SCORE MAMA: MANEJO DE CLAVES OBSTÉTRICAS, ROJA, AZUL Y AMARILLA

Score mama: Manejo de claves obstétricas, Roja, Azul y Amarilla

El Score MAMÁ es una herramienta de puntuación de signos vitales para el reconocimiento y respuesta temprana del deterioro de signos clínicos y fisiológicos, orientada a identificar tempranamente la patología obstétrica, teniendo principal relevancia en el primer nivel de atención en salud, permitiendo una toma de decisiones oportuna.

El propósito es apoyar en identificar el potencial riesgo obstétrico y precisar la acción necesaria para la correcta toma de decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva. Cabe señalar que en el embarazo, parto y puerperio existen cambios fisiológicos, por esta razón se debe tomar en cuenta el aumento de la frecuencia cardíaca (FC) de 15-20 latidos por minuto, aumento de la frecuencia respiratoria (FR) 2 respiraciones por minuto, disminución de la presión arterial diastólica de 5 a 10 mmHg.

SCORE MAMA: MANEJO DE CLAVES OBSTÉTRICAS, ROJA, AZUL Y AMARILLA

El Score MAMÁ es una herramienta “complementaria” para la identificación de casos de riesgo biológico, por lo tanto, su uso debe ser tomado como un apoyo en la toma de decisiones y para la transferencia oportuna de una paciente. No reemplaza la actual categorización del riesgo obstétrico que se encuentra en los documentos normativos del Ministerio de Salud Pública. Esta herramienta se compone de seis indicadores fisiológicos: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura y nivel de conciencia y una prueba cualitativa, la proteinuria. A estos indicadores se les dará una puntuación de 0 a 3, considerando 0 como valor normal. Debido a que los signos vitales son el elemento fundamental del Score, éstos deberán ser registrados y tomados de la siguiente manera en todas las pacientes, previo a la consulta médica

SCORE MAMA: MANEJO DE CLAVES OBSTÉTRICAS, ROJA, AZUL Y AMARILLA

La frecuencia respiratoria (FR) es de toma obligatoria ya que este signo vital ha sido identificado como el indicador más precoz y sensible del deterioro en el bienestar de la paciente. La evaluación de la frecuencia respiratoria debe llevarse a cabo durante 60 segundos, después de la evaluación de la frecuencia cardiaca, ya que, si la mujer toma conciencia de la medición de sus respiraciones, las mismas se verán alteradas. Para una adecuada técnica de la medición de la frecuencia respiratoria se debe simular la toma de frecuencia cardiaca, y se observará los movimientos de la caja torácica para el conteo. La frecuencia respiratoria deberá ser documentada con un valor numérico en la hoja de evolución en la sección de signos vitales, y en el formulario 051 en el espacio designado para este signo vital.

Frecuencia respiratoria

La toma adecuada de la presión arterial (PA) es determinante para el diagnóstico de patologías obstétricas, por lo que es fundamental que el personal de salud tenga la destreza de una adecuada toma de la presión arterial para prevenir la morbi-mortalidad materna y perinatal. La presión arterial (PA) se mide utilizando un brazalete del tamaño correcto, se recomienda que la circunferencia media del brazo sea medida en todas las embarazadas, particularmente en aquellas con índice de masa corporal > 29.9 kg / m2 en su primera visita prenatal. Si la circunferencia media del brazo es mayor a 33 cm se debe usar el brazalete de adulto grande.

Presión arterial

Para realizar la medición de presión arterial, el estetoscopio debe ser colocado en el punto medio del brazo, el mismo que se determina midiendo la longitud de la parte superior del brazo, desde el hombro a la articulación de la fosa antecubital. Se toma el punto medio del brazo como el punto medio entre estos dos puntos de referencia.

Tabla 1. Características del brazalete para la toma de presión arterial (PA).

