module 3 - 4 les examens paracliniques

La Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO): prise en charge dans le cadre du PRADO

Module 3 Stratégies thérapeutiques

IV - les examens paracliniques

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04- les examens paracliniques

La spirométrie

La spirométrie est un examen simple qui peut être effectué rapidement. Elle permet de déterminer si la respiration d’une personne est normale. C’est l’examen de base pour le diagnostic de diverses maladies des poumons et des voies respiratoires. Elle permet en particulier de mettre en évidence un BPCO ou un asthme, elle ne permet cependant pas au clinicien de poser directement un diagnostic étiologique.

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04- les examens paracliniques

La spirométrie (2)

• La spirométrie est une mesure physiologique de la façon dont un individu inspire ou expire des volumes d'air au cours du temps.
• On peut obtenir cette information soit au travers de la mesure de variations de volumes, soit au travers de la mesure de variations de débit.

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04- les examens paracliniques

La spirométrie (3)

C’est un examen qui peut être réalisé en cabinet de médecine générale ou chez le pneumologue. L’infirmière, conformément à l’article R4311-10 du CSP, “participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes : (...) Explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d'effort, de stimulation ou des tests de provocation ;” Elle peut donc assister le médecin dans la réalisation de l’examen mais pas dans la prescription ou l’interprétation. Dans le cadre d’un protocole de coopération et notamment dans le cadre des protocoles asalée (action de santé libérale en équipe), l’infirmier(e) est habilité à prescrire, réaliser et interpréter le test de spirométrie.

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04- les examens paracliniques

La spirométrie (4) La spirométrie est utilisée :

dans l’évaluation d’une invalidité:

dans des Indications en santé publique

Dans des Indications de surveillance:

dans des indications diagnostiques:

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La spirométrie (5)

• la capacité vitale forcée (CVF) : correspond au volume mobilisé lors d'une expiration maximale aussi complète que possible commencée après une inspiration complète.
• le volume expiré maximal pendant la première seconde (VEMS), qui correspond au volume expiré pendant la première seconde d'une maneuvre de CVF (courbe ci-contre).

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La spirométrie (6)

Les autres variables mesurées:

• le calcul du rapport VEMS/CV
• Le débit expiratoire maximal entre 25% et 75% de la CVF (DEM25-75)
• Le débit expiratoire de pointe (DEP)
• La courbe débit-volume maximale (CDVM)pour détecter la présence d'une obstruction des voies aériennes supérieures

Courbe débit-volume chez un patient normal

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03- l’examen clinique

La spirométrie (7)

Utilité de la mesure DEM25% et DEM 50%

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La spirométrie (8)

La courbe de Fletcher illustre l’impact du tabagisme sur le décès. On remarque que le décès survient avec un VEMS <10 alors que chez les ex-fumeur, cet impact est fortement réduit.

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04- les examens paracliniques

La spirométrie (9)

Effets secondaires de la spirométrie La Spirométrie est généralement considérée très sûre et elle a rarement des effets secondaires sérieux. Elle peut de temps en temps entraîner des effets comme : -le vertige -la faiblesse -les tremblements -la nausée -la fatigue Mais ce sont des effets en général de courte durée et de résolution rapide après le test.

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La spirométrie (10)

Les contre-indications à la spirométrie Elles sont dues à l’effet d’une grande pression dans certaines régions du corps, En particulier, cette pression peut affecter la tête, la poitrine, l’estomac et les yeux. Ainsi, on peut citer comme contre-indications: •-Chirurgie récente concernant toutes ces zones •-Angor instable •-HTA incontrôlée •-IDM récent •-Risque accru de pneumothorax •-Tuberculose active •-Hémoptysie d’origine inconnue •-Syncope

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04- les examens paracliniques

La spirométrie (11)

Le spiromètre est un outil paraclinique indispensable pour la mesure des volumes pulmonaires ou des débits pulmonaires. Il en existe principalement 4 grands types :-le pneumotachographe-le spiromètre à turbine-le spiromètre à ultrasons-le spiromètre à filaments thermiques

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04- les examens paracliniques

La spirométrie (12)

Recommandations avant l’examen

• Pas de repas lourd 2 heures avant l’examen
• Pas de tabac 1 heure avant l’examen
• Pas d’alcool 4 h avant l’examen
• Pas d’exercice physique intense 30 mn avant l’examen
• Pas de bronchodilatateur inhalé de courte durée d’action 6 heures avant l’examen, arrêt 12h avant l’examen pour ceux à longue durée d’action et 24 h pour la théophylline

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La spirométrie (13)

Recommandations pour l’examen

• Pas d’habit trop serré
• Retirer le dentier s’il n’est pas bien fixé
• S’assurer qu’il n’y a pas d’infection ORL qui pourrait perturber les résultats.
• S’assurer qu’il n’y ait pas de douleur abdominale, thoracique ou faciale importante.
• La participation active du patient étant indispensable, s’assurer qu’il n’y ait pas d’état confusionnel.

Pas d’examen à moins d’un mois d’un infarctus du myocarde

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04- les examens paracliniques

Qu'est-ce que la spirométrie? Un test respiratoire simple, Canadian Lung Association, 2010 Durée 4mn

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04- les examens paracliniques

La spirométrie (14)

La spirométrie est la mesure la plus reproductible et objective de la limitation du débit d'air disponible.

