Directrices de la Organización Europea de Eventos Cerebrovasculares (ESO) sobre trombólisis intravenosa para el evento cerebrovascular isquémico agudo

Índice

04. Resultados

01. Introducción

08. Conclusión

02. Objetivos

09. Agradecimientos

03. Métodos

Directrices de la Organización Europea de Eventos Cerebrovasculares (ESO) sobre trombólisis intravenosa para el evento cerebrovascular isquémico agudo

Eivind Berge y colaboradores.

Jefferson Santiago Piedra Andrade MD.Posgrado de Neurología

Febrero 2025

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Introducción

TIV

El impulso para reducir los tiempos de TIV ha llevado a un tratamiento más rápido para pacientes con enfermedad cerebrovascular en algunas áreas de Europa. Ha abierto el camino para la atención temprana de la unidad de enfermedad cerebrovasculares, la trombectomía mecánica y la reducción de la discapacidad debido a los eventos cerebrovasculares donde este tratamiento está disponible.

La trombólisis intravenosa (IVT) con alteplasa es el único tratamiento de reperfusión sistémica aprobado para pacientes con ECV isquémico agudo.

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Introducción

Actualización

El uso de TIV varía en toda Europa y demuestra la "ley de atención inversa": en aquellas áreas de Europa donde la discapacidad debida a un ECV en la mitad de la vida es más alta, el uso de TIV está entre los más bajos. Aquellas personas que viven en áreas más rurales, fuera de los centros universitarios con grandes hospitales y en países con ingresos más modestos tienen menos acceso a la TIV, es un marcador de acceso a la atención del ictus agudo.

Selección de pacientes en ventanas de tiempo tardías y en pacientes con contraindicación relativa para alteplasa.

Berge E, Whiteley W, Audebert H, De Marchis GM, Fonseca AC, Padiglioni C, de la Ossa NP, Strbian D, Tsivgoulis G, Turc G. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2021 Mar;6(1):I-LXII. doi: 10.1177/2396987321989865. Epub 2021 Feb 19. PMID: 33817340; PMCID: PMC7995316.

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Métodos

Resultados relevantes (se utilizó el método Delphi):Resultado funcional, incluida la muerte (puntuaciones de 0 a 6 en la escala de Rankin modificada [mRS]) Hemorragia intracraneal sintomática (SICH) Muerte Calidad de vida Recanalización medida por imágenes Sangrado extracraneal mayor Resultado neurológico (p. Ej., Puntuación NIHSS) Tamaño final del infarto medido por imágenes

INFO

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Objetivos

Describir el estado actual de la evidencia sobre el efecto de la TIV en diferentes subgrupos de pacientes y ventanas de tiempo, con diferentes agentes trombolíticos y con diferentes estrategias de selección de imágenes. Facilitar la toma de decisiones en pacientes donde existe incertidumbre sobre la elegibilidad para TIV.

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Métodos

Esta guía fue iniciada por la ESO, se basa en el sistema de Calificación de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluaciones (GRADE). La Junta Directiva y el Comité Ejecutivo de ESO revisaron las divulgaciones intelectuales y financieras de todos los miembros del grupo de trabajo del módulo (MWG) y aprobaron la composición del grupo, que fue presidido por Eivind Berge y William Whiteley hasta enero de 2020. Después de la triste muerte de Eivind Berge, el MWG estuvo presidido por Guillaume Turc y William Whiteley.

INFO

Resultados

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1. Tratamiento dentro de las 4.5 h del inicio

Para los pacientes con ictus isquémico agudo de <4,5 h de duración, recomendamos la trombólisis intravenosa con alteplasa.

Razón de probabilidades agrupada para un resultado excelente (mRS 0-1) en pacientes tratados con TIV frente a control en la ventana de tiempo de 0 a 4,5 h.

Resultados

.04

1. Tratamiento dentro de las 4.5 h del inicio

Para los pacientes con ictus isquémico agudo de <4,5 h de duración, recomendamos la trombólisis intravenosa con alteplasa.

Cociente de riesgo combinado (HR)C de muerte a los tres meses en pacientes tratados con IVT frente al control en la ventana de tiempo de 0 a 4,5 h. Los números y los HR para los dos subgrupos de tiempo provienen del metanálisis de datos de pacientes individuales de nueve ECA de Emberson et al.

Resultados

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2. Tratamiento entre 4,5 y 9 h después del inicio conocido sin el uso de imágenes avanzadas

Para los pacientes con evento cerebrovascular isquémico agudo de 4,5 a 9 h de duración (tiempo de inicio conocido) y sin imágenes cerebrales distintas de la TC simple, no recomendamos la trombólisis intravenosa.

Resultados

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3. Tratamiento entre 4,5 y 9 h después del inicio conocido con el uso de imágenes avanzadas

Razón de posibilidades agrupada para un resultado excelente en la escala de Rankin mod. (mRS 0-1), un buen resultado (mRS 0-2) y un mejor resultado funcional (OR común en todo el rango de mRS) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico de 4,5 a 9 h de duración (inicio conocido tiempo) tratados con IVT frente a control.