1. Gestante sentada con la espalda apoyada y ambos pies apoyados en el piso, en un ambiente silencioso y tranquilo. 2. Colocar el brazo en el cual se realizará la toma, sobre un soporte para que el punto medio del brazo quede a la altura del corazón. 3. Determinar el brazalete de tamaño adecuado, si tiene dudas utilice un brazalete más grande. 4. Desinfle el brazalete completamente. 5. Palpe la arteria braquial en la fosa cubital, cara interna, coloque el brazalete por encima de la fosa (a 2-3 cm sobre esta), centre la marca del brazalete sobre la arteria braquial y ajuste sobre el brazo desnudo de la paciente. Se debe evitar colocar sobre prendas de vestir. 6. Palpe la arteria braquial y sitúe el diafragma del estetoscopio sobre ésta, y sujételo. 7. Cierre la válvula del esfigmomanómetro, infle el manguito inicialmente 20-30 mmHg sobre la presión arterial sistólica (PAS) palpable. 8. Abra la válvula y desinfle el manguito a 2 mmHg por segundo. 9. El primer ruido de Korotkoff indica la presión arterial sistólica (PAS) y el V ruido de Korotkoff indica la presión arterial diastólica (PAD), los valores deben ser lo más cercano a 2 mmHg.

Recomendaciones para la toma adecuada de la presión arterial

• Si la gestante se encuentra acostada, se debe evitar la posición decúbito supino, por la compresión aorto-cava que provoca hipotensión, por lo que se sugiere la toma de presión arterial en posición decúbito lateral izquierdo y en el brazo izquierdo). • Se recomienda utilizar un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo. El uso de brazaletes pequeños en pacientes con sobrepeso da lecturas altas incorrectas. • Si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos que en el otro, se usa la lectura más alta para todas las medidas de presión arterial.

Consideraciones a tomar en cuenta:

La toma de la frecuencia cardiaca (FC) en el adulto se debe realizar en la arteria radial, ya que es fácilmente accesible. La arteria braquial se utiliza en la medición de la presión arterial y las arterias carótida y femoral puede ser palpado en el caso de colapso, donde el gasto cardíaco no puede ser detectado en la circulación periférica. La arteria radial debe ser palpada con el dedo índice y el dedo medio, en 30 segundos y se duplica si la tasa es regular, o 60 segundos si la tasa es irregular.

Los oxímetros de pulso también dan una lectura de la frecuencia cardíaca (FC). Sin embargo, si la mujer tiene bradicardia o taquicardia detectada electrónicamente, la FC debe ser evaluada de forma manual. Los parámetros normales de la frecuencia cardiaca varían entre 60 a 100 lpm, cualquier valor bajo o sobre estos parámetros es una señal importante que puede indicar una enfermedad subyacente grave y debe ser investigada.

Frecuencia cardiaca

Los niveles de saturación de oxígeno reflejan el porcentaje de la hemoglobina arterial saturada de oxígeno en la sangre, y se conoce como SpO2. Se mide de forma rutinaria a todas las mujeres y se presta mayor atención en las siguientes circunstancias • Si la frecuencia respiratoria está fuera de los parámetros normales. • Si una condición médica / obstétrica requiere la medición de los niveles de saturación de oxígeno continuo, por ejemplo, trastorno respiratorio.

La exactitud de la medición depende de un adecuado flujo de sangre a través del conducto de luz, es decir, si la gestante se encuentra en un estado crítico, el resultado de SpO2 12 puede ser inexacto o imposible de obtener. La SpO2 se documentará como porcentaje y sus parámetros normales son SpO2 94 a 100 %.

Saturación de oxigeno

La temperatura debe ser tomada en el sitio apropiado (es decir, vía oral, axilar, o timpánica) de acuerdo con las directrices locales, asegurando el uso correcto del termómetro, en el caso del Score MAMÁ se deberá registrar en la medida de lo posible la temperatura axilar. La temperatura normal a nivel bucal es de 36 o C hasta 37.2 o C en la mañana y 37,7 o C en la tarde. (28) Los parámetros de temperatura aceptados para el Score MAMÁ son de 35.6 o C a 37,2 o C, tomados a nivel axilar. Una caída o aumento de la temperatura y las oscilaciones de fiebre pueden indicar sepsis. La hipotermia es un hallazgo importante que puede indicar una infección y no debe ser ignorada. La pirexia puede enmascararse si se han administrado antipiréticos.

