PLACENTA ANATOMIA MACRO MICRO BASICA

PLACENTA

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA MACROSCOPÍA BÁSICA

CANDELA PAREDES SERVICIO ANATOMÍA PATOLÓGICA HOSPITAL HIGA EVITA LANÚS

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA

Órgano único y transitorio que proporciona información sobre 2 pacientes y tiene 3 fuentes anatómicas:

1. DISCO PLACENTARIO 2. MEMBRANAS 3. CORDÓN UMBILICAL

ORIGEN Y DESARROLLO PLACENTARIO

REPASO EMBRIOLOGÍA

TROFOBLASTO: da origen a las vellosidades y al corion. MASA CELULAR INTERNA O EMBRIOBLASTO: da origen al embrión propiamente dicho, al cordón umbilical y al amnios.

GASTRULACIÓN: período de organogénesis. El disco embrionario pasa de ser bilaminar a trilaminar.

VELLOSIDADES CORIALES

Son la unidad funcional de la placenta. Se pueden distinguir desde el día 12 postfecundación. Vellosidades primarias: protrusiones digitiformes de trofoblasto que invaden la decidua uterina. Son avasculares. Vellosidades secundarias: adquieren un núcleo central de mesénquima. Vellosidades terciarias: después del día 21 de la gestación. Presentan ramificaciones y están formadas por columnas de sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto, mesodermo y vasos sanguíneos.

VELLOSIDADES CORIALES

HISTOLOGÍA

• VELLOSIDADES PRIMARIAS O TRONCALES

VELLOSIDADES CORIALES

HISTOLOGÍA

• VELLOSIDADES SECUNDARIAS O INTERMEDIAS

VELLOSIDADES CORIALES

HISTOLOGÍA

• VELLOSIDADES TERCIARIAS O TERMINALES

En las primeras semanas de desarrollo, las vellosidades cubren toda la superficie del corion. Las vellosidades en el polo embrionario siguen creciendo y dilatándose, lo cual origina el corion frondoso, que es donde propiamente se desarrollara la placenta. Las vellosidades del polo anembrionado o vegetativo degeneran , y para el tercer mes esta porción es lisa y se llama corion leve o calvo. La decidua sobre el corion frondoso, está unida intimamente y se llama decidua basal: una capa endometrial compacta de células voluminosas con abundantes lípidos y glucógeno. La porción de la decidua sobre el polo anembrionado o vegetativo se denomina decidua capsular. En etapa posterior, el corion leve se pone en contacto con el epitelio de la decidua parietal en el lado opuesto del útero, y las dos capas se fusionan. Quedando obliterada la cavidad uterina.

DECIDUA

• BASAL: debajo de la zona de implantación, cubre al corion frondoso
• PARIETAL: cubre el resto de la pared uterina
• CAPSULAR: cubre al embrión y está en contacto con el corion liso

Alrededor del 3er mes, las deciduas capsular y parietal se fusionan para formar una sola unidad.

REACCIÓN DECIDUAL: DECIDUALIZACIÓN

Modificación del estroma endometrial: acumula glucógeno y lípidos, las glándulas se agrandan, aumenta la vascularización y el grosor del endometrio. Ocurre normalmente en la fase secretora tardía del ciclo menstrual gracias a la secreción de progesterona por el cuerpo lúteo y es mayor por los estímulos químicos producidos por la propia fecundación. Impide que el sinciciotrofoblasto penetre hasta la capa basal del endometrio

DECIDUA

HISTOLOGÍA

Células epitelioides, poligonales, con citoplasma amplio eosinófilo, pálido, puede estar vacuolado Núcleos pequeños centrales

ESTRUCTURA DE LA PLACENTA

Alrededor del 4to mes - Componente fetal: corion frondoso. Rodeado por la lámina o placa coriónica - Componente materno: decidua basal

ESTRUCTURA DE LA PLACENTA

Entre las placas coriónica y basal están los espacios intervellosos llenos de sangre materna. Provienen de las lagunas en el sincitiotrofoblasto y siempre están revestidos de sincicio de origen fetal. Las vellosidades arborescentes se desarrollan en el interior de los lagos sanguíneos intervellosos. En el curso del cuarto y quinto mes la decidua forma varios tabiques : los tabiques deciduales. Sobresalen en los espacios intervellosos, pero no llegan a la placa coriónica. Separan las vellosidades en 15-25 grupos, visibles macroscópicamente, llamados cotiledones.

