Partie C - Module 4

PARTIE C

Module 4 : Imageries médicales et déformations de la colonne vertébrale

20 minutes

Contenu

OBJECTIFS

• Radiographies du rachis en entier chez l’enfant, l’adolescent ou la personne âgée, radiographies, IRM, scanners du rachis centré sur L5S1 pour l’étude du listhésis, Etude des scolioses, cyphoses et lordoses ; traitement chirurgical associé aux scolioses, tests spécifiques rachidiens et traitements proposés.

• Savoir reconnaitre différentes pathologies vertébrales par l’imagerie médicale, savoir les nommer et les définir, par leur importance, leur localisation, les axes et degrés de déformation localisées ou étendues ; savoir décrire, nommer et reconnaitre les différents types de traitement, fonctionnel et/ou chirurgical.

Dans ce module nous étudierons : 4.1 Les scolioses en particulier, les scolioses idiopathiques de l’enfant et de l’adolescent 4.2 Le bilan du rachis à la recherche d’une hyper lordose ou d’une hyper cyphose, 4.3 Les dystrophies rachidiennes de croissance (Maladie de Scheuermann), 4.4 Les spondylolisthésis. Pour chacune des parties suivantes, nous reviendrons en premier lieu sur quelques rappels anatomo-pathologiques, puis, après l’analyse des radiographies, nous ferons le lien avec quelques tests et signes cliniques en rapport avec la pathologie.

Imageries médicales et déformations de la colonne vertébrale

En ce qui concerne les déformations de la colonne vertébrale, il faut distinguer : Les déformations de l’enfant :

• Scolioses et cyphoscolioses congénitales, scolioses neuro musculaires, scolioses idiopathiques de l'adolescent (Qui constituent la grande majorité des enfants pris en charge),
• La maladie de Scheuermann,
• Les spondylolisthésis.

Les déformations de l’adulte :

• Les scolioses de l'adulte et dégénératives,
• Les déformations iatrogènes en particulier le dos plat post opératoire,
• Les troubles posturaux.

Les déformations chez la personne âgée : en particulier les cyphoses à grand rayon de courbure

Imageries médicales et déformations de la colonne vertébrale

Anatomie et posturologie

Anatomie et posturologie

a. Hyper lordose lombaire b. hypercyphose dorsale c. scoliose dorso lombaire

4.1 Les scolioses en particulier, les scolioses idiopathiques de l’enfant et de l’adolescent

• Déformation tridimensionnelle du rachis
• Composante essentielle d’origine rotatoire
• Déformation plus ou moins marquée et plus ou moins étendue du rachis.
• Radiographie :
• Le phénomène rotatoire se traduit sur une projection de face par une ou plusieurs courbures en c ou en s.
• De profil : diminution voire disparition des courbures physiologiques (cyphose thoracique, lordose lombaire aboutit cliniquement à créer un dos plat, voire creux.
• Cliniquement : Gibbosité qui forme une « bosse » et correspond à la convexité

Scoliose, définition, signes cliniques et tests

• Les scolioses idiopathiques représentent 70 à 80% ses scolioses
• Les scolioses dites secondaires sont :
• Soit congénitales,
• neurologiques : Malformation vertébrales ou dysraphismes, spina bifida, neuropathies, myopathiques,
• Dysplasiques : Squelettiques, mésenchymateuses.

Etiologies des scolioses

• Surélévation d’une épaule ou saillie d’une omoplate +++
• Déformation rachidienne découverte par le médecin scolaire
• Déformation rachidienne découverte par le pédiatre
• Anomalies cutanées
• Douleur modérée ( cervicale - dorsale- lombaire)
• Anomalie positionnelle du sein

Scoliose : Diagnostic clinique précoce

Le diagnostic est clinique. Le premier signe d’alerte est représenté par l’observation d’une asymétrie des triangles de taille. La ou les gibbosités notées lors de l’examen du dos sur un sujet debout et penché en avant va permettre de confirmer le diagnostic.

Scoliose, observation et signes cliniques

Test d’Adam ou test de flexion antérieurPatient :

• debout penché en avant
• genoux en extension
• bras tendus à la verticale vers le bas

Examinateur :

• placé en avant ou en arrière
• vue tangentielle
• Appréciation puis mesure de la gibbosité

Scoliose vrai ou attitude scoliotique

• Le coté est définit par la convexité
• L’amplitude de la scoliose s’apprécie par la mesure de l’angle de COBB
• Repérer la vertèbre sommet
• Les vertèbres limites supérieures et inférieures
• L’amplitude de la courbure est définie en degré.
• On effectue également des tests dynamiques en inclinaison latérale pour apprécier la souplesse du rachis.
• L’examen est souvent complété par le test de Risser pour analyser le stade de maturité osseuse.