• Une mesure spirométrique de bonne qualité est possible dans tout cadre de soins de santé, et tous les travailleurs de la santé qui soignent des patients atteints de BPCO devraient avoir accès à la spirométrie.
• L’EFR permet le diagnostic positif, aide au diagnostic différentiel avec un asthme, évalue la sévérité, et participe ainsi aux choix thérapeutiques et à l’appréciation du pronostic.

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04- les examens paracliniques

La spirométrie (15)

Tout patient présentant des symptômes ou à risque devrait bénéficier d’une spirométrie.Cet examen comporte la mesure du VEMS, de la CVF et le calcul du rapport de Tiffeneau avant et après inhalation de broncho-dilatateurs. Un VEMS post broncho-dilatateur < 80% de la théorique et un rapportVEMS/CVF< 70% confirme une obstruction bronchique non totalementréversible et permet le diagnostic de BPCO.

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04- les examens paracliniques

la pléthysmographie

Permet de mesurer le volume pulmonaire non mobilisable ou "statique", en pratique le volume Résiduel et peuvent identifier: Une distension pulmonaire, souvent associée au TVO, définie par une augmentation des volumes statiques totaux et une modification des rapports volumes mobilisables et non mobilisables : - CPT > 120% de la valeur prédite- et VR/CPT > 30%

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04- les examens paracliniques

les examens complémentaires

Les tests pharmacodynamiques:

• +++On parle de réversibilité significative quand le VEMS augmente d’au moins 200 ml par rapport à la valeur initiale ou de 15% de la valeur avant traitement+++
• test de réversibilité aux broncho-dilatateurs : utile pour éliminer un asthme, connaître la meilleure valeur du patient, faire un pronostic et guider le traitement.
• Un test négatif ne préjuge pas d’une amélioration symptomatique des patients sous broncho-dilatateurs au long cours.
• On réalise donc une 1ère spirométrie avant l’administration de bronchodilatateurs d’action rapide (B2 agonistes ou anticholinergiques) puis une 2ème spirométrie 10-15 minutes après.

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04- les examens paracliniques

les examens complémentaires (2)

Test de réversibilité aux corticoïdes : longtemps réalisé de façon empirique par des corticoïdes par voie systémique à la dose de 1 à 0,5 mg/kg sur 10 à 15 jours, les recommandations actuelles GOLD proposent de le faire de façon moins dangereuse et plus simple par corticoïdes inhalés sur 3 à 6 semaines. Même si dans certains cas la réversibilité peut atteindre les critères de significativité, en aucun cas le VEMS ne se normalise dans la BPCO, par opposition à l’asthme.

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04- les examens paracliniques

les examens complémentaires (3)

L’Oxymétrie de pouls

• Elle peut être utilisée pour évaluer la saturation en oxygène d’un patient et la nécessité d’une oxygénothérapie supplémentaire.
• Une oxymétrie de pouls doit être utilisée pour évaluer tous les patients stables présentant un VEMS inférieur à 35% ou présentant des signes cliniques évocateurs d'une insuffisance respiratoire ou d'une insuffisance cardiaque droite.
• Si la saturation périphérique est inférieure à 92%, les gaz du sang artériel doivent être évalués.

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04- les examens paracliniques

les examens complémentaires (4)

Le test d’exercice maximal:

• Il permet de mesurer la consommation d’O2 maximale à l’effort
• ou sous maximal (le test de marche de 6 minutes est alors le plus fréquemment utilisé).
• Il représente un bon indicateur de l’affaiblissement de l’état de santé et de prédicteur du pronostic.

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04- les examens paracliniques

la radiographie thoracique

Examen de base en pneumologie, Elle a peu d’intérêt dans le diagnostic de la BPCO, mais elle est utile pour le diagnostic différentiel. Dans un radiographie classique, - Les structures opaques sont blanches (os, médiastin) - Les structures aériques sont noirs ( trachée, bronches, poumons)

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la radiographie thoracique (2)

On définit: -le syndrome alvéolaire:Opacités (blanches), à contour flou (pneumonies, tuberculose, contusions…) -le syndrome interstitiel:Opacités à bord nets. -le syndrome pleural:Opacités liées à des épanchements pleuraux (pleurésies)OuHyper-clartés liées à la présence d’air (pneumothorax)

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04- les examens paracliniques

la tomodensitométrie thoracique

Cet examen est utile en cas de doute diagnostic (à la recherche de bronchectasises notamment), de discussion de chirurgie de bulle ou de réduction de volume, et dans les formes sévères. L’emphysème apparaît sur le scanner comme des zones avasculaires qui sont parfois cerclées par une paroi fine.

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04- les examens paracliniques

les examens cardiaques

• L’ECG doit être systématique lorsque le VEMS est <50% de la valeur prédite (Gold III ou IV)
• L’échographie cardiaque cherche chez les sujets hypoxémiques ou très dyspnéiques :
• des signes d’hypertension pulmonaire
• ou une insuffisance ventriculaire gauche qui peut aggraver la condition respiratoire.

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