Proyecto Final

Proyecto Final

Historia Clínica

Motivo de Consulta

Ficha de identificación

Interrogatorio por Aparatos y Sistema

Antecedentes Heredofamiliares

Antecedentes Personales no patológicos

Exploración Física

índice

Estudios de laboratorio o Gabinete

Antecedentes Personales Patológicos

Padecimiento Actual

Ficha de Identificación

1. Nombre: Robles Díaz Edgar
2. Género: masculino
3. Edad: 23 años
4. Lugar y fecha de nacimiento: Estado de México, 20 de septiembre de 1997
5. Domicilio: Avenida Universidad 2042-301, Colonia Copilco Universidad, Alcaldía Coyoacán
6. Estado civil: soltero
7. Escolaridad: licenciatura
8. Profesión: economista
9. Ocupación : analista
10. Religion: católica

Teor Labore

Antecedentes

Heredofamiliares

• Abuelos maternos: finados, ignora edad y causa de la defunción.
• Abuelo paterno: Refiere que padece DM tipo 2 desde hace más de 10 años.
• Abuela paterna: Refiere que padece HTA
• Madre: vida de 50 años, obesidad
• Padre: vida de 54 años, obesidad

aNTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓgICOS

Alimentación

Habitación

Alimentación: carne de res 100 gr 1/7, carne de pollo 2 pieza 3/7, pescado 150 gr 1/7, verduras al vapor de 1 a 2 porciones 4/7, verduras crudas y desinfectadas 1 porción 2/7, agua simple o de sabor 1.0 lts 7/7, derivados, huevos 5 piezas/30,tortillas 5-8 7/7.

Habita en casa de sus padres primer piso, muro, techo y piso de concreto, con acabados: piso de loseta de ceramica, cuenta con sala, un comedor, una cocina, un baño completo, 3 recamaras que son habitadas por 4 personas, con buena ventilación e iluminacion (adquirida del sol y de energía eléctrica mediante 8 focos en total) en buenas condiciones de higiene conservadas mediante un aseo doméstico diario, zona de lavado y tendido en el manejo de basura intradomicilio en botes cerrados, zona de estacionamiento para 1 auto, cuenta con los servicios de urbanización (agua potable, drenaje, luz electrica, teléfono, gas lp en tanque estacionario).

aNTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓgICOS

Higiene

Actividad Física

Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, aseo bucal 2 veces al dia, aseo de manos antes de comer y después de ir al baño a veces.

Realiza actividad física (correr 1 hora, 2 veces por semana)

• Enfermedades propias de la infancia: varicela
• Alergias: negadas
• Antecedentes médicos: negados
• Traumáticos: negados
• Quirúrgicos: negados
• Transfusionales: negados
• Hospitalizaciones previas: negadas
• Alcoholismo: social, inicia consumo a los 17 años de edad
• Tabaquismo: 2 cigarros por semana con filtro, inicia consumo hace 1 año
• Otras toxicomanías: marihuana ocasionalmente
• Inmunizaciones: esquema completo

Antecedentes Personales Patológicos;

Padecimiento Actual

Paciente acude a consulta como parte de un chequeo general ya que procura realizarlo cada 3-4 meses. No refiere dolor o sintomatología de relevancia.

Motivo de Consulta

Chequeo General

INterrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato Respiratorio

Aparato Renal Y Urinario

Aparato Digestivo

las evacuaciones son de características normales. Niega: alteraciones en la masticación, sialorrea, halitosis, odinofagia, disfagia, regurgitaciones, pirosis, dolor abdominal, vómito, alteraciones en el hambre y/o apetito, borborimos, alteraciones en la defecación, constipación, estreñimiento, tenesmo rectal, eructos, evacuaciones diarréicas, evacuaciones melénicas, rectorragia, acolia, esteatorrea, ictericia, pujo, lienteria, hematemesis, prurito anal, nausea, xerostomia, rumiación, aerofagia

niega rinorrea, epistaxis, disfonía, tos, expectoración, dolor torácico, hemoptisis, vomica, cianosis, sibilancias, disnea, apnea, rinolalia.