Définition radiologique d’une scoliose

L'angle de Cobb est apprécié sur un cliché du rachis entier en mesurant les angles formés par les plateaux vertébraux des vertèbres les plus inclinées par rapport à l'horizontale. Vertèbre sommet (ou apicale): La plus latéralisée (par rapport à l'axe vertical) et la moins inclinée (par rapport à l'horizontal) (ici L3 - étoile jaune) Vertèbres neutres: Au niveau du sommet de chaque courbure, supérieure (L1) ou inférieure (L5), les plus centrales et les plus inclinées.

Scoliose, angle de Cobb

Equilibre dans le plan frontal

Scoliose : Radiographie dynamique et test de Risser

Clichés Bending : Inclinaison droite et gauche pour évaluer la souplesse de la scoliose

Le test de Risser est un indice de maturité osseuse de fin de croissance et non un indicateur d’âge osseux. On analyse l’apparition et l’accolement du cartilage de croissance de la crête iliaque pendant la croissance pour chiffrer un « Risser ».

CLASSIFICATIONRisser O : Absence de cartilage ⇒ immaturité. Risser I : Cartilage apparu au 1/3 externe. Risser II : Cartilage apparu au 2/3 externes. Risser III : Cartilage apparu sur toute la crête iliaque. Risser IV : Cartilage accolé à la partie interne de la crête iliaque. Risser V (fusion) : Cartilage complètement accolé à la crête iliaque ⇒ maturité = adulte.

Scoliose Test de maturité osseuse : Le test de Risser

La chirurgie est généralement indiquée devant des courbures qui s’aggravent et dont les valeurs angulaires sont égales ou supérieures à 35°. Les scolioses avec double courbure en sont un bon exemple. L’acte chirurgical ne doit être proposé que lorsque le test de Risser est au moins égal ou supérieur à 3 +, c’est à dire lorsque la croissance est suffisamment avancée. En effet un geste chirurgical réalisé plus tôt ne manquerait pas de perturber gravement la croissance du rachis, en provoquant une véritable épiphysiodèse.

Indications et traitements chirurgical des scolioses

Toute déformation scoliotique égale ou supérieure à 15° doit être traitée. Le traitement orthopédique reste le traitement de choix et celui qui doit intervenir en première intention. Le corset de Milwaukee est bien adapté chez le jeune enfant. Le corset de type Cheneau est généralement bien supporté chez l’adolescent. Les tractions restent utiles pendant les périodes de changement de corset.

Scoliose : Traitement orthopédique par corset

Corset de Milwaukee

Corset thoraco-lombaire et lombaire

4.2 Le bilan du rachis à la recherche d’une hyper lordose ou d’une hyper cyphose

• Le test de Schober est un test de flexion antérieur qui évalue la souplesse du rachis lombaire en flexion ;
• Le test de schober inversé évalue l’extension lombaire selon les même repères anatomiques.
• On mesure également la distance main sol en flexion antérieur maximale du tronc

Examen clinique et radiologique de la colonne vertébrale en vue du bilan du rachis dans le plan sagittale

Lordose et cyphose physiologique

MéthodeBassin de face en charge Tracer la tangente au pied des 2 articulations sacro-iliaques Normal : La ligne est horizontale Obliquité du bassin : La ligne est oblique à droite ou à gauche, l’obliquité est quantifiée en degrés par rapport à l’horizontale Si le bassin est oblique, il faut vérifier l’égalité ou l’inégalité des têtes fémorales Méthode : tracer la tangente passant par les têtes fémorales et mesurer la distance d par rapport à l’horizontale. Inégalité significative si > 1cm

Bilan statique du bassin

Bilan radiographique d’une cyphose dorsale

Bilan radiographique d’une lordose lombaire

> 50°Hyperlordose lombaire

<40°Perte de la lordose

Le bilan du rachis pourra être complété dans certains cas, selon l’âge du patient, l’importance et le type de déformation, par des radiographies des membres inférieurs et de la voûte plantaire afin d’évaluer les déformations en varus /valgus ou, pour l’élaboration du diagnostic de pieds plats / pieds creux.

Bilan radiographique complémentaire

Hypercyphose dorsale

Hyperlordose lombaire

Bilan radiologique d’un effacement de la courbure cervicale

La ligne verte représente la courbure idéale et la rouge celle que forme la colonne vertébrale du patient vue de profil.

4.3 Les dystrophies rachidiennes de croissance (Maladie de Scheuermann)

La maladie de Scheuermann est une dystrophie rachidienne apparaissant au cours de la croissance et provoquant une cyphose dorsale douloureuse.De nombreuses autres appellations ont été utilisées : Cyphose juvénile, épiphysite vertébrale de croissance, ostéochondrose juvénile vertébrale, cyphose douloureuse des adolescents ... La fréquence de cette maladie est élevée ; elle survient pendant la phase de croissance pubertaire du rachis, entre 13 et 17 ans, principalement chez le garçon.

