ECO DE HIGADO

ECOGRAFÍA DE HIGADO

Dra.Pamela Soria Choque

Introducción

Técnica de rastreo

Anatomía Ecográfica

Patologías

Conclusiones

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

Situado en hipocondrio derecho, el hígado es la víscera abdominal más grande.Presenta una afectación muy frecuente tanto debido a patología local como a patologías sistémicas. Es, sin embargo, su carácter sólido y proximidad a pared abdominal lo que hace de la ecografía la técnica más adecuada para diferenciar la normalidad de la patología que lo puede afectar y, junto a la clínica y analítica poder realizar un diagnóstico correcto.

TÉCNICA DE RASTREO

TÉCNICA

Con el paciente en decúbito supino y con apnea inspiratoria se realizan cortes longitudinales, transversales y oblicuos, no solo perpendiculares a pared abdominal, sino angulando el transductor lo necesario para valorar la totalidad de hígado.

Escogemos el Transductor adecuado:Cónvex o sectorial de 3,5 Mhz, y 5 Mhz en niños. La eploración se realiza con inspiración manetenida .y en ayuno de 6 horas

ANATOMÍA DEL HIGADO

ANATOMÍA DEL HIGADO

ANATOMÍA ECOGRÁFICACorte Transversal

Ubicando el transductor transversalmente por debajo del reborde costal obtendremos una imagen similar a la de la figura donde el hígado ocupa casi toda la pantalla. Esto se debe a que es lóbulo derecho y parte de lóbulo izquierdo lo que esta- mos viendo, delimitado en su parte posterior por una formación lineal hiperecoica que se adapta a su forma: es el diafragma.

En cortes transversales la derecha (de la pantalla del ecógrafo) corresponde a la derecha del paciente, que es la izquierda del explorador al estar situado frente al paciente.

Corte Transversal

Corte transversal bajo reborde costal derecho.

Corte transversal en flanco derecho.

ANATOMÍA ECOGRÁFICA

Corte Longitudinal

Intentaremos ahora valorar hígado en cortes longitudinales y para ello volvemos a epigastrio situando el transductor de forma longitudinal un poco hacia la izquierda de la línea media. De nuevo veremos lóbulo izquierdo en la parte más proximal y en la parte más distal aorta que ahora ha cambiado su morfología; la estamos va- lorando en su eje mayor y por tanto se visualizará como una estructura tubular anecoica que en tiempo real “late”, y en su pared anterior es posible individualizar el origen de dos de sus ramas: tronco celíaco y arteria mesentérica superior. Entre aorta e hígado se sitúa área pancreática.

Corte Longitudinal

Corte longitudinal en epigastrio a la derecha de línea media.

Corte longitudinal en epigastrio a la izquierda de línea media.

Corte Longitudinal

Corte longitudinal en hipocondrio derecho a la derecha de línea medio-clavicular. El parénquima hepático es mas ecogénico que el parénquima renal.

Corte longitudinal en línea medio-clavicular derecha.

Corte Oblicuo

Terminaremos la exploración a nivel de hipocondrio derecho colocando el transductor paralelo al reborde costal (un poco oblicuo); en esta posición visualizaremos hígado, casi todo lóbulo derecho y parte del izquierdo, su relación con diafragma y la presencia de tres formaciones sonoluscentes que se dirigen hacia la parte posterior para confluir en VCI, son las tres venas suprahepáticas . Si ahora en esta posición rotamos el transductor 90º se sitúa perpendicular al reborde costal, es la posición para valorar hilio hepático con la presencia de una formación tu- bular anecoica con paredes muy ecogénicas: es la vena porta

Corte Oblicuo

la localización intersegmentaria de las venas suprahepáticas.

Corte con el transductor perpendicular al rebordecostal.

