ficha de anamnese de massagem

Ficha de anamnese

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Massagem

Nome: Contacto: Morada: Cód. Postal: Data de Nascimento: Idade: Est Civil: Profissâo: Sexo: Antecendentes cirúgicos : S ( ) N ( ) Se sim quais: Trat. Estético anterior? S ( ) N ( ) Se sim quais: Antecedentes alérgicos? S ( ) N ( ) Se sim quais: Toma medicação? S ( ) N ( ) Se sim quais: Problemas ortopédicos: S ( ) N ( ) Se sim quais: Lesões ? S ( ) N ( ) Se sim quais: Faz algum tratamento médico: S ( ) N ( ) Se sim quais: Fuma? S ( ) N ( ) Pratica atividade física? S ( ) N ( ) Se sim quais: Ingere líquidos com freq.? S ( ) N ( ) Funcionamenton dos intestinos: Regular ( ) Irregular ( ) É gestante ? S ( ) N ( ) Ciclo mestrual regular? S ( ) N ( ) Usa métoto anticoncecional? S ( ) N ( ) Varizes ? S ( ) N ( ) Grau: Hipertensão? S ( ) N ( ) Hipotensão? S ( ) N ( ) Diabetes? S ( ) N ( ) Epilepsia? S ( ) N ( )

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Termo de consentimento

Declaro que as informações a cima são verdade, não cabendo ao profissional qualqquer responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Data: Assinatura: Autorizo o registo fotográfico do trabalho realizado ( antes e depois) para efeitos de documentação e divulgação em books, redes sociais ou qualquer material publicitário. A presente autorização é concedidia gratuitamente sem que nada haja a ser recalamado a titulo de direitos ou qualquer outro. Data: Assinatura:

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Notas do profissional / relatório

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Adriana Monteiro