Logopedia en el paciente crítico

Javier Bueno HerreraHospital Álvaro Cunqueiro de Vigo

logopedas

¿Qué profesionales ha evidenciado la pandemia que faltan en la UCI?

Motricidad oral

Funciones cognitivas

Estado emocional

Función glótica

Comunicación

Habla

Deglución

Voz

Logopedia

paciente crítico

• Patología de base
• Intubación orotraqueal
• Traqueostomía
• Soporte ventilatorio
• Lesiones laríngeas

• Miopatía
• Delirio
• Trastornos cognitivos
• Trastornos emocionales

Logopedia

• Comunicación
• Cognición
• Emoción
• Lenguaje
• Habla
• Voz
• Deglución
• Motricidad oral
• Tos

UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS CIRUGÍA CARDIACA

UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS POSTQUIRÚRGICOS

UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

30 CAMAS (15+15)

15 CAMAS

15 CAMAS

HospitalÁlvaro Cunqueiro

- Pacientes neurocríticos- Pacientes respiratorios - Otros pacientes - 1 UCI general - 1 UCI Covid

- Cirugía general- Cirugía digestiva - Cirugía torácica - Cirugía de cabeza y cuello

- Postoperatorio de cirugía cardiaca - Pacientes covid

LOGOPEDIA

Hospital Álvaro Cunqueiro

Entre 2016 y 2020 incremento significativo en la atención al paciente crítico

Atención a pacientes durante el ingreso hospitalario en planta de hospitalización y unidades de críticos

Datos Hospital Álvaro Cunqueiro

2016

2020

25,4%

35 pacientes críticos atendidos

de los pacientes atendidos

121 pacientes críticos atendidos

Datos Hospital Álvaro Cunqueiro

PACIENTES ATENDIDOSCausa del ingreso

Datos Hospital Álvaro Cunqueiro

PACIENTES ATENDIDOSmotivo de la solicitud

Disfagia en el paciente crítico

Peor evolución (duración ingreso, complicaciones, éxitus)

Efecto negativo en nutrición (SNG, PEG)

Más necesidad de traqueostomía

Impacto psicológico

Aspiración

PREVALENCIA ENTRE 20-82%

• Paciente neurocrítico: 90% (Match et al.)
• Paciente cardiaco: 67,5% (Skoretz et al.)
• Sepsis: 63% (Zielske et al.)
• Intubación >48 h: 60% (Skoretz et al.)
• Traqueostomía: 53% (Romero et al.)
• Ventilación mecánica: 20-83% (Tolep et al.)
• Polineuropatía: 91% (Ponfik et al.)

freCUENTEMENTE INFRADIAGNOStICADA

ETIOLOGIA DE LA DISFAGIA

• La aspiración es la principal causa de neumonía en el paciente crítico (McRae 2003)

• Es necesaria la identificación del riesgo e intervención precoz

1. Enfermedad subyacente
1. Neurológica
2. Respiratoria
3. Oncológica
4. Trauma
2. Factores conconmitantes
1. Intubación
2. Traqueostomía
3. Ventilación, ECMO
4. Miopatía
5. Delirio, nivel de conciencia
3. Factores asociados
1. Sistema inmuniológico comprometido
2. Colonización orofaríngea
3. Vulnerabilidad

SIGNOS DE DISFAGIA

Deglución lenta Deglución débil Voz húmeda Disfonía Tos

Alimentos en cánula Residuos orales Desaturación Babeo

PREDOMINIO DE ASPIRACIÓN SILENTE

COMBINACIÓN DE FACTORES=MAYOR COMPLEJIDAD

• Identificar a los pacientes con riesgo de sufrir disfagia
• Identificar la fisiopatología
• Valorar las alternativas posibles

valoración

Abordaje de la disfagia

• Acompañamiento en el inicio de la dieta oral
• Modificaciones en la dieta
• Medidas compensatorias
• Adaptación del entorno

supervisión

• Terapia motora
• Estimulación sensorial
• Otras técnicas: Electroterapia, biofeedback, entrenamiento espiratorio...

tratamiento

¿Cómo?

No hay pruebas específicasAdaptación de pruebas para otras poblaciones Criterios de acuerdo

Valoración

¿Cuándo?

Valoración tempranaAntes de iniciar alimentación oral Alerta adecuada

TRES NIVELES

1. Pruebas de cribado

- Riesgo de disfagia- Personal de enfermería 2. Valoración clínica- Pares craneales- Función deglutoria- Otros factores 3. Valoración instrumental- VFC, FEES - Aspiración silente - Fisiopatología

¿Para qué?

