HERRAMIENTAS DE CALIDAD
Mortalidad infantil en la provincia de Río Negro:
estudio cualitativo con análisis causa-raí z
MAESTRÍA EN GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
INTRODUCCIÓN
La tasa de mortalidad infantil (TMI) es un indicador del desarrollo económico social y de la calidad del sistema sanitario de un país. Las muertes infantiles son un problema de salud en sí mismo, representan eventos trazadores del funcionamiento del sistema sanitario y de la red de servicios de salud, y constituyen también indicadores de los niveles de equidad social.Los países con grandes carencias estructurales y de acceso
a servicios básicos de salud presentan las TMI más altas (>30‰), mientras que en países con TMI intermedias (<20‰), la mortalidad neonatal contribuye con más peso en la TMI. Argentina está dentro de estos últimos: en su territorio predominan las muertes neonatales (cuya primera causa es la prematurez) y las malformaciones congénitas, aunque persisten causas posneoantales reducibles por prevención y tratamiento, como infecciones respiratorias o diarrea.
En Argentina, la TMI bajó desde el 30‰ en la década de
1980 a menos del 20‰ en 1999. Se mantuvo un ritmo
de descenso interanual desde 2000 hasta 2011, cuando
se llegó a una TMI de 11‰. Esta curva descendente, sin
embargo, es muy desigual entre las distintas regiones. Río Negro tiene una población de unos 640 000 habitantes,
con una composición autóctona y migrante heterogénea concentrada en zonas urbanas. La ciudad más poblada es
Bariloche, que cuenta con 122 000 habitantes; se trata de
la cabecera de la 4ª Zona Sanitaria, que abarca las localidades de El Bolsón, Ñorquinco, Comallo y Pilcaniyeu, y recibe también a los pacientes derivados de Ingeniero Jacobacci (5a Zona) por mejor accesibilidad.
Esta zona tiene una desigual
distribución poblacional y vías de comunicación deficientes, a lo que se agregan dificultades climáticas marcadas. Pese a adscribir al compromiso de Maternidades Seguras y a que la mayoría de los partos se realizan en los hospitales de nivel II y III , los resultados en la salud materna e infantil no han mejorado.Cada año nacen en Río Negro cerca de 12 000 niños,
entre los cuales hay un 1,3-1,5% de muy bajo peso (<1 500 g) y un 10% de prematuros. La TMI tiene variabilidad estable desde 2009, con un leve aumento a 8,98‰ en 2012.La mortalidad posneonatal (29 a 364 días de vida) ha
descendido gracias a estrategias de atención primaria de la salud y a mejoras en la formación de recursos humanos, impulsadas desde el subsector público. Sin embargo, en los últimos años se observó un marcado aumento de la mortalidad neonatal (menores de 28 días).
Según informes
oficiales de 2011 el 81,6% de las muertes infantiles fueron neonatales. De ellas, sólo el 10% era difícilmente reducible.El análisis de las causas de muerte y de los factores para su reducción es la primera aproximación al diagnóstico de las fallas intrínsecas de los sistemas de salud. Dentro de este marco, es imprescindible contemplar los procesos de atención, vigilando las muertes infantiles. Se requiere contar con un registro minucioso y detallado de la información relevante, el análisis de cada muerte, la evaluación sistemática de la calidad en los procesos de atención y el diseño de acciones para el cambio.
El análisis causa raíz (ACR) es una metodología para identificar
las fallas en los procesos de atención y abordar el estudio de sucesos llamados centinela, que son aquellos que ocurren
de manera inesperada y provocan un daño gravísimo (en este caso, la muerte del niño). Se trata de una secuencia de
pasos y preguntas para establecer qué sucedió, determinar
por qué ocurrió y, finalmente, evitar la repetición. La
mirada del análisis está puesta en el sistema y los procesos, no en los individuos. Es un proceso participativo, porque se desarrolla dentro de los equipos de salud, cuyos integrantes deben buscar las causas sistémicas de los eventos y analizar las prácticas desde una mirada abarcadora y no punitiva. El análisis apunta a proponer un plan de acción con cambios para evitar repetir los errores que llevaron al evento centinela.
