PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO CLASE 10 SEMIOLOGIA

Psicopatología del pensamiento

Semiología

Dra Norma González

Esto es un párrafo listo para contener creatividad, experiencias e historias geniales.

Introducción

El estudio de los trastornos del pensamiento y del lengua­je, en especial el delirio, ha sido, y creemos que debe continuar siendo, uno de los grandes pilares de la psico­patología clínica.

El estudio de los trastornos del pensamiento y del leEl estudio de los trastornos del pensamiento y del lengua­je, en especial el delirio, ha sido, y creemos que debe continuar siendo, uno de los grandes pilares de la psico­patología clínica.ngua­je, en especial el delirio, ha sido, y creemos que debe continuar siendo, uno de los grandes pilares de la psico­patología clínica.

En el campo que nos ocupa, la psiquiatría, hay que tener en cuenta que clásicamente la presencia-ausencia de delirios y alucinaciones eran los hechos por los que se clasificaba a los pacientes con tras­tornos mentales en el grupo de las psicosis o en el grupo de las neurosis, respectivamente.

Info

1. La exploración del pensamiento no se puede realizar directamente, sino sólo a partir de sus expresiones, en especial el lenguaje, y en menor grado otras, como el comportamiento de la persona en diversas situacio­nes, etc

Siguiendo la diferenciación clásica entre sín­tomas (lo que el paciente explica) y signos (lo que podemos objetivar), tan utilizada en medicina, en la exploración del pensamiento nos tenemos que basar en los síntomas.

2. Por la razón previa, entre otras, es muy difícil separar las alteraciones del pensamiento de las alteraciones del lenguaje. ¿Es el pensamiento el que configura el lenguaje, es el lengua­je el que determina la manera de pensar, o son los dos independientes?

3. Existen factores idiomáticos y culturales que influyen en la patoplastia de las alteraciones del pensamiento. Así, por ejemplo, la temática de la ideación delirante variará de cultura en cultura, aunque el núcleo pato­lógico pueda ser el mismo.

4. En bastantes casos, debido a las alteraciones psicopatológicas presentes (nula conciencia de enfermedad, no deseo de tratamiento, búsqueda de un beneficio secundario, etc.),

Trastornos del pensamiento

El pensamiento se podría definir como «un proceso mental propio del hombre, que le permite reflexionar, juzgar, realizar abstracciones y proceder al análisis y la síntesis»

Clásicamente, los trastornos del pensamiento se han dividido en trastornos del curso y trastornos del conteni­do del pensamiento, si bien algunos autores (Pérez Re­tuerto y cols., 2007) añaden un tercer grupo: los trastor­nos de la vivencia del pensamiento.

Trastornos del curso del pensamiento

• El curso del pensamiento se podría definir como la mane­ra en que la persona une ideas o asociaciones, o la manera en que uno piensa.
• El pensa­miento normal se manifiesta con un lenguaje coherente, que es claro, fácil de seguir, lógico, con capacidad de sín­tesis y de dirigirse hacia un objetivo determinado.
• En cambio, en los trastornos del curso del pensamiento apa­rece una dificultad o imposibilidad de seguir el discurso del paciente.
• Los trastornos del curso del pensamiento se pueden subdividir en

1. trastornos de la velocidad y
2. trastornos de la forma propiamente dicha

Trastornos de la velocidad

Trastornos de la velocidad. Se registra la cantidad y la velocidad de los pensamientos. Sus principales trastornos son los siguientes:

Taquipsiquia o pensamiento acelerado. El desarrollo del pensamiento es más rápido de lo normal. Se aprecia una mayor tensión del pensamiento y más espontaneidad

Fuga de ideas o pensamiento ideofugitivo. Sucesión de asociaciones múltiples por la que el pensamiento parece saltar bruscamente de una tema a otro. El flujo de palabras es casi continuo. Existe distraibilidad y se cambia de tema ante cualquier estímulo externo, aunque pueda ser irrelevante, de manera que prácticamente no se concluye ninguna idea. El paciente habla sin cesar, estableciendo escasas pausas, sin parecer cansarse