Temperatura corporal

La respuesta neurológica evalúa el nivel de conciencia de acuerdo a los siguientes parámetros: • Alerta: paciente orientada en tiempo, espacio y persona • Responde ante estimulo verbal • Responde a estimulo doloroso • Ausencia de respuesta Cualquier alteración en el nivel de conciencia siempre debe ser considerada significativa y se debe tomar una acción inmediata.

Nivel de conciencia

Es la presencia de proteínas en orina, cuando está asociada a hipertensión puede significar preeclampsia – eclampsia, o podemos tener un resultado positivo en procesos fisiológicos y patológicos. En el Score Mamá mantiene su vigencia, a pesar de no ser un examen que nos dé un diagnóstico preciso, su positividad nos permite estar en alerta, y nos da la pauta para profundizar en la investigación de la historia clínica.

Proteinuria

El registro del Score MAMÁ, es obligatorio en cada control de las mujeres gestantes y puérperas, y éste deberá realizarse de la siguiente manera:

1. Toma de todos los signos vitales anteriormente descritos, más toma de muestra para proteinuria: • Frecuencia cardiaca (FC) • Presión arterial (PA): presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) • Frecuencia respiratoria (FR) • Temperatura corporal axilar (T0 C) • Saturación de oxígeno (Sat O2) • Estado de conciencia • Proteinuria

Registro del Score MAMÁ

2. Registro obligatorio de los signos vitales y del Score MAMA, en los siguientes formularios: • SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 (evolución y prescripciones) • SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 (epicrisis) • SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 (emergencia) • MSP / HCU-form.051 / 2008 (historia clínica materno perinatal- MSP) • SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 (referencia/ contrarreferencia) 3. Asignar la puntuación 0 a 3 que corresponda a cada signo vital en la casilla de la izquierda del Score MAMÁ.4. Realizar la sumatoria del puntaje

Registro del Score MAMÁ

5. Dependiendo de la puntuación obtenida, realizar la acción correspondiente. Tabla 2. Puntuación Score MAMÁ Cada signo vital, tiene una puntación asignada que va de 0 a 3 a la izquierda y derecha respectivamente. Dependiendo de la variabilidad de los signos vitales se les ha asignado un puntaje altamente sensible para detectar a tiempo las gestantes o mujeres posparto con riesgos de morbilidad. La suma de puntos se registra en la columna lateral derecha, misma que facilita el conteo.

Registro del Score MAMÁ

Recuerde, la adecuada toma de todos los signos vitales puede salvar una vida. El puntaje se calcula dependiendo del valor en el signo vital obtenido en la toma de signos vitales de la embarazada o posparto. Ejemplo: Mujer gestante de 20 años de edad con 34 semanas de gestación, con los siguientes signos vitales: FC: 105 FR: 18 PA: 140/80 T0 C: 36.5 Sat: 96% Proteínas (negativo), alerta.

Tabla 2: Puntuación

Con el puntaje total del Score MAMÁ se establecen diferentes acciones que se deberán realizar para identificar el riesgo y disminuir la mortalidad materno-fetal, de acuerdo al nivel de atención.

Tabla 2: Puntuación

Tabla 3. Acciones a realizarse en los establecimientos de salud: puesto de salud centros de salud tipo A, B, y de atención Prehospitalaria

Tabla 4. Acciones a realizarse en los centros de salud tipo C y hospitales básicos.

Las claves obstétricas son un sistema de “roles y funciones” que permiten la comunicación efectiva y el trabajo coordinado. El sistema de respuesta rápida (SRR) o claves obstétricas, están conformados por profesionales de la salud capacitados en estas claves que en un accionar coordinado buscan prevenir la muerte materna. Las recomendaciones dadas por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, sobre los componentes importantes del cuidado obstétrico incluyen: • La implementación de sistemas de alerta temprana en obstetricia • El desarrollo de protocolos y listas de chequeo • Disponer de kits de emergencias obstétricas • Usar estrategias de comunicación efectiva en crisis • Simulacros

Claves obstétricas.