La hipótesis del presente estudio es que una proporción
importante de las muertes infantiles en la región obedecen a causas reducibles. Mediante ACR, se busca identificar las causas determinantes de las muertes y planificar acciones con distinto nivel de complejidad y costo para reducir la mortalidad infantil (MI).Los objetivos de este estudio fueron: por un lado, por
medio de ACR, analizar las muertes infantiles y proponer
acciones que disminuyan la MI en la 4a Zona Sanitaria de la provincia de Río Negro; por el otro, analizar la situación de la MI y sus componentes en la Zona en el trienio 2011-2013.
MÉTODOS
Se realizó un ACR de casos seleccionados, con un estudio
descriptivo transversal. El análisis de los fallecidos se efectuó
entre octubre de 2012 y febrero de 2014 en la 4a Zona Sanitaria de la provincia de Río Negro, cuyo establecimiento de derivación es el Hospital Zonal de Bariloche (HZB). Los pacientes fueron incluidos según el momento del evento y la disponibilidad del equipo tratante. Quedaron excluidos los casos sin información disponible. Para desarrollar el estudio, se implementó un sistema
de vigilancia de las muertes infantiles. Los hospitales de El
Bolsón, Comayo, Pilcaniyeu y Ñorquinco notificaron la muerte infantil al comité de auditoría de las muertes maternas e infantiles del HZB. Este comité, compuesto por dos pediatras, un tocoginecólogo y un neonatólogo, coordinó el estudio y realizó la capacitación en la metodología ACR al personal de los hospitales involucrados en la atención materno-infantil.
En cada caso se procedió secuencialmente del siguiente
modo: recolección de la información de la muerte del niño (historia clínica, historia clínica materna, informes de centros de salud o asistente social, informes de enfermería o especialistas), confección de la línea de tiempo con sucesión de
eventos, realización de entrevistas semiestructuradas con
el equipo tratante para propiciar un espacio de reflexión, determinación de la causa raíz y las subyacentes por medio de preguntas (por qué) y elaboración de diagrama causa-efecto (espina de pescado). La información fue recogida por el equipo local, y el análisis
se realizó con el grupo tratante y fue coordinado por dos integrantes del comité de auditoría HZB. Las entrevistas semiestructuradas se realizaron individual o grupalmente. El comité de auditoría de muertes infantiles y maternas del HZB analizó las muertes infantiles en Bariloche.
A partir del análisis, se categorizaron los factores en cuatro
áreas o aspectos: recursos humanos, factores externos, factores institucionales y equipamiento, insumos y ambiente hospitalario. Los aspectos fueron definidos según las preguntas formuladas y agrupadas para el análisis.El aspecto de recursos humanos incluyó capacitación y desempeño del personal, número suficiente o no de personal
en el momento de la muerte y fallas en la ejecución o el momento de aplicar procedimientos o decisiones. El aspecto institucional involucró comunicación en el equipo de atención y con otros equipos de la institución, disponibilidad y conocimiento de la información (guías de práctica), así
como organización y supervisión de la tarea (liderazgo). El aspecto de ambiente físico e insumos tuvo en cuenta la existencia de hacinamiento, falta o mal funcionamiento de
equipos o insumos, y subutilización de recursos disponibles.
El aspecto de factores externos involucró los traslados intra
y extrahospitalarios. Se valoró el peso de cada aspecto en cada caso. Para la designación de los aspectos, se usó la guía de ACR. Finalmente,
se elaboraron propuestas de acciones específicas (Ver Tabla 1). En el ACR se efectuó análisis cualitativo y categorización
según el aspecto en el proceso de la atención médica con gráfico de Pareto. El análisis de las causas principales y subyacentes, así como el de las barreras, se realizó por medio de gráfica de causa-efecto (espina de pescado).
