Psicología Clínica 3er Ciclo

Psicología Clinica

Bloque 1.

Empezar

· 1. Fundamentos de las bases teóricas y psicometría

· 2. Limitaciones de las pruebas psicológicas

· 3. El examinador

· 4. Consideraciones para el uso de pruebas

· 5. Calificación de una prueba

· 6. Normas y estandarización de pruebas

· 7. Confiabilidad.

Índice

· 8. Entrevista clínica

· 9. Entrevista como herramienta

· 10. Transferencia y contratransferencia

· 11. Tipos de entrevista

· 12. Habilidades para la entrevista 13. Psicometría en la clínica – proyectivas – visomotoras – personalidad 14. Sistema de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales 15. Retos del caso frontera

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1. Fundamentos de las bases teóricas y psicometría

Para el psicólogo clínico, su nicho específico de poder profesional y la tarea en el campo clínico que lo distingue cualitativamente de los otros profesionales quienes laboran en el campo de la salud, es su capacidad para aplicar pruebas psicológicas, calificarlas y sobre todo, interpretarlas a la luz de las demás evidencias del proceso. Para que la práctica clínica tenga ciertas bases científicas, son necesarias algunas condiciones indispensables, por ejemplo, la objetividad, la independencia y sobre todo la falibilidad. Estos elementos son clave en la aplicación de pruebas psicológicas. Las pruebas psicológicas se aplican en una amplia variedad de contextos, y esto no es la excepción para la clínica y la salud mental

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1. Fundamentos de las bases teóricas y psicometría

Muchas condiciones, no pueden evaluarse a cabalidad, sin el uso de pruebas psicológicas. Por ejemplo, no es posible establecer el diagnóstico de discapacidad intelectual sin la presencia de al menos dos pruebas: una de inteligencia y otra de conducta adaptativa. El juicio clínico, sobre todo en casos frontera es a todas luces insuficiente. El psicólogo clínico no sólo debe saber aplicar las pruebas, sino poder educar a los otros compañeros del equipo de salud en cuanto a la utilidad; pero sobre todo en cuanto a las limitaciones de las mismas. Vislumbrar las pruebas psicológicas como panacea en la clínica o abusar de sus resultados en la interpretación han sido factores para poner en tela de juicio el papel del psicólogo en el equipo de salud

LIMITACIONES DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS

• Es importante mencionar algunas limitaciones cuando se usan pruebas psicológicas. La primera, es que ninguna prueba psicológica es elemento suficiente e indispensable para establecer un diagnóstico definitivo.

• Es decir, es muy arriesgado que con una sola prueba el clínico pueda emitir un diagnóstico y hacer un juicio a cabalidad sobre lo que le acontece al paciente.

• Es indispensable una batería de pruebas, la observación y la información que surge de la entrevista clínica y otros elementos provenientes de todo el proceso desde el punto de vista médico, físico, psicológico, social y contextual.

• Es importante considerar que las pruebas necesitan de gente bien preparada, tanto para aplicarlas como para calificarlas, sobre todo para interpretarlas en donde los juicios son mucho más complejos y elaborados.

LIMITACIONES DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS

• Las diversas pruebas tienen utilidades y poderes muy diferentes en la práctica clínica; por ejemplo, las pruebas de inteligencia se deben aplicar para el diagnóstico de discapacidad intelectual; mientras que para esta condición las pruebas de personalidad, de conductas delictivas antisociales, las pruebas proyectivas o de percepción temática, tendrán un valor relativamente pobre.

• Las pruebas psicológicas pueden jerarquizarse, ordenarse y juzgarse en función de los propósitos de la evaluación.

• No hay pruebas buenas y malas; sino pruebas que son relevantes o no al obtener información específica de la condición del paciente.

• En el ámbito clínico las pruebas sirven para tres funciones diferentes del proceso clínico: la primera es la detección o identificación de un paciente, una persona con riesgo de una enfermedad; la segunda es proveer evidencia para el diagnóstico de la condición mórbida; y la tercera es para evaluar los progresos, si los hay, de la intervención

EL EXAMINADOR

• El psicómetra, familiarizarse con el instrumento mediante dos técnicas: estudiar con detenimiento el manual técnico que acompaña a la mayoría de las pruebas estandarizadas y aplicarla de manera experimental o piloto antes de usarla con fines de diagnóstico.
• Un examinador perito muestra cierta flexibilidad al aplicar las pruebas; la sensibilidad y la paciencia pueden dar mejores resultados, por lo cual es mejor proporcionar tiempo suficiente para que los sujetos dominen el material de la prueba.
• Después de aplicar una prueba individual, el examinador debe recopilar y guardar en un lugar seguro todo el material. Se debe inspirar seguridad y mostrar respecto al desempeño del examinado, tal vez con un pequeño premio si se trata de un niño.

• El psicólogo debe estar entrenado específicamente en el uso de la prueba que va a aplicar.
• En la práctica clínica, muchos psicólogos titulados, sin experiencia específica en determinadas pruebas, aplican y califican estos instrumentos sin la menor idea de sus usos y limitaciones
• El título académico de psicólogo, no es sinónimo de capacidad para aplicar todas y cada una de las diversas pruebas existentes en el mercado.
• Debe existir entrenamiento particular y específico en cada prueba y siempre un periodo de ensayo antes de usar una prueba de forma seria con un paciente.

CONSIDERACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

• El procedimiento que debe seguirse para aplicarse una prueba depende de la clase de instrumento, ya sea individual o grupal
• Considerar las características del examinado, tales como edad, antecedentes culturales y educativos; condición física y mental
• Varios factores pueden afectar el desempeño como el grado de preparación, motivación, ansiedad, fatiga y salud del examinado; así como el grado de pericia, personalidad y comportamiento de la persona quien aplica el instrumento.

• También es necesario considerar las previsiones éticas y la normatividad en el uso de las pruebas psicológica

CONSIDERACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

• Es importante planear con cuidado la aplicación de una o varias pruebas psicológicas considerando las actividades que pudieran facilitar o no el proceso
• Es obvio el inconveniente de someter a prueba a los niños durante la hora del almuerzo, de juego o cuando normalmente ocurren o esperan otras actividades de diversión, tampoco cuando acaban de tener lugar eventos agradables o emocionantes.
• Tampoco es adecuado aplicar las pruebas con las personas de edad avanzada en las horas de su siesta o inmediatamente después de las comidas.

• El tiempo de la prueba rara vez debe ser mayor a una hora continua para niños o de dos horas seguidas para un adulto

Es importante que el psicólogo clínico obtenga el permiso y autorización del paciente o de los padres si éste es menor de edad; o de algún pariente cercano si padece de alguna limitación de la consciencia, para aplicar las pruebas psicológicas Por norma ética, el paciente debe estar informado de los procedimientos a los cuales será sometido, de la utilidad y de las limitaciones de las pruebas psicológicas y deberá consentir voluntariamente para responder y participar en la evaluación.

Consentimiento informado

Al igual que en una situación de entrevista o de terapia, en la aplicación de las pruebas psicológicas, es importante establecer una adecuada relación de trabajo con el paciente; en muchos casos es necesario establecer rapport antes de iniciar la prueba, con la finalidad de lograr la confianza y la comodidad del respondedor. Sin embargo, debe señalarse que el rapport no puede ser excusa para desviarse de las instrucciones y los procedimientos estándares de la aplicación de la prueba. El comportamiento del examinador puede tener un efecto significativo en la motivación de las personas. En ocasiones, una sonrisa es suficiente para que los sujetos ansiosos o sin preparación adecuada permanezcan tranquilos.

Rapport

CALIFICACIÓN DE UNA PRUEBA

La calificación en una prueba psicológica o educativa estandarizada requiere de entrenamiento de los procedimientos para puntuar, sumar los puntajes y transfórmalos en puntajes estándares. La historia de las pruebas psicométricas muestra una tendencia por evaluar las diferencias entre los individuos respecto con las características cognoscitivas y afectivas. Mientras mejor se logre esto, el comportamiento podrá predecirse de manera más exacta a partir de las calificaciones de las pruebas.

NORMAS Y ESTANDARIZACIÓN DE PRUEBAS

Las pruebas estandarizadas son las de mayor valía en la clínica, ya que se desarrollan por expertos, de manera profesional y con fines comerciales. Todas las pruebas estandarizadas tienen rutinas preestablecidas para su aplicación y calificación, las cuales deben seguirse muy de cerca, dejando pocas oportunidades para la interpretación subjetiva y personal. La estandarización de cualquier instrumento de evaluación psicológica o educativa requiere de la aplicación en una extensa muestra de individuos quienes se seleccionan como representativos de la población meta para la cual se elabora el instrumento. El propósito principal del proceso de estandarización es determinar la distribución de frecuencias de las calificaciones brutas para establecer los parámetros para asignar calificaciones estándares y así generar las normas

CONFIABILIDAD

Sanchez Escobedo

Ningún instrumento de evaluación puede tener valor a menos que mida algo en forma consistente o confiable. Como consecuencia, uno de los primeros aspectos que deben determinarse en un instrumento de evaluación de reciente elaboración es verificar si es lo suficientemente confiable para medir aquello para lo cual se creó. Si en ausencia de cualquier cambio permanente en una persona (debido al crecimiento, aprendizaje, enfermedad oaccidente), las calificaciones de las pruebas varían en gran medida de una aplicación a la siguiente, es probable que la prueba no sea confiable y no pueda utilizarse para hacer predicciones sobre el comportamiento de la persona.