Maladie de Scheuermann

Souvent asymptomatique et de découverte fortuite sur des radiologies standards effectuées pour un autre motif.Habituellement les symptômes prédominent sur le rachis dorsal bas avec des douleurs mécaniques, une cyphose thoracique moyenne le plus souvent et thoraco-lombaire plus rarement, une scoliose thoraco-lombaire est parfois associée

Maladie de Scheuermann, aspects cliniques

Hypercyphose thoracique avec hyperlordose lombaire et antéversion de bassin

Hypercyphose thoracique avec bascule postérieure du tronc

• Prédominance des lésions entre les vertèbres D7 et D10,
• Cyphose à grand rayon,
• Aspect cunéiforme (déformation en coin du corps vertébral) des vertèbres situées au sommet de la cyphose,
• Plateaux vertébraux irréguliers et feuilletés,
• Possibles hernies intra-spongieuses ou rétro-marginales antérieures,
• Possible tassement discal.

Le diagnostic de la forme classique est porté devant la mise en évidence radiologique d'une cunéiformisation de 5 degrés ou plus d'au moins trois vertèbres adjacentes situées à l'apex de la cyphose

Maladie de Scheuermann, bilan radiographique

• Déformation en coin du corps vertébral des vertèbres situées au sommet de la cyphose
• Plateaux vertébraux irréguliers et feuilletés

Maladie de Scheuermann, signes radiologiques

Altération de l’intégrité du plateau vertébral, avec survenue d’une excavation dans laquelle vient s’encastrer une partie du disque intervertébral. Les hernies intra-spongieuses ont pour conséquence la perte progressive de la lordose à l’étage lombaire, l’induction d’une cyphose au niveau dorsal.

Maladie de Scheuermann : Hernies intra-spongieuse de Schmorl

4.4 Les spondylolisthésis

Le spondylolisthésis lombaire est un glissement d’une vertèbre lombaire vers l’avant et vers le bas par rapport à la vertèbre située juste en dessous, entrainant avec elle tout le reste de la colonne vertébrale.

Spondylolisthésis, définitions et rappels

Le spondylolisthésis par lyse isthmique :Lésion fréquente (4 à 8% de la population), découverte souvent par hasard sur un bilan radiographique du dos, car il est longtemps bien toléré. Point de vue anatomique, il est secondaire à la fracture d’une partie de la vertèbre, « l’isthme » (pont osseux reliant une vertèbre à l’autre) Le Spondylolisthésis lombaire dégénératif ou Spondylolisthésis Arthrosique. Le glissement est secondaire à l’apparition d’une arthrose des articulations inter apophysaires postérieures qui « disloque » les articulations en arrière. Le Spondylolisthésis lombaire dysplasique Congénitale, plus rare, et secondaire à une malformation de la dernière vertèbre lombaire, L5 (anomalie lors de la croissance), dont l’isthme est anormalement allongé.

Spondylolisthésis, étiologies

• La pente sacrée, sa valeur moyenne est de 37°, elle est augmentée dans cette pathologie.
• La lordose lombaire : L’hyperlordose est habituelle.
• La morphologie de L5, habituellement cunéiformisée.
• La position du centre du noyau du disque atteint (L5-S1) par rapport à l’axe des têtes fémorales.
• L’incidence lombo-pelvienne, avec une moyenne de normalité à 53°.
• L’angle lombo-sacré, qui correspond à l’angle entre le mur postérieur de S1 et le plateau supérieur de L5 avec une normale à 135°.
• La quantification du glissement de la vertèbre se fera selon la classification de Meyerding.

Spondylolisthésis :  Les indices radiographiques

4 stades (ou grades) selon l’avancée de la vertèbre sus-jacente sur le plateau vertébral sous-jacent : • Stade 1 : 0 – 33% • Stade 2 : 33 – 66% • Stade 3 : 66 – 100% • Stade 4 : 100% ou spondyloptose

Spondylolisthésis : classification de Meyerding

• Souvent asymptomatique
• Lombalgie basse, raideur et contractures
• Radiculalgie type sciatalgie ou cruralgies
• Cyphose lombaire ou absence de lordose
• Rétraction des ischio-jambiers
• Tests dynamiques lombaires dans les 3 plans
• Limitations d’amplitudes fréquentes
• Diagnostic clinique et radiographique de première intention

Spondylolisthésis, test clinique et symptomatologie

Les radiographies dynamiques de profil Des clichés de profil en hyperflexion et hyperextension du rachis lombaire montrent des anomalies de mouvement au niveau de l’étage atteint, allant de l’ouverture du disque sans mouvement au niveau des articulaires postérieurs dans les formes souples à l’enraidissement complet dans les formes évoluées avec des mobilités compensatoires aux étages sus- et sous-jacents.

Spondylolisthésis : Etude radiographique

Spondylolisthésis : Etude radiographique

Clichés radiographiques de ¾ afin de visualiser l’isthme vertébral

Spondylolisthésis et scanner

Scout view et scanner en coupe axiale montrant la rupture de l’isthme vertébral

Scanner lombaire en coupe sagittale

À l’étage concerné, l’IRM permet d’évaluer l’état du disque, le siège du glissement, et l’étude des racines nerveuses.

Spondylolisthésis, diagnostic par IRM

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