Para analizar la situación de la MI y sus componentes, se la
estudió retrospectivamente en la 4a Zona de la provincia en el período 2011-2013. Se comparó la población de recién nacidos (RN) de cada año para definir las características generales y verificar que la población analizada no presentara particularidades que repercutieran en la interpretación final. Luego, se estudiaron los fallecimientos ocurridos durante
el mismo período. Se recogieron retrospectivamente datos
de informes provinciales, información del registro civil y
registros hospitalarios como historias clínicas, registros de partos/internaciones y certificados de defunción.
Las características de los niños fallecidos se recogieron en
un formulario: datos maternos (edad, educación, enfermedad durante el embarazo, número de controles, si recibió al menos una dosis de corticoides previo al parto prematuro), antecedentes neonatales (edad gestacional, peso al nacer, Apgar a los 5 minutos, presencia de retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar o hemorragia intracraneana), edad de fallecimiento, enfermedades previas, controles de salud del niño, lugar y causa de muerte (por historia clínica y por certificado de defunción). De acuerdo con el momento, la muerte se consideró infantil en menores de 1 año, neonatal hasta los 28 días
de vida y posneonatal desde los 29 hasta los 364 días. A
su vez, la muerte neonatal se dividió en temprana (hasta 7
días de vida) y tardía (entre los 8 y 28 días).
Las causas de muerte se agruparon en: malformaciones
congénitas, prematurez, causas infecciosas, asfixia perinatal, muerte en domicilio y no determinadas. La mortalidad neonatal fue considerada por separado, ya que la mayoría de los decesos se produjeron en esa etapa. En este caso, se compararon los muertos neonatales con niños nacidos en cada año (Ver Tabla 2).El análisis de reducibilidad de las muertes se realizó según
los criterios de la tercera revisión del Ministerio de Salud de la Nación, que categoriza a las muertes infantiles como reducibles (en el período neonatal, por tratamiento clínico o quirúrgico, por prevención y tratamiento) o difícilmente reducibles. Para el análisis se usaron medidas centrales y de dispersión, y tablas de frecuencia. Las comparaciones entre los niños fallecidos y los recién nacidos vivos se analizaron mediante tablas de contingencia. Se utilizó el programa SPSS, versión 15.
RESULTADOS
El ACR se realizó en 14 pacientes (12 muertes neonatales
y 2 muertes posneonatales; 2 pacientes de Ingeniero Jacobacci, 1 de El Bolsón, 1 de Pilcaniyeu y 10 de Bariloche). El 80% de los aspectos involucrados, de acuerdo con el
ACR cualitativo, correspondieron a recursos humanos (capacitación
y desempeño del personal, número insuficiente de personal en el momento de la muerte, fallas en la ejecución o el momento de aplicar procedimientos o decisiones) y al factor institucional (comunicación en el equipo de atención y con otros equipos de la institución, disponibilidad y conocimiento de la información, organización y supervisión de la tarea, liderazgo).
Los factores externos (referidos a los traslados de pacientes)
fueron determinantes en dos casos de niños fallecidos. Menos peso tuvo el aspecto del ambiente hospitalario/
insumos/equipamiento, que involucró la existencia de hacinamiento, falta o mal funcionamiento de equipos o insumos, y subutilización de los recursos disponibles. En cada caso se realizó un gráfico causa-efecto, que permitió
identificar las causas subyacentes y proximales (Figura 1). Estos resultados se graficaron en un diagrama de Pareto,
que representa el peso de cada aspecto según su frecuencia
de aparición (Figura 2).
Finalmente, se plantearon propuestas y acciones para
evitar los diferentes errores cometidos en el proceso de
atención (Tabla 1). Según el análisis de la MI y sus componentes en la Zona,
en 2011-2013 fallecieron 46 niños menores de 1 año, lo que significó un aumento de 7 a 9‰ en el trienio. La mortalidad neonatal representó el 85% de la MI, y la posneonatal, el 15% (Figura 3a). En lo que respecta a las causas de muerte neonatales, la
prematurez fue la más frecuente (48%), seguida de malformaciones congénitas (26%), infecciones (7%) y asfixia perinatal (4,5%), en tanto en que entre las posneonatales la muerte en domicilio fue de 9,5% (ver Figura3b).