La aplicación efectiva del protocolo requiere de simulaciones periódicas que se facilitan dada la utilidad operativa del mismo. Así, el objetivo de las claves obstétricas, es mejorar la calidad de la atención en emergencias, mediante la implementación de medidas que mejoren el trabajo coordinado de diferentes profesionales. Esta estrategia fortalece el trabajo en equipo frente a una emergencia obstétrica, mediante un trabajo coordinado, estandarización de protocolos y capacitaciones continúas basadas en simulaciones y simulacros.

Claves obstétricas.

Se han seleccionado 3 claves obstétricas, en función de las 3 principales causas de mortalidad materna en el Ecuador: • CLAVE ROJA (Manejo de hemorragia obstétrica) • CLAVE AZUL (Manejo de trastornos hipertensivos severos obstétricos) • CLAVE AMARILLA (Manejo de sepsis o choque séptico obstétrico) Para la implementación de las claves, es importante primero acordar un sistema de activación, para ello, todo establecimiento del Sistema Nacional de Salud debe:

Claves obstétricas.

• Asegurar que todos los profesionales del establecimiento de salud cuenten con una capacitación previa a su implementación. • Proveer y verificar si el establecimiento de salud posee todos los dispositivos médicos y medicamentos para conformar los kits de emergencias obstétricas. • Verificar si el establecimiento puede manejar las claves obstétricas y definir los roles de cada profesional de salud. • Acordar un sistema de activación consensuado: altavoz, alarma o timbre y comunicar a todo el equipo del establecimiento de salud, buscando la mejor forma para que no provoque caos en el resto de pacientes y familiares. Todos los miembros del establecimiento de salud deben saber lo que significa “Clave Roja, Azul o Amarilla” y como se activa.

Claves obstétricas.

La activación de la clave la realizará el primer profesional de salud que tiene contacto con la mujer que presente emergencia obstétrica, esto puede ocurrir en el servicio de emergencia, en los pasillos, quirófanos, sala de labor de parto, sala de posparto, internación o en cualquier otro servicio en donde se encuentre la paciente gestante o puérpera, por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas, por lo que se sugiere que sea por altavoz, alarma o timbre, según la disponibilidad de los establecimientos de salud.

Activación de la clave

El equipo de respuesta ante la activación de la clave estará conformado de acuerdo a la disponibilidad de cada establecimiento de salud y su nivel de complejidad. Se deberá contar mínimo con 2 personas ideal 4: • Primer nivel de atención: 2 personas • Segundo y tercer nivel de atención: 2 a 4 personas Cada miembro del equipo tendrá funciones específicas y se los designará como: 1. Coordinador (a) 2. Asistente 1 3. Asistente 2 4. Circulante

Activación de la clave

Figura 1. Ejemplo de la ubicación del equipo durante la clave roja.

Manejo de las hemorragias obstétricas en los establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención Organización del equipo: Coordinador (a): deberá ser un profesional de la salud capacitado en claves obstétricas, encargado de liderar al grupo. Esta persona debe estar ubicada en la parte inferior del cuerpo de la paciente a nivel de la pelvis (útero). Sus funciones son

CLAVE ROJA

1. Organizar el equipo y verificar continuamente las funciones de los asistentes y del circulante. Definir conductas a seguir, dependiendo de la evolución clínica de la paciente. 2. Determinar con la información de los signos vitales y Score MAMÁ, el grado de choque en el que se encuentra la paciente y su evolución, en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen. 3. Buscar la causa de hemorragia e iniciar tratamiento. 4. Tomar la decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la causa y capacidad resolutiva del establecimiento de salud 5. Ordenar la administración de fluidos, hemocomponentes (dependiendo disponibilidad) y medicamentos. 6. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta urinaria. 7. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del circulante. 8. Evaluar los parámetros de respuesta.

CLAVE ROJA

El profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará en la cabecera de la paciente y realizará las siguientes funciones:

• 1. Explicar brevemente los procedimientos a seguir y brindar confianza a la paciente.
• 2. Verificar permeabilidad de vía área.
• 3. Tomar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria y registrar en formulario 005.
• 4. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90 %.
• 5. Registrar eventos con tiempos en la historia clínica.
• 6. Revaluar el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informar al coordinador del equipo.
• 7. Colaborar con dicho coordinador en la realización de procedimientos.
• 8. Cubrir a la paciente para evitar la hipotermia.
• 9. Verificar que la paciente esté en posición con desviación uterina a la izquierda, si está embarazada con más de 20 semanas de gestación.