Entrevista clínica

Independientemente del contexto profesional donde se ubique el psicólogo clínico, sea este un hospital, gabinete, prisión, clínica de rehabilitación, centro para el control de adicciones, barraca militar o escuela; de la misma manera si el paciente se encuentra en una cama, en una silla de ruedas o cómodamente sentado, la entrevista psicológica es la herramienta esencial y primordial de trabajo y el procedimiento metodológico hace al psicólogo clínico distintivo de otros miembros del equipo multidisciplinario en las ciencias de la salud. Es la entrevista clínica, como técnica y proceso de la clínica psicológica, el procedimiento que mejor debe dominar cualquier psicólogo clínico. La entrevista es la herramienta para trascender la mera semiología descriptiva e interpretar las percepciones del contexto y la visión de la situación por parte del paciente. Gracias a la entrevista el psicólogo hace contacto con el paciente, a través de una interacción intencionada, sistemática y profesional con la finalidad de evaluar los pensamientos, sentimientos y conducta de éste.

ENTREVISTA COMO HERRAMIENTA

La entrevista psicológica es una relación de índole profesional,en la cual ex iste una diferencia de poder entre los participantes.Por un lado, se ubica el psicólogo, como experto, desempeñando un trabajo particular y acotado por una serie de principios técnicos, éticos y de proceso. Como entrevistador, el psicólogo pretende ayudar al entrevistado con base en una responsabilidad laboral y profesional.

Por otro lado se encuentra el entrevistado, el paciente, quien recibe la ayuda y se encuentra libre de exigencias laborales y profesionales. Es por ende, una relación desigual y estructurada, es decir, no se da de forma espontánea o libre: es un acto profesional regido por cánones y reglas que se deben considerar. Es un proceso con riesgos y vicisitudes cuyo resultado muchas veces es incierto.

ENTREVISTA COMO HERRAMIENTA

En la entrevista clínica el entrevistador es quien lleva el control, pero quien la dirige es el entrevistado. La relación entre ambos delimita el campo de la entrevista y todo lo que en ellaacontece; sin embargo el clínico debe permitir que el campo de la relación interpersonal sea predominantemente establecido y configurado por él, ya que éste responde como profesional del proceso y resultados de la misma.

De acuerdo con Bleger (2002) la entrevista es un instrumen to o técnica fundamental del método clínico y es un procedimiento de investigación científica de la psicología. Tiene sus propios procedimientos o reglas empíricas con las cuales se verifica y aplica el conocimiento científico

La entrevista clínica tiene características sui generis, las cuales se deben considerar, por ejemplo, es en sí misma un proceso de indagación clínica, y a la vez una forma de intervención, donde las divergencias y contradicciones del entrevistado nos dan luz acerca de su estado mental y nivel de confusión conceptual respecto a un problema, pero al mismo tiempo este análisis le permite clarificarlo y resolverlo.

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

La transferencia y la contratransferencia son conceptos clásicos de las teorías psicodinámicas, los cuales deben repasarse cada vez que se discute el proceso de entrevista clínica. La transferencia es deseable en la entrevista ya que consiste en la proyección de sentimientos, actitudes y conductas inconscientes, por parte del entrevistado, hacia el entrevistador. El descubrimiento de la transferencia, permite al psicólogo identificar pautas de conducta, sentimientos y pensamientos que éste ha establecido a lo largo de su vida, especialmente en la relación interpersonal con el medio familiar.

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

La identificación de la transferencia es clave para discernir entre la información que puede aportar voluntariamente el paciente, a través del discurso intencionado; o inconscientemente, a través de los lapsos, los juegos de palabras, las discrepancias entre el lenguaje verbal y no verbal y sobre todo de los silencios y omisiones; o bien de relatos repetitivos aparentemente sin importancia, los cuales al ser devueltos en la entrevista adquieren significados no antes conscientes.Con la transferencia, al imputar al entrevistador cualidades o aspectos afectivos inmerecidos, el entrevistado aporta aspectos importantes de su personalidad, de sus miedos y aspiraciones, que no puede manifestar de manera abierta, consciente e intencionada

La Constratransferencia

La contratransferencia, por otra parte, es indeseable en la entrevista y se refiere a los fenómenos que aparecen durante la entrevista como parte de la agenda inconsciente del entrevistador. La contratransferencia es generalmente inevitable y negativa para el proceso y debe estar en el centro de la capacitacióndel clínico, con la intención de enseñarle a identificar sus propios disparadores, agendas ocultas, asuntos inconclusos y tareas pendientes.

SOBRE EL ENTREVISTADOR

Cuando el psicólogo clínico asume el papel de entrevistador se convierte, él mismo, en el instrumento de trabajo. Su psique, indefectiblemente, entra a ser parte de la relación interpersonal con el entrevistado ya que son sus capacidades de apego, interconexión, sensibilidad e intuición, las cuales se ponen en juego al interactuar con otro ser humano. Como responsable del producto de la entrevista, el entrevistador, debe estar consciente de los riesgos y limitaciones de su papel en la entrevista. Es decir, debe mantener un equilibrio entre la objetividad del observador y la sensibilidad del ser humano quien interactúa de manera real con alguien quien sufre de angustia y ansiedad y desea resolver una situación o conflicto; de otra forma, probablemente sus servicios serían innecesarios o de paga inmerecida. El entrevistador debe jugar los papeles que le son promovidos por el entrevistado; pero sin asumirlos en totalidad. Jugar el papel significa percibir el rechazo, comprender; hallar los elementos que lo promueven, las motivaciones del entrevistado para que ello ocurra y utilizar esta información para esclarecer el problema o promover la modificación en el entrevistado.

SOBRE EL ENTREVISTADO

En psicología clínica el entrevistado es el paciente y además el objeto de observación y el sujeto de atención. Es el receptor de los servicios profesionales del psicólogo y tiene diferentes gradosde responsabilidad en el curso de la entrevista. Cuando la entrevista es voluntaria y solicitada por el entrevistado, es muy probable que éste tenga cierto grado de introspección de que algo no anda bien, de que algo ha cambiado o se ha modificado, incluso se percibe a sí mismo con ansiedad y temores; en suma, es muy probable que tenga consciencia de un problema y al tiempo tenga deseos de resolverlo. Por lo anterior resulta fundamental que el clínico aprecie y evalúe tempranamente las condiciones generales del entrevistado y proceda de manera natural, intencionada e inteligente para establecer una estrategia de relación, con la finalidad de ganar la confianza del entrevistado; aunque no hay reglas establecidas para lograr lo anterior, cualquier psicólogo clínico perito y veterano coincidirá en señalar que la confianza del paciente es clave y fundamental para lograr cierto grado de éxito en la entrevista.

TIPOS DE ENTREVISTAS

La entrevista puede clasificarse en varias categorías según su análisis, por ejemplo: voluntaria si el paciente acude por su propia decisión; o compulsiva y obligatoria si la entrevista es parte de un juicio o proceso penal

En cuanto al método puede ser cerrada: si las preguntas ya están previstas, tienen un orden y una guía a seguir; o puede ser abierta: si el entrevistador tiene libertad para aportar información. En cuanto al manejo la entrevista puede ser directiva: el entrevistador mantiene control sobre el entrevistado con preguntas específicas y definidas; o libre (no dirigida): si el entrevistado puede llevar el ritmo y la agenda. En la entrevista directiva la especificidad y enfoque se hacen a costa de la información espontánea, la cual refleja las características y valores del entrevistado de una manera natural. En la entrevista libre las preguntas son amplias para mantener hablando al entrevistado, mientras el entrevistador escucha cuidadosamente sin interrumpir ni discutir.

TIPOS DE ENTREVISTAS

Con el adecuado manejo de la entrevista se puede obtener mucha información, evaluando la situación de una persona basándose en la comunicación que se establezca con la misma; con este procedimiento se obtiene información directa o indirecta de gran valor para alcanzar un juicio clínico.

La efectividad de la entrevista no se basa solamente en las habilidades del entrevistador para manejarla y obtener la infor mación deseada; también hay que considerar la disposición del entrevistado para con el entrevistador; por ejemplo, los pacien tes califican mejor al psicólogo cuando lo pueden escoger, que cuando es asignado y cuando los pacientes tienen expectativas positivas hacia el proceso (Casado, 1998). En seguida revisaremos algunas habilidades esenciales para desarrollar una entrevista psicológica en el campo clínico.

HABILIDADES PARA LA ENTREVISTA

Atención

Atención

Clarificación

Información

El propósito de la habilidad de atención es alentar al paciente para expresar sus ideas, dar al paciente un sentido de responsabilidad, ayudarle a relajarse y sentirse cómodo en la sesión de consejo, aumentar la confianza y seguridad del paciente en el psicólogo clínico y así poder hacer inferencias más precisas sobre las expectativas del paciente

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Escuchar

Observación

Empatía

Interrogatorio

Sintonía

Escuchar

Cuando se habla de oír, se subraya el proceso fisiológico que tiene lugar cuando las ondas sonoras recibidas por el oído causan una serie de vibraciones y son transmitidas al cerebro; pero escuchar, es un proceso psicológico, el cual, partiendo de la audición, implica otras variables del sujeto: atención, interés, motivación. Escuchar de manera atenta permite explorar ideas y sentimientos e identificar nuevos asuntos de análisis. Una buena escucha ayuda para comprometer al paciente a ser sincero y retribuir la atención brindada. Escuchar activamente implica animar al paciente para hablar, más todavía para expresarse y revelar sus pensamientos y sentimientos.

