduladores de receptores de progesterona

Hormonal Combinado

Progestágenos

Agonista de GnRH

AINE

Matteson k, et al col, Non-surgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review and practice guidelines, Obstet Gynecol. 2013 March ; 121(3): 632–643

Tratamiento

Regulan negativamente los receptores de GnRH, inhibiendo así la secreción de gonadotropina y creando un estado hipogonádico que conduce a la atrofia endometrial

Agonista de GnRH

Fármaco

Dosis

Efectividad

Acetato de leuprolide 3.75 mg ampolleta

30-60% a 1 ciclo

3.75 mg IM /mes

Bitzer, J., Heikinheimo, O., Nelson, A. L., Calaf-Alsina, J., & Fraser, I. S. (2015). Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature. Obstetrical & gynecological survey, 70(2), 115-130.

Tratamiento

Moduladores de receptores de progesterona

Hormonal Combinado

Progestágenos

Agonista de GnRH

AINE

Matteson k, et al col, Non-surgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review and practice guidelines, Obstet Gynecol. 2013 March ; 121(3): 632–643

Tratamiento

Exhiben actividades agonistas y antagonistas de la progesterona en el endometrio

Moduladores selectivos del receptor de progesterona

Disminuye el dolor, el sangrado, la proliferación celular e inflamación

Fármaco

Dosis

Efectividad

Ulipristal 30 mg Ulipristal 5 mg

94-100% a 1 ciclo

5- 10 mg VO cada 24 h

71% a 1 ciclo 88% a 2 ciclos 95% 3 ciclos

Tratamiento prometedor para la endometriosis y la adenomiosis

100mg VO cada 24 h

Mifepristona 200mg

Donnez, J., Tomaszewski, J., Vázquez, F., Bouchard, P., Lemieszczuk, B., Baró, F. & Terrill, P. (2012). Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. New England Journal of Medicine, 366(5), 421-432.

PREGUNTA

Lee atentamente y selecciona la respuesta correcta

De acuerdo a Lethaby y colaboradores (2013) en el estudio del uso de AINES para el sangrado menstrual abundante, la posología recomendada de Naproxeno es:

400mg cada 8 horas 3 – 5 días

500mg cada 12 horas por 5 días

500mg cada 4 horas por 5 días

Correcta

Respuesta correcta:

500mg cada 12 horas por 5 días

SIGUIENTE

INCORRECTA

Respuesta correcta:

500mg cada 12 horas por 5 días

SIGUIENTE

SUA Y COVID-19

• Disminuir atención medica preservar los recursos y limitar la diseminación de SARS-CoV-2

• SARS-CoV-2 sin relación con SUA

• Pacientes con SUA, iniciar 60-130 mg de hierro elemental

• Pacientes con SUA-A, -L, -C y –E→ ácido tranexámico o progestinas de “ciclo largo”

• Acido tranexámico por 5 días 3900-4000 mg/día por 3 días

• Acetato de AMP 10-20 mg por día por 21 días cada mes o Noretindrona 5 mg tres veces al día del día 5 al día 26 del ciclo o

• Poner atención en pacientes con SUA-O y factores de riesgo como obesidad

FIGO Declaración. Hemorragia uterina anormal y COVID-19. Abril 2020.

En Resumen…

• Antiinflamatorios no esteroideos Antifibrinoliticos (I-A)

• Acetato de medroxiprogesterona
• AHOC (píldoras)
• Sistema intrauterino de levonorgestrel (I-A)

Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL. No. 292-Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women. J Obstet Gynaecol Can. 2018 May;40(5):e391-e415

En Resumen…

Overview | Heavy menstrual bleeding: assessment and management | Guidance | NICE. (2020). Recuperado de https://www.nice.org.uk/guidance/ng88

En Resumen… Casos Agudos

Tratamiento

Dosis

Vía

Frecuencia

25 mg

IV

Estrógenos conjugados

Cada 4-6 h

1 píldora

50 µg EE + progestina

VO

Cada 6 h

1 píldora

30-35 µg EE + progestinas

Cada 6 h

VO

20 mg(máximo 80 mg/d) 150 mg + 20 mg

VO IM/VO

Cada 8 h por 7 días VO: Cada 8 h por 3 días

Medroxiprogesterona

6 mg 4 mg

Cada 8 h por 2 días Cada 24 h por 15 días

Clormadinona

VO

Acetato de noretindrona

Cada 6 h

5-10 mg

VO

Ácido tranexámico

10 mg/k

Cada 6-8 h

IV

Hernandez, A MD; Dietrich, JE. MD, MSc Abnormal Uterine Bleeding in the Adolescent, Obstetrics & Gynecology: March 2020 - Volume 135 – No. 3 - p 615-621

Olivas G, Santos, A, Corral, M. Iduñate DM, Hernández S. Sangrado uterino disfuncional. Ginecología y obstetricia de México. Volúmen 44, 1978. 463:471

Marnach ML, Laughlin-Tommaso SH, Evaluation and management of abnormal uterine bleeding. Mayo Foundation for medical education and research. Mayo clin Proc. 2019 326-335

Ammerman SR, Nelson AL. A new progestogen-only medical therapy for outpatient management of acute, abnormal uterine bleeding: a pilot study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:499.e1-5.

En Resumen… Casos Crónicos

Tratamiento

Dosis

Vía

Frecuencia

1 píldora

30-35 µg EE + progestinas

Cada 24 h por 21 días

VO

5-10 mg 150 mg

Cada 24 h por 10 días Cada 12 semanas

VO IM

Medroxiprogesterona

6 mg 4 mg

Cada 8 h por 2 días Cada 24 h por 15 días Cada 24 h por 10 días

VO

2 mg (a partir del día 15)

Clormadinona

5-10 mg

Cada 6 h

Acetato de noretindrona

VO

Cada 6-8 h

Ácido tranexámico

IV

10 mg/k

8.Olivas G, Santos A, Corral M, Iduñate DM, Hernández S. Sangrado uterino disfuncional. Ginecología y obstetricia de México. Volúmen 44, 1978. 463:471

Albers J, Hull SK, Wesley RB. Abdormal Uterine bleeding. American Academy of Family Physicians. Volume 69, N8. Apil 15, 2004 Marnach ML, Laughlin-Tommaso SH, Evaluation and management of abnormal uterine bleeding. Mayo Foundation for medical education and research. Mayo clin Proc. 2019 326-335

Utiliza la pluma para dibujar:

Relaciona la columna de opciones de tratamiento farmacológico y su posología en casos agudos de SUA.

Relación de columnas

VER RESPUESTAS

1. Acetato de noretindrona

a) 25mg cada 4-6 horas vía intravenosa.

2. Ácido tranexámico

b) 6mg cada 8 horas por 2 días vía oral.

c) 5-10mg cada 6 horas vía oral.

3. Clormadinona

d) 10mg/Kg cada 6-8 horas vía intravenosa.

4. Estrogenos conjugados

Conclusión

• El abordaje de la amenorrea debe basarse en una HC, EF y exámenes complementarios adecuados

• Las causas más comunes de amenorrea son síndrome de ovário poliquístico, amenorrea hipotalámica, insuficiencia ovárica e hiperprolactinemia

• La clasificación de la FIGO es una herramienta útil para poder abordar y diagnosticar a las pacientes con sangrado uterino anormal

• Debemos de tener en cuenta los antecedentes de la paciente, datos clínicos y estudios de imagen para poder llegar a un diagnostico y tratamiento adecuados

• El objetivo del tratamiento del sangrado uterino anormal es evitar sus complicaciones y recurrencia, así como mejorar la calidad de vida de las pacientes

¡GRACIAS!