Asistente 1:

profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones:

• 1. Abrir el KIT ROJO.
• 2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o 18, una en cada brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de fluidos)
• 3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y celeste), según disponibilidad. 4. Administrar líquidos, hemocomponentes (según disponibilidad) y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo.
• 5. Colaborar con dicho coordinador en la realización de procedimientos.
• 6. Realizar la prueba de coagulación junto a la cama.

Asistente 2:

Profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas para realizar las siguientes funciones: 1. Activar al servicio de laboratorio y medicina transfusional, según disponibilidad. 2. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y realizar las órdenes de laboratorio. 3. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento. 4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador del equipo. 5. Asistir al coordinador del equipo en un procedimiento. 6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla informada, y la información la define el coordinador del equipo. 7. Activar la RED para la referencia si el establecimiento de salud no tiene capacidad resolutiva del caso. Llenar formulario 053 para transferencia si el caso lo amerita.

Circulante:

Manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo con criterio de severidad, en los establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención Organización del equipo: Coordinador (a): deberá ser un profesional de la salud capacitado en claves obstétricas, encargado de liderar al grupo. Sus funciones son:

1. Organizar el equipo y verificar continuamente las funciones de los asistentes y del circulante. 2. Definir conductas a seguir dependiendo de la evolución clínica de la paciente. 3. Evaluar el estado de la paciente con la información de los signos vitales y del Score MAMÁ. 4. Valorar los criterios de severidad. 5. Valorar el bienestar fetal. 6. Tomar la decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. 7. Ordenar la aplicación de los medicamentos y fluidos. 8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del circulante. 9. Valorar signos de toxicidad por la administración de medicamentos.

CLAVE AZUL.

El profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas para realizar las siguientes funciones:

1. Explicar brevemente a la paciente los procedimientos a seguir y brindar confianza. 2. Permeabilizar la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con alteración del nivel de conciencia. Maniobra de elevación de mentón, los dedos de una mano se colocan bajo la mandíbula que jalando un poco hacia arriba lleva el mentón hacia adelante, el pulgar de la misma mano baja el labio inferior para abrir la boca. No se debe sobre extender el cuello. 3. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90 %. 4. Revaluar el estado de la paciente luego de la administración de medicamentos e informar al coordinador del equipo. 5. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos. 6. Cubrir a la paciente para evitar hipotermia 7. Verificar que la paciente esté en posición con desviación uterina a la izquierda (esto no aplica en posparto). 8. Registrar en la historia clínica eventos con tiempos.

Asistente 1:

profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones:

1. Abrir el KIT AZUL 2. Tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno, y en un inicio proteinuria en tirilla si amerita. Además monitorizar eliminación urinaria y calcular el Score MAMÁ. 3. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o N° 18, una en cada brazo. 4. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y celeste) según disponibilidad. 5. Evacuar la vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta urinaria 6. Aplicar los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo. 7. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos.

Asistente 2:

profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará al lado izquierdo de la gestante, sin embargo, su posición puede variar según las necesidades del coordinador del equipo.

1. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y realizar las órdenes de laboratorio. 2. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento, según disponibilidad. 3. Garantizar que los profesionales de imagen del establecimiento de salud acuden para la realización de exámenes al lado de la cama, según disponibilidad. 4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador del equipo. 5. Asistir al coordinador del equipo en un procedimiento. 6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla informada, y la información la define el coordinador del equipo. 7. Activar la Red para realizar la transferencia si el caso lo amerita. 8. Llenar el formulario 053 para transferencia, si el caso lo amerita.