CIRCULACIÓN PLACENTARIA

La sangre fetal se dirige a la placenta por medio de las dos arterias umbilicales, luego de su entrada por la placa corial ambas se anastomosan (anastomosis de Hyrtl) y se ramifican progresivamente en arterias troncales que abastecerán a los cotiledones, hasta llegar a las redes capilares en las vellosidades coriales. La sangre oxigenada regresa al feto a través de la vena umbilical. Circulación materna a nivel placentario: La sangre materna penetra en el espacio intervelloso en "chorros", producidos por la propia presión sanguínea arterial. El flujo continuo de entrada genera una presión, por la cual la sangre circula hacia la placa corial, se dispersa lateralmente dirigiéndose a las venas endometriales en la placa basal (cara materna de la placenta) y de ahí a las venas uterinas. Durante el tiempo que la sangre materna baña las vellosidades se produce el intercambio con la circulación fetal: gases, nutrientes y productos metabólicos.

CIRCULACIÓN PLACENTARIA

No existe contacto directo entre la sangre fetal y la materna, salvo que haya roturas de alguna vellosidad (que ocurre en todas las gestaciones en mínimas cantidades). El espacio que separa las dos circulaciones, materna y fetal Membrana placentaria Formada por cuatro capas: - endotelio del capilar de la vellosidad - mesénquima de la parte central de la vellosidad (cada vez más fino) - una capa de citotrofoblasto - una capa de sincitiotrofoblasto

HISTOLOGÍA

MEMBRANAS FETALES

En el polo opuesto a la zona de implantación, las células trofoblásticas extraembrionarias forman el corion capsular y el saco corial.

• CORION: es la membrana fetal que está en contacto directo con el endometrio y recubre el saco coriónico. Está formada por el sinciciotrofoblasto, el citotrofoblasto y el mesodermo extraembrionario.
• AMNIOS: constituye la parte mas interna de la cavidad embrionaria. En el curso de su desarrollo se fusiona con la cubierta externa del cordón umbilical y con la capa celular que cubre la superficie embrionaria del disco embrionario en desarrollo.

MEMBRANAS FETALES

HISTOLOGÍA

MEMBRANAS FETALES

HISTOLOGÍA

• AMNIOS:

1 sola capa de células epiteliales cúbicas, sobre una membrana basal. Es avascular. Está adyacente al corion pero no se encuentran fusionados.

MEMBRANAS FETALES

HISTOLOGÍA

• CORION LISO:

Formado por una capa celular interna incompleta, una reticular gruesa, una membrana pseudobasal y capa trofoblastica exterior.

CORDÓN UMBILICAL

Tiene una estructura sencilla pero muy especializada 2 arterias umbilicales que tienen su origen en las arterias ilíacas del feto y por lo tanto tienen latido propio porque están en relación directa con el corazón fetal. 1 vena umbilical que se genera de la fusión de venas placentarias de menor calibre hasta formarse un solo conducto que sale de la placenta y se dirige hacia el feto manteniendo un flujo continuo. Rodeados por la gelatina de Wharton que le da rigidez y elasticidad para que no se comprima con los movimientos fetales. Su longitud le permite al feto moverse con libertad sin comprometer su circulación. Epitelio de revestimiento: Amnios

CORDÓN UMBILICAL

HISTOLOGÍA

En aproximadamente el 15% de los cordones umbilicales se puede observar un remanente del conducto alantoideo, compuesto por epitelio de tipo transicional y en aproximadamente el 1.5% se observa un remanente del conducto onfalomesentérico, compuesto por epitelio de tipo intestinal

MACROSCOPÍA

¿PARA QUÉ ESTUDIAMOS LA PLACENTA?