Los partos pretérmino aumentaron en la zona al mismo
tiempo que en el resto de la provincia, pero el porcentaje de
los menores de 1 500 y de 1 000 gramos (1,5% y 0,7%, respectivamente) se mantuvo estable (Figura 3c). Al analizar la población de RN en 2011, 2012 y 2013, no
se encontraron diferencias significativas en variables como
sexo, edad gestacional, control del embarazo, peso al nacer o Apgar a los 5 minutos, ni en la edad de internación y días de internación entre los RN sanos y los internados en etapa neonatal en los diferentes años. Sin embargo, el análisis de las variables citadas entre los
fallecidos y los RN en los mismos años revela que existieron
diferencias en el peso al nacer, la edad gestacional y el puntaje de Apgar a los 5 minutos, que fueron significativamente más bajos en los fallecidos (Tabla 2).
Entre las malformaciones congénitas causantes de muerte,
el 45% fueron cardiopatías que podrían haberse reducido con una mejora del diagnóstico prenatal y la derivación oportuna. En cuanto a la prematuridad como primera causa de MI,
se advierte que la mortalidad neonatal está relacionada directamente con el menor peso al nacer. Los RN vivos y los niños internados en Neonatología
no presentan diferencias estadísticamente significativas,
que puedan reflejarse en la mortalidad, en variables como edad gestacional, peso al nacer, edad y educación materna, controles del embarazo y puntaje de Apgar en los distintos años estudiados.
Fariña reporta un 30% de embarazos no controlados
para RN fallecidos en maternidades de diferentes regiones
de Argentina. En la 4a Zona Sanitaria, el 99% de los partos fueron institucionales, y los embarazos fueron controlados en el 90% de los casos. Si se comparan los fallecidos en etapa neonatal y los RN
vivos, no hubo diferencia significativa en la edad materna,
número de gesta y paridad. Puede decirse que en esta población el embarazo adolescente no fue mayor en los niños fallecidos (Tabla 2).
Los partos prematuros fueron aumentando en la Zona,
pero se mantuvo constante el porcentaje de los menores de
1500 y de 1000 gramos (1,5% y 0,2%, respectivamente), lo que concuerda con la tendencia global del aumento de los prematuros tardíos (Figura 3c).
La asociación entre la edad gestacional y el peso al nacer
fue estadísticamente significativa al comparar el total de RN y los fallecidos (Tabla 2).El tratamiento prenatal con corticoides en el parto pretérmino
fue del 38% en los fallecidos. No se dispuso de información en la población de prematuros no fallecidos, por lo que no se realizó la comparación. Esta intervención en las embarazadas con riesgo de parto prematuro ha demostrado su eficacia para reducir la mortalidad y morbilidad neonatal. Entre los fallecidos prematuros, el 30% pesaba más de
1500 gramos, y el 40% murió después de los cinco días
de vida. Un estudio realizado en Argentina mostró que la
mortalidad tardía está asociada a complicaciones de la prematuridad, fundamentalmente infección intrahospitalaria,
que puede reducirse mediante medidas efectivas con gran impacto en la sobrevida de estos niños.
De acuerdo con
diferentes autores, las intervenciones que han tenido mayor efecto sobre la muerte neonatal dependen menos de la tecnología que de la formación y experiencia del recurso humano.Según un informe de UNICEF, la sobrevida de los niños
con menos de 1 500 gramos ronda el 66% en Argentina.
En 2011-2013, la sobrevida de este grupo en la región
estudiada fue del 52% (y en los de menos de 1 000
gramos, del 34%). Al comparar el puntaje de Apgar a los 5 minutos entre
los fallecidos y todos los RN, hubo una diferencia estadísticamente
significativa, con puntajes más bajos en los fallecidos (Tabla 1).