Circulante:

Manejo de sepsis y choque séptico obstétrico en los establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención Organización del equipo: Coordinador (a): deberá ser un profesional de la salud capacitado en clave obstétrica, encargado de liderar al grupo. Sus funciones son: 1. Organizar el equipo y verificar continuamente las funciones de los asistentes y del circulante. 2. Definir conductas a seguir dependiendo de la evolución clínica de la paciente. 3. Clasificar el grado de severidad del compromiso de la gestante: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis o choque séptico obstétrico, con la información de los signos vitales y Score MAMÁ.

CLAVE AMARILLA.

4. Buscar la causa del Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis o choque séptico. Si la paciente estuviere hospitalizada, iniciar con el análisis de la historia clínica y revisión de exámenes. 5. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta urinaria, y toma de muestra de orina. 6. Tomar decisión de traslado o asumir el caso de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. 7. Ordenar la aplicación de los antibióticos, previa toma de muestra para cultivos que no demoren más de 45 minutos, caso contrario iniciar tratamiento empírico. 8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes de la paciente a través del circulante.

CLAVE AMARILLA.

el profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se colocará en la cabecera de la paciente y realizará las siguientes funciones:

1. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brindar confianza. 2. Permeabilizar la vía aérea. 3. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90 %. 4. Tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y monitorizar eliminación urinaria y calcular el Score MAMÁ. 5. Registrar eventos con tiempos en la historia clínica. 6. Revaluar el estado de choque luego de la administración de medicamentos e informar al coordinador del equipo. 7. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos y en la revisión de la historia clínica. 8. Cubrir a la paciente para evitar la hipotermia.

Asistente 1

Profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves obstétricas, se coloca a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones:

1. Abrir el KIT AMARILLO. 2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N0 16 o 18, una en cada brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de fluidos) 3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja lila y celeste) y tomar muestras para cultivos, según disponibilidad. 4. Realizar gasometría, según disponibilidad. 5. Realizar las órdenes de laboratorio e imagen, de acuerdo al criterio del cuadro infeccioso y según disponibilidad. 6. Aplicar líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo. 7. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos.

Asistente 2:

La sepsis materna es un evento poco frecuente en países desarrollados, con una incidencia descrita de entre 0.1-0.3%, siendo el periodo puerperal el de mayor riesgo. Aun así, la sepsis explica alrededor de 1/3 de las muertes maternas y hasta el 15% de los ingresos obstétricos en una UCI. Estos criterios pueden sobre o infraestimar el diagnóstico en embarazadas, dados los cambios fisiológicos que se presentan durante la gestación y el puerperio. La identificación y tratamiento precoz de la paciente obstétrica que presenta una sepsis, o riesgo de desarrollarla, es imperativo, ya que será el principal factor pronóstico en la evolución de estas pacientes.

2.2.2.- Shock Séptico

El 50% de las infecciones en gestantes y puérperas que evolucionan a sepsis son de origen genital (endometritis, corioamnionitis, infección de herida quirúrgica, aborto séptico), del tracto urinario (hasta un tercio) y del tracto respiratorio (hasta un tercio). Las mastitis son infecciones frecuentes, que no suelen complicarse, aunque la respuesta inflamatoria sistémica puede ser muy florida. El origen más frecuente, a diferencia de la población general, es polimicrobiano (origen genital). El germen más frecuente es Escherichia coli (de origen urinario) que, junto con Estreptococo b-hemolítico del grupo A (GAS o Streptococcus pyogenes), constituyen hasta el 40% de las infecciones que evolucionan a sepsis, shock o muerte, dada su potencial virulencia.

ETIOLOGÍA

Sepsis con la presencia de los 2 siguientes criterios a pesar de una reposición hidroelectrolítica correcta3: Hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una Presión Arterial Media ≥65mmHg. Lactato >2mmol/L o >20mg/dL

Shock séptico:

