KIT EIGS : les étapes indispensables pour gérer l'EIGS

E I G S

EVENEMENT INDESIRABLE GRAVE ASSOCIE AUX SOINS

Comment la Structure Régionale d'Appui peut vous accompagner

LES EIGS D'UN BOUT A L'AUTRE

4 étapes essentielles

E.I.G.S. ?

Qu'est ce qu'un EIGS : définition et exemples

LA DECLARATION

Comment, quand et à qui déclarer mon EIGS

L'ANALYSE

Comprendre ce qu'il s'est passé et interroger ses pratiques

LE PLAN D'ACTIONS

Eviter que l'EIGS ne se reproduise

ET APRES ? Que devient mon EIGS?Mon expérience peut servir aux autres

Vous êtes face à un

Evénement Indésirable Grave associé aux Soins

Evènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences présentent des critères de gravité

ASSOCIE AUX SOINS

Choc anaphylactique

Exemple 1

Oubli de corps étranger

Exemple 2

INATTENDU

Erreur de diagnosctic

Exemple 3

GRAVE

vous devez le déclarer

pour plus d'informations, passez votre souris sur les éléments du schéma

LA DECLARATION

Déclarer l'EIGS via le portail national de signalement

VOLET 1 à remplir dans les 72 h suivant l'EIGS

• Informations sur le déclarant
• Informations sur la personne exposée à l'EIGS
• Circonstances et conséquences de l'EIGS connues
• Mesures immédiates prises

INFO

LA SRA PEUT VOUS AIDER POUR...

• La définition de votre EIGS
• La rédaction du volet 1
• L'analyse de l'EIGS = cocher la case OUI pour avoir un appui de la SRA

L'ANALYSE

Analyse des causes de l'EIGS pour éviter qu'il ne se reproduise

1. Réunir l'ensemble des acteurs concernés par l'EIGS2. Reconstituer la chronologie des faits ayant amené à l'EIGS3. Procéder à l'analyse des causes profondes en utilisant une méthode reconnue : exemple : ALARM4. Elaborer un plan d'actions

Pour réaliser une analyse approfondie :

Identifier les facteurs liés...

Environnement de travail

Organisation Management

Contexte institutionnel

Patient

Tâches à accomplir

Individus

Equipe

Info

La SRA peut intervenir pour vous apporter un regard extérieur et/ou une méthode d’analyse lors d’un EIGS complexe, particulier ou impliquant plusieurs structures. L’intervention de la SRA se fait sur accord de l’établissement déclarant et de l’ARS.

Info

LE PLAN D'ACTIONS

VOLET 2 à renseigner dans les 3 mois qui suivent l'EIGS

• Analyse des causes
• Modalités de réalisation de l'analyse des causes
• Mesures prises et envisagées (plan d'actions), y compris objectifs et indicateurs

INFO

ET APRES?

Que devient l'EIGS?

Bilan national HAS

Anonymisation des EIGS et envoi à la HAS qui réalise un bilan annuel des signalements

Fiche RETEX en région

Anonymisation des EIGSDiffusion avec l'accord de la structure concernée, d'une fiche de retour d'expérience décrivant :- l'EIGS - les causes identifiées - le plan d'action mis en oeuvre

+Edition de Flash sécurité HAS

+INFO

+Fiche RETEX des HDF

+Fiche RETEX FORAP

ET APRES?

Que devient l'EIGS?

Fiche RETEX en région

Anonymisation des EIGSDiffusion avec l'accord de la structure concernée, d'une fiche de retour d'expérience décrivant :- l'EIGS - les causes identifiées - le plan d'action mis en oeuvre

Bilan national HAS

Anonymisation des EIGS et envoi à la HAS qui réalise un bilan annuel des signalements

+INFO

+Fiche RETEX des HDF

+Fiche RETEX FORAP

+Flash sécurité HAS

VOS CONTACTS A LA STRUCTURE REGIONALE D'APPUI

Dr Christophe DECOENE

Noëlle VIDAL

Chargée de mission paramédicalenvidal@rsqr-hdf.com 03.22.08.82.78 / 06.71.55.58.77

Coordonnateur médicalcdecoene@rsqr-hdf.com 03.59.61.17.28 / 06.74.99.72.22

Une question à propos d'un EIGS? N'hésitez pas !

www.rsqr-hdf.com

www.hauts-de-france.ars.sante.fr