Las debilidades de este estudio son el pequeño número
de casos y la imposibilidad de incluir al sector privado en el análisis. El método ACR, a su vez, posee déficits relacionados con el carácter cualitativo, y no considera todos los niveles de determinación de la salud que requieren de por sí un abordaje sistémico. Aunque su mayor utilidad parece estar vinculada a eventos que se salen del control (estadístico), fenómenos de cluster, etc., puede ser útil para un análisis acotado a un nivel específico de la determinación
de la salud (en este caso, el institucional: sistema de atención) si se tienen presentes sus limitaciones. Con estas consideraciones, el trabajo plantea la utilidad de implementar el análisis de la mortalidad infantil evaluando los procesos de atención. Este enfoque podría tenerse en cuenta para planificar acciones que disminuyan la mortalidad infantil en la región.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS
E INTERVENCIONES SANITARIAS
Este estudio muestra que el análisis de las muertes infantiles
por los comités locales, permite encontrar las fallas en los
procesos de atención a nivel regional Las políticas sanitarias
deben estar dirigidas a los aspectos relevantes y a las propuestas que surgen de estos análisis.
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HERRAMIENTAS DE CALIDAD
Mortalidad infantil en la provincia de Río Negro:
estudio cualitativo con análisis causa-raí z
MAESTRÍA EN GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
INTRODUCCIÓN
La tasa de mortalidad infantil (TMI) es un indicador del desarrollo económico social y de la calidad del sistema sanitario de un país. Las muertes infantiles son un problema de salud en sí mismo, representan eventos trazadores del funcionamiento del sistema sanitario y de la red de servicios de salud, y constituyen también indicadores de los niveles de equidad social.Los países con grandes carencias estructurales y de acceso a servicios básicos de salud presentan las TMI más altas (>30‰), mientras que en países con TMI intermedias (<20‰), la mortalidad neonatal contribuye con más peso en la TMI. Argentina está dentro de estos últimos: en su territorio predominan las muertes neonatales (cuya primera causa es la prematurez) y las malformaciones congénitas, aunque persisten causas posneoantales reducibles por prevención y tratamiento, como infecciones respiratorias o diarrea.
En Argentina, la TMI bajó desde el 30‰ en la década de 1980 a menos del 20‰ en 1999. Se mantuvo un ritmo de descenso interanual desde 2000 hasta 2011, cuando se llegó a una TMI de 11‰. Esta curva descendente, sin embargo, es muy desigual entre las distintas regiones. Río Negro tiene una población de unos 640 000 habitantes, con una composición autóctona y migrante heterogénea concentrada en zonas urbanas. La ciudad más poblada es Bariloche, que cuenta con 122 000 habitantes; se trata de la cabecera de la 4ª Zona Sanitaria, que abarca las localidades de El Bolsón, Ñorquinco, Comallo y Pilcaniyeu, y recibe también a los pacientes derivados de Ingeniero Jacobacci (5a Zona) por mejor accesibilidad.
Esta zona tiene una desigual distribución poblacional y vías de comunicación deficientes, a lo que se agregan dificultades climáticas marcadas. Pese a adscribir al compromiso de Maternidades Seguras y a que la mayoría de los partos se realizan en los hospitales de nivel II y III , los resultados en la salud materna e infantil no han mejorado.Cada año nacen en Río Negro cerca de 12 000 niños, entre los cuales hay un 1,3-1,5% de muy bajo peso (<1 500 g) y un 10% de prematuros. La TMI tiene variabilidad estable desde 2009, con un leve aumento a 8,98‰ en 2012.La mortalidad posneonatal (29 a 364 días de vida) ha descendido gracias a estrategias de atención primaria de la salud y a mejoras en la formación de recursos humanos, impulsadas desde el subsector público. Sin embargo, en los últimos años se observó un marcado aumento de la mortalidad neonatal (menores de 28 días).