- Evaluar mal desarrollo/dismorfismo- Lesión tisular aguda y crónica - Entorno intrauterino alterado Patologías asociadas con: - Resultados adversos del embarazo, incluida la potencial recurrencia - Morbilidad y mortalidad prenatal, y secuelas a largo plazo como parálisis cerebral y deterioro neurológico

CRITERIOS PARA EL EXÁMEN PATOLÓGICO PLACENTARIO

Las salas de parto deben tener una lista de entidades clínicas y patológicas apropiadas que requieran el exámen patológico. Condiciones maternas (diabetes, hipertensión, prematuridad, posmadurez, antecedentes de insuficiencia reproductiva, oligohidramnios, fiebre, infección, abuso de sustancias, sangrado repetitivo y hematoma retroplacentario) Condiciones fetales (muerte fetal o perinatal, partos múltiples, anomalías congénitas, retraso del crecimiento, prematuridad, hidropesía, meconio espeso, ingreso a cuidados intensivos, puntuación APGAR de 0 a 3 a los 5 minutos, problemas neurológicos, fiebre e infección) Anormalidades placentarias macroscópicas Las placentas no enviadas para su estudio son descartadas (deberían ser almacenadas al menos durante una semana)

Asociación entre procesos patológicos y resultados clínicos adversos

ALMACENAMIENTO Y PROCESAMIENTO DE RUTINA

- En fresco a 4°C antes de la examinación, no debe exceder una semana. - Fijar inmediatamente en formol al 10% (recordar que aumenta entre 3 y 6% el peso placentario). - Fijacíon en bouin durante 24hs, ofrece un detalle citológico superior. Desventaja: si se requiere inmunohistoquímica o hibridación in situ puede interferir con las reacciones antígeno anticuerpo.

PROTOCOLO MACROSCOPÍA

Paso 4

Paso 3

Paso 1

Paso 2

EVALUACION DE LAS MEMBRANAS OVULARES

EVALUACION DEL CORDON UMBILICAL

EVALUACIÓN DEL DISCO PLACENTARIO CARA MATERNA

EVALUACIÓN DEL DISCO PLACENTARIO CARA FETAL

CARACTERÍSTICAS DE UNA PLACENTA NORMAL

DISCO PLACENTARIO

• Forma discoide y de consistencia blanda, y tanto el peso como las dimensiones varían dentro de ciertos límites y según la edad gestacional. Pesarlo sin membranas y sin cordón umbilical. Peso medio (a término): 400 a 600 grs. Dimensiones medias aprox. 18 x 16 x 2,3 cm.

Paso 1

CARA FETAL Superficie: color violácea cubierta por amnios.Esta membrana es delgada, transparente y avascular, y suele desprenderse sin dificultad. En el área de inserción del cordón, el amnios lo cubre y se refleja en el margen placentario formando el revestimiento interno de las membranas fetales. Por debajo del amnios se encuentran los vasos coriales, producto de las ramificaciones de la arteria y vena umbilical en el punto de inserción del cordón. La variación en la distribución de los vasos permite distinguir dos modalidades: la dispersa, en la que el diámetro vascular se reduce a medida que se acerca al margen placentario y la modalidad magistral en la que se conserva el diámetro casi hasta el momento de contactar con el margen.

DISCO PLACENTARIO

Paso 1

CARA FETAL Vasculatura dispersa Vasculatura magistral

DISCO PLACENTARIO

Paso 2

CORDÓN UMBILICAL Normalmente es de coloración blanco perlada y algo translúcido. La longitud varía con la edad gestacional, a término, aprox. mide entre 55 y 65 cm. Diámetro promedio de 2 a 2,5 cm. Se evalúa el tipo de inserción. Deben precisarse las alteraciones vinculadas a un cordón anormalmente corto o largo, y la existencia de una estrechez, torsión, nudos o rotura. Al corte deben observarse los 3 vasos.