Bradipsiquia o pensamiento inhibido. El desarrollo del pensamiento es escaso y está retrasado. El discurso es más lento de lo normal. El paciente habla poco y da la impresión de que le cuesta pensar. Existe un aumento en el período de latencia de respuesta y un retraso y/o dificultad en la asociación de ideas

Bloqueo del pensamiento. El bloqueo es la interrupción súbita del curso del pensamiento, antes de completar una idea, sin que exista razón alguna aparente que lo explique, al menos para el observador externo. Aparece una parada en el discurso, perdiéndose la idea directriz. El paciente puede referir incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo que quería decir. Se da especialmente en la esquizofrenia (muchas veces de manera secundaria

Inf

Trastorno de la forma propiamente dicha

Trastornos de la forma propiamente dicha. Se evalúan la direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Los trastornos más significativos son los siguientes:

• Pensamiento circunstancial. La información dada es excesiva, redundante. El lenguaje es prolijo, existe dificultad para seleccionar las ideas y no puede discernirse entre aquello que es esencial y aquello que es accesorio, expresándose todo con la misma importancia.

• El paciente incorpora detalles excesivos, innecesarios, irrelevantes, con múltiples incisos y comentarios aclaratorios y con evidentes dificultades para llegar a la idea final. Puede también aparecer un exceso de frases hechas, de salutación o de cumplido, así como un cierto toque pedante en la conversación.

Trastorno de la forma propiamente dicho

seguimos con la clasificación

Pensamiento tangencial. Consiste en una incapacidad para la asociación de pensamientos dirigidos a un objetivo. El paciente responde de una forma oblicua a aquello que se le pregunta. En él se pierde el hilo de la conversación. Hay una falta de relación entre la pregunta y la respuesta dada.

Pensamiento distraído. El paciente se para en medio de una frase o idea y cambia el tema en respuesta a estímulos inmediatos

Pensamiento perseverante o perseveración. Consiste en la repetición de la misma respuesta ante diferentes preguntas; el paciente es prácticamente incapaz de cambiar las respuestas

Pensamientdisfrazppado

pPensameinto

Trastornos de la forma propiamente dicha.

Seguimos conla clasificación

Incoherencia. Alteración extrema en la construcción de frases que hacen que el lenguaje sea incomprensible. Hay quienes lo consideran el grado extremo de otros trastornos del pensamiento y del lenguaje (disgregación, descarrilamiento, etc.), en el momento que se pierde cualquier posible coherencia o conexión lógica entre las diferentes palabras de una frase.

Disgregación. Existe una pérdida de la idea directriz como consecuencia de la rotura de las asociaciones normales, fluyendo los pensamientos sin conexión lógica. El paciente se desliza de un tema a otro, pudiendo o no haber relación aparente entre ellos.

La capacidad comunicativa es mínima y el lenguaje nada comprensible. Puede asociarse a trastornos del lenguaje como neologismos, paralogismos, o ensalada de palabras. Es también propio de la esquizofrenia,

El resultado final es que el contenido se vuelve absurdo, incomprensible. Se da de forma especial, pero no exclusiva, en la esquizofrenia.

