GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD. “MAGDALENA DE LAS SALINAS”

GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEl TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR DEL ADULTO EN EL TERCER NIVEL.

DR. LEOPOLDO HERRERA GOMEZNeurocirujano

GUIA DE PRACTICA CLINICAS EN EL TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Dr. Leopoldo Herrera Gómez Neurocirujano

diagnóstico y tratamiento de las lesiones traumáticas de la columna vertebral en el adulto en el tercer nivel referencia rápida

National clinical guideline centerSpinal injury: assessment and initial management

diagnóstico y tratamiento de las lesiones traumáticas de la columna vertebral en el adulto en el tercer nivel evidencias y recomendaciones

Acute Spinal cord injury experimental and clinical

A Clinical Practice Guideline for the Management of Acute Spinal Cord Injury: Introduction, Rationale, and Scope

fracturas de vertebras toracolumbares secundarias a traumatismo

TRAUMA RAQUIMEDULAR

Definición:

• Daño a la columna vertebral ,medula espinal ,raíces y meninges.
• Problema de salud publica
• Alta incidencia en población joven
• Alto costo familiar, social, laboral.
• Programas de Rehabilitación .

Lesión primaria y secundaria. Principales causas de lesión son:

• Extensión
• Flexión.
• Rotación
• Compresión

PACIENTE CON TRM

• Anatomía y Generalidades
• Tratamiento inicial del TRM
• Consideraciones Anestésicas
• Protección medular.
• Tratamiento paciente con TRM

GENERALIDADES

• FSM similar al FSC
• 2/3 sustancia gris:
• 60 ml/100 gr/min.
• 1/3 sustancia blanca:
• 20 ml/100 gr/min.
• Autorregulacion
• PAM: 60 – 150 mmHg

GENERALIDADES

• PPM similar a PPC
• PaO2 y PaCO2: Mecanismos de regulación del flujo sanguíneo medular.
• La autorregulación se pierde:
• Disminución perfusión
• Hipotermia
• Hipoxia
• Hipercapnia
• Trauma

• Incidencia 66 x millón
• Prevalencia 906 x millón
• Pico incidencia 15 – 24 años
• 81,7% hombres
• Etiología
• Vehicular 37,4%
• Caídas 33,9%
• Agresiones 21,5%
• Deportes 7,1 %

GENERALIDADES

• Lesiones cervicales: 2 – 5%, con Trauma directo.
• 1 – 5%, Fracturas no diagnosticadas
• 1/3 lesiones cervicales: Comprometen columna cervical superior.
• Causante 80% muertes por Trauma cervical agudo.
• Alcohol 25% casos.

• Lesiones cervicales: 2 – 5%, con Trauma directo.
• 1 – 5%, Fracturas no diagnosticadas
• 1/3 lesiones cervicales: Comprometen columna cervical superior.
• Causante 80% muertes por Trauma cervical agudo.
• Paraplejia 62%, cuadriplejia 38%

GENERALIDADES

• Epidemiología
• -Mortalidad a 3 meses: 21%
• -Supervivencia 25 años: 72-80%
• -Causas muerte a largo plazo: Enfermedades respiratorias, trastornos cardiocirculatorios y suicidio.

• Lesión Medular
• Pueden pasar desapercibidas
• Buscar intencionadamente
• Pronóstico: tratamiento inicial
• Mecanismo del Trauma
• Lesiones asociadas

SITIOS MáS FRECUENTES DE lESIÓN

• C4 – C5 – C6: 39%
• T4 – T5: 35%
• T12 – L1: 10%
• LUMBAR: 16%

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR EN UMAE TVFN

TOTAL DE CIRUGIAS DE TRAUMA RAQUIMEDULAR ANUAL 2021 312

• RELACION HOMBRE A MUJER 5 A 1

• FECHA DEL ACCIDENTE A LA FECHA DE INGRESO A LA UNIDAD 6 DÍAS

• FECHA DE CIRUGÍA 1 A 4 DÍAS

• DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA 23 DÍAS 7 A 45 DÍAS

• MANEJO CONSERVADOR 7 PACIENTES

• SITIOS MAS FRECUENTES T11-L1 T8-T11 L1-L3 L4-L5

PROCEDIMIENTOS CIE 9.