Según informes oficiales de 2011 el 81,6% de las muertes infantiles fueron neonatales. De ellas, sólo el 10% era difícilmente reducible.El análisis de las causas de muerte y de los factores para su reducción es la primera aproximación al diagnóstico de las fallas intrínsecas de los sistemas de salud. Dentro de este marco, es imprescindible contemplar los procesos de atención, vigilando las muertes infantiles. Se requiere contar con un registro minucioso y detallado de la información relevante, el análisis de cada muerte, la evaluación sistemática de la calidad en los procesos de atención y el diseño de acciones para el cambio.
El análisis causa raíz (ACR) es una metodología para identificar las fallas en los procesos de atención y abordar el estudio de sucesos llamados centinela, que son aquellos que ocurren de manera inesperada y provocan un daño gravísimo (en este caso, la muerte del niño). Se trata de una secuencia de pasos y preguntas para establecer qué sucedió, determinar por qué ocurrió y, finalmente, evitar la repetición. La mirada del análisis está puesta en el sistema y los procesos, no en los individuos. Es un proceso participativo, porque se desarrolla dentro de los equipos de salud, cuyos integrantes deben buscar las causas sistémicas de los eventos y analizar las prácticas desde una mirada abarcadora y no punitiva. El análisis apunta a proponer un plan de acción con cambios para evitar repetir los errores que llevaron al evento centinela.
La hipótesis del presente estudio es que una proporción importante de las muertes infantiles en la región obedecen a causas reducibles. Mediante ACR, se busca identificar las causas determinantes de las muertes y planificar acciones con distinto nivel de complejidad y costo para reducir la mortalidad infantil (MI).Los objetivos de este estudio fueron: por un lado, por medio de ACR, analizar las muertes infantiles y proponer acciones que disminuyan la MI en la 4a Zona Sanitaria de la provincia de Río Negro; por el otro, analizar la situación de la MI y sus componentes en la Zona en el trienio 2011-2013.
MÉTODOS
Se realizó un ACR de casos seleccionados, con un estudio descriptivo transversal. El análisis de los fallecidos se efectuó entre octubre de 2012 y febrero de 2014 en la 4a Zona Sanitaria de la provincia de Río Negro, cuyo establecimiento de derivación es el Hospital Zonal de Bariloche (HZB). Los pacientes fueron incluidos según el momento del evento y la disponibilidad del equipo tratante. Quedaron excluidos los casos sin información disponible. Para desarrollar el estudio, se implementó un sistema de vigilancia de las muertes infantiles. Los hospitales de El Bolsón, Comayo, Pilcaniyeu y Ñorquinco notificaron la muerte infantil al comité de auditoría de las muertes maternas e infantiles del HZB. Este comité, compuesto por dos pediatras, un tocoginecólogo y un neonatólogo, coordinó el estudio y realizó la capacitación en la metodología ACR al personal de los hospitales involucrados en la atención materno-infantil.
En cada caso se procedió secuencialmente del siguiente modo: recolección de la información de la muerte del niño (historia clínica, historia clínica materna, informes de centros de salud o asistente social, informes de enfermería o especialistas), confección de la línea de tiempo con sucesión de eventos, realización de entrevistas semiestructuradas con el equipo tratante para propiciar un espacio de reflexión, determinación de la causa raíz y las subyacentes por medio de preguntas (por qué) y elaboración de diagrama causa-efecto (espina de pescado). La información fue recogida por el equipo local, y el análisis se realizó con el grupo tratante y fue coordinado por dos integrantes del comité de auditoría HZB. Las entrevistas semiestructuradas se realizaron individual o grupalmente. El comité de auditoría de muertes infantiles y maternas del HZB analizó las muertes infantiles en Bariloche.
A partir del análisis, se categorizaron los factores en cuatro áreas o aspectos: recursos humanos, factores externos, factores institucionales y equipamiento, insumos y ambiente hospitalario. Los aspectos fueron definidos según las preguntas formuladas y agrupadas para el análisis.El aspecto de recursos humanos incluyó capacitación y desempeño del personal, número suficiente o no de personal en el momento de la muerte y fallas en la ejecución o el momento de aplicar procedimientos o decisiones. El aspecto institucional involucró comunicación en el equipo de atención y con otros equipos de la institución, disponibilidad y conocimiento de la información (guías de práctica), así como organización y supervisión de la tarea (liderazgo). El aspecto de ambiente físico e insumos tuvo en cuenta la existencia de hacinamiento, falta o mal funcionamiento de equipos o insumos, y subutilización de recursos disponibles.