Sintonía

La sintonía durante la entrevista clínica es la capacidad del entrevistador para lograr una conexión efectiva con el paciente, de tal forma que éste sea consciente de que está siendo escuchado y que se está respondiendo a su discurso, sus sentimientos y sus preocupaciones. Al comunicarle al cliente que está siendo escuchado le dará mayor confianza, apertura y seguridad para continuar el diálogo. Canto (1997) menciona tres aspectos necesarios para lograr que el paciente sienta que está siendo escuchado: el contacto visual, la postura y el seguimiento verbal.

Observación

La observación es una habilidad clínica por excelencia, la cual diferencia al perito del experto, al novicio del veterano y hace la diferencia en muchos casos.Durante la entrevista el psicólogo puede observar el tono, porte, grado de orientación, talante,aliño, tez y otros datos clínicos del paciente, como erupciones, forma de caminar, movimientos y otras muchas cosas relevantes para el diagnóstico. Sin embargo, a diferencia del médico, el psicólogo debe, a través de la observación acuciosa de la comunicación no verbal, poner en claro la diferencia existente entre lo que dice el paciente y lo que realmente pretende dar a entender.

Información

En la mayoría de las entrevistas en el ámbito clínico, el psicólogo proporciona información relevante y valiosa para el paciente.Como parte del equipo de salud una de las funciones fundamentales del psicólogo es educar y orientar al paciente, generalmente involucrado en una serie de procedimientos médicos, psiquiátricos o de rehabilitación. Esta habilidad para informar consiste en la comunicación verbal hacia el paciente de datos sobre algún aspecto de su problemática. Por ejemplo, informarle sobre los efectos secundarios de una medicación particular y los riesgos de ciertos procedimientos quirúrgicos con la finalidad de que el paciente pueda evaluar los riesgos y consecuencias y tome mejores decisiones.

Habilidades

Empatía

Interrogatorio

Clarificación

La empatía se define como la capacidad del psicólogo de ponerse “en los zapatos del paciente” o de ser capaz de intentar ver la situación desde la perspectiva del paciente.Porme dio de la empatía, el psicólogo clínico se gana la con fianza del paciente, así él se siente con la libertad de decir lo que piensa y lo que siente sin miedo de ser juzgado o criticado por sus sentimientos ante el problema.

El interrogatorio se compone de dos elementos: el cuestionamiento y el sondeo. El primero consiste en la formulación sistemática y no de preguntas durante la entrevista clínica y el segundo simplemente en hacer ciertas preguntas con fines de comunicación o procesamiento, es decir, el cuestionamiento es teleológico y tiene fines prácticos en la recolección de información y el sondeo es fe nomenológico y pretende, facilitar el proceso de la entrevista.

Como dijimos, la clarificación es una pregunta utilizada para aclarar un mensaje confuso del paciente. Ésta puede emplearse para explicitar el mensaje previo del paciente y para confirmar la exactitud de su percepción del mensaje; comprobar lo que usted ha escuchado del mensaje y hacerle saber al paciente que está siendo escuchado.

Paráfrasis

La paráfrasis es una de las habilidades básicas de comunicación en la entrevista de orientación. La paráfrasis es una destreza, la cual demuestra al paciente que el psicólogo clínico está atendiendo a lo que él dice. En la paráfrasis se repiten las palabras y pensamientos más significativos del paciente. Cuando dicha declaración se hace en palabras exactas se le conoce como refraseo y cuando se realiza con palabras similares o parecidas, pero conservando el significado original, se le llama parafraseo.

Reflexión del sentimiento

La reflexión del sentimiento se utiliza para repetir la parte afectiva del mensaje del paciente. Tiene como propósitos ayudar al paciente para sentirse comprendido, animarlo para expresar más sentimientos, hacer catarsis y facilitarle el manejo y la discriminación de sus sentimientos. La reflexión del sentimiento debe ser no inquisitiva y realizarse en un plano netamente emocional, con la intención simple de dar espacios para expresar, reconocer y aceptar sentimientos.

Confrontación

La confrontación como habilidad en la entrevista es una de las más difíciles de dominar y utilizar. Se define como el acto de identificar y poner en la mesa las discrepancias, los conflictos ylos mensajes ambivalentes, los cuales se producen en los pensamientos, sentimientos y acciones del paciente. La confrontación permite que el paciente explore otras formas de percibir su problemática, y sea más consciente de las discrepancias entre sus pensamientos, sentimientos y acciones. Esto tiene el propósito de producir un cambio en él

Interpretación

Con la interpretación se proporciona al cliente una perspectiva diferente de sí mismo u otras explicaciones de sus actitudes y conductas También con la interpretación se pretende, a partir de la información colectada en la entrevista, establecer asociaciones o relaciones causales entre conductas, ideas o sentimientos y entre estos. Cuando la interpretación es efectiva contribuye al aumento de la autoexploración del paciente, el establecimiento de relaciones causales en su problemática y le permite confrontar puntos de vista diferentes acerca de sí mismo.

Sistemas de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (VERSIÓN 10, CIE-10)

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) fue desarrollada para rastrear estadísticas de mortalidad, por esto fue en un principio una lista de causas de muerte, cuya 1a edición fue publicada por el Instituto Internacional de Estadística en1 893. La OMS se hizo cargo de la misma en 1948, en la 6a edición cuando por primera vez se incluyeron también causas de morbilidad. En este momento la lista en vigor es la 10a edición, publicada en 1992; pero ésta es parte de un proceso activo, ya que cada tres años se publican actualizaciones de la obra. La lista de códigos CIE-10 es la décima versión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud; del inglés International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), provee los códigos para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, circunstancias sociales y causas externas de daños o enfermedad. Cada condición de salud puede ser asignada en una categoría y darle un código de hasta seis caracteres de longitud (en formato de X00.00). Tales categorías pueden incluir un grupo de enfermedades similares.

Sistemas de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (VERSIÓN 10, CIE-10)

La CIE es usada mundialmente para las estadísticas sobre morbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisión automática en medicina. Este sistema está diseñado para promover la comparación internacional de la recolección, procesamiento, clasificación y presentación de estas estadísticas y tiene un carácter eminentemente descriptivo. Establece diagnósticos con definiciones para cada uno de ellos. El capítulo V (designado también con la letra F) está dedicado a las enfermedades mentales. La CIE-10 es un sistema pensado con finalidad básicamente epidemiológica, por este motivo es menos precisa y por esto mismo permite laxitud en la apreciación clínica. Después de consultar este manual, son importantes algunos señalamientos para el estudiante de psicopatología, por ejem plo, en la mayoría de los casos el término “ansiedad” se utiliza con más frecuencia y el término “angustia” parece significar una mayor gravedad.

Sistemas de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales

DSM-IV-TR - 5

El Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales, en su cuarta edición revisada, el cual a partir de ahora denominaremos por sus siglas DSM-IV-TR, es el criterio más actual y relevante en la clínica psicológica y psiquiátrica, y supera en varios aspectos al CIE-10, ya que posee una tradición de mayor apertura, autocrítica y transformación adaptativa mostrada por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (ANP). Es mucho más completo y preciso, se realizó incorporando la evidencia de la investigación y la experiencia clínica. La utilidad y credibilidad del DSM-IV-TR han dependido de sus objetivos clínicos, de investigación y educacionales, se basa en fundamentos empíricos sólidos que proporciona una guía útil para la práctica clínica. Los autores también han querido que esta obra sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la colecta de datos en el ámbito clínico bajo el supuesto de que una nomenclatura oficial es necesaria en una amplia diversidad de contextos clínicos Este manual es ampliamente usado tanto por clínicos como por investigadores de muy diferentes orientaciones, por ejemplo, investigadores biológicos, psicodinámicos, cognitivos, conductuales, interpersonales y familiares. Lo usan psiquiatras, neurólogos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de rehabilitación, psicólogos clínicos y muchos otros profesionales de la salud, se puede usar en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria.

Sistemas de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales

DSM-IV-TR - 5

Los cinco ejes de la clasificación multiaxial del DSM-IV-TR, son: Eje I. Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. • Eje II. Trastornos de la personalidad. Retraso mental. • Eje III. Enfermedades médicas. • Eje IV. Problemas psico-sociales y ambientales. • Eje V. Evaluación de la actividad global

Sistemas de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales

DSM-IV-TR - 5

En los contenidos pueden distinguirse las siguientes secciones principales: Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. 2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. 3. Trastornos mentales por enfermedad médica, no clasificados en otros apartados. 4. Trastornos relacionados con sustancias. 5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. 6. Trastornos del estado del ánimo. 7. Trastornos de ansiedad. 8. Trastornos somatomorfos. 9. Trastornos facticios. 10. Trastornos disociativos. 11. Trastornos sexuales y de la identidad sexual. 12. Trastornos de la conducta alimentaria. 13. Trastornos del sueño. 14. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. 15. Trastornos adaptativos. 16. Trastornos de la personalidad. 17. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Sistemas de clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales

DSM-V

El DSM es un proceso de revisión sistemática y autocrítica de criterios consensuados para normar la práctica clínica. Por lo anterior, ha sido imposible establecer criterios absolutos e infalibles sobre cuándo realizar cambios y publicar nuevas ediciones. El umbral para realizar revisiones ha sido más alto para el DSM-IV que para el DSM-III y el DSM-III-R. Las decisiones debían estar justificadas mediante una base racional y una revisión sistemática de datos empíricos relevantes. Para aumentar la utilidad clínica y el uso del DSM-IV, se han simplificado y clarificado los tipos de criterios, siempre que haya podido justificarse mediante datos empíricos. Se ha intentado establecer el mayor equilibrio posible entre la tradición histórica, la compatibilidad con la CIE-10, las pruebas obtenidas de la revisión de la literatura especializada, los análisis de los datos no publicados, los resultados de los estudios de campo y el consenso sobre cada tema.