HIGADO NORMALEcoestructura

El parénquima hepático normal presenta en ecografía un patrón ecográfico homogéneo de ecos finos, de mayor ecogenicidad que el parénquima renal y menos ecogénico que el parénquima pancreático. Presenta prácticamente la misma ecogenicidad que el parénquima esplénico.Presenta estructuras anecoicas no patológicas: vasos Estructuras ecogénicas no patológicas: ligamentos y cisuras

ESTRUCTURAS ANECOICAS

En la imagen de la izquierda se observa porta a nivel de hilio (corte perpendicular a última costilla) y en la imagen de la derecha sus dos ramas (corte paralelo a última costilla).

Vena suprahepática derecha sin ecogenicidad de pared y con una dirección vertical en comparación con vena porta próxima a hilio con pared muy ecogénica y dirección horizontal.

Corte a nivel de hilio hepático observando porta principal, por encima y paralela a ella se observa vía biliar principal, y entre ambas arteria hepática (redondeada).

ESTRUCTURA ECOGÉNICAS

. Cisura principal. Divide hígado en sus dos lóbulos, derecho e izquierdo.

Cisura del ligamento venoso. Formación lineal hiperecoica situada entre lóbulo caudado y lóbulo izquierdo.

Visualización de ligamento redondo en lóbulo izquierdo hepático. En corte transversal formación redondeada, hiperecoica y en corte longitudinal formación lineal hiperecoica que se dirige de porta izquierda a la superficie hepática.

HÍGADO NORMAL,FORMA,TAMAÑO Y DIVISIÓN

Forma condicionada por estructuras vecinas Cara anterior: plana/ligeramente convexa Cara diafragmática: convexa Cara posterior: morfología condicionada por riñón derecho, fosa vesicular, etc. Ángulos agudos Borde inferior de lóbulo derecho Borde inferior y lateral de lóbulo izquierdo Límites Regulares y bien definidos

Tamaño. Diámetros normales Diámetro longitudinal de lóbulo derecho < 150 mm Diámetro anteroposterior de lóbulo izquierdo < 50 mm Tamaño. Signos indirectos de hepatomegalia Borde inferior de lóbulo derecho sobrepasa polo inferior de riñón derecho Modificación de los ángulos agudos hepáticos

HÍGADO NORMAL,FORMA,TAMAÑO Y DIVISIÓN

Forma condicionada por estructuras vecinas Cara anterior: plana/ligeramente convexa Cara diafragmática: convexa Cara posterior: morfología condicionada por riñón derecho, fosa vesicular, etc. Ángulos agudos Borde inferior de lóbulo derecho Borde inferior y lateral de lóbulo izquierdo Límites Regulares y bien definidos

Tamaño. Diámetros normales Diámetro longitudinal de lóbulo derecho < 150 mm Diámetro anteroposterior de lóbulo izquierdo < 50 mm Tamaño. Signos indirectos de hepatomegalia Borde inferior de lóbulo derecho sobrepasa polo inferior de riñón derecho Modificación de los ángulos agudos hepáticos

Hepatomegalia

Corte longitudinal del hígado en la línea medio-clavicular. El tamaño del hígado está ligeramente aumentado (15.3) y el lóbulo hepático derecho sobrepasa el polo inferior del riñón derecho

SEGMENTACIÓN HEPÁTICA

SEGMENTACIÓN HEPÁTICA

SEGMENTACIÓN HEPÁTICA

SEGMENTACIÓN HEPÁTICA

La vena suprahepática media divide el hígado en dos lóbulos: derecho e izquierdo. La suprahepática derecha divide el lóbulo derecho en dos segmentos: un segmento anterior y un segmento posterior. La suprahepática izquierda dividirá el lóbulo izquierdo en dos segmentos: un segmento medial o lóbulo cuadrado y un segmnento lateral.