¿Quién?

Enfermería: Cribado NO APLICABLE A TODOS LOS PACIENTES Logopedia: Valoración clínica e instrumental Facultativo: Valoración instrumental

Iniciar alimentación oralDecidir dieta adecuada Decidir medidas adicionales Iniciar tratamiento

Desnutrición Zero

- Recomendación de valoración de la disfagia previa al inicio de la alimentación oral- Recomendación de elaboración de protocolos formales de valoración de la disfagia en Unidades de Críticos de Galicia - Recomendación de la incorporación de logopedas en los equipos hospitalarios de Desnutrición Zero

Comunicación en el paciente crítico

unidades de críticosamenazas a la comunicación

Estado físico: Via aérea artificial, falta de fuerza, ayudas sensoriales, dentadura... Estado cognitivo: Delirio, sedación Estilo relacional previo Características personales

Paciente

Experiencia profesional Estilo comunicativo Conocimientos Creencias personales

Personal

Entorno

Acompañantes Características de la UCI Continuidad de cuidados Disponibilidad de ayudas

CONSECUENCIAS DE LOS FALLOS COMUNICATIVOS

Ausencia de autonomía

Emociones negativas

• Pacientes: Miedo, ansiedad, frustración, soledad, ira, pérdida de control

• Profesionales: frustración, incompetencia, estrés, decepción, ira

• No participan en la toma de decisiones
• Familia como sustitutos

Abandono

Seguridad y resultados clínicos

• Malinterpretación de signos y síntomas
• Tratamientos inadecuados
• Pacientes con dificultades comunicativas tienen el triple de probabilidades de sufrir un evento adverso (Bartlett et al 2008)

Evitación

ESTRATEGIAS Y AYUDAS

ESTRATEGIAS EXPRESIÓN

ESTRATEGIAS COMPRENSIÓN

ESTRATEGIAS GENERALES

AYUDAS COMUNICATIVAS

• Baja tecnología
• Pizarras
• Tableros de comunicación
• Válvulas fonatorias
• Alta tecnología
• Dispositivos generadores de voz

• Selección del modo de comunicación
• Confirmación del mensaje
• Tiempos adecuados

• Señales para captar la atención
• Señales para demandas
• Señales para respuesta

• Ayudas sensoriales
• Captar atención
• Mensajes simplificados
• Uso de recursos visuales

Traqueostomíay decanulación

TRAQUEOSTOMÍA

Prevalencia 7-19% de los ingresos en unidades de críticos (Fischler et al)

Disfagia: - Presente en el 50-83% de los pacientes traqueostomizados (Garutti et al) - Predominio de la aspiración silente (86%, Berg et al) - Dificultad para la realización de pruebas de cribado - Precisa de valoración específica - Relación entre disfagia y fracaso en la decanulación

Comunicación: - Incapacidad para la comunicación oral si balón hinchado - Incremento del estrés y ansiedad

Incremento de sensibilidadRestablecimiento de presión subglótica PEEP fisiológica

Mejoría en degluciónMenores tiempos de destete Menores tiempos de decanulación

Válvulas fonatorias

supervisión

Disminución de la ansiedadMejoría del estado emocional Mejoría en calidad de vida

Protocolos de decanulación

- La valoración de la deglución es una parte esencial en los protocolos de decanulación (Garuti et al.)- Es preciso conocer- La tolerancia al deshinchado del balón - La tolerancia al uso de válvula fonatoria - La capacidad de deglución de saliva y secreciones

Logopedia y covid

• Mayor prevalencia de complicaciones traqueales (Fiachini, Trico, Ribechini)
• Traqueostomías frecuentes

• Disfonía en 50% de los pacientes postextubados al alta (Archer, Lezzi y Glipi)

• Delirium en 1/3 de los pacientes covid hospitalizados
• Dificultades comunicativas

• Entre el 70 y el 90% de los pacientes covid intubados sufren disfagia (Santilli et al, Regan et al)

• 1/3 requiere vías artificiales de alimentación
• 2/3 pueden acceder a alimentación oral adaptada

• Asociación entre covid y déficit nutricional (Arkin et al)
• Mayor severidad
• Mayor mortalidad

Datos Hospital Álvaro Cunqueiro

PACIENTES covid- LOGOPEDIAdisfagia/ disfonía/ traqueostomía

Datos Hospital Álvaro Cunqueiro

PACIENTES COVID- LOGOPEDIAEVOLUCIÓN

Fisioterapeuta

Logopeda

Enfermería

Nutricionista

Paciente

Trabajo social

Médico

Psicólogo

GRACIAS