Accidente Aéreo vuelo 3054 TAM Airlines

Vuelo 3054 TAM Airlines

17 de julio 2007Porto Alegre - Sao Paulo

18:47 UTC

20:19 UTC

18:48:30 UTC

Autorización para aterrizar en la pista 35L

El vuelo 3054 despega del aeropuerto Salgado Filho

La aeronave vira a la izquierda

18:48:26 UTC

18:48: 50

La aeronave se estrella contra el edifico TAM EXPRESS

21:20 UTC

El vuelo 3054 aterriza en la pista

Comienza la aproximación final al Aeropuerto de Congonhas

20:19 UTC

21:47 UTC

El vuelo 3054 despega del aeropuerto Salgado Filho

Autorización para aterrizar en la pista 35L

21:48 UTC

El vuelo 3054 aterriza en la pista

21:20 UTC

Comienza la aproximación final al Aeropuerto de Congonhas

RESEÑA DEL ACCIDENTE

01

El accidente aéreo del vuelo 3054 de la aerolínea brasileña TAM se produjo en un vuelo nacional que unía las ciudades de Porto Alegre con São Paulo el 17 de julio de 2007, tras salirse la aeronave Airbus A320-233 con matrícula PR-MBK (número de serie 789) de la pista de aterrizaje del Aeropuerto Internacional de Congonhas para estrellarse con una estación gasolinera ubicada en el exterior del recinto. Según informaciones preliminares​ el accidente habría provocado la muerte de la totalidad de los 181 pasajeros y 6 tripulantes del avión sin posibilidad alguna de encontrar sobrevivientes y 12 personas que se encontraban en el edificio,dejanto un total de 199 victimas fatales. Fue el desastre aéreo más grave del 2007 y el peor accidente aéreo en la historia de Brasil y de América Latina.

Trayectoria del avión al salirse de la pista.

+ info

01

CRONOLOGÍA DEL VUELO

02

El vuelo de la aerolínea TAM despegó desde el Aeropuerto Internacional Salgado Filho de la ciudad de Porto Alegre en el estado brasileño de Rio Grande do Sul a las 17:19 horas locales (20:19 UTC)

El vuelo se estrelló en el aeropuerto Congonhas de la ciudad de São Paulo a las 18:54 locales (21:54 UTC).

En el caso de este accidente del vuelo 3054 TAM, el peligro fue activado por los pilotos. En primer lugar por la falta de un dispositivo que alertara a los pilotos sobre el error (Existía boletín sobre esto pero no era obligatorio cambio de FWC), en segundo lugar por la falta de instrucción y de unificación de criterios para aterrizar. Luego se podría agregar que este peligro atravesó la organización "empresa TAM" por cuestiones particulares que se presentaban en la empresa generando falta de instrucción recurrente y un CRM adecuado para las cabinas con 2 pilotos asi como tambien por el brusco crecimiento de las operaciones de la empresa y al mismo tiempo cambio de equipo (Fokker 100 a A320). Además de esto la Pista no contaba con las áreas de seguridad RESA sumado a esto el Aeropuerto estaba rodeado de edificios lo que lo hacia mas peligroso. Por último, se puede mencionar la falta o inadecuada de fiscalización de ANAC Brasil

• Ausencia de RESA

PELIGRO

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

• Tipo de pista la misma no contaba con ranurado provocando asi acumulación de agua.
• Pista mojada, resbaladiza y corta

Fallas activas

Condiciones Latentes

• Falla de mantenimiento de la aeronave.
• Factor humano
• Pilotos con poca instrucción o instrucción inadecuada.
• No contaban con los procedimientos operacionales estandar para operar en un aeropuerto peligroso

• Falla de uno de los reversores de empuje
• Condiciones meteorológicas adversas.
• Condiciones de la pista: ausencia de ranurado el cual facilita el frenado en pistas cortas.

Fallas activas

Condiciones Latentes

• Falla de mantenimiento de la aeronave.
• Factor humano
• Pilotos con poca instrucción o instrucción inadecuada.
• No contaban con los procedimientos operacionales estandar para operar en un aeropuerto peligroso

• Falla de uno de los reversores de empuje
• Condiciones meteorológicas adversas.
• Condiciones de la pista: ausencia de ranurado el cual facilita el frenado en pistas cortas.

Influencias de la Organización

TAM 3054

Condiciones previas

Autoridad Aeronáutica

• Informe del 04/2006 requiriendo operar con todos los dispositivos de frenados operativos incluidas reservas, cuando la pista estuviera mojada
• Informe del 12/2006 recomendó prohibir operaciones de despegue y aterrizaje en caso de RWY contaminada.

• El sist. Autothrust no cumple con las disposiciones del Anexo 8. Requisitos de Aeronavegabilidad
• Consecuencia: Pérdida de conciencia situacional de la tripulación por falta de alarmas que indiquen palanca de potencia en climb (con el avión en el suelo, ground spoilers y autobrake armados)
• Falta de entrenamiento de la tripulación en aviones de última generación
• Consecuencia: Complacencia: Exceso de confianza en la automatización. Pérdida de conciencia situacional.
• Avería del actuador interior (reversa 2 desactivada), TAM no informó a ANAC Brasil de acuerdo a como lo exige la normativa

• La cultura organizacional (modo de pensar colectivo) situación caótica, síntomas: falta de comunicación e interrelación.
• Falta de personal dentro de la empresa destinado a la instrucción de los pilotos (la autopsia de las operaciones previas del vuelo siniestrado revelaron que durante los 28 aterrizajes previos se utilizaron 5 procedimientos distintos para aterrizar con una reversa inoperativa, 4 de ellos no aprobados por el fabricante)
• Consecuencia: Falta de unificación de criterios.
• En los cursos de CRM que la empresa ofrecía a sus pilotos no se practicó con ningún escenario relacionado a incidentes ocurridos a la flota de la empresa
• En los recurrent provistos por el área de instrucción no se ejercitaban los cambios de procedimientos

Condiciones previas

Aeropuerto de Congonhas

• Pista contaminada por acumulación de agua
• Consecuencia: El piloto puede perder control de la aeronave
• Falta de documentación de obras de ampliación que afectaban el área de movimiento de las aeronaves.
• La pista no disponen de RESA (Anexo 14 OACI)
• Consecuencia: Excursión de RWY
• RWY con numerosos antecedentes de reportes de pérdida de control direccional debido a los efectos de aquaplaning
• RWY con grandes depósitos de caucho en los tercios próximos a la cabecera
• El aeropuerto no cuenta con medios para medir el coeficiente de frenado (se vale de los reportes de los pilotos)
• Obras de recuperación de pistas no fueron inspeccionadas por Autoridad Aviación Civil
• Reportes de bajo coeficiente de frenado realizados de manera verbal a la TWR.

Tripulación:

• No se utilizó fraseología adecuada, No se realizó reparto de tareas
• Liderazgo poco claro 2 pilotos en la cabina.
• Los pilotos no detectaron que tenían un motor en potencia de reversa y el otro en alta potencia (pérdida de conciencia situacional)
• Consecuencia: Excursión de pista

Actuación del Accidente Aéreo

Vídeo

Representativo del Accidente Aéreo de Vuelo 3054 TAM