MODULE 9 : AMC - CONVENTIONNEMENT - GESTION UNIQUE & SEPAREE OTP

Module 9 : L’Assurance Maladie Complémentaire (AMC) Le conventionnement Gestion unique/séparée Les OTP

La gestion separée

L’Assurance Maladie complémentaire

La Mutuelle

Index

Le Conven-tionnement

Les OTP

Opérateurs de Tiers Payant

Les principaux chapitres

La gestion unique

L’Assurance Maladie complémentaire : La Mutuelle

En 1945, l'État Français prend une ordonnance portant statut de la mutualité. Elle prévoit notamment que « Les sociétés mutualistes sont des groupements qui, au moyen des cotisations de leurs membres, se proposent de mener, dans l'intérêt de ceux-ci ou de leur famille, une action de prévoyance, de solidarité ou d'entraide ». Au sortir de la Seconde Guerre mondiale, avec une vision de reconstruction de la France et de son système d'assurance santé, la Mutualité et la Mutuelle prennent une place prépondérante dans l'organisation et la gestion sociale des prestations médicales des français. La Mutuelle va jouer un rôle essentiel dans le financement des dépenses de santé, puis la protection de la famille, notamment par des outils de prévoyance, puis de la gestion des biens aux personnes. Elles reposent sur des principes mutualistes, prévus aujourd'hui par le premier livre du Code de la mutualité.

C'est qui ?

Le Conventionnement

 Un Centre ou un cabinet doit signer des contrats avec les très nombreuses mutuelles afin d'éviter au patient l'avance des frais. Ces contrats sont aussi appelés "conventions". Chaque convention donne lieu à un enregistrement de la mutuelle dans le logiciel. Les mutuelles à gestion unique sont toutes conventionnées. Les principales mutuelles ci-dessous couvrent 85% de la population mutualiste française : - Inter AMC : Créée en juin 2015, l'association regroupe l'ensemble des complémentaires santé (institutions de prévoyance, mutuelles et sociétés d'assurance) et leurs partenaires, ainsi que leurs principales fédérations professionnelles (CTIP, FFA et Mutualité Française). Son objectif est de proposer une solution simplifiée de tiers payant répondant aux besoins des professionnels de santé.

Le Conventionnement (suite)

La loi de modernisation de notre système de Santé du 26 janvier 2016 a prévu la généralisation du tiers payant sur la part obligatoire, et la possibilité, pour les professionnels de santé, de pratiquer le tiers payant sur la part complémentaire. Cette loi a également rendu obligatoire, pour les complémentaires santé, le principe du tiers payant dans le cadre des contrats responsables. La liste de ces AMC dépend de l’activité, une très grande différence existe entre le dentaire et le médical. Certaines mutuelles sont proposées dans la liste mais le contrat du mutualiste peut empêcher la pratique du TP. L’adhésion à Inter AMC garantit le conventionnement avec les OTP (Opérateurs de Tiers Payant), sociétés gérant le tiers payant pour plus de 200 mutuelles du paysage français. Ces OTP sont :

• Almerys

• Isanté
• Viamedis
• Actil
• Progexia
• Synergie
• Carte Blanche
• Sp Santé
• Korelio

Le Conventionnement (suite)

- Des mutuelles indépendantes non gérées par des OTP, en dehors d’Inter Amc :

• Klésia Prév.
• Prévifrance
• MNT
• Les Ménages Prévoyants
• MIE
• Harmonie Mutuelle

• D’autres mutuelles moins importantes
•  Pour être certain que la mutuelle du patient nous rembourse la part AMC, il faut vérifier les éléments suivants :

- La présence de la mention de l’activité du professionnel de santé sur la carte d’adhérent. En effet, le patient peut avoir choisi une mutuelle avec une option minimum, ne couvrant que la pharmacie ou l’hospitalisation et pas les soins en centre de santé dentaire, médicaux ou externes en milieu hospitalier. Les activités sont notées par la présence de la mention de type « SE », « CSSE », « CSTE », « EXTE », « Actes Médicaux », etc à 100%. En soins dentaires, pour les centres de santé, s’il y a sur la carte la mention CSTE et DESO, c’est ce qui se trouve sous DESO qui garantit le TP pour les soins. Les services dentaires et médicaux sont presque toujours séparés, sur une même carte, le TP peut être géré par 2 OTP différentes, il n’est pas rare d’avoir le médical géré par SP santé et le dentaire par iSanté par exemple. Nous reviendrons plus après sur cette gestion difficile avec des exemples concrets.

Le Conventionnement (suite)

• Attention : si le patient doit s'acquitter de la part AMC, en aucun cas dire "on ne prend pas votre mutuelle". Il suffit d'expliquer au patient qu'il doit avancer les frais et qu'il se fera rembourser directement par sa mutuelle dans les qq jours qui suivent.