Alogia

Es uno de los clásicos síntomas negativos de la esquizofrenia; se expresa como un importante empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Los procesos de pensamiento parecen vacíos, lentos y rígidos Se manifiesta de dos maneras

Pobreza del lenguaje o del habla (lenguaje vacío y no fluido). Existe una disminución de la cantidad del habla espontánea, siendo las respuestas breves, poco fluidas, fragmentarias, vagas y no elaboradas

Pobreza en el contenido del pensamiento (lenguaje vacío fluido). Existe una disminución en la calidad del pensamiento. El lenguaje es adecuado en cantidad (la fluidez verbal se halla preservada) y las respuestas suficientemente largas, pero proporcionan escasa información. El lenguaje tiende a ser vago, repetitivo, impreciso, abstracto y estereotipado. El paciente puede hablar de forma fluida durante un rato, pero sin dar la información adecuada para contestar a la pregunta que se le formula

Trastornos del contenido. El contenido se podría definir como aquello que la persona verdaderamente piensa sobre algo, como ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones, delirios, etc. No todas estas ideas son patológicas: Preocupaciones. Son temas predominantes en el pensamiento del paciente, que habitualmente se reflejan en el lenguaje espontáneo. Son normales en situaciones de estrés. Ideas fijas. Se trata de ideas que pueden ser falsas, pero que son corregibles y reversibles, de manera que pueden ser cambiadas bajo un razonamiento adecuado, a diferencia de la ideación delirante

Ideas sobrevaloradas. Son ideas que ocupan un lugar central en la vida de la persona, con marcado tono afectivo y con un significado propio, en torno a las cuales gira la conducta del paciente. No son extrañas al Yo y se entienden en función de la situación biográfica de la persona. Existe una importante implicación emocional en las ideas. Sin embargo, se trata de creencias y no de convicciones. Se podría afirmar que se trata de afirmaciones exageradas por parte del paciente, mantenidas con una persistencia más allá de lo razonable

• Ideas obsesivas. Son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos, no deseados e irracionales, que el paciente reconoce (aunque a veces no completamente) como absurdos e irracionales, que se imponen al paciente y que crean una gran ansiedad.
• Por tanto, son pensamientos intrusos, parásitos, repetitivos y egodistónicos. Escapan al control del Yo y el paciente intenta luchar contra ellos (para lo cual pueden aparecer rituales), si bien la mayoría de las veces sin éxito.
• Según la forma, las obsesiones se pueden dividir en impulsos, representaciones, temores, ideas o dudas obsesivas. Los contenidos más frecuentes son de contaminación, dudas, somáticos, necesidad de simetría, agresivos, sexuales, religiosos y del paso del tiempo. Son propias del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y se estudian de forma más amplia en el capítulo correspondiente a este trastorno.

Ideas fóbicas. Existe un temor angustioso y un miedo excesivo, anormal y persistente provocado por un objeto o situación en teoría no peligrosos. Existe una reacción desproporcionada con la causa que las provoca, y la relación objeto-situación con la respuesta de miedo resultante es irracional. El sujeto también critica lo absurdo de su reacción.

Pensamiento mágico. Creencia que las palabras, ideas o acciones pueden determinar o impedir un suceso por medios mágicos, sin tener en cuenta las leyes de la causalidad lógicas. Se dan en el TOC, en el juego patológico, en algunas esquizofrenias y también en algunos sujetos normales

Ideas delirantes. Delirar significa etimológicamente «salirse del surco». La ideación delirante es uno de los pilares de la psicopatología clásica, por eso se tratará en un apartado específico dentro de este capítulo

Trastornos de la experiencia (vivencia del Yo) del pensamiento. También denominados trastornos de la propiedad del pensamiento (Higueras y cols., 2005), son experiencias de difícil exploración y objetivación. En ellos el mundo interno del paciente se escapa de su control, de manera que éste pierde su propiedad privada, ya que el paciente tiene la sensación que puede ser percibido o manipulado por terceras personas. Todos ellos son fenómenos característicos (pero no exclusivos) de la esquizofrenia. Las alteraciones más importantes son las siguientes:

• Difusión o divulgación del pensamiento.

El paciente experimenta que sus pensamientos se difunden fuera de su mente, de manera que pueden ser captados por otros. El paciente nota como si los demás pudiera conocer lo que él piensa.

• Inserción o imposición del pensamiento.

