Module 10 AMC – N° télétransmission – Exemples

Module 10

N°AMC – N° télétransmission – Exemples

June 2021

INDEX

Le Numéro d’AMC

La lecture de la carte mutuelle

Quelques exemples

PRESENTATION

Le Numéro d’AMC

- Pour rechercher une mutuelle, on va privilégier le numéro d’AMC. Ce numéro est en effet celui avec lequel nous avons signé la convention identifiant la mutuelle. Il y a toutefois de nombreuses exceptions. - Le numéro de télétransmission servira à identifier l’OTP gérant le TP de la mutuelle. Il est conseillé de connaître leur numéro car parfois, il y a plusieurs gestionnaires sur une même carte sans que le numéro de l’OTP soit répété : exemple SP Santé (numéro de la mutuelle adhérente) ou Isanté (00733931) Attention : Une mutuelle adhérente d’un OTP une année peut devenir adhérente d’un autre OTP l’année suivante, il ne faut jamais prolonger les CS d’une année à l’autre.

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La lecture de la carte mutuelle

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L’exemple choisi est une carte de la mutuelle Mercer :

L’exemple choisi est une carte de la mutuelle Mercer :

Il est nécessaire de rester concentré et attentif lors de la lecture de la carte mutuelle, il y a beaucoup de pièges, difficultés et astuces à connaître. Il faut se poser les bonnes questions, à chaque patient, à savoir :

La lecture de la carte mutuelle

Carte de la mutuelle (suite 1)

1/ Dans quel type d’établissement travaille-t-on ? La lecture sera différente selon l’endroit où l’on travaille : dans le cas présent, en milieu hospitalier (HOSP), pour les séjours par exemple, il faudra envoyer les factures à Mercer en facturation papier (OC). Si le praticien travaille dans l’hôpital en soins externes (EXTE), il faudra envoyer les factures à Isanté en télétransmission (IS avec le numéro 00733931, non indiqué sur la carte). S’il s’agit d’un Centre de santé médical (CSTE), on enverra les factures à SP Santé et s’il s’agit d’un Centre de santé dentaire, pour les soins (DESO), on enverra les factures à SP Santé, en télétransmission (00401398). Pour les prothèses dentaires (DEPR), on enverra une demande de PEC à Mercer (par courrier ou mail) ou via la plateforme de gestion Itelis et la facturation sera envoyée en facturation papier (ou mail) dans un second temps, après facturation en ligne sur la plateforme Itelis.

La lecture de la carte mutuelle

Carte de la mutuelle (suite 2)

2/ La mention de l’activité est-elle sur la carte ? Il est assez fréquent que la mutuelle ne gère pas les soins dentaires, pour plusieurs raisons : - Le contrat du patient est insuffisant et ne lui permet pas le TP en soins dentaires - La mutuelle ne gère pas les soins dentaires. Pour vérifier toute ces informations, il est indispensable d’avoir le recto et le verso de la carte :

La lecture de la carte mutuelle

On distingue bien que la mutuelle exclût les soins dentaires en Centre de santé (mention hors dentaire à « CSTE ») sur cette carte mais que le contrat du patient prévoit bien les soins dentaires par la mention « DESO ».

Carte de la mutuelle (suite 3)

3/ La carte est-elle valide ? Outre les dates de validité, il est parfois nécessaire de vérifier en ligne (lorsque la mutuelle le permet) les droits des patients, ces derniers peuvent facilement présenter une carte avec une validité de 1 an alors qu’ils n’ont plus de droits ouverts. Beaucoup de portails gèrent la validité des droits des patients, notamment les OTP. 4/ Indiquer le bon numéro dans la CS du patient. Le numéro à indiquer dépend donc de l’activité du professionnel de santé, mais dès lors que l’on indique le numéro AMC, la facture sera envoyée automatiquement à SP Santé au moment de la télétransmission (Carte CPE ou CPS + CV dans le lecteur au moment de la création de la facture), or, si l’on facture une prothèse dentaire, ce type d’acte n’étant pas géré par SP Santé, l’envoi génèrera automatiquement un rejet. Il faut donc désactiver le choix de la convention pour les factures qui seraient à transmettre directement à la mutuelle (OC) (dans notre exemple, prothèse dentaire, auditive, optique ou séjours hospitaliers). NB : Beaucoup de logiciels permettent la gestion de « contrats » qui prévoient automatiquement si la mutuelle gère les soins et/ou les prothèses. Il suffira de choisir la mutuelle et de la positionner dans la CS en tant que mutuelle « 2 ». Exemple de CS d’un patient affilié à la CPAM de Paris avec la mutuelle Mercer : AMO : 01751 (CPAM de Paris AMC1 : Mercer (contrat soins) AMC2 : Mercer (contrat prothèses) (même si gestion de la demande sur Itelis, les portails ne sont pas le récipiendaire du contrat du patient et ne sont pas les payeurs de la facture) Lors de la facturation de la pose de la prothèse, le logiciel fera la bonne répartition en fonction de son paramétrage. Bien évidemment, on ne mélange pas soins et prothèses dans la même facture.