DISCO PLACENTARIO

Paso 2

CORDÓN UMBILICAL

DISCO PLACENTARIO

Paso 3

MEMBRANAS FETALES Se disponen como un saco delgado y resistente que limita la cavidad amniótica. Por su cara interna (amnios), son lisas, y semitransparentes, muestran un tinte gris azulado claro y no se observan vasos. Se insertan en el margen del disco placentario, y su consistencia es blanda. Por fuera del amnios se encuentra el corion, formado por un tejido más resistente (corion liso). Este se contacta con el trofoblasto extravellositario, y más externamente, las membranas contactan con el útero gestante por intermedio de la decidua parietal.

DISCO PLACENTARIO

Paso 4

CARA MATERNA Está formada por parénquima placentario (placa basal) cubierto por decidua basal, lo cual le confiere un tinte gris amarillento más o menos intenso, según su grosor. Las unidades de parénquima son irregulares, denominadas cotiledones, se encuentran separadas por surcos de profundidad variable.

DISCO PLACENTARIO

Paso 4

CARA MATERNA El parénquima placentario es de aspecto esponjoso, color rojo vinoso y consistencia muy blanda. Contiene el “árbol velloso” formado por las vellosidades primarias, secundarias y terciarias, y el espacio intervellositario por donde circula la sangre materna.

PROTOCOLO DE MUESTREO

Sampling and Definitions of Placental Lesions: Amsterdam Placental Workshop Group Consensus Statement - 2015

https://doi.org/10.5858/arpa.2015-0225-CC

Grossing a placenta in 90 seconds

https://youtu.be/9pv1Z_uU9VQ

Remitir 4 bloques como mínimo:

1. BLOQUE 1: Un rollo de las membranas extraplacentarias desde el borde de ruptura hasta el margen placentario y dos secciones transversales del cordón umbilical, una del extremo fetal y otro a 5 cm. aproximadamente del extremo de inserción la placenta.
2. BLOQUES 2, 3 Y 4: Cada uno con una sección del espesor total del parénquima placentario de apariencia normal.Deben ser tomados dentro de los dos tercios centrales del disco, y uno adyacente al sitio de inserción del cordón.Si el espesor transmural es mayor que la longitud del casette, hay dos opciones disponibles:

Descripción de las lesiones identificables

- Estimar en porcentaje el volumen parenquimatoso total afectado por la/las lesiones, o tomar una medida de las dos dimensiones máximas de cada lesión. - Contar y declarar el número de lesiones de la misma apariencia macroscópica, como único o múltiple. - Indicar la ubicación o ubicaciones de las lesiones: central, paracentral o periférico Tomar muestra de un bloque de la lesión (una de cada tipo de lesión), con parénquima normal adyacente si es posible, en hasta 3 bloques adicionales. El porcentaje del volumen parenquimatoso total proporciona una indicación de la gravedad y del efecto probable de la lesión. Al muestrear parte de la lesión y del área normal adyacente, permite evaluar las reacciones placentarias a la lesión

MICROSCOPÍA

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO NORMAL

1ER TRIMESTRE

• Vellosidades coriales (sincicio y citotrofoblasto)
• Estroma vellositario laxo, con fibroblastos, macrófagos y pocos vasos capilares

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO NORMAL

2DO TRIMESTRE

• Vellosidades intermedias: estroma reticular, con vénulas, arteriolas y capilaresCon fibroblastos y escasos fibras colágenas
• Las vellosidades van incrementando el grosor de las paredes vasculares, fibras colágenas y va desapareciendo el estroma reticular

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO NORMAL

3ER TRIMESTRE

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO NORMAL

3ER TRIMESTRE

• Vellosidades terminales: pequeñas, con vasos sinusoidales dilatados y estroma vellositario comprimido y desplazado
• Se observan nudos sinciciales y membranas vasculo sinciciales

Bibliografía

• AFIP Placental Pathology
• Grases, Patología ginecológica

• Sampling and Definitions of Placental Lesions: Amsterdam Placental Workshop Group Consensus Statement, 2015 - https://doi.org/10.5858/arpa.2015-0225-CC
• Kaplan, Color atlas of gross placental pathology

¡Muchas gracias!