• NB : Le conventionnement des cabinets libéraux est beaucoup plus compliqué à réaliser que celui des centres de santé. C’est une des raisons pour laquelle seulement 3% des libéraux en France pratiquent le TP mutuelle dans leur cabinet (alors que plus de 80% d’entres eux prennent la Carte Vitale). Un exemple concret, alors que l’association Inter AMC permet aux Centres de santé de se conventionner à une très grande quantité de mutuelles de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), le conventionnement des libéraux se fera directement à la section régionale de cette dernière.

- Si le numéro d’AMC n’existe pas dans le logiciel cela veut dire que la convention n’a pas été signée avec cet organisme. Il est donc primordial de bien vérifier la liste proposée d’office par les logiciels avant l’ouverture du centre/cabinet et de valider uniquement les mutuelles conventionnées. Attention, le nº AMC peut aussi s'appeler Nº télétransmission, Nº Siret, Nº Préfectoral, il est nécessaire de vérifier quel type de facture sera faite avant d’entrer la mutuelle dans la CS du patient, une facture papier ne sera pas toujours envoyée au même endroit qu’une facture en télétransmission. Dans le cas où l'un de ces prérequis n'est pas validé, le patient devra s’acquitter de la part AMC. Il se verra alors fournir par l’accueil, après règlement, un reçu qu’il transmettra à sa mutuelle pour remboursement de la somme avancée.

La gestion unique

La gestion unique consiste à avoir un organisme unique en charge de l'AMO et de l'AMC. L'AMO est toujours sur la carte vitale, l'AMC doit l'être également (exemple : MCVPAP, MGEN, RATP, CAMIEG). Attention, certaines mutuelles en gestion unique refusent le TP aux Centres de santé, ces mutuelles voulant ainsi favoriser l’accès à leurs propres Centres. Il faudra donc supprimer manuellement la mutuelle de la CS, qui aura été inscrite automatiquement à la lecture de la Carte Vitale. La part AMO est envoyée en même temps que la part AMC au moment de l’envoi des facturations. Dans le cas où le patient n’a pas sa carte vitale, il n’est pas possible de saisir sa mutuelle et il doit faire l’avance des frais en totalité (AMO+AMC).

La gestion séparée

C'est le cas le plus fréquent dans lequel le patient présente une carte d’adhérent pour sa mutuelle et on saisit ses données dans la CS. Dans ce cas de figure, à la différence de la gestion unique décrite plus haut, la part AMC est envoyée indépendamment de la part AMO.

Les Opérateurs de Tiers Payant (OTP)

- Almerys – be-Almerys (code 98532001)

Ce réseau, dont la création date de 2000, propose une solution complète de tiers payant qui prend en compte les situations les plus complexes et offre ainsi un certain confort à la fois aux patients et aux professionnels de santé partenaires.

Les Opérateurs de Tiers Payant (OTP)

Actil (code 69906121)

Créée à l’initiative du Groupe APICIL, ACTIL a pour vocation d’assurer les échanges de données entre ses partenaires, les Caisses d’Assurance Maladie et les Professionnels de Santé (pharmaciens, opticiens, centres de santé,…) Depuis 1998, ACTIL met à la disposition des complémentaires santé, les services administratifs, techniques et financiers permettant : • L’acheminement des décomptes des adhérents ; • La gestion du tiers payant généralisé ; • Le développement des échanges dématérialisés.

Les Opérateurs de Tiers Payant (OTP)

Korelio (code 75809145)

PRO BTP assure la protection sociale de ses adhérents à travers un ensemble de métiers : la retraite complémentaire, la prévoyance, la santé, l'épargne, les assurances individuelles et l'action sociale. En santé, PRO BTP est partenaire de Groupama dans Sévéane10, une structure qui propose aux adhérents un réseau d’opticiens et de chirurgiens-dentistes et d'audio-prothésistes, afin de diminuer la part restant à leur charge. La gestion des soins étant assurée par l’opérateur de tiers payant Korelio, membre du groupe PRO BTP.

Les Opérateurs de Tiers Payant (OTP)

Viamedis (code : 75990010)

Malakoff Médéric Humanis est un groupe paritaire, mutualiste et à but non lucratif de protection sociale, né le 1er juillet 2008 de la fusion de deux acteurs historiques de ce secteur : le groupe Malakoff et le groupe Médéric puis en 2019 d’Humanis. La gestion du tiers payant en soins, optique, dentaire, audioprothèses est assurée par Viamedis, qui est une filiale de Malakoff Médéric.