El paciente carece de sentido normal de posesión de sus pensamientos, que no son suyos y que se experimentan como extraños. Han sido insertados en su interior mediante algún mecanismo (telepatía, ordenadores, etc.), de manera que está pensando no lo que él desea sino lo que otros quieren.

• Robo del pensamiento. El paciente cree que alguna fuerza externa le ha sacado los pensamientos de su cabeza, de manera que no tiene pensamientos.

• Lectura del pensamiento. El paciente vivencia que los demás conocen sus pensamientos o que pueden leer su mente

• Desde el siglo xix el delirio ha sido el tema central de la psicopatología, ya que enfrenta la psiquiatría al incierto y comprometido ámbito de la locura, siempre enigmática (Vallejo y Sánchez Planell, 2001).
• En el siglo xix se empieza a considerar el delirio aisladamente de otros síntomas, como las alucinaciones, y se sientan las bases para considerarlo como una falsa creencia. La historia del delirio, pues, va paralela a la historia de la psiquiatría.
• Kraepelin describe, en los pacientes con dementia praecox, alteraciones del pen-samiento que consisten en incoherencia, pérdida asociativa e ideas delirantes.
• Bleuler considera que en la esquizofrenia el trastorno fundamental es la ausencia de relaciones entre las ideas que deberían estar asociadas y no lo están.
• Para Kurt Schneider, lo que caracteriza el pensamiento esquizofrénico es el descarrilamiento, la sustitución, la omisión, la fusión, el bloqueo y el simplismo.
• Para Von Domarus el pensamiento esquizofrénico sería secundario al fracaso de un razonamiento silogístico.
• Berrios añade que la falta de precisión en la traducción de término «delirio» fue y es actualmente fuente de errores semánticos. De hecho, es muy importante no confundir el delirio con el delirium.

DELIRIO

• Por otro lado, la escuela francesa (Ey, 1950) formula que toda enfermedad mental se caracteriza por la aparición de síntomas de déficit o negativos, que son la expresión de una desestructuración de la conciencia a niveles inferiores.

Tradicionalmente, partiendo de la clásica definición de Jaspers (1913), el delirio primario se suele definir como: 1. Creencia falsa o equivocada. 2. Fija y persistente. 3. Incorregible e irreductible a la argumentación lógica. 4. Aparece sin un estímulo externo apropiado. 5. No es influenciable por la experiencia (convicción). 6. Se establece por vía patológica y no se explica por valores sociales, culturales, religiosos o de pertenencia a ningún grupo. 7. Es incomprensible psicológicamente, y no deriva de otros síntomas o sucesos de la vida cotidiana. En el delirio, además, hay que investigar: 1. Extensión, o su grado de implicación en la vida del paciente. 2. Rareza, o grado de distancia de los contenidos del delirio con la realidad. 3. Convicción, o grado de creencia del paciente en la realidad del delirio. 4. Desorganización, o grado de falta de consistencia interna, lógica y sistematización. 5. Presión, o grado de preocupación y aproximación del paciente al contenido del delirio.

Clasificación de los delirios

Los delirios se pueden clasificar según distintas dimensiones. Distinguiremos tres:

1. según su origen,
2. según su contenido y
3. según su organización.

Según su origen. Se puede clasificar en idea delirante primaria y secundaria. Idea delirante primaria. Se trata del delirio propiamente dicho, que cumple todas las características previamente descritas. Aparece en ausencia de un estímulo externo y no puede explicarse por la presencia de otros procesos patológicos. La personalidad del individuo está totalmente invadida por el delirio, que se constituye en el eje de su vida. Existe una ruptura biográfica en el paciente, existiendo un antes y un después desde la aparición de la idea delirante. Por otro lado, las vivencias que relata son extrañas para nosotros, aunque primarias para él.

