KIT EIGS : les étapes indispensables pour gérer l'EIGS

EVENEMENT INDESIRABLE GRAVE ASSOCIE AUX SOINS

Comment la Structure Régionale d'Appui peut vous accompagner

E I G S

Eviter que l'EIGS ne se reproduise

LE PLAN D'ACTIONS

Comprendre ce qu'il s'est passé et interroger ses pratiques

L'ANALYSE

Comment, quand et à qui déclarer mon EIGS

LA DECLARATION

Qu'est ce qu'un EIGS : définition et exemples

E.I.G.S. ?

ET APRES ? Que devient mon EIGS?Mon expérience peut servir aux autres

4 étapes essentielles

LES EIGS D'UN BOUT A L'AUTRE

Vous êtes face à un

vous devez le déclarer

pour plus d'informations, passez votre souris sur les éléments du schéma

Exemple 2

Oubli de corps étranger

Exemple 3

Erreur de diagnosctic

Exemple 1

Choc anaphylactique

GRAVE

INATTENDU

ASSOCIE AUX SOINS

Evènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences présentent des critères de gravité

Evénement Indésirable Grave associé aux Soins

VOLET 1 à remplir dans les 72 h suivant l'EIGS

• Informations sur le déclarant
• Informations sur la personne exposée à l'EIGS
• Circonstances et conséquences de l'EIGS connues
• Mesures immédiates prises

Déclarer l'EIGS via le portail national de signalement

INFO

LA DECLARATION

• La définition de votre EIGS
• La rédaction du volet 1
• L'analyse de l'EIGS = cocher la case OUI pour avoir un appui de la SRA

LA SRA PEUT VOUS AIDER POUR...

Info

La SRA peut intervenir pour vous apporter un regard extérieur et/ou une méthode d’analyse lors d’un EIGS complexe, particulier ou impliquant plusieurs structures. L’intervention de la SRA se fait sur accord de l’établissement déclarant et de l’ARS.

Info

Equipe

Individus

Tâches à accomplir

Patient

Contexte institutionnel

Organisation Management

Environnement de travail

Identifier les facteurs liés...

Pour réaliser une analyse approfondie :

1. Réunir l'ensemble des acteurs concernés par l'EIGS2. Reconstituer la chronologie des faits ayant amené à l'EIGS3. Procéder à l'analyse des causes profondes en utilisant une méthode reconnue : exemple : ALARM4. Elaborer un plan d'actions

Analyse des causes de l'EIGS pour éviter qu'il ne se reproduise

L'ANALYSE

INFO

VOLET 2 à renseigner dans les 3 mois qui suivent l'EIGS

• Analyse des causes
• Modalités de réalisation de l'analyse des causes
• Mesures prises et envisagées (plan d'actions), y compris objectifs et indicateurs

LE PLAN D'ACTIONS

+INFO

Anonymisation des EIGS et envoi à la HAS qui réalise un bilan annuel des signalements

Bilan national HAS

+Fiche RETEX des HDF

+Edition de Flash sécurité HAS

+Fiche RETEX FORAP

Anonymisation des EIGSDiffusion avec l'accord de la structure concernée, d'une fiche de retour d'expérience décrivant :- l'EIGS- les causes identifiées- le plan d'action mis en oeuvre

Fiche RETEX en région

Que devient l'EIGS?

ET APRES?

+Fiche RETEX des HDF

+Flash sécurité HAS

+Fiche RETEX FORAP

Anonymisation des EIGSDiffusion avec l'accord de la structure concernée, d'une fiche de retour d'expérience décrivant :- l'EIGS- les causes identifiées- le plan d'action mis en oeuvre

Fiche RETEX en région

+INFO

Anonymisation des EIGS et envoi à la HAS qui réalise un bilan annuel des signalements

Bilan national HAS

Que devient l'EIGS?

ET APRES?

Une question à propos d'un EIGS? N'hésitez pas !

www.hauts-de-france.ars.sante.fr

www.rsqr-hdf.com

VOS CONTACTS A LA STRUCTURE REGIONALE D'APPUI

Chargée de mission paramédicalenvidal@rsqr-hdf.com03.22.08.82.78 / 06.71.55.58.77

Noëlle VIDAL

Coordonnateur médicalcdecoene@rsqr-hdf.com03.59.61.17.28 / 06.74.99.72.22

Dr Christophe DECOENE