FUSION LUMBAR Y LUMBOSACRA TECNICA POSTERIOR FIJACION CON IMPLANTE ESCICION DE HUESO PARA INJERTO. FUSION TORACO-LUMBAR TECNICA POSTERIOR FIJACION CON IMPLANTE ESCICICON DE HUESO PARA INJERTO. EXPLORACION Y DESCOMPRESION DE CONDUCTO ESPINAL. DESBRIDAMIENTO ESCICIONAL DE HERIDA O INFECCION.

FISIOPATOLOGIA

Lesión primaria es de tipo mecánico.Lesión secundario: A nivel celular y bioquímico. PREVENIBLE Manejo paciente con TRM TRATAMIENTO ORIENTADO A EVITAR O DISMINUIR EL TRAUMA SECUNDARIO

FISIOPATOLOGIA

Cambios vasculares por disminución del flujo, trombosis, vasoespasmo, hemorragia y perdida de la autorregulación. Alteraciones hidroelectrolíticas. Acúmulo de neurotransmisores: Glutamato, Aspartato. Producción radicales libres. Péptidos opioides endógenos y peroxidación lipídica Edema Pérdida del metabolismo energético. Apoptosis Cotton B, et al. J Trauma. 2005; 59:1400 – 1409 J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229

FISIOPATOLOGIA

HipotensiónHipoxia Hipercoagulabilidad Hipertermia Cotton B, et al. J Trauma. 2005; 59:1400 – 1409 J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229

FISIOPATOLOGIA

LESION ESPINAL CON CHOQUE NEUROGENICOSimpatectomía traumática, vasodilatación Lesión completa Hipotensión Bradicardia (T4) Ortostatismo Parálisis flácida 72 horas – 8 sem. Probabilidad recuperación total < 10%

FISIOPATOLOGIA

CHOQUE MEDULAR Ausencia de reflejos espinales por debajo lesión. Difícil establecer la extensión lesión Termina: Restablece REFLEJO BULBO-CAVERNOSO o a las 48 hs del Tratamiento. Incompleta: Probabilidad recuperación del 59 al 75%.

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Depende del nivel de la lesión, duración 3 – 5 semanas Choque medular: Por encima de C6 Disfunción simpática – arritmias. Pérdida del tono vascular – hipotensión bradicardia Alteración de la función ventricular. Hipovolemia relativa Adrenoreceptores periféricos hipersensibles. T7: Bloqueo rta. adrenal al estrés.

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Lesiones cervicales / torácicas altas: reflejos compensadores ineficaces °P llenado. Disminución retorno venoso. Respuesta hiperadrenergica: Lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico . Fase aguda del TRM (4 – 9%): Paro cardiaco TVP - TEP

EFECTOS RESPIRATORIOS

C3 – C5: Función diafragmática C4 – C7: Inervación pared torácica Compromiso volúmenes y mecánica Ventilatoria Complicaciones pulmonares: 75% Manejo inadecuado de secreciones Atelectasias: 37% Edema pulmonar. Broncoaspiración.

CUADRO CLINICO

a) Lesión completa y grave arriba de C4 compromiso del diafragma.b) Lesión debajo de C4 - C5. Tetraplejia IR de inicio. ARM prolongada c) Lesión cervical baja y dorsal alta. Es la más frecuente. Estos tienen una paraplejia alta. compromiso abdominal y músculos intercostales. Hacen una IR diferida, 4to. día. Están comprometidos los flujos espiratorios. Tienen una respiración paradojal porque es toda en base al diafragma.