• - Hemograma + perfil renal + perfil hepático + PCR + pruebas de coagulación
• - Lactato en sangre
• - Hemocultivos en caso de fiebre (durante la 1ª hora después de la fiebre documentada y antes del inicio de la antibioterapia, si es posible).
• Se cursarán 2 hemocultivos por venopunción, en medio para gérmenes anaerobios y aerobios (con resinas si tratamiento antibiótico concomitante).
• - Urinocultivo (preferentemente sondado)
• - Valorar cultivos específicos según sospecha de foco: o Si sospecha de origen intrauterino en gestante: cultivo de líquido amniótico (por amniocentesis), cultivo vaginorectal y endocervical o Valorar cultivo en heces si diarreas abundantes (Salmonella, Campylobacter, otros parásitos). o Si fiebre puerperal: (ver protocolo fiebre puerperal)
• - Valorar gasometría arterial (consensuado con Anestesiología) si disnea o alteración de saturación O2 (SatO2 < 95%) - Si dolor torácico: solicitar ECG y Troponinas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se valorará según evolución clínica-analítica, la realización de pruebas de imagen según la sospecha del foco infeccioso. A modo de ejemplo: -Ecografía renal en caso de sospecha de foco urinario. -Radiografía de tórax en caso de alta sospecha de neumonía o sospecha de edema agudo de pulmón. -TAC abdomino-pélvico con contraste si sospecha de colección abdominal, lesión intestinal o urológica o sospecha de trombosis pélvica séptica.

Pruebas de imagen:

Ante la sospecha diagnóstica, y tras la obtención de los cultivos, se iniciará el tratamiento antibiótico de amplio espectro, antes de la primera hora. El tratamiento sintomático también se indicará lo antes posible, dentro de las primeras 3 horas, con la intención de mejorar el estado hemodinámico y la perfusión de los tejidos.

MANEJO Y TRATAMIENTO

En urgencias, o a partir del momento del diagnóstico, se realizará monitorización básica: TA, FC, temperatura, FR, diuresis y Saturación O2. La paciente debería permanecer en observación y plantear la conducta según la primera revaloración a las 2h: 1) Si se descarta afectación orgánica y permanece hemodinámicamente estable, ingresará en sala de hospitalización de alto riesgo. Se iniciará tratamiento antibiótico de amplio espectro durante la primera hora y se solicitará control analítico a las 6-12h. Monitorización de constantes vitales cada 4 horas, o antes si empeoramiento.

MONITORIZACIÓN INICIAL

2) Si existe alta sospecha de sepsis, o se evidencian signos de disfunción orgánica, la paciente ingresará en Unidad Obstétricas Intermedias para monitorización estricta de constantes e inicio precoz de tratamiento antibiótico y sintomático. Una vez en UCI, se decide de forma conjunta el tipo de monitorización necesaria (sondaje vesical permanente, balance hídrico, necesidad de vía venosa central o periférica…). Se realizará una primera analítica de control a las 6-12h.

MONITORIZACIÓN INICIAL

• Sepsis por corioamnionitis (ver protocolo): independientemente de la edad gestacional, el tratamiento será la finalización de la gestación.
• Foco extrauterino: se evaluará el caso de forma individualizada, teniendo en cuenta la edad gestacional, la severidad del cuadro materno, su evolución y la vía del parto. La finalización de la gestación durante la inestabilidad materna puede aumentar la mortalidad materna y fetal. Por lo tanto, se priorizará la estabilización materna a la finalización, salvo sospecha de pérdida de bienestar fetal.
• Realizaremos monitorización fetal, si edad gestacional >28 semanas (cada 24h). Si se detectan alteraciones en el feto, valorar el estado hemodinámico de la gestante, ya que puede ser indicador de hipoxemia/acidosis materna.

MANEJO Y MONITORIZACIÓN FETAL

• A pesar de que la evidencia es controvertida, si se plantea finalizar la gestación, debe indicarse la administración de betametasona para maduración pulmonar fetal y sulfato de magnesio para neuroprotección, según protocolos específicos.
• La vía del parto se valorará individualmente en función del balance de riesgos/beneficios de la vía vaginal y la abdominal.
• La anestesia peridural/intradural debería evitarse en contexto de sepsis, aunque puede valorarse individualmente teniendo en cuenta el riesgo/beneficio de la analgesia regional, las alternativas anestésicas y el riesgo de infección del sistema nervioso central.