Dentro del delirio se han descrito las siguientes formas:

Temple o humor delirante. Constituye el límite entre la vivencia normal y la vivencia delirante. El paciente nota, o más bien tiene la intuición, la sospecha o el presentimiento de que «algo está pasando», pero realmente no sabe qué. El ambiente es distinto. Percepción o interpretación delirante. El paciente da una significación anormal a hechos y percepciones normales, casi siempre en el sentido de la autorreferencia. Las cosas significan repentinamente algo muy distinto. Intuición, ocurrencia o inspiración delirante. El paciente, de forma relativamente brusca en muchas ocasiones, de repente descubre, a modo de corazonada u ocurrencia, el significado de todas aquellas intuiciones o significaciones mal definidas. Representación o recuerdo delirante. En ella, hechos sucedidos años atrás son interpretados actualmente de forma errónea o delirante; una imagen o un recuerdo toman un significado totalmente nuevo. Se da, pues, una significación nueva a un recuerdo, de manera que el paciente interpreta el pasado mediante una configuración delirante

Idea delirante secundaria o idea deliroide. Se trata de delirios que surgen en relación con, o secundariamente a, otros trastornos, tanto psiquiátricos como no psiquiátricos. Su contenido es parcialmente comprensible en el conjunto de las vivencias del paciente

Según su contenido.

Al igual que hay diversas formas de delirar, hay también diferentes temáticas delirantes, en general no excluyentes (Serrallonga, 2002 Es necesario comentar que los temas delirantes varían de una cultura a otra, y dentro de la misma cultura, según acontecimientos externos. Sin embargo, existen unos temas más frecuentes, que se describen a continuación. Delirios de referencia o de autorreferencia. Se trata de la sensación que la conducta de los demás se está refiriendo a uno mismo; por lo tanto, pueden existir significados ocultos relacionados con el sujeto en cualquier suceso cotidiano.

Delirios de persecución. Quizá sea el tipo más frecuente o, como mínimo, el más representativo. El paciente cree firmemente que existe una conspiración contra él o que está siendo perseguido de alguna manera. Alguien, o alguna fuerza externa, está intentado dañarle, causarle lesiones físicas, pretendiendo matarle, etc. Puede existir todo un complot contra él. El paciente se siente acosado, perseguido, perjudicado, incluso puede llegar a creer que su vida está en peligro. Es un delirio típico de la esquizofrenia paranoide, así como del trastorno por ideas delirantes.

Delirios de control o de influencia. El delirio de control es complejo de entender. Se trata de una sensación subjetiva e intensa de estar bajo el control de alguna fuerza extraña o de alguna persona, muchas veces mediante mecanismos más o menos sofisticados (micrófonos, cámaras, chips, etc.) que de alguna forma modifican su mente. El paciente es objeto de la acción intencionada de otros que se la hacen vivir sensorialmente como influencia dañina, posesión o control. Se puede asociar a trastornos de la vivencia del Yo, como fenómenos de lectura, inserción o difusión del pensamiento.

Info

• Delirios de significación. El paciente encuentra significados especiales en los hechos cotidianos, recibe informaciones a través de ellos que sólo él puede descifrar, pudiendo interpretar todo como «pruebas» que el paciente ha de ir superando.

• Delirio celotípico o de celos. Se trata de un delirio centrado en la creencia de una infidelidad por parte de la pareja del enfermo. El paciente está convencido de que su pareja le es infiel y busca constantemente indicios que corroboren su hipótesis. Para diagnosticar un delirio celotípico, el pensamiento del paciente tiene que cumplir las características de una ideación delirante, y no sólo hay que considerar la verosimilitud del contenido del delirio. Además de darse en pacientes con esquizofrenia y con trastorno delirante, se trata de un delirio común en pacientes con dependencia de alcohol.

• Delirio erotomaníaco o de De Clérambault.
• El paciente mantiene la creencia que otra persona, en general de nivel social, cultural o económico superior (o a veces también personas no conocidas por el paciente que suelen salir en los medios de comunicación, como locutores de televisión, políticos, habituales de revistas del corazón), está locamente enamorado de él o de ella

.