CUADRO CLINICO

Requieren ARM durante unos 15 días si no se infectan.d) Otros problemas respiratorios: Atelectasias, embolia pulmonar, aspiración, neumonía. a) Lesión completa y grave arriba de C4 compromiso del diafragma. b) Lesión debajo de C4 - C5. Tetraplejia IR de inicio. ARM prolongada c) Lesión cervical baja y dorsal alta. Es la más frecuente. Estos tienen una paraplejia alta. compromiso abdominal y músculos intercostales. Hacen una IR diferida, 4to. día. Están comprometidos los flujos espiratorios. Tienen una respiración paradojal porque es toda en base al diafragma. Requieren ARM durante unos 15 días si no se infectan. d) Otros problemas respiratorios: Atelectasias, embolia pulmonar, aspiración, neumonía.

OTROS SISTEMAS

Gastrointestinal -Íleo -Gastritis, úlceras -Pancreatitis, colecistitis acalculosa. -Coagulación -TVP – TEP -Tto min 3 meses (LMWH).

-Genitourinario- Disfunción vesical - Infecciones. - Temperatura -No vasoconstricción. - Infecciones -Neumonía -Urosepsis.

J of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15(3): 215-229

BIOMECANICA

Fuerza de impactoTrauma externo: Fuerzas de distracción, flexión, extensión, compresión, rotación, combinación. Trauma penetrante Áreas más susceptibles: C5-C7, T12-L1.

HIPERFLEXIÓN E HIPEREXTENSIÓN

COMPRESIón

DIAGNOSTICO

Paciente a quien se le ha demostrado o con sospecha de TRM, se le debe hacer el diagnóstico e iniciar la terapia apropiada lo más pronto posible. Se debe conocer el mecanismo del trauma y estado neurológico por interrogatorio y examen físico. Lesiones espinales: Lesiones de tejidos blandos, fracturas estables e inestables. La estabilidad se refiere a la función mecánica y no a la presencia o no de déficit neurológico.

TECNICAS DE IMAGEN

Radiografías convencionales Bodyscan Tomografía computarizada cortes finos Resonancia Magnética

Rx convencional

ABC COLUMNA A: ALINEACION B: BLANDOS/BONE C: CARTILAGO-ESPACIO

Tomografía Computarizada

Modalidad preferida en trauma contusoIndicada cuando no hay buena visualización en Rx Indicada si hay dolor focal o déficit neurológico con Rx negativa Indicada si hay edema de tejidos blandos o Rx anormal En algunos centros es estudio inicial

TRAUMA RAQUIMEDULAR

DIAGNOSTICO. Examen Clínico Físico y Neurológico ASIA ( American Spinal Injury Assesment) FIM Placas radiográficas Tomografía Resonancia Magnética Electrofisiología

ESCALA PARA CLASIFICACION LESIONES MEDULARES – ASIA

Completa. Ausencia de la función motora y sensitiva. Completa. Ausencia de la función motora y sensitiva.

Incompleta. Conserva la fuerza motora no funcional (menor de 3).

Incompleta. Conserva la fuerza motora no funcional (menor de 3).

Normal. Función motora y sensitiva normal.

Incompleta. Conserva la función sensitiva. Incompleta. Conserva la función sensitiva.

OBJETIVO TERAPEUTICO

Mantener la presión de perfusión medular. Evitar la hipotensión, la hipoxemia y la anemia. EVITAR EL DAÑO SECUNDARIO

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Pacientes con comorbilidades e hipovolemia

Habilidades del equipo de anestesiólogos

Definir compromiso neurológico

Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas.

MANEJO INICIAL

METAS 1.Manejo de la vía aérea 2.Posición 3.Protección medular: Esteroides 4.Euglicemia, normotermia, normocapnia 5.Estabilidad Hemodinámica 6.Control del dolor

Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. Definir compromiso neurológico

MANEJO INICIAL

1. Los pasos mas importantes en el manejo del paciente con TRM son:
2. Inmovilización (10 – 25% lesiones medulares se producen por inadecuada inmovilización o la ausencia de esta).
3. Estabilización

4. Recuperación de la alineación del eje espinal5. Descompresión del tejido nervioso 6. Estabilización de la columna

MANEJO INICIAL

Esta contraindicado alinear la cabeza en posición neutra cuando al hacerlo se induzca: Espasmos de músculos del cuello. Incremento en el dolor. Inicio o incremento de déficit neurológico tal como entumecimiento, hormigueo o pérdida de la función motora. Mayor compromiso de la vía aérea o de la ventilación.