HIGADO PATOLÓGICO

HÍGADO PATOLÓGICO

El papel de la ecografía en el estudio de la patología hepática se refiere fundamentalmente a: estudio de la patología focal, valoración de las enfermedades difusas y estudio de la hipertensión portal. Estudio de la patología focal Es importante entender por lesión ocu- pante de espacio (LOE) como formación nodular intraparenquimatosa que desplaza estructuras vecinas y que en superficie deforma los contornos hepáticos. Para su estudio valoramos las lesiones focales hepáticas en: lesiones focales quísticas, lesiones focales sólidas y cal- cificaciones

Características (siempre refuerzo posterior) Lesión quística simple: anecoica, sin ecos ni tabiques internos Lesión quística complicada: ecos o tabiques en su interior

Lesiones focales quisticas

QUISTE HEPATICO SIMPLE

QUISTE PARASITARIO

ABSCESOS/HEMATOMAS

Quiste hidatídico tipo II. El desprendimiento de membrana germinativa se observa como “colgando” de la pared anterior del quiste y flotando en el interior del mismo.

Quiste hepático simple: anecoico sin ecos ni tabiques internos, con refuerzo posterior y sin cápsula propia definida.

Absceso hepático. Pared muy engrosada, irregular, con contenido ecogénico.

Características (siempre refuerzo posterior) Lesión quística simple: anecoica, sin ecos ni tabiques internos Lesión quística complicada: ecos o tabiques en su interior

Lesiones focales quisticas

QUISTE HEPATICO SIMPLE

Q UISTE PARASITARIO

Q UISTE PARASITARIO

En el mismo paciente se observa un quiste hidatídico tipo IV con contenido ecogénico (imagen de la derecha) y un quiste hidatídico tipo V caracterizado por la calcificación (sombra acústica posterior) aunque permite valorar aún parte de su contenido.

Quiste hidatídico tipo III con presencia de las vesículas hijas en el interior del quiste (“imagen en panal”).

Lesiones focales quisticas

Características (siempre refuerzo posterior) Lesión quística simple: anecoica, sin ecos ni tabiques internos Lesión quística complicada: ecos o tabiques en su interior

ABCESOS/HEMATOMAS

NEOPLASIA QUÍSTICAS

Metástasis hepáticas con contenido sonoluscente generalmente por necrosis. En la imagen de la izquierda se observa también una metástasis sólida, ecogénica..

Características Hipoecoicas: menor ecogenicidad Hiperecoicas: mayor ecogenicidad Isoecoicas: ecogenicidad similar Heteroecoicas: zonas de diferente ecogenicidad “Ojo de buey”: hiperecoica rodeada por halo hipoecoico

Lesiones focales sólidas

Benignas

HEMANGIOMA

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

ADENOMA HEPATICO

HemangiHemangiomas hepáticos típicos: hiperecoicos, homogéneos, de pequeño tamaño y límites bien definidos.

Hiperplasia nodular focal levemente hipoecoica. Descubierta por la deformación del contorno hepático.

Nódulo hipoecoico que deforma contorno hepático en una mujer de 42 años con historia de toma de anticonceptivos orales. Adenoma hepático.

Características Hipoecoicas: menor ecogenicidad Hiperecoicas: mayor ecogenicidad Isoecoicas: ecogenicidad similar Heteroecoicas: zonas de diferente ecogenicidad “Ojo de buey”: hiperecoica rodeada por halo hipoecoico

Lesiones focales sólidas

Malignas

CARCINOMA HEPATOCELULAR

HIPLASIA NODULAR FOCAL

ENFERMEDAD METASTASICA

Metástasis única hiperecoica, en un paciente con cáncer de colon. Obsérvese el desplazamiento y compresión de venas suprahepáticas.

Metástasis única con morfología en “ojo de buey” con parte central ecogénica y halo hipoecoico rodeándola.

Hepatocarcinoma heteroecoico de gran tamaño..