Reto del caso frontera

El reto de la clínica se encuentra en discernir, en ciertos casos de duda, quién está enfermo y quien está sano; en delimitar el umbral entre lo normal y lo patológico, entre lo adaptativo y lo maladaptativo. Por lo anterior, este apartado, se discuten conceptual y prácticamente algunas de las implicaciones de confrontar al caso frontera o llamado también limítrofe o límite. Para ningún clínico, aún para aquellos con falta de pericia o experiencia, será un reto diagnosticar casos extremos; por ejemplo, una persona con evidentes signos de trastorno obsesivo compulsivo, o bien a un enfermo crónico con esquizofrenia paranoide en fase de psicosis, pero en otros muchos casos, se necesitará de evidencia, pericia y talento para lograr discernir un diagnóstico clínico. Un buen número de entidades en la clínica psicopatológica son consideradas o etiquetadas como frontera. Eso es quizás análogo a otros usos de esta palabra dentro del modelo médico, con referencia a entidades en las cuales no se clarifican de forma temprana, o no se documentan ampliamente los criterios de

enfermedad; pero que al mismo tiempo no se cumplen todos los criterios de normalidad.

TRASTORNO FRONTERA DE LA PERSONALIDAD

El trastorno frontera de la personalidad es una condición común con una mortalidad que se aproxima al 1% de la población general, cifra muy cercana a la esquizofrenia y al trastorno extendido el desarrollo, por ejemplo. Cuya etiqueta es a veces abusada, cuando no existe suficiente evidencia para otro tipo de diagnóstico, es decir en muchos casos las etiquetas de caso frontera son el último recurso del clínico para clasificar una entidad mórbida, pero que no encaja en ningún otro modelo de diagnóstico.

Reto del caso frontera

Este trastorno se manifiesta por una variedad de síntomas que se asocian como la funcionalidad disminuida en áreas sociales, laborales, y personales. La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. De acuerdo al DSM-IV-TM; los siguientes criterios permiten identificar a quien padece este trastorno: 1. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes y muestran intolerancia a estar solos. 2. Presentan un patrón de relaciones inestables e intensas, idealizan a sus parejas y son posesivos; pero son sobre demandantes y esperan extrema correspondencia. Son propensos a cambios súbitos de opinión sobre los demás.

3. Puede haber una alteración de la identidad caracterizada por una notable y persistente inestabilidad en la autoimagen o en el sentido de uno mismo que conllevan a cambios bruscos y dramáticos de la misma, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. 4. Demuestran impulsividad en dos áreas potencialmente peligrosas para ellos mismos, por ejemplo, apostar, gastar dinero, jugar arrancones, manejar ebrios y tener sexo poco seguro. 5. Presentan comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación o deformación, tatuaje, piercing etc. Estas conductas autodestructivas suelen estar precipitados por los temores a separación o al rechazo, o por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad.

Reto del caso frontera

6. Pueden presentar una inestabilidad afectiva como disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad. 7. Tienen sentimientos crónicos de vacío y se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer. 8. Con frecuencia tienen dificultades para controlar la ira, muestran sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales. 9. En casos extremos pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos de corta duración y pronta remisión de los síntomas. 10. Muestran un patrón de infravaloración de sí mismos en el momento en que están a punto de lograr un objetivo, baja autoestima y autoeficacia y con frecuencia abandonan los estudios después de buenos progresos escolares, destruyen una relación conveniente o abandonan la terapia en los momentos de insight

¿Cómo saber si la persona se encuentra en la frontera de la salud mental? El reto del clínico, reside en interpretar la variedad de manifestaciones diversas que trascienden el afecto, la percepción, la autoimagen y que sobre todo, conducen a conductas maladaptativas y destructivas. Lo paradójico, es que pese la dificultad clínica de identificar este trastorno, toda vez que éste se sospecha existen mecanismos para corroborar la presencia del diagnóstico, por ejemplo: Los estudios de negro imágenes que demuestran disfunciones metabólicas y atrofias en varias partes del cerebro, en particular en el hipocampo, amígdala anterior y las regiones prefrontal es (Gregory, 2008). Esas regiones afectadas controlan funciones diversas como la memoria emocional, las atribuciones los procesos de toma de decisión y desde luego se infiere que estos daños anatómico-funcionales son los que explican los trastornos de conducta evidentes en la condición.

Reto del caso frontera

¿CÓMO ABORDARLO?

De acuerdo a First y colaboradores (2007), los investigadores no han sido capaces de identificar una distinción cualitativa entre las características normales de la personalidad y los trastornos de la personalidad. Y aunque se ofrecen reglas específicas y explícitas para distinguir entre la presencia y ausencia de cada uno de los trastornos de la personalidad estos criterios son debate inglés y estar todavía debidamente justificados por la evidencia en el caso del trastorno de la personalidad frontera, los umbrales están consensuados. El psicólogo clínico debe aducir a preguntas específicas, de orden cualitativo y con un fuerte componente subjetivo en la interpretación de la historia, desarrollo e implicaciones actuales de la condición del paciente. En todos los casos frontera, existirán retos e interpretaciones con alto grado de falibilidad. Sin embargo, preguntas graves al respecto del funcionamiento global del paciente son indispensables de contestar, si bien no de una forma categórica, con un balance suficiente que nos permita dilucidar la frontera entre la salud y la enfermedad.

¿El paciente mantiene relaciones interpersonales significativas y por periodos extendidos de tiempo?; ¿el paciente es productivo, en un trabajo o estudia y puede conservar esta actividad por un período de tiempo significativo? Y por último ¿el paciente sufre, se angustia y parece consecuente con sus pensamientos y conductas? Estas interrogantes amplias, son la clave para dilucidar el caso frontera y decidir su futuro hacia el tratamiento y el abordaje clínico o hacia la orientación y reintegración a su vida cotidiana.

Reto del caso frontera

¿QUÉ IMPLICAN LOS CASOS FRONTERA?

En primer lugar, los casos frontera exigen de una espera y observación de la evolución de la condición; en muchos casos la condición patológica evoluciona de manera natural y retorna hacia la normalidad y el funcionamiento; en otros retrocede y se agrava clarificando la condición patológica subyacente. Otra consideración importante con los casos frontera son las implicaciones legales y médicas de los mismos, por ejemplo estos pacientes quizás se deba postergar tomar decisiones, firmar contratos con implicaciones a corto, mediano y largo plazos y tomar descanso y reposo de sus actividades cotidianas. Muchas veces, solamente el reposo logra vencer muchas situaciones de mala adaptación; ciertamente la fatiga no es una entidad patológica, pero es causa frecuente de estrés, de malas decisiones y de disfunciones sociales y de pareja; por lo que el reposo y el descanso no deben de subestimarse.

Los casos frontera se encuentran más frecuentemente en los círculos sociales, las escuelas y los sitios de trabajo. Por años, personas con trastornos mentales subclínicos, funcionan pasando desapercibidos para los demás. En otros casos, la ausencia de atención, precisamente en virtud de su aparente capacidad de adaptación, complica el pronóstico y hace que los costos y consecuencias de la condición sean mucho mayores. Al largo plazo, por la ausencia de tratamiento, quizá si fuera más grave, los daños y costos son mayores.

Psicometría en la clínica

Evaluación Diagnóstica

En este capítulo, revisaremos algunas de las pruebas psicológicas utilizadas en la práctica clínica

PRUEBAS DE APTITUD PARA NIÑOS

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La Escala Wechsler de Inteligencia para Niños-IV (WISC-IV) es un instrumento clínico de aplicación individual para la evaluación de la capacidad cognoscitiva de niños desde los 6 años 0 meses hasta los 16 años 11 meses de edad. Esta batería proporciona subpruebas y puntuaciones compuestas, las cuales representan el funcionamiento intelectual en dominios cognoscitivos específicos, así como una puntuación compuesta que representa la capacidad intelectual general. Incorpora revisiones que incluyen normas actualizadas, nuevas subpruebas y un aumento en el énfasis en las puntuaciones compuestas que reflejan el desempeño de un niño en áreas más independientes del funcionamiento cognoscitivo.

Escala Wechsler de Inteligencia para Niños-IV (WISC-IV)

PRUEBAS DE APTITUD PARA NIÑOS

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La WISC-IV está constituida por 15 subpruebas: 10 que se conservan de la WISC-III y cuatro nuevas. Las nuevas subpruebas son: Conceptos con dibujos, Sucesión de letras y números, Matrices, Registros y Palabras en contexto. La estructura de la WISC-IV se ha actualizado para reflejar la teoría y práctica actuales en cuanto a la evaluación cognoscitiva de los niños, incluyendo una mayor atención en la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento.Con la WISC-IV se puede obtener un total de cinco puntuaciones compuestas y proporciona un CI (coeficiente intelectual) total para representar la capacidad cognoscitiva general del niño. También se pueden extraer cuatro puntuaciones compuestas adicionales para representar el funcionamiento del niño en dominios más independientes del funcionamiento cognoscitivo: el Índice decomprensión verbal, el Índice de razonamiento perceptual (antes llamado Índice de organización perceptual [IOP]), el Índice de memoria de trabajo (antes llamado Índice de libertad de la distractibilidad [ILD]) y el Índice de velocidad de procesamiento.