1. Todo paciente politraumatizado se debe manejar como una lesión de columna hasta que se demuestre lo contrario, especialmente si esta inconsciente.

Aproximadamente 1/3 de las lesiones cervicales agudas no son detectadas.

MANEJO VIA AEREA

Existe compromiso de la vía aérea (edema, hematoma). Mala ventilación, CVF <15ml/Kg. Parálisis intercostal o diafragmática. Alteración de la conciencia, riesgo broncoaspiración. Deterioro oxigenación, PaCO2 >60 mmHg. La hiperextensión cervical está contraindicada en sospecha de trauma cervical.

MANEJO VIA AEREA

LARINGOSCOPIA DIRECTA. Anesthesiology 2006; 104: 1293-318 Anestesiólogos expertos Rápida, sin necesidad de dispositivos especiales RECOMENDADA EN CASOS DE URGENCIA O EMERGENCIA Paciente despierto

MANEJO VIA AEREA

Se acepta que la intubación traqueal por cualquier vía, despierto, con fibrobroncoscopio es el método ideal. Realización por inexpertos conlleva a riesgo > beneficio. Tasa éxito en trauma 72 – 100%. Anesthesiology 2006; 104: 1293-318

Manejo inicial.

Disautonomía Refleja Bradicardia, riesgo de paro cardiaco durante La intubación endotraqueal. -Atropina -Lesiones altas: Traqueostomía temprana Fractura de pelvis y musculoesqueléticas Puede ocasionar arritmias y muerte

Spine 2015; 31: S9 – S15

PROTECCIóN MEDULAR

Metilprednisolona

Metilprednisolona 30 mg/Kg, para pasar los primeros 15 minutos, Pausa de 45 minutos.

Luego 5,4 mg/Kg por hora, durante las siguientes 23 horas.

Methylprednisolone for the treatment of patients with acute spinal cord injuries: A systematic review and meta-analysis Running title: Methylprednisolone for the treatment of patients with acute spinal cord injuries. Journal Neurotrauma 2016

De 0 a 3 horas del trauma no penetrante:

National Acute Spinal Cord Injury

NASCIS III Tratamiento a 48 horas Resultados a 6 meses y a 6 años

NASCIS II Menor a 8 horas Metilprednisolona 30 mg/Kg/ en 1 hora (bolo) 5.4 mg/ Kg / Hora en 23 horas.

Dolor del Trauma Raquimedular

Tratamiento Multimodal. Detectar a tiempo el dolor neuropático. En algunos centros es estudio inicial

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

Temprana - Dentro de las primeras 24 horas si se demuestra compresión medular.Tardía - Está vinculada a la reducción y estabilización de la columna (traumatólogo). La Cirugía temprana favorece la NO aparición de complicaciones. Contraindicaciones- La lesión medular intrínseca (hematoma central de la médula o un infarto medular) e Inestabilidad hemodinámica y respiratoria.

TRAUMA RAQUIMEDULAR

TRATAMIENTO MEDICO ATLS

Conservar la vida Disminuir déficit neurológico Prevenir incremento de déficit neurológico

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Reducción Estabilización

CONCLUSIONES

Uso de soportes de fijación adecuados. Manejo farmacológico necesario. Medidas profilácticas de otros sistemas. Tratamiento Multi e interdisciplinario Aplicación de Guías Práctica Clinica

Abordaje precoz, integral y multidisciplinario desde su inicio. Evitar hipotensión e hipoxemia. Evitar la movilización innecesaria e inadecuada de la columna vertebral.

CONCLUSIONES

Unificando criterios, haciendo educación y capacitación continua. Promoviendo medidas preventivas.

Se debe realizar difusión en unidades de urgencia sobre el manejo del Traumatismo Raquimedular y la aplicación de Guías de Practica Clinica y rutas criticas.

¡Gracias!

La vida es el arte de extraer respuestas satisfactorias de premisas insuficientes.

Dr. Leopoldo Herrera Gómez