Resultados

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Declaración de consenso de expertos

Para los pacientes que se presentan directamente a un centro de trombectomía con un evento cerebrovascular isquémico de 4,5 a 9 h de duración (inicio conocido) con incompatibilidad entre la núcleo/perfusión de la TC o la RM y que son elegibles para la trombectomía mecánica, los miembros del grupo no pudieron llegar a un consenso sobre si la trombólisis intravenosa debe utilizarse antes de la trombectomía mecánica. Para los pacientes que se presentan en un centro sin trombectomía con evento cerebrovascular isquémico de 4,5 a 9 h de duración (inicio conocido) con incompatibilidad entre la núcleo/perfusión de CT o MRI y que son elegibles para trombectomía mecánica, 6 de 9 miembros del grupo sugieren trombólisis intravenosa antes de la trombectomía mecánica.

• Para los pacientes con evento cerebrovascular isquémico de 4,5 a 9 h de duración (inicio conocido) y sin incompatibilidad entre core/perfusión de la TC o la RM, 9 de los 9 miembros del grupo sugieren la TIV con alteplasa.

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Resultados

Evento cerebrovascular al despertar del sueño / inicio desconocido

Para los pacientes con evento cerebrovascular isquémico agudo al despertar del sueño, que fueron atendidos bien por última vez más de 4,5 h antes, que tienen un desajuste de IRM DWI-FLAIR y para quienes la trombectomía mecánica no está indicada o no está planeada, recomendamos la trombólisis intravenosa con alteplasa. Para los pacientes con evento cerebrovascular isquémico agudo al despertar del sueño, que tienen un desequilibrio central / perfusión en la TC o RM * dentro de las 9 h desde el punto medio del sueño, y para quienes la trombectomía mecánica no está indicada o no está planificada, recomendamos la trombólisis intravenosa con alteplasa.

Resultados

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Para los pacientes que se presentan directamente a un centro de trombectomía con un evento cerebrovascular isquémico agudo al despertar del sueño, que serían elegibles tanto para TIV como para trombectomía mecánica, 6 de los 9 miembros del grupo sugieren TIV antes de TM. Para los pacientes que se presentan en un centro sin trombectomía con evento cerebrovascular isquémico agudo al despertar del sueño, que serían elegibles para TIV y trombectomía mecánica, 7 de 9 miembros del grupo sugieren TIV antes de TM.

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5. Tenecteplase

Recomendación:Para los pacientes con evento cerebrovascular isquémico agudo de <4,5 h de duración y no aptos para trombectomía, sugerimos trombólisis intravenosa con alteplasa sobre trombólisis intravenosa con tenecteplasa.

Razón de posibilidades agrupada para un resultado excelente (mRS 0-1) en pacientes "no seleccionados" con accidente cerebrovascular isquémico de <4,5 h de duración, tratados con tenecteplasa (0,25 o 0,4 mg / kg) frente a alteplasa (0,9 mg / kg).

5. Tenecteplase

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Razón de posibilidades agrupada para SICH (Symptomatic intracranial haemorrhage) en pacientes "no seleccionados" con accidente cerebrovascular isquémico de <4,5 h de duración, tratados con tenecteplasa (0,25 o 0,4 mg / kg) frente a alteplasa (0,9 mg / kg).

5. Tenecteplase

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Razón de posibilidades agrupada para un resultado excelente (mRS 0-1) y un mejor resultado funcional (OR común en todo el rango de mRS) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico de <4,5 h de duración que tienen oclusión vascular documentada y fueron aleatorizados a IVT con tenecteplasa 0,25 mg / kg frente a IVT con alteplasa 0,9 mg / kg.

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5. Tenecteplase

Recomendación:Para los pacientes con un evento isquémico agudo de <4,5 h de duración y con oclusión de grandes vasos que son candidatos a trombectomía mecánica y para quienes se considera la trombólisis intravenosa antes de la trombectomía, sugerimos trombólisis intravenosa con tenecteplasa 0,25 mg / kg sobre trombólisis intravenosa con alteplasa 0,9 mg / kg.

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6. Dosis alternativas

Recomendación:Para los pacientes con evento cerebrovascular isquémico agudo de <4,5 h de duración que son elegibles para la trombólisis intravenosa, recomendamos la alteplasa en dosis estándar (0,9 mg / kg) en lugar de la alteplasa en dosis bajas.

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7. Terapias complementarias (es decir, agentes antitrombóticos, ultrasonido)

Recomendación:Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo de <4,5 h de duración, no recomendamos fármacos antitrombóticos dentro de las 24 h siguientes a la trombólisis intravenosa sobre los fármacos antitrombóticos como terapia complementaria a la trombólisis intravenosa con alteplasa.