Escala Wechsler de Inteligencia para Niños-IV (WISC-IV)

PRUEBAS DE APTITUD PARA NIÑOS

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Los términos CI Verbal (CIV) y CI de Ejecución (CIE) se han reemplazado por los conceptos Índice de Comprensión verbal (ICV) e Índice de Razonamiento perceptual (IRP), respectivamente. Como el ICV contiene las subpruebas para evaluar elra zonamiento, la comprensión y la expresión verbales. Como herramienta psicoeducativa, la WISC-IV puede utilizarse para obtener una evaluación completa del funcionamiento cognoscitivo general. También es posible usarla como parte de una evaluación para identificar la inteligencia sobresaliente, la discapacidad intelectual y fortalezas y debilidades cognoscitivas. Los resultados pueden servir como guía para la planeación de tratamientos y las decisiones de colocación en ambientes clínicos y educativos, y puede proporcionar información clínica inapreciable en la valoración neuropsicológica y con propósitos de investigación.

Escala Wechsler de Inteligencia para Niños-IV (WISC-IV)

Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos III (WAIS-III)

Su propósito es evaluar la inteligencia de individuos de 16 a 89 años de edad. Este instrumento es fundamental para el diagnóstico psicológico y es una prueba que ha atravesado un largo camino de desarrollo y refinamiento: conserva las características positivas de las ediciones previas; pero además, presenta los rasgos psicométricos y las cualidades de estandarización que se esperan de las escalas Wechsler, por lo cual los reactivos se han actualizado, se han ampliado los límites inferior y superior de medición del instrumento y se han introducido nuevas subpruebas como Matrices para cubrir más adecuadamente la capacidad de razonamiento fluido del individuo. Sucesión de letras y números para medir la memoria de trabajo y Búsqueda de símbolos para la velocidad de procesamiento. Así, la WAIS-III cuenta con 14 subpruebas: 7 verbales (Vocabulario, Semejanzas, Aritmética, Retención de dígitos, Información, Comprensión, Sucesión de letras y números) y 7 de ejecución (Figuras incompletas, Dígitos y símbolos, Diseño con cubos, Matrices, Ordenamiento de dibujos, Búsqueda de símbolos, Ensamble de objetos). Estas subescalas permiten obtener las tradicionales puntuaciones de CI, así como 4 Índices: Comprensión verbal, Organización perceptual, Memoria de trabajo y Velocidad de procesamiento.

La prueba de Habilidades Mentales Primarias (HMP) se desarrolla bajo el supuesto de que la inteligencia puede ser descrita en términos de varias habilidades distintas, así una persona puede poseer en alto grado una habilidad mental primaria y en cambio carecer de otra. El objetivo de esta prueba es medir cinco de ocho habilidades mentales primarias claramente establecidas en la actualidad La HMP permite detectar y medir las fortalezas y debilidades que un individuo posee en habilidades intelectuales específicas: Comprensión verbal, Comprensión espacial, Raciocinio, Habilidad para el cálculo, Fluidez verbal. Esta es una prueba de aplicación individual y colectiva, con un tiempo promedio de aplicación de una hora. Cada subprueba se cronometra con exactitud.

Prueba de Habilidades Mentales Primarias (HMP)

PRUEBAS VISOMOTORAS

Prueba de Bender-Gestalt

Es una prueba psicológica consistente en nueve tipos de cartas con figuras geométricas. Al individuo se le solicita copiar de memoria las figuras después de la presentación individual. La psiquiatra estadounidense Lauretta Bender inventó esta prueba visomotriz en 1932. Se trata de una prueba no verbal, neutra e inofensiva, aplicable en niños desde los 4 años de edad. Se basa en la teoría Gestalt; pero es muy utilizado por diferentes corrientes de pensamiento en psicología. Constituye una de las pruebas más difundidas en el mundo, incluida en una gran cantidad de baterías psicodiagnósticas. Es muy utilizada en lo referente a posibles compromisos neuronales o enfermedades orgánicas de la persona estudiada (p. ej., afasias). Irrumpe en la comprensión y reproducción de una Gestalt (la figura en relación).

PRUEBAS VISOMOTORAS

Prueba de Bender-Gestalt

Consta de un protocolo de 9 figuras geométricas entregadas por un profesional en cierto orden y posición (la prueba debe ser tomada de manera individual) y el examinado debe copiar en una hoja en blanco dicho orden y posición de las figuras. Esta es una de las pruebas más simples, geniales y útiles en la práctica clínica; en opinión del autor, uno de los mejores instrumentos para identificar daño orgánico

Prueba Beery-Buktenica del Desarrollo de la Integración Visomotriz (VMI)

Una de las áreas por evaluar es la aptitud y la habilidad general, para esto, el clínico puede utilizar la Prueba Beery-Buktenica del Desarrollo de la Integración Visomotriz (VMI) (Editorial El Manual Moderno, 2000), la cual evalúa las capacidades de los niños para copiar formas geométricas, correlacionada de manera significativa con sus logros académicos. La VMI es un instrumento que identifica debilidades y fortalezas como una base para remediar, e incluso prevenir, muchos de los problemas de aprendizaje y de conducta. Se utiliza para identificar de manera temprana niños con necesidades especiales mediante la evaluación del grado cómo ellos pueden integrar sus habilidades visuales y motrices. La VMI es una prueba de percepción visual que consta de una secuencia de formas geométricas –en grado ascendente de complejidad– para copiarse con lápiz y en papel, las cuales permiten evaluar la integración visomotriz de los examinados desde los 3 hasta los 17 años 11 meses de edad

Método de evaluación de la percepción visual de Frostig, 2a ed. (DTVP-2)

La prueba clásica de Marianne Frostig pretende evaluar la presencia y el grado de dificultades de la percepción visual o visomotriz y consta de ocho subpruebas: Coordinación ojo-mano, Posición en el espacio, Copia, Figura-fondo, Relaciones espaciales, Cierre visual, Velocidad visomotora y Constancia de forma. La DTVP-2 ofrece mejores niveles aceptables de confiabilidad, validez de contenido, construcción y relación con el criterio. Es una prueba libre de cultura, es decir, no presenta sesgos de raza, género y dominio manual. La interpretación se hace con 3 cocientes compuestos: Percepción visual general, Percepción visual con respuesta motriz reducida e Integración visomotora. Con una media de 100 y una desviación estándar de 15. Se aplica de manera individual en un tiempo promedio de 40 minutos.

PRUEBAS PROYECTIVAS

Tradicionalmente y quizás por influencia de los psicoanalistas del siglo XIX, las pruebas colectivas han sido los instrumentos más tempranamente reportados y utilizados en los ámbitos clínicos para evaluar pacientes, especialmente niños.Aunque es bien sabido que este tipo de pruebas poseen las más pobres propiedades psicométricas, su uso extendido en la práctica clínica cotidiana nace de revisar el valor, significado y uso de éstas en la práctica profesional. Las pruebas proyectivas se basan en el principio de las pruebas psicodiagnósticas, según el cual las diferencias individuales resaltan más claramente a medida que el estímulo es menos estructurado. Éstas se utilizan en la exploración del área emocional. Existen numerosas pruebas proyectivas, como los gráficos proyectivos, los cuales adquieren un papel primordial dado sus características de practicidad y economía.

PRUEBAS PROYECTIVAS

Una de las pruebas proyectivas clásicas para niños es la prueba de dibujo de la figura humana, la cual explora aspectos de la personalidad del sujeto en relación con su autoconcepto y su imagen corporal. Los supuestos subyacentes son psicodinámicos en su naturaleza ya que cada vez que un sujeto gráfica una persona ésta es una proyección de su propio yo. La producción gráfica es una expresión de la personalidad menos controlada que el lenguaje oral, por lo tanto, permite una aproximación a los estratos más básicos de la personalidad, donde muchas defensas se ven disminuidas. Por su propiedad recreativa, tienen la ventaja de facilitar el rapport, clima de confianza y aceptación, que procura lograr el evaluador a lo largo de las sesiones.

La técnica de dibujo proyectivo HTP es una de las pruebas de mayor difusión y empleo en la evaluación de la personalidad. Ofrece abundante información clínica, es breve y puede aplicarse prácticamente a cualquier sujeto, con poca instrucción, alteraciones en el desarrollo, impedimentos de lenguaje o diferencias culturales, entre otros.Buck y Warren (1995) proponen lineamientos para interpretar el dibujo proyectivo, el cual tiene un lugar importante en diversas áreas de la actividad clínica: puede considerarse como una muestra inicial de conducta que permite valorar las reacciones del individuo frente a una situación poco estructurada; como indicador del pronóstico con base en la habilidad del paciente y del clínico para permanecer en contacto y articular experiencias bajo estas circunstancias; para alentar el interés, comodidad y confianza entre el entrevistador y el cliente; como herramienta de diagnóstico debido a la información que puede revelar y su relación con otros instrumentos.