MANEJO Y MONITORIZACIÓN FETAL

Definición Se define a la hemorragia posparto como la pérdida de sangre que supera los 500 ml en un parto vaginal y que supera 1000 cc en un parto por cesárea. Para fines clínicos, toda pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica debe considerarse una HPP. A menudo, los cálculos clínicos de la pérdida de sangre no son precisos.

2.2.3.- Shock Hemorrágico

La HPP primaria o inmediata es aquella que se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto. Aproximadamente el 70% de los casos de HPP inmediata se producen debido a atonía uterina. Se define como atonía del útero a la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del nacimiento del producto.

1. Hemorragia posTparto primaria o inmediata

Se produce entre las 24 horas y 6 semanas posparto. La mayoría de los casos de HPP tardía se deben a la retención de productos de la concepción, infección o ambas.

2. Hemorragia posTparto secundaria o tardía La HPP secundaria o tardía.

Entre los factores asociados al trabajo de parto y al parto que inciden en una mayor pérdida de sangre, se encuentran la episiotomía, la cesárea y el trabajo de parto prolongado. Las mujeres anémicas son más vulnerables a una pérdida de sangre en cantidad moderada. Si bien se han descrito una serie de factores de riesgo identificables, en muchos casos una hemorragia posparto puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo clínicos identificables o presentes en su historial. Basar la conducta clínica en la evaluación de los riesgos puede conducir a que las mujeres consideradas "de alto riesgo" sean sometidas a un manejo innecesario, lo que no sería ventajoso ni para ellas ni para los sistemas de salud. Se recomienda por tanto que los profesionales estén preparados para manejar una hemorragia posparto en la atención cada parto y que se instauren medidas profilácticas como el manejo activo de la tercera etapa del parto en todas las mujeres.

FACTORES DE RIESGO.

Hemorragia posparto inmediata El período que sucede al nacimiento del producto y las primeras horas del posparto son cruciales en lo que se refiere al diagnóstico y el manejo del sangrado. El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afección no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock. En comparación con otros riesgos asociados a la maternidad, la hemorragia puede transformarse rápidamente en una amenaza para la vida. El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino constituyen una emergencia; se debe intervenir cuanto antes y con decisión.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.

La paciente debe ser informada de la situación clínica y se le deben explicar en forma resumida los procedimientos a realizarse; también se le debe proporcionar aliento y contención. Pida ayuda. Comunique la situación y movilice urgentemente a todo el personal disponible. Para que las medidas se implementen simultáneamente y sin pérdida de tiempo, el personal debe actuar en equipo sabiendo qué debe hacer cada uno en la emergencia. Para lograr coordinación es recomendable la práctica periódica de simulacros. Coloque dos vías intravenosas de gran calibre y suministre soluciones cristaloides en volumen de hasta 2 litros en infusión rápida. En caso de no disponer de sangre para transfusión, se puede continuar con infusión de soluciones coloides en volumen de hasta 1.5 litros.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.

Realice una rápida evaluación del estado general de la mujer incluyendo signos vitales: pulso, presión arterial, respiración, temperatura. Si sospecha shock, inicie tratamiento inmediatamente. Aun si no hay signos de shock presentes, téngalo en mente mientras evalúa a la mujer puesto que su estado general puede empeorar rápidamente. Evalúe el tono uterino. En caso de atonía masajee el útero para expulsar la sangre y los coágulos sanguíneos (los coágulos sanguíneos retenidos en el útero inhiben las contracciones uterinas eficaces). Inicie masaje uterino bimanual como primera medida para la contención del sangrado mientras prepara de forma simultánea el manejo farmacológico.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.

Asegure una adecuada permeabilidad aérea y la provisión de Oxígeno, de ser necesario. Coloque una sonda vesical para la monitorización del gasto urinario. - Verifique la expulsión completa de la placenta, examínele para tener la certeza de que está íntegra.- Examine el cuello uterino, la vagina y el perineo para detectar desgarros. - Considere la posibilidad de coagulopatía. Si el establecimiento no reúne las condiciones obstétricas esenciales, evalúe los mayores requerimientos del caso y, si lo estima necesario, derive a la paciente sin pérdida de tiempo a otra institución de mayor complejidad.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.

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