La lecture de la carte mutuelle

Carte de la mutuelle (suite 4)

5/ Bénéficiaire ou assuré ?  1er cas : le patient est l’assuré en AMC et en AMO : Pas de difficulté  2e cas : le patient est l’ayant droit en AMC et l’ouvrant droit est l’assuré AMO : On enregistre le numéro adhérent et le n° sécurité sociale de l’assuré AMO  3e cas : le patient est l’ayant droit en AMC et l’ouvrant droit n’est pas l’assuré AMO : Dans ce cas, le tiers payant n’est pas possible, le patient devra régler le ticket-modérateur. NB : Il faut expliquer au patient qu’il n’existe pas de gestion de 2 numéros de sécurité sociale sur les logiciels pour une même facture et qu’il faut qu’il se fasse enregistrer par sa mutuelle à son propre numéro de sécurité sociale. Bien souvent, ce sont les documents d’adhésion à la mutuelle qui sont mal remplis ou la situation personnelle du patient a changé en cours d’année sans que le nécessaire soit fait au niveau de la mutuelle. NB : voir notes du point 6. 6/ Le numéro adhérent La gestion de ce numéro est obligatoire mais son remplissage dans les CS est facultatif (15 caractères alphanumérique). Il peut être utile de le renseigner jusqu’à son obligation et tant que la normalisation du code n’est pas active pour toutes les AMC. A noter qu’il est possible de renseigner le numéro de sécurité sociale de l’assuré de l’AMC si celui-ci est différent de l’assuré AMO (voir point n°5 plus haut), toutefois, il apparaît que la carte mutuelle doit posséder un code Datamatrix, qui sera l’assurance de la lecture du numéro de Sécurité Sociale de l’assuré AMC par la mutuelle qui recevra la facture et en principe, ne rejettera plus la facture pour « bénéficiaire inconnu ».

La lecture de la carte mutuelle

Carte de la mutuelle (suite 5)

7/ Les informations administratives Contrôle strict sur : - Le nom - Le prénom - Le numéro de sécurité sociale - La date de naissance La moindre différence (même une seule lettre) entre le régime AMO et la mutuelle est sanctionné par un rejet pur et simple de la facture. 8/ Le code Datamatrix Depuis 2017, certaines cartes possèdent un code Datamatrix permettant la transcription immédiate de l’identification de la mutuelle dans la CS du logiciel qui le permet. A noter toutefois qu’il n’y a pas d’interrogation de l’ouverture des droits du patient par la lecture du code. Son fonctionnement :

La lecture de la carte mutuelle

Exemples de cartes

Quelques exemples

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Centre de santé médical : on enregistre la mutuelle dans la CS du patient Centre de santé dentaire : pas de TP pour les soins (aucune mention des soins dentaires sur la carte), le patient doit faire l’avance de frais et se fera rembourser ensuite. Centre de santé d’auxiliaires médicaux : on enregistre la mutuelle dans la CS du patient

La mutuelle du patient est GMC Henner (75949776), qui est gérée par Viamedis dans cet exemple (N° télétransmission 75990010). Il faut donc indiquer le numéro de Viamedis car c’est à leur attention que les soins médicaux seront envoyés.

Cabinet libéral médical : Soins gérés par SP Santé Centre de santé : voir la mention CSTE :

Centre de santé médical : Soins gérés par Isanté (mention IS sous CSTE) : 00733931 (non indiqué sur la carte). Centre de santé dentaire : pas de TP possible pour les soins (« hors dentaire ») à CSTE. Le patient fera l’avance de frais et se fera rembourser ensuite. Attention : « DENT » : concerne les prothèses dentaires uniquement (pas de 100% à la mention DENT), qui seront gérées par une demande de PEC à Isanté ou Itelis.

Pour le praticien médical libéral : mention MED, facture à envoyer à SP santé Pour le Centre de santé Médical : mention CSSE, soins médicaux à envoyer à Isanté (00733931, numéro non indiqué sur la carte) Pour le Centre de santé Dentaire : mention DESO, soins dentaires à envoyer à Isanté (00733931, numéro non indiqué sur la carte) Prise en charge prothèses ou appareillage à envoyer à TP + ou Santéclair (la mutuelle ne gère pas du tout les prothèses ou l’appareillage).

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