Manual y guía de interpretación de la técnica del dibujo proyectivo HTP

Prueba de Rorschach

La prueba de las manchas de tinta de Hermann Rorschach es una técnica proyectiva clásica que, desde su aparición pública, ha gozado de amplia aceptación. Ninguna otra creación ha sido objeto de tan gran número de artículos científicos, y es probable que ninguna otra prueba psicológica haya sido aplicada a más millones de personas en todo el mundo. La Rorschach se ha utilizado para investigar sobre la delincuencia juvenil, el alcoholismo, la tartamudez, las interrelaciones cultura-sociedad y muchos otros campos.

Gracias al Rorschach es posible evaluar funciones como: prueba de realidad, funcionamiento del ego, relaciones interpersonales, apercepción, funcionamiento afectivo y trastorno de pensamiento, entre otros. Consiste en mostrar 10 láminas en secuencia, sin límite de tiempo.

PRUEBAS DE PERSONALIDAD

Cuestionario de Conductas Antisociales-Delictivas (A-D)

Considerando que el cine, la televisión, la prensa, la calle y aún los ambientes más próximos como la escuela y la familia pueden ser fuentes de conductas agresivas que en ocasiones –cada vez más frecuentes– se transforman en antisociales y delictivas, afectando en particular a niños y adolescentes. Seisdedos (1999) diseñó esta prueba para detectar la existencia de conductas antisociales y delictivas en niños y adolescentes de entre los 11 y 19 años de edad. Es un cuestionario de 40 reactivos que recogen una amplia gama de comportamientos sociales indicativos de propensión o presencia de conductas de tipo delictivo.

Con base en análisis factoriales, se determinaron las dimensiones cubiertas por el cuestionario: un factor de conducta delictiva o delincuente (D), es decir, comportamientos ilegales, así como un factor de conductas antisociales (A), las cuales rozan la frontera con lo que está fuera de la ley. El ámbito más probable de aplicación del cuestionario A-D será sin duda el escolar, pues muchas de las conductas a las que se refiere la prueba suelen detectarse –o incluso hacerse manifiestas– en dicho escenario.

El MMPI-A es la primera forma del MMPI desarrollada de manera específica para adolescentes. Este instrumento derivado del MMPI original conserva, por tanto, muchos de los rasgos de éste, a la vez que introduce nuevas características que son muy apropiadas para los adolescentes hoy en día. El MMPI-A se utiliza primordialmente para la identificación, diagnóstico y elaboración de planes de tratamiento en una gran diversidad de escenarios: hospitales, escuelas, práctica privada, centros de atención para menores infractores, etc Consta de 478 reactivos y puede aplicarse a jóvenes de 14 a 18 años de edad. Los primeros 350 reactivos permiten la calificación de las escalas clínicas y tres de validez. Se elaboraron para esta versión escalas de contenido y suplementarias, las cuales permiten abordar problemas familiares, trastornos de la alimentación y farmacodependencia, entre otros problemas comunes entre los adolescentes. El MMPI-A se ha revisado de manera cuidados para que el contenido y lenguaje sean pertinentes con los jóvenes.

Inventario multifásico de la personalidad Minnesota para adolescentes (MMPI-A

Diseñado por Butcher y colaboradores y basado en la obra original de Hathaway y Mckinley fue adaptado al español y estandarizado para México por Lucio (1998). Pretende identificar los principales problemas personales, sociales y conductuales, así como la psicopatología del adolescente. La prueba presupone que la conducta de los adolescentes, como la de los niños, debe considerarse dentro del contexto familiar. Los efectos del desarrollo cognoscitivo, social y moral sobre el funcionamiento psicológico dificultan el proceso de evaluación de la personalidad de los adolescentes. Los síntomas y problemas pueden ser exagerados o ignorados.

Inventario multifásico de la personalidad Minnesota-2 (MMPI-2)

A la versión actual se agregan ahora las subescalas Is, derivadas de Introversión social, las cuales reflejan las siguientes características de personalidad: timidez, perturbación o ambas; evasión social y alienación del yo y de los demás.Las 42 escalas y 3 subescalas de esta reestandarización hacen del MMPI-2 la mejor herramienta objetiva de evaluación de la personalidad en cuanto a psicopatología, síntomas principales de desadaptación social y personal, indicativos de disfunción psicológica e identifica-ción de estrategias de tratamiento. Puede aplicarse a sujetos de 18 años de edad o mayores, con un nivel de instrucción de sexto grado de primaria. Al MMPI-2 se incorporaron nuevas escalas para proporcionar indicadores adicionales de la validez del protocolo y dimensiones de contenido clínicamente relevantes. Se aplica en hora y media aproximadamente

Esta es la batería clásica para evaluar los principales patrones de personalidad y trastornos emocionales, adaptada al español y estandarizada para México Consta de 567 reactivos de respuesta Verdadero o Falso, ordenados de manera que permiten la calificación de las escalas básicas (clínicas y de validez) con los primeros 370 reactivos. Para esta revisión se desarrollaron nuevas escalas, de contenido y suplementarias, que permiten mayor amplitud y precisión en la evaluación psicológica. El MMPI-2 proporciona tres perfiles acorde con el número de escalas que comprende. Asimismo, se ha eliminado en la prueba todo contenido sexista, racial y anticuado y, en cambio, se han aportado nuevas formas de puntuaciones T (uniformes) que facultan la comparación entre escalas

PRUEBAS PARA PROBLEMAS ESPECÍFICOS

Pruebas para niños y adolescentes

Sistema de evaluación, valoración y planeamiento de programas para infantes y preescolares (AEPS) Bricker diseñó esta prueba con la finalidad de medir la evolución de las habilidades funcionales y las necesidades de infantes y preescolares con discapacidades o en riesgo de presentar retrasos en el desarrollo. Es también una guía para los especialistas (terapeutas ocupacionales, terapeutas físicos, especialistas en comunicación, intervencionistas en aulas de clase, además de psicólogos) cuando seleccionan objetivos de intervención, así como para maximizar las oportunidades de los niños y sus familias, ayudando a los primeros a lograr conductas de adaptación y solución de problemas para su desenvolvimiento independiente

PRUEBAS PARA PROBLEMAS ESPECÍFICOS

Pruebas para niños y adolescentes

Evaluación de precursores instrumentalespara la adquisición de la lectoescritura (Facilito) Leer y escribir son actos complejos y distintivamente humanos. Casi todo el aprendizaje, tanto formal como cotidiano, está ligado con la lectura y la escritura Esta prueba de Fuentes (2002) tiene el propósito de identificar la situación del niño ante las habilidades que pueden facilitarle el aprendizaje de la lectura y la escritura, y permite evaluar siete precursores básicos para el aprendizaje de la lectoescritura. Además, ofrece ejercicios idóneos para la obtención de las siguientes habilidades: Articulación de palabras, Imitación vocal, Discriminación visual, Expresión oral, Expresión gráfica, Trazo de líneas e Imitación gráfica de secuencias de líneas.

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Examen del estado mental mínimo (MMSE)

PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS

Es la prueba cognitiva abreviada de mayor validez y difusión internacional (Folstein, Folstein y McHugh, 1975). El puntaje máximo es de 30 y, originariamente, el valor límite o de corte fue de 24; sin embargo, los resultados deben ser interpretados de acuerdo con diferentes criterios, tales como la edad, el nivel educacional y otras variables personales. Se recomienda utilizar el valor límite de 26, valor utilizado en la mayoría de los estudios internacionales. Un resultado por debajo del valor límite sugiere deterioro cognitivo; pero un resultado considerado “normal” no lo descarta. En nuestro medio existen múltiples versiones, muchas de las cuales son simples traducciones del inglés. Con el MMSE se evalúa: orientación, memoria, atención, capacidad para seguir órdenes y escritura.

La principal aportación de esta prueba consistió en proporcionar un instrumento para la detección de deterioro cognitivo y que se pudiese aplicar en poco tiempo. Según sus autores, esto era especialmente importante para determinadas alteraciones como demencia, en las cuales el paciente rápidamente se cansaba, y por tanto dejaba de colaborar.

Miniexamen cognoscitivo (MEC)

Lobo y colaboradores (1979) adaptaron el MMSE esta prueba para una muestra española; pero introduciendo cambios en algunas preguntas que afectaban la puntuación total, de este modo en lugar de obtenerse un total de 30 puntos, como sucedía con la versión original, en este caso se obtienen un máximo de 35 puntos. A esta versión los autores la llamaron Miniexamen Cognoscitivo (MEC), extendiéndose su uso rápidamente, y conviviendo con otra adaptación, en este caso sí totalmente fiel, del MMSE. El punto de corte establecido para la detección de demencia en población española se sitúa en 23 o menos.

Short-Portable Mental State Questionnarie (SPMSQ)

Es una prueba muy breve, de 10 preguntas que evalúan las siguientes funciones: orientación, memoria de evocación, concentración y cálculo (Pfeiffer, 1975). A pesar de su brevedad,presenta una aceptable capacidad discriminativa. El sistema de puntuación se resume en la asignación de 1 punto a la pregunta incorrecta. Entre 0 y 2 errores se considera normal; entre 3 y 4 errores, deterioro leve; entre 5 y 7 errores, deterioro moderado; y más de 8 errores, deterioro grave.

Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)

La Editorial El Manual Moderno, en coedición con la Universidad de Guadalajara y la Facultad de psicología de la UNAM, publicaron la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) (Matute, E.; Rosselli, M.; Ardila, A. & Ostrosky-Solís, F., 2007); cuyo objetivo es evaluar las características neuropsicológicas de niños y jóvenes en edad escolar así como poder valorar las características de las habilidades cognoscitivas y conductuales que se considera que reflejan la integridad del Sistema Nervioso Central. Es un instrumento dirigido a la evaluación de niños a partir de los 5 años hasta jóvenes de 16 años de edad. La ENI es de aplicación individual y pretende apoyar en el diagnóstico y trabajo en problemas de aprendizaje como dislexia disgrafias y discalculias, al igual que los problemas en el desarrollo del lenguaje los cuales constituyen un capítulo amplio dentro de la neuropsicología infantil La ENI comprende la evaluación de 11 procesos neuropsicológicos: atención, habilidades construccionales, memoria (codificación y evocación diferida), percepción, lenguaje oral, lectura, escritura, cálculo, habilidades visoespaciales y la capacidad de planeación, organización y conceptuación.

Ámbitos de actuación del psicólogo clínico

Arte y ciencia de la clínica

Aunque el término “clínica” surge de las ciencias médicas y connota las actividades en torno al “lecho” del enfermo; en psicología este término se ha extendido al manejo con técnicas derivadas de la psicología, que se utilizan para un amplio rango de problemas, desde el manejo de personas con trastornos mentales, enfermedades psicosomáticas, problemas de ajuste, adaptación, pérdida o simplemente con deseos de autoactualización, superación personal o para la toma de decisiones difíciles o dilemáticas.

ANAMNESIS

La anamnesis se define como la capacidad del clínico para analizar los casos, realizar la investigación exhaustiva de los signos y síntomas y de la historia de la condición del paciente; gracias a ésta es posible evaluar la pericia del clínico. Esta habilidad no es heredada ni congénita, se adquiere con la capacitación adecuada y con la experiencia. Algunas cosas de la práctica clínica son imposibles de aprender en el aula o en los libros, las cuales se adquieren viendo, tocando, haciendo y algunas veces ¡hasta errando! Sólo haciendo se puede aprender a hacer, y en psicología, el énfasis en el entrenamiento práctico supervisado en el campo de la psicología clínica se justifica plenamente, considerando la historia de la psicología plena de enfoques teóricos y visiones a priori del paciente. Al igual que en otras profesiones, el psicólogo clínico debe manejar conceptos elementales de la evaluación clínica y dominar algunos términos médicos, psiquiátricos, psicológicos y de atención a la salud; al igual que el médico, el psiquiatra, la enfermera y el trabajador social. En el caso particular del psicólogo, y en virtud de que son muchos los factores que intervienen en el origen de la conducta maladaptativa, del malestar psicológico y del trastorno mental, la evaluación psicológica exige el uso coordinado de técnicas y campos muy diversos, por ejemplo elementos de evaluación física, biomédica, psicológica y también de medidas y técnicas de evaluación ambiental y del contexto

APROXIMACIÓN AL PACIENTE

Muchos estudiantes y clínicos en capacitación tienen dificultades para aproximarse con los pacientes; la primera impresión y el pronto establecimiento de rapport son esenciales para una exitosa práctica clínica y sin duda la confianza en el profesional juega un papel fundamental para el pronóstico de la condición, la adherencia al tratamiento y la constancia y empeño en el mismo. Por lo anterior, el psicólogo clínico profesional, debe causar una buena impresión en el paciente, inspirar confianza y seguridad y establecer un trato amigable, considerado y respetuoso. En primer lugar, es importante considerar la vestimenta, aliño y apariencia del profesional, sobre todo en un contexto multiprofesional. La bata clínica es adecuada, sobre todo si en el área de trabajo existen líquidos delicados o corporales, los cuales son fácilmente identificables en una tela clara; tanto para aportar a la anamnesis como para llamar la atención de cuando es necesario lavar la prenda

En segundo lugar, el trato con el paciente debe hacerse de manera cordial y respetuosa, dirigiéndose a él o ella por su nombre y usando el usted cuando sea necesario. Una excesiva familiaridad, a veces resulta incomoda para el paciente. En tercer lugar, preséntese, diga su nombre y ocupación, explique el propósito de su aproximación y busque el consentimiento del paciente para el interrogatorio y los procedimientos que va usted a hacer

EXAMEN FÍSICO

Si bien, un examen físico completo es responsabilidad primaria del médico, el psicólogo clínico debe estar capacitado en la observación de signos físicos que den información de la condición general del paciente. La habilidad de observación de elementos relevantes, de manera simple y directa del paciente, desde el porte general y el estado general de salud, por ejemplo si está alerta, consciente, y orientado durante la entrevista. Además, debe estar capacitado para observar datos simples y evidentes de diversos trastornos mentales y de condiciones que comúnmente se tratan en el ámbito clínico. Cabe señalar, que la exploración de datos neurológicos revis- te particular importancia en los ámbitos clínicos. Por lo anterior, el psicólogo clínico debe estar específicamen- te entrenado para valorar de forma simple ciertos reflejos del ser humano: la atención, memoria, discurso y otros aspectos que a través de la interacción con el paciente son fácilmente observables y sugerentes de la integridad del cerebro.

EXAMEN MENTAL

El examen mental es un procedimiento clínico básico cuya metodología debe ser aprendida durante la capacitación del psicólogo clínico, quien además debe mostrar las suficientes competencias de expresión verbal escritas para describir de forma clara, unívoca, precisa y breve las condiciones en las cuales se encuentra el paciente.. A través del examen mental se obtiene información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria y el estado de ánimo del paciente. Estos son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Todo psicólogo clínico debe ser capaz de realizar de forma exhaustiva un examen mental del paciente. La base del examen mental es la conversación con el paciente, a través de ésta, el clínico colecta información sobre varios parámetros indicativos de su estado mental. Desde la forma cómo el paciente se viste, se desenvuelve, el tipo de preguntas que hace, su estado de ánimo, intención y contacto afectivo, entre otros factores. En este sentido, la capacidad de interacción del paciente es clave para la realización de un examen mental completo.

Nivel de consciencia

Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea y se divide en tres grandes esferas: la persona, el espacio y el tiempo.

• Orientación en el tiempo: se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?, etc. • Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? • Orientación personal: ¿Cómo se llama? ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona? Además de las preguntas para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estímulos sonoros o táctiles de distinta intensidad, algunos de los cuales pueden llegar a producir dolor, sobre todo si se quiere despertar o hacer reaccionar al paciente, teniendo el cuidado de no infligir daño. Al escribir el reporte del nivel de consciencia los siguientes descriptores son utilizados con frecuencia.

Nivel de consciencia

Lucidez Estado de plena alerta, la cual corresponde a la persona normal en vigilia; quien es capaz de mantener una conversación y dar respuestas sensatas y coherentes a las preguntas simples que se le formulan. Confusión El estado de alerta corresponde a la persona normal en vigilia, pero cuando hay inconsistencia en las reacciones ante losestímulos y en las respuestas formuladas, se está en presencia de una persona con confusión; por ejemplo puede contestar una cosa diferente cuando se le pregunta lo mismo, mostrarse inseguro de dónde está o qué hace y olvidar hechos recientes o cam- biar el nombre de las personas que conoce. La confusión es un síndrome importante porque muchas veces no es percibido por el ojo pobremente capaz y casi siempre es sugerente de procesos patológicos en proceso, como de abuso de sustancias o de tumores cerebrales; también es característico de las etapas tempranas de demencia. Obnubilación El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la hora o la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente ante su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples y se muestra lento, somnoliento y poco reactivo. Sopor El paciente pareciera estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa) se trata de un sopor profundo.

Nivel de consciencia

Coma El más grave y profundo de los estados deprimidos de consciencia es el coma, se establece cuando no hay ninguna reacción ante estímulos externos, incluso, los capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias, las cuales son más bien reflejos. En muchos casos el coma precede a la muerte; pero muchas veces el paciente se recupera plenamente. El estado de coma requiere de alerta médica y supervisión constante. Muerte cerebral Al igual que en el coma, hay ausencia de reacciones ante todos los estímulos, además es necesario un criterio electroencefalográfico y un dictamen neurológico completo. Es importante establecer ese estado, ya que se considera irreversible y es im- portante en el caso de donación de órganos, los cuales pudieran ser aprovechados en pacientes con condiciones consideradas reversibles, y para procedimientos de desconexión de aparatos de terapia intensiva. Lenguaje La evaluación del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de comprender preguntas u órdenes simples y responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: “saque la lengua”, “levante las manos”, “cierre los ojos”. Por supuesto, si existe sordera o un déficit motor, la orden podría no tener respuesta por esta limitación. Otros parámetros relacionados con el lenguaje son la capacidad para nombrar objetos (p. ej., al mostrarle un lápiz o un reloj) la capacidad para leer un párrafo y escribir una frase. El buen clínico es capaz de evaluar diversas maneras de percibir el lenguaje, de procesarlo y de expresarlo. Desde luego, es necesario garantizar que el individuo entiende el idioma en el cual se le habla y que, por ejemplo, no sea analfabeta antes de pedirle leer o escribir algo.