El aspecto de factores externos involucró los traslados intra y extrahospitalarios. Se valoró el peso de cada aspecto en cada caso. Para la designación de los aspectos, se usó la guía de ACR. Finalmente, se elaboraron propuestas de acciones específicas (Ver Tabla 1). En el ACR se efectuó análisis cualitativo y categorización según el aspecto en el proceso de la atención médica con gráfico de Pareto. El análisis de las causas principales y subyacentes, así como el de las barreras, se realizó por medio de gráfica de causa-efecto (espina de pescado).
Para analizar la situación de la MI y sus componentes, se la estudió retrospectivamente en la 4a Zona de la provincia en el período 2011-2013. Se comparó la población de recién nacidos (RN) de cada año para definir las características generales y verificar que la población analizada no presentara particularidades que repercutieran en la interpretación final. Luego, se estudiaron los fallecimientos ocurridos durante el mismo período. Se recogieron retrospectivamente datos de informes provinciales, información del registro civil y registros hospitalarios como historias clínicas, registros de partos/internaciones y certificados de defunción.
Las características de los niños fallecidos se recogieron en un formulario: datos maternos (edad, educación, enfermedad durante el embarazo, número de controles, si recibió al menos una dosis de corticoides previo al parto prematuro), antecedentes neonatales (edad gestacional, peso al nacer, Apgar a los 5 minutos, presencia de retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar o hemorragia intracraneana), edad de fallecimiento, enfermedades previas, controles de salud del niño, lugar y causa de muerte (por historia clínica y por certificado de defunción). De acuerdo con el momento, la muerte se consideró infantil en menores de 1 año, neonatal hasta los 28 días de vida y posneonatal desde los 29 hasta los 364 días. A su vez, la muerte neonatal se dividió en temprana (hasta 7 días de vida) y tardía (entre los 8 y 28 días).
Las causas de muerte se agruparon en: malformaciones congénitas, prematurez, causas infecciosas, asfixia perinatal, muerte en domicilio y no determinadas. La mortalidad neonatal fue considerada por separado, ya que la mayoría de los decesos se produjeron en esa etapa. En este caso, se compararon los muertos neonatales con niños nacidos en cada año (Ver Tabla 2).El análisis de reducibilidad de las muertes se realizó según los criterios de la tercera revisión del Ministerio de Salud de la Nación, que categoriza a las muertes infantiles como reducibles (en el período neonatal, por tratamiento clínico o quirúrgico, por prevención y tratamiento) o difícilmente reducibles. Para el análisis se usaron medidas centrales y de dispersión, y tablas de frecuencia. Las comparaciones entre los niños fallecidos y los recién nacidos vivos se analizaron mediante tablas de contingencia. Se utilizó el programa SPSS, versión 15.
RESULTADOS
El ACR se realizó en 14 pacientes (12 muertes neonatales y 2 muertes posneonatales; 2 pacientes de Ingeniero Jacobacci, 1 de El Bolsón, 1 de Pilcaniyeu y 10 de Bariloche). El 80% de los aspectos involucrados, de acuerdo con el ACR cualitativo, correspondieron a recursos humanos (capacitación y desempeño del personal, número insuficiente de personal en el momento de la muerte, fallas en la ejecución o el momento de aplicar procedimientos o decisiones) y al factor institucional (comunicación en el equipo de atención y con otros equipos de la institución, disponibilidad y conocimiento de la información, organización y supervisión de la tarea, liderazgo).