Les Opérateurs de Tiers Payant (OTP)

Isanté (code 00733931)

Les activités du groupe Cegedim, créée en 1969 se déclinent autour de quatre pôles métiers principaux dans le domaine de la santé :

• Des opérations de promotion médicale avec des solutions d'optimisation des points de ventes, de promotion digitale, de statistiques de vente, d’information, de formation et de management à distance dédiées à l'industrie pharmaceutique,
• L'édition et l'hébergement de logiciels de gestion de cabinet médical et de Pharmacie d'officine,
• L'édition et l'hébergement de logiciels de gestion de compagnie d'assurance et de mutuelle de santé,
• La gestion des flux financiers pour les professionnels de santé et les tiers payeurs par le biais de iSanté et SP Santé, ses OTP, de la filiale Cegedim Insurance Solutions.

Les Opérateurs de Tiers Payant (OTP)

Isanté (code 00733931)

Les Zones 2 et 3 sont laissées en libre remplissage par la mutuelle du patient.

Les Opérateurs de Tiers Payant (OTP)

SP Santé (code : celui indiqué sur la carte mutuelle, à partir du moment où la mention « SP » est indiquée)

SP Santé était à sa création, orienté dans la gestion du tiers payant des pharmacies, son activité s’est étendue au début des années 2000. SP Santé fait également partie du groupe Cegedim par sa filiale Cegedim Insurance Solutions.

1 Le marqueur désigne le "payeur unique" à qui les établissements hospitaliers adressent leurs demandes de remboursement. 2 Période durant laquelle durant laquelle l'attestation est valide et permet de bénéficier du tiers payant. 3 Cette zone mentionne pour chaque domaine et chaque bénéficiaire, un taux de remboursement ou la nécessité d'une prise en charge (PEC) auquel un renvoi mentionnant une particularité peut être associé. Important : Seules les dépenses avec la mention " SP " sont prises en charge par SP santé.

SP Santé (code : celui indiqué sur la carte mutuelle, à partir du moment où la mention « SP » est indiquée)

4 Cette zone est utilisée pour définir la règle de calcul de la part RC à appliquer et ses exceptions éventuelles 5 Le Datamatrix contient les données nécessaires pour interroger l’Annuaire AMC, lancer les services en ligne et récupérer l’adresse de routage de la DRE. Il se compose des informations suivantes : Numéro d’AMC, Critère secondaire, N° d’adhérent et Type de convention. Si le PS le souhaite (ou en cas de problème de lecture du Datamatrix), il conserve la possibilité de saisir manuellement les informations d’authentification.

5 (suite)La mention « Droits en ligne ouverts - IDB » permet d’indiquer au PS la disponibilité des SEL pour le(s) bénéficiaires(s).

6 La télétransmission des factures est à effectuer sous le code AMC de l’organisme complémentaire qui figure sur l’attestation de l’assuré. De même, ce code doit être indiqué sur les factures papier si vous ne pratiquez pas encore la télétransmission. ATTENTION : Pour SP santé, le code AMC de l’organisme complémentaire est différent pour chaque complémentaire santé. 7 La facture doit comporter le numéro d’INSEE et la date de naissance qui figurent sur l’attestation SP santé, (A noter: Il existe des cas où le numéro INSEE est différent de celui de carte vitale de l’assuré). Note : Le contrôle de la validité des droits vous assure une garantie de paiement. Pour un paiement correct et rapide, le numéro d'AMC et le numéro d'adhérent (lorsqu'il est mentionné sur l'attestation), le numéro d'INSEE et la date de naissance du bénéficiaire, doivent figurer sur les factures.

SP Santé (suite)

Sur le verso de la carte, vous disposez des éléments de codification, dans la zone « signification de la codification ». Elle correspond aux seuls domaines qui peuvent être associés au type de convention « SP ».

(*) DIV : Selon le besoin, ce domaine se positionne strictement en dernière colonne pour faire des regroupements de garanties. Le détail des garanties regroupées sous ce code domaine est retracé au verso de la carte

Synergie Mutuelles (code : celui indiqué sur la carte mutuelle)

GIE créé en 2008 et opérant le tiers payant pour 22 mutuelles, principalement basées dans le Sud de la France.

Carte Blanche (code : celui indiqué sur la carte mutuelle)

Les principales :

Créé en 1947 par le groupe Henner, Carte Blanche est un réseau de soin. Le but principal est de favoriser l'accès à une excellente qualité de soins, disponible à proximité en réduisant la somme à charge. Carte Blanche, c'est un ensemble de services inclus dans votre complémentaire santé, notamment le tiers payant pour éviter l'avance de frais auprès des professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires d'analyse, radiologues, kinésithérapeutes, infirmiers...), qui est géré par une filiale appelée Carte Blanche Partenaires, créé en 2001. Elle gère en 2019, les services de 41 organismes complémentaires santé (mutuelles, courtiers, etc).

Chacune de ces mutuelles ont un schéma de carte indépendant, il ne sera donc pas analysé en détail.

MERCI !