Nivel de consciencia

Memoria Es la capacidad para recordar hechos pasados. Éstos pueden ser recientes o más antiguos (hechos remotos). También se evalúa la capacidad para retener nueva información. Para investigar memoria remota, se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, acerca de la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas quienes están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Funciones cognitivas superiores Clínicamente se pueden evaluar algunas funciones cognitivas, sobre todo para evaluar la pertinencia para resolver pruebas psicológicas que midan más objetivamente el funcionamiento mental. El psicólogo, a través del interrogatorio puede explorar algunas funciones cognitivas, por ejemplo, hacer una adivinanza simple o preguntar semejanzas ¿en qué se parece una manzana a una pera? o diferencias ¿cuál es la diferencia entre un enano y un niño? o el sentido de un proverbio, puede pedirle que le explique el siguiente refrán: “No por mucho madrugar amanece más temprano”. También puede evaluarse someramente el cálculo aritmético pidiéndole los resultados de sumas y restas simples y se puede evaluar la capacidad de seriación cuando se le pide contar hasta el 20 de dos en dos o desde el 20 (inversión). Contenido del pensamiento La parte más sofisticada y difícil de evaluar en un estado mental es el contenido, intención, interpretación y significado de ciertos pensamientos. En muchos casos, pacientes lúcidos y funcionales, tienen la patología en alteraciones en la estructuración del pensamiento, en el contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente.

Nivel de consciencia

Estado anímico y personalidad A lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, de la observación de sus gestos, del análisis de sus respuestas, se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su estado anímico. Indudablemente, la evaluación de estos aspectos es muy importante para un psiquiatra. En un nivel básico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo (p. ej., depresivo, ansioso o eufórico). También se pueden evaluar la emotividad, los sentimientos, la voluntad, la forma de reaccionar ante distintas circunstancias. Esto da muchas veces una guía para el diagnóstico de trastornos del afecto como la hipomanía o la distimia.

HISTORIA CLÍNICA

En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las cuales se deja constancia de los datos obtenidos según de lo que se trate. A continuación se describen las partes que comúnmente conforman una historia clínica. Identificación del paciente En esta parte se identifica al paciente con nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene o qué actividad desarrolla. Más adelante, en el apartado de antecedentes, existe una subdivisión de antecedentes sociales y personales, en donde es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona. Por ejemplo, sus nombres, sobrenombres, trabajo, historia laboral y familiar, etcétera. Problema principal o motivo de consulta Esta parte es sólo una mención muy corta del motivo por el cual asiste a consulta el paciente. Por ejemplo: “El paciente va a consulta por llevar 5 días con llanto incontrolable”, “El paciente ingresa al hospital por presentar insomnio”. Esta parte puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál será el problema principal del que tratará la anamnesis próxima; pero eventualmente podría omitirse.

HISTORIA CLÍNICA

Enfermedad actual o problema de referencia En esta parte se precisa la enfermedad que está cursando el paciente en el momento de la consulta. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que el o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo y en la práctica qué ha ocurrido. Todo esto se debe exponer en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo ocurrido realmente y, en lo posible, de manera breve. Antecedentes En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cuando sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió; por ejemplo, apendicectomía a los 8 años, tonsilectomía a los 12 años, etc. Algunos clínicos dividen este apartado en antecedentes patológicos, como los ejemplos anteriores, y no patológicos; pero que pudieran ser relevantes para entender la condición y el estado del paciente, por ejemplo, el paciente ha trabajado en un ambiente laboral de estrés o vive en condiciones socioeconómicas y de nutrición en desventaja o en un hogar sin baño o letrina. Antecedentes mórbidos En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán las patologías más significativas. Antecedentes gineco-obstétricos Antecedentes gineco-obstétricos En las mujeres se debe precisar la edad de la primera menstrua- El ción espontánea (menarquia). Edad cuando la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).

HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes sociales y personales En esta pare se investigan aspectos personales del paciente para conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, laboral, de su previsión, de sus relaciones interpersonales. Del mismo modo se pueden incluir aquí aspectos sobre la composición familiar, el tipo de casa donde habita, si dispone de agua potable, si convive con animales domésticos, nivel de educación, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud con que dispone. Antecedentes familiares En esta parte se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad de que algunas sean hereditarias. En este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cáncer, enfermedades cerebro-vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma de dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad.

Hábitos

Entre los hábitos que se investigan destacan el hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años transcurridos desde que lo dejó y una estimación de cuánto fumaba. La ingesta de bebidas alcohólicas mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y el grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.

Alergias

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alérgenos, es decir, sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que deben revisarse de rutina. Medicamentos: alergia a la penicilina o alguno de sus derivados, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento cuando en realidad padecen otras cosas, por ejemplo, una intolerancia digestiva.

SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

Diagnosticar quiere decir, por su etimología, conocer a través de signos, síntomas y situaciones dentro de un contexto y tiempo. El diagnóstico psicológico en la clínica exige de conocimientos básicos de semiología. La semiología médica es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Un signo es algo observable directamente por el clínico, por ejemplo un hematoma o fiebre. Un síntoma es una manifestación subjetiva e inobservable directamente, por ejemplo el dolor referido por un paciente. Un síndrome es un conjunto de síntomas y signos que denotan algo en su conjunto. Por ejemplo, el síndrome gripal consiste de rinorrea y estornudos (signos) acompañados de malestar, cefalea y decaimiento (síntomas). Así pues, un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, el cual puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroideo, síndrome meníngeo.

SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

El diagnóstico en psicología, sin embargo, rebasa las fronteras médicas y va más allá para describir el contexto, circunstancia y significado de las cosas en el paciente. Puede ser mucho más estructurado y describir etapas o procesos específicos del individuo, no necesariamente patológicos, como procesos de pérdida,ajustes y adaptaciones o rehabilitación. El diagnóstico psicológico se puede dar con distintos grados de precisión:

• Como una categoría especifica de los sistemas de clasificación de enfermedades (p. ej., DSM-IV)
• Como síndrome (p. ej., cuadro de psicosis)
• Como diagnóstico anatómico (p. ej., infarto cerebral)
• Como diagnóstico etiológico (p. ej., encefalitis bacteriana
• Como una reacción especifica ante un evento de vida
• Como un proceso normal con malestar y sufrimiento (p.
• ej., reacción de ajuste luego del nacimiento de un hermano, cambio de país, etc.

SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

En resumen, el diagnóstico clínico deberá ser elaborado por el psicólogo tomando en cuenta: 1. La anamnesis personal y familiar. 2. Examen físico y mental. 3. La aplicación de pruebas psicológicas. 4. La interpretación de la situación subjetiva, única de la condición, especificando su significado. 5. Una apreciación etiológica y pronóstico del caso en función del déficit, insuficiencias y problemas encontrados, en contra del balance de los recursos, fortalezas y capacidades del paciente.

EXPEDIENTE CLÍNICO

El psicólogo clínico debe estar familiarizado con el manejo del documento más importante en los ámbitos clínicos profesionales, ya sea éste de papel o digital: el expediente clínico. Ya se ha mencionado en esta obra la importancia de la habilidad del psicólogo clínico para comunicarse de forma oral y escrita con los demás miembros del equipo multidisciplinario y poder documentar de manera amplia, fehaciente, organizada y breve los procedimientos y la evolución del caso que atiende. El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a la intervención realizada en el paciente. todo expediente debe tener unas cartas de consentimiento bajo información, los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico, con fines de diagnóstico o terapéuticos, otorgar permiso para realizar diversos procedimientos, desde la aplicación de rutinas diagnósticas de lápiz y papel, hasta la aplicación de intervenciones de toda índole y grado de riesgo.

PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA (PBE)

Cuando Witmer formó en 1896 la primera clínica de atención psicológica, argumentaba que para qué la ciencia psicológica avance hacia los frentes de ciencia pura y aplicada, deberían avanzar juntas; argumentado que lo que retarda una, retarda a la otra y lo que impulsa a una, impulsa a la otra (McReynolds, 1997). La práctica clínica basada en la evidencia ha llegado a ser una tendencia importante en la American Psychological Associaton (APA) y fue creada como una comisión especial en 2005. Este movimiento se basa en la promoción de la práctica psicológica profesional y efectiva cimentada en la investigación clínica, la pericia profesional y la experiencia clínica.

PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA (PBE)

Hoy en día, la Práctica Basada en Evidencia (PBE), promueve el cuidado de la salud a través de la utilización de principios de evaluación psicológica, estudio de casos, establecimiento de alianzas terapéuticas y métodos de intervención, los cuales tengan prueba de la eficacia, bondad, uso y, desde luego, de las limitaciones, en el ámbito científico y profesional. Así la práctica de la psicología clínica debiera estar fundamentada por evidencia de investigación empírica de manera primordial. Por esto los psicólogos quienes basan su práctica en la evidencia, tienen un papel importante que jugar en el desarrollo de estándares de atención definidos como “niveles de mejor práctica” Con la PBE se pretenden dos metas específicas en la intervención psicológica: la eficiencia y la utilidad clínica.

En cuanto a la primera, se basa en la asociación causal entre la intervención y el cambio en ciertos trastornos específicos. La segunda, se basa en el consenso clínico en cuanto a su generalización, factibilidad práctica, aceptación del paciente y el costo-beneficio de una intervención especifica, entre algunos parámetros de juicio.

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"El aprendizaje es experiencia, todo lo demas es informacion" Albert Einstein

Ps. Cli. Luis Miguel Ormaza. Mgs

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