CALCIFICACIONES

PLASIA

ENFERMEDAD METASTASICA

La presencia de granulomas calcificados es bastante frecuente, apareciendo como formaciones nodulares hipere- coicas, de tamaño variable y con nítida sombra acústica posterior . Sin significación de patología activa se relacionan con antigua tuberculosis, sífilis o enfermedad parasitaria o bacteriana; también es posible observar he- mangiomas calcificados

PATOLOGÍA DIFUSA HEPÁTICA

CARACTERISTICAS

INFILTRACIÓN GRASA

• Hígado brillante
• Atenuación sónica posterior
• Grado
• I- Leve: aumento de ecogenicidad
• II- Moderada: dificultad para valoración en profundidad
• III-Severa: escasa/nula valoración en profundidad Patrón

Infiltración grasa leve (tipo I) con aumento de ecogenicidad de parénquima pero con normal valoración de las partes más distales como riñón derecho o diafragma.

PATOLOGÍA DIFUSA HEPÁTICA

CARACTERISTICAS

INFILTRACIÓN GRASA

• Hígado brillante
• Atenuación sónica posterior
• Grado
• I- Leve: aumento de ecogenicidad
• II- Moderada: dificultad para valoración en profundidad
• III-Severa: escasa/nula valoración en profundidad Patrón

Infiltración grasa moderada (tipo II). Aumento de ecogenicidad en superficie y atenuación en profundidad, permite valorar con dificultad las más distales del parénquima y diafragma.

PATOLOGÍA DIFUSA HEPÁTICA

CARACTERISTICAS

INFILTRACIÓN GRASA

• Hígado brillante
• Atenuación sónica posterior
• Grado
• I- Leve: aumento de ecogenicidad
• II- Moderada: dificultad para valoración en profundidad
• III-Severa: escasa/nula valoración en profundidad Patrón

Infiltración grasa severa (tipo III). Marcado aumento de ecogenicidad en superficie y escasa/nula valoración en profundidad.

• Difuso: frecuente “área de parénquima normal” en la proximidad de hilio, fosa vesicular, etc.
• Focal: aspecto geográfico, sin características de lesión ocupante de espacio

PATOLOGÍA DIFUSA HEPÁTICA

CARACTERISTICAS

INFILTRACIÓN GRASA

Patrón focal de infiltración grasa con afectación de lóbulo derecho y lóbulo izquierdo normal. No provoca alteración del contorno hepático ni comprime o desplaza los vasos que se encuentran en su interior.

Infiltración grasa hepática con área hipoecoica próxima a hilio que presenta parénquima normal. Nótese que no se comporta como lesión ocupante de espacio.

PATOLOGÍA DIFUSA HEPÁTICA

HEPATITIS

CARACTERISTICAS

Disminución global de la ecogenicidad del parénqui- ma hepático: parénquima hipoecoico. —Aumento de la ecogenicidad de las paredes de los va- sos portales: porta de pared brillante . —Hepatomegalia homogénea. —Alteración de la vesícula biliar con engrosamiento de pared y presencia de barro biliar: colecistitis aguda alitiásica. En la hepatitis crónica es posible encontrar una gran al- teración de la ecogenicidad, similar a la de la cirrosis

Hígado con parénquima hipoecoico y aumento de ecogenicidad de las paredes de los vasos portales. Paciente con hepatitis aguda.

PATOLOGÍA DIFUSA HEPÁTICA

CIROSIS

CARACTERISTICAS

Proceso difuso caracterizado por la fibrosis y la conversión de la arquitectura normal hepática en nódulos estructural- mente anormales. Traduce la muerte celular, fibrosis y regeneración. Hallazgos ecográficos: Redistribución de volumen En estadios iniciales, en la cirrosis poco evolucionada se presenta hepatomegalia inespecífica, mientras que en fases avanzadas se produce una disminución del tamaño, el hígado se hace muy sub- costal afectando sobre todo a LD y se suele acompañar de un agrandamiento de lóbulo caudado

Hipertrofia de lóbulo caudado en paciente con cirrosis hepática.