• Delirios de culpa.
• Convicción inamovible de haber hecho algo imperdonable; el paciente se siente culpable de todo lo que ha ocurrido a él e incluso a su familia y amigos, y sus síntomas son la consecuencia de su incompetencia, sus pecados, etc., por todo lo cual merece ser castigado. En este contexto, el tiempo de vida que le queda por vivir sólo será un infierno bien merecido en un intento por redimir sus culpas. Por eso hay que valorar el riesgo de suicidio en estos pacientes. Es un delirio propio, pero no exclusivo, de algunos cuadros depresivos melancólicos.

• Delirios de ruina. Creencia delirante de que las posesiones materiales se han perdido, y el paciente puede llegar a asegurar que él y su familia están totalmente arruinados y en la más absoluta pobreza. Es también un delirio propio de depresiones melancólicas.
• Delirios somático-hipocondríacos. Se trata de delirios relacionados con el funcionamiento del propio organismo, de manera que el paciente puede tener la convicción que su cuerpo o alguna parte de él no está funcionando bien. La creencia de estar infectado por pequeños animales que no le dejan vivir, junto con sensaciones de picor y/o molestias difusas de todo el cuerpo, se denomina delirio de infestación o de posesión zoopática, o síndrome de Ekbom

• Delirios nihilistas. Creencias también referentes al cuerpo, que se caracterizan por contenidos de negación o inexistencia. El paciente puede creer que uno mismo, los demás o incluso el mundo entero no existe. La creencia de que uno mismo está muerto, vacío, sin vísceras, y por lo tanto carece de cuerpo material, se denomina también síndrome de Cotard.

• Delirio megalomaníaco o de grandeza El paciente tiene una idea exagerada de sus capacidades, considera que tiene habilidades o poderes especiales, que posee bienes, que es una persona muy importante, etc Es propio de los episodios maníacos, pero también se puede encontrar en algunos pacientes con esquizofrenia

• Delirios religiosos o místicos. El contenido del delirio es de temática religiosa. Se ha de diferenciar de lo que son experiencias religiosas normales, en las que no se cumplen las características propias de la ideación delirante. El delirio mesiánico, donde el paciente cree cumplir misiones redentoras designadas por divinidades, cree ser un líder universal o se cree él mismo una divinidad, entraría dentro de este grupo.

• Delirio de Capgras o ilusión de Sosias. El paciente desarrolla la creencia de que ciertas personas significativas para su vida, como sus propios familiares, han sido sustituidos por dobles exactos, que asumen sus roles y se comportan como si fueran las personas originales. Al ver a la persona conocida, piensa que no es realmente quien parece ser, sino un impostor que ha ocupado su lugar. Se trata, pues, de una falsa identificación.

• Delirios fantásticos. Son delirios físicamente imposibles, más propios de cuentos de hadas que de la vida real (extraterrestres, viajes astrales, etc.). Los clásicos delirios parafrénicos entrarían en este grupo.

En función de la organización del delirio, éste se puede clasificar en sistematizado y no sistematizado:

Según su organización.

Delirio sistematizado. Se trata de delirios organizados armónicamente. El paciente puede intentar demostrar la realidad de su creencia, pudiéndolo explicar con una incluso muy compleja organización y complejidad, a modo de argumento o guion. Delirio no sistematizado. Se trata de delirios en los que las ideas no tienen relación las unas con las otras, o la relación que da el paciente es absurda. En general, el paciente no suele intentar explicar sus ideas, sino que cree que las cosas «son así» porque él «lo sabe», o «porque sí».

Formas especiales Delirio compartido, delirio inducido o folie à deux. Delirio compartido por terceras personas, generalmente familiares o allegados al paciente. Puede aparecer en delirios bien sistematizados con cierta lógica y coherencia (sobre todo delirios secundarios paranoides en pacientes con trastorno delirante paranoide).

¡Gracias!

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