Historia Clínica y exploración física del adolescente

Historia Clínica y examen físico del adolescente

Dra. Sagastume Dra. Marroquín. Dra García.

Objetivos

1. Describir la historia clínica del adolescente.

2. Explicar el exámen físico completo del adolescente.

Historia Clínica del adolescente

1. Recolectar información

2. Motivo de consulta.

3. Antecedentes personales.

4. Antecedentes familiares.

5. Familia

6. Vivienda

7. Educación

8. Vida social

9. Hábitos

10. Aspectos Gineco- urológicos y referidos a la sexualidad.

11. Situación psicoemocional.

A partir del momento que se documente menarquía o espermarquía

1. Cita una vez al año.
2. Parámetro de peso, talla e IMC.
3. Medir P/A (una vez al año)
4. Evaluación de rendimiento escolar.
5. Evaluación de calidad nutricional.
6. Recomendaciones sobre Hábitos de Alimentación saludables.

A partir del momento que se documente menarquía o espermarquía

7. Inmunizaciones.8. Informar sobre prevención de accidentes.9. Evaluación de espalda y caminar.10. Promoción del ejercicio físico.11. Recomendar evaluación odontopediátrica una o dos veces al año. 12. Informar sobre comunicación y amistad.13. Cuidados de la piel.

Ultima Visita

1. RECOGIDA DE INFORMACIÓN: identificar factores de riesgo.
2. EVALUACION DEL DESARROLLO FÍSICO Y PSICOSOCIAL: técnicas de cribado.
3. CONSEJOS DE SALUD.

CONSEJOS DE SALUD

05

04

03

01

02

Consejos sobre hábitos tóxicos, y educación sexual

ALIMENTACIÓN

RECOMENDAR ACTIVIDAD FÍSICA

Salud Bucodental

Prevención de accidentes

• Dieta variada y equilibrada.
• Limitar los alimentos y bebidas de alto contenido calórico y bajo en nutrientes

• Seguridad en el deporte.
• Cinturón de seguridad.

• Cepillado dental después de las comidas y al acostarse.

• 30 a 60 minutos diarios

Examen físico

Inspección General

• Aspecto General.
• Impresión sobre el crecimiento, constitución y estado nutricional.
• Actitud durante la entrevista y la exploración.

Somatometría

Indice de masa corporal (IMC)

Talla

Peso

Signos vitales

• Frecuencia Cardíaca.
• Frecuencia Respiratoria.
• Temperatura.
• Presión Arterial.

Piel y Mucosas

• Acné.
• Exceso de vello.
• Tatuajes.
• Estrías.

Cabeza-facies y cuello

• Descartar alopecia, seborrea, rasgos dismórficos.
• Explorar espacio submandibular.
• Palpar tiroides.

Ojos, Oídos y bucodental

Ojos

01

Agudeza visual Descartar estrabismo. Visión de los colores.

Oídos

02

Otoscopia observando el canal externo y membrana timpánica.

Bucodental

03

Inspección de tejidos blandos. Inspección de dientes.

Tórax

Auscultación cardioplumonar

Exploración de mamas

Inspección y palpación

Valorar el estadio de Tanner.

Descartar la presencia de soplos.

Descartar tumefacción de la unión del esternón con clavícula/costillas.

Abdomen

Genitales

• Valorar estadio Tanner del vello púbico y genitales.

• Inspección, auscultación, palpación y percusión.

Examen de la columna vertebral

Inspección de la movilidad

Observación en inclinación anterior

Observación en bipedestación

Escoliosis

Cifosis

Examen de las extremidades

• Descartar dismetrías de miembros inferiores.
• Valorar movilidad articular.
• Observar la marcha de forma normal en línea recta.
• Observar si hay genu varo/valgo.

Video de Examen Físico

https://www.youtube.com/watch?v=F7zVRmiqFXE

Bibliografía

• Pascualini D, Llorens A, Salud y Bienestar de los adolescentes y jóvenes: Una Mirada Integral, OPS/OMS. Universidad de Buenos Aires.
• Hidalgo M, Castellanos G, Entrevista clínica y examen físico del adolescente, eds. Pediatria Extrahospitalaria. Fundamentos clínicos para atención primaria. 4e ed. Madrid:Ergon;2008. P781-90.

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