Los factores externos (referidos a los traslados de pacientes) fueron determinantes en dos casos de niños fallecidos. Menos peso tuvo el aspecto del ambiente hospitalario/ insumos/equipamiento, que involucró la existencia de hacinamiento, falta o mal funcionamiento de equipos o insumos, y subutilización de los recursos disponibles. En cada caso se realizó un gráfico causa-efecto, que permitió identificar las causas subyacentes y proximales (Figura 1). Estos resultados se graficaron en un diagrama de Pareto, que representa el peso de cada aspecto según su frecuencia de aparición (Figura 2).
Finalmente, se plantearon propuestas y acciones para evitar los diferentes errores cometidos en el proceso de atención (Tabla 1). Según el análisis de la MI y sus componentes en la Zona, en 2011-2013 fallecieron 46 niños menores de 1 año, lo que significó un aumento de 7 a 9‰ en el trienio. La mortalidad neonatal representó el 85% de la MI, y la posneonatal, el 15% (Figura 3a). En lo que respecta a las causas de muerte neonatales, la prematurez fue la más frecuente (48%), seguida de malformaciones congénitas (26%), infecciones (7%) y asfixia perinatal (4,5%), en tanto en que entre las posneonatales la muerte en domicilio fue de 9,5% (ver Figura3b).
Los partos pretérmino aumentaron en la zona al mismo tiempo que en el resto de la provincia, pero el porcentaje de los menores de 1 500 y de 1 000 gramos (1,5% y 0,7%, respectivamente) se mantuvo estable (Figura 3c). Al analizar la población de RN en 2011, 2012 y 2013, no se encontraron diferencias significativas en variables como sexo, edad gestacional, control del embarazo, peso al nacer o Apgar a los 5 minutos, ni en la edad de internación y días de internación entre los RN sanos y los internados en etapa neonatal en los diferentes años. Sin embargo, el análisis de las variables citadas entre los fallecidos y los RN en los mismos años revela que existieron diferencias en el peso al nacer, la edad gestacional y el puntaje de Apgar a los 5 minutos, que fueron significativamente más bajos en los fallecidos (Tabla 2).
Entre las malformaciones congénitas causantes de muerte, el 45% fueron cardiopatías que podrían haberse reducido con una mejora del diagnóstico prenatal y la derivación oportuna. En cuanto a la prematuridad como primera causa de MI, se advierte que la mortalidad neonatal está relacionada directamente con el menor peso al nacer. Los RN vivos y los niños internados en Neonatología no presentan diferencias estadísticamente significativas, que puedan reflejarse en la mortalidad, en variables como edad gestacional, peso al nacer, edad y educación materna, controles del embarazo y puntaje de Apgar en los distintos años estudiados.
Fariña reporta un 30% de embarazos no controlados para RN fallecidos en maternidades de diferentes regiones de Argentina. En la 4a Zona Sanitaria, el 99% de los partos fueron institucionales, y los embarazos fueron controlados en el 90% de los casos. Si se comparan los fallecidos en etapa neonatal y los RN vivos, no hubo diferencia significativa en la edad materna, número de gesta y paridad. Puede decirse que en esta población el embarazo adolescente no fue mayor en los niños fallecidos (Tabla 2).
Los partos prematuros fueron aumentando en la Zona, pero se mantuvo constante el porcentaje de los menores de 1500 y de 1000 gramos (1,5% y 0,2%, respectivamente), lo que concuerda con la tendencia global del aumento de los prematuros tardíos (Figura 3c).
La asociación entre la edad gestacional y el peso al nacer fue estadísticamente significativa al comparar el total de RN y los fallecidos (Tabla 2).El tratamiento prenatal con corticoides en el parto pretérmino fue del 38% en los fallecidos. No se dispuso de información en la población de prematuros no fallecidos, por lo que no se realizó la comparación. Esta intervención en las embarazadas con riesgo de parto prematuro ha demostrado su eficacia para reducir la mortalidad y morbilidad neonatal. Entre los fallecidos prematuros, el 30% pesaba más de 1500 gramos, y el 40% murió después de los cinco días de vida. Un estudio realizado en Argentina mostró que la mortalidad tardía está asociada a complicaciones de la