PATOLOGÍA DIFUSA HEPÁTICA

CIROSIS

CARACTERISTICAS

Alteración del parénquima. Se suelen producir en fases avanzadas alteraciones del parénquima con características de hígado graso, es decir ecos aumentados en superficie y atenuación en profundidad. También es frecuente una de- sestructuración grosera de la totalidad de hígado con pa- rénquima heteroecoico y muy irregular (figs. 54 y 55), que en ocasiones plantea diagnóstico diferencial con infiltra- ción neoplásica.

Marcada desestructuración de parénquima en paciente con cirrosis hepática.

PATOLOGÍA DIFUSA HEPÁTICA

CIROSIS

CARACTERISTICAS

Superficie nodular (nódulos de regeneración) Se traduce por irregularidad del contorno hepático , que es más evidente con la presencia de ascitis. Corresponde a fibrosis y la presencia de nódulos de regeneración. Los nódulos suelen ser de ecogenicidad muy similar al parénquima circundante, lo que explica la dificultad de la ecografía para valorarlos.

Contorno hepático irregular en cirrosis hepática, en relación con nódulos de regeneración.

PATOLOGÍA DIFUSA HEPÁTICA

HIGADO DE ESTASIS

CARACTERISTICAS

La dificultad para el retorno venoso por insuficiencia cardíaca, taponamiento pericárdico, pericarditis constrictiva, etc. lleva consigo la presencia de hepatomegalia, sin alte- ración específica de la ecogenicidad y un aumento del diámetro de VCI mayor de 20 mm en su porción retrohepática, y de venas suprahepáticas mayores de 10 mm, con falta de dinámica respiratoria

. Hígado de estasis con aumento del diámetro de vena cava inferior y de las venas suprahepáticas.

HIPERTENSIÓN PORTAL

CARACTERISTICAS

Confirmar la hipertensión portal y valorar complicaciones La confirmación ecográfica de la HTP se basa en poder demostrar : Dilatación portal. La porta medida a nivel de hilio pre- senta un valor normal de 11 a 12 mm, pero puede (hasta 13 mm) en pacientes normales, y este diámetro normal se modifica con los movimientos respiratorios. Como norma general hablamos de dilatación portal cuando supera los 13 mm y no existe variación de su diámetro con los movimientos respiratorios.

.Porta dilatada a nivel de hilio hepático, dilatación que se transmite a eje espleno-portal.

HIPERTENSIÓN PORTAL

CARACTERISTICAS

Esplenomegalia. La dificultad para el paso de sangre a través de porta y vena esplénica condiciona un aumento de tamaño del bazo, con aumento de su diámetro longitu- dinal que supera los 120 mm y que se acompaña de dila- tación de la vena esplénica a nivel de hilio, mayor de 9 mm

.Esplenomegalia homogénea con dilatación de vena esplénica en hilio en un paciente con hipertensión portal.

HIPERTENSIÓN PORTAL

CARACTERISTICAS

Identificación de colaterales Coronarioesofágicas: posteriores a lóbulo izquierdo Espleno-renales/gastro-renales: hilio esplénico Repermeabilización de vena umbilical: ligamento redondo

Hipertensión portal. Se observa dilatación de porta a nivel de hilio que se acompaña de repermeabilización de vena umbilical. Formación anecoica que ocupa el lugar de ligamento redondo

HIPERTENSIÓN PORTAL

CARACTERISTICAS

Identificar Ascitis. Presencia de líquido libre en cavidad peritoneal: sonoluscente rodeando órganos y asas intestinales. Si es le- ve, sólo se logra observar en espacios declives como Morrison, espacio subfrénico derecho o izquierdo , o en fondo de saco Douglas.

Ascitis importante con asas intestinales a modo de “coral”, que en visión real podríamos ver mover en la ascitis.

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GRACIAS

Dra.Pamela Soria Choque