Niega disuria, polaquiuria, poliuria, urgencia urinaria, oliguria, tenesmo vesical, pujo vesical, alteraciones en las características de la orina, hematuria, piuria, incontinencia urinaria, coluria, enuresis nocturna, dolor renoureteral, alteraciones en el chorro urinario, retención aguda de orina, edema.

Aparato Cardiovascular

Sistema Nervioso

Aparato Endocrino

niega pérdida de la conciencia, vértigo, convulsiones, paresias, parestesias, hiperestesias, plejías, movimientos anormales, alteraciones en la marcha, mareos.

Niega disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones, cianosis, tinnitus, síncope, lipotimia, apnea, acúfenos, fosfenos, dolor precordial

niega problemas metabólicos. Niega poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al frío, intolerancia al calor, pérdida de peso, alopecia, pérdida de pelo, hiperhidrosis, hiperactividad, aumento de volumen en el cuello, cambios en los caracteres sexuales secundarios,

Sistema musculoesquelético

Órganos de los Sentidos

Piel y Anexos

niega alteraciones de piel y uñas, dolor, cambio de coloración en piel, pigmentación, hipopigmentación, hiperpigmentación, prurito, hiperhidrosis, alteraciones en las características del pelo, uñas, traumatismos, xerodermia.

niega dolor óseo y/o articular, limitaciones en los arcos de movilidad de extremidades superiores, deformidades osteoarticulares, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución en el volumen muscular.

lo referido en sistema nervioso, presenta astigmatismo y miopía de 5 años de evolución la cual se corrige con uso de anteojos. Niega alteraciones en la audición, acúfenos, otalgia, alteraciones en el olfato, alteraciones en el gusto, alteraciones en el tacto.

Aparato Genital Masculino

Esfera Psíquica

Hemático y Linfático

niega alteraciones sexuales (parafilias), niega alteraciones del libido, su práctica sexual es heterosexual, 4 parejas sexuales previas, alteraciones de la erección y de la eyaculación negadas, sin secreción uretral, dolor testicular,y alteraciones escrotales, niega sensación de cuerpo extraño en el periné y niega enfermedades de transmisión sexual.

niega disnea, adinamia, astenia, palpitaciones, equimosis.

niega alteraciones en el estado anímico (tristeza, euforia), alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnio o pesadillas), ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas, irritabilidad, apatía), alteraciones en las relaciones personales, terrores nocturnos.

Exploración Física

Signos vitales

empor Labore

1. Peso: 91 kgs
2. Talla: 1.80 mts.
3. Temperatura: 36.3 C
4. Frecuencia Cardiaca: 63 lpm
5. Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
6. Tensión Arterial: 120/ 78
7. IMC: 28.08

Inspección General

cabello brillante de color castaño oscuro, corto, lacio, bien implantado de distribución acorde a edad y sexo y sin lesiones aparentes, uñas integras sin patología aparente, con vestimenta de acuerdo a sexo, edad y ocasión, con marcha de patrón normal, coopera a la exploración.

Paciente del sexo masculino de edad aparente a la cronológica, en estado de alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, bien integrada, de constitución endomórfica, sin facie característica bien conformada, en actitud libremente escogida, sin movimientos anormales, con piel de color morena clara, húmeda y lubricada

con simetría facial, sin movimientos anormales, sin lesiones dérmicas, frente de tamaño grande, sin prominencias, con simetría en pliegues frontales y nasogenianos, con vello facial abundante acorde con la edad, cutis sin lesiones dermicas bien humectado, arcos periorbitarios íntegros y simétricos, cejas íntegras en sus tres porciones (cabeza, cuerpo y cola), en regular cantidad, sin descamación en piel, pestañas escasas, cortas de implantacion normal, párpados sin alteraciones, con apertura y oclusión palpebral normal, sin alteraciones dérmicas, con puntos lagrimales normales, ojos de tamaño normal,conjuntiva ocular y tarsal integra y sin alteraciones, esclera de color blanco, córnea transparente sin alteraciones aparentes en su forma, iris de color café, pupilas circulares e isocóricas, centrales con reflejo fotomotor, motomotor, consensual y de acomodación presentes y normales, movimientos oculares simétricos en 6 posiciones, campimetría por confrontacion completa a un metro, agudeza visual 20/80 que corrige con anteojos a 20/20.

Cráneo

normocéfalo, mesocéfalo, a la palpación sin exostosis ni hundimientos, con implantación de cabello de acuerdo a edad y sexo, de regular cantidad, de color castaño obscuro corto, liso y delgado, sin alteraciones evidentes, con cuero cabelludo integro sin patología agregada en buenas condiciones de higiene.

Cara

oídos

orejas con pabellones auriculares alineados con implantación normal, sin alteraciones en la coloración ni en la temperatura local, hélix, antihélix, canal del hélix, fosa del antehélix, concha, trago y antitrago sin patología aparente, no se palpan puntos dolorosos, conducto auditivo externo permeable, sin presencia de secreciones. Otoscopia: membrana timpánica íntegra de color blanco nacarado, no abombada, sin eritema, se visualiza mango del martillo, cono luminoso presente en forma bilateral, agudez auditiva presente y normal, prueba de weber el sonido lo percibe igual en ambos lados, prueba de rinne positiva (conduccion aerea/ osea relacion 2:1).

recta, uniforme, sin deformaciones ni depresiones, tabique nasal central, cornetes normales, narinas permeables, mucosa nasal rosa y húmeda, vibrisas conservadas, percepción olfatoria normal bilateral, palpación y percusión de senos frontales y maxilares sin dolor, transiluminación presente sin patología aparente.

nariz

Boca

tamaño regular, comisuras simétricas, labios de tamaño regular de color rosa sin lesiones evidentes, mucosa oral bien hidratada de color rosa, conductos salivales permeables, encías íntegras de color rosa sin lesiones evidentes, 32 piezas dentarias en buenas condiciones de higiene sin placa dentobacteriana o sarro, sin alteraciones en la oclusión dentaria, lengua de características normales en linea media de color rojo pálido, simátrica con movilidad normal, palpación de lengua y piso de la lengua uniforme y regular, amígdalas crípticas, intravélicas de color rosa, paladar duro de aspecto blancuzco y cupuliforme con arrugas transversas y paladar blando de color rosa pálido, íntegros sin alteraciones con elevación simétrica cuando se indica, úvula central con reflejo nauceoso presente, pilares anteriores y posteriores de la faringe simétricos y de color normal, frenillo normal, identifica de manera adecuada los sabores, deglución presente sin alteraciones.

CUello

normolineo, forma de pirámide invertida truncada normal, presenta simetría estática y dinámica, no presenta deformaciones, piel libre de lesiones dérmicas, elasticidad y humedad normales, no se palpan puntos dolorosos, no se observa choque de la punta ni red venosa colateral, se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal línea media clavicular izquierda, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin fenómenos soplantes. Se auscultan focos: aórtico 2º espacio intercostal derecho línea paraesternal, pulmonar 2º espacio intercostal izquierdo línea paraesternal, accesorio aórtico 3º espacio intercostal izquierdo línea paraesternal, mitral 5º espacio intercostal izquierdo línea medioclavicular, tricuspídeo paraesternal a la altura de proceso xifoides. No se visualiza tiraje intercostal.

cilíndrico, con simetría bilateral de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, sin alteraciones en su superficie (color y temperatura) , no se visualizan neoformaciones, realiza arcos de movilidad completos (flexión, extensión, rotación y lateralización), no se palpan nodulaciones preauriculares, retroauriculares, submaxilares, submentoniano, supraclaviculares y occipitales, tráquea en la línea media, anillos cartilaginosos se elevan a la deglución y son fácilmente desplazables en forma lateral, no se palpa tiroides, pulsos carotideos presentes homocroto y sincrónico con el radial, no se visualiza ingurgitación yugular.

Tórax (Cara anterior)

simetría en forma de pirámide invertida trunca normolíneo (diámetro ap 2:1 en relación al diámetro transverso). Sin abombamientos o retracciones localizadas, simetría estática y dinámica, procesos espinosos en línea media, sin lesiones dérmicas, simetría de hombros, regiones escapulares. No se palpan puntos dolorosos ni tumoraciones, amplexión derecha e izquierda presente y normal; amplexación superior media e inferior presente y normal; frémito vocal presente, simétrico y normal en regiones: supraescapular, interescapulovertebral, infraescapular hasta línea axilar posterior. Se percute claro pulmonar en las regiones antes mencionadas. A la auscultación los ruidos respiratorios son de buena intensidad, tono y duración , murmullo vesicular presente en ambos hemitórax sin ruidos agregados adventicios (estertores y sibilancias). Presencia de transmisiones vocales en forma simétrica de tono variable de acuerdo a la región anatómica.

Tórax (Cara posterior)

abdomen

simétrico, ligeramente globoso a expensas de panículo adiposo, buena hidratación de piel, pigmentación homogénea al resto del cuerpo, sin red venosa colateral, no se observa latido epigástrico ni movimientos peristálticos, cicatriz umbilical sin patología aparente. Presencia de línea morena ligeramente visible en línea media, presencia de vello púbico que rebasa la sínfisis púbica, Sin hiperestesias ni hiperalgesias, reflejo abdomino-cutáneo presente y normal. Auscultación: Ruidos peristálticos presentes y normales en intensidad y frecuencia. Palpación: no hay resistencia muscular voluntaria, no se despierta dolor a la palpación media y profunda; cuerda cólica palpable e indolora, se palpa hígado, bazo, páncreas y riñones sin hallazgos de relevancia, puntos ureterales superiores no dolorosos, mcburney y murphy negativo. Percusión: matidez hepática, timpanismo epigástrico y mesogástrico, y submatidez en marco cólico.

se descarta ya que no hay hallazgos suficientes que justifiquen el examen.

Tacto Rectal

Forma simétrica correspondiente con el resto del cuerpo, volumen adecuado, longitud proporcional, adecuado estado de superficie, correcta movilidad y tono muscular, no refiere dolor o limitaciones de movimiento, sin presencia de entumecimientos dolor o temblor; a la palpación no presenta dolor, pulso axilar, radial, braquial, cubital, popliteo y tibial posterior palpables. Reflejos osteotendinosos intensos, rápidos y precisos; no se encuentra alteraciones en la marcha ni movimientos involuntarios en extremidades superiores o inferiores, al evaluar los arcos de movimiento no se detectan anormalidades.

extremidades

Exploración Neurológica

A la inspección general se observa columna cervical con lordosis anatómica, simetría correcta, curvatura cervical, torácica y lumbar sin alteraciones; estado de la superficie adecuada; a la palpación no se encontraron alteraciones, todas las apófisis espinosas palpables, no se registra dolor a la palpación, músculos paravertebrales con adecuado tono y fuerza, movimientos de amplitud, flexión, extensión, rotación y flexión lateral sin alteraciones; no se registran datos de lumbalgia.

Se encuentra en estado de alerta, no se registran alteraciones de las funciones mentales superiores, adecuada motricidad, marcha, coordinación, lenguaje coherente, no se detecta alteraciones del habla, ningún agregado patológico. A la exploración de pares craneales: olfatorio sin alteraciones; óptico sin alteraciones; oculomotor sin alteraciones; troclear sin alteraciones; trigemino sin alteraciones; abducens sin alteraciones; facial sin alteraciones; vestibulococlear sin alteraciones; glosofaríngeo sin alteraciones; vago sin alteraciones; accesorio sin alteraciones; hipogloso sin alteraciones.

COlumna vertebral

estudios complementarios

Debido a la ausencia de hallazgos patológicos a la exploración física, se recomienda realizar estudios tales como una biometría hemática, una química sanguínea y un perfil de lípidos para corroborar que no hay alguna patología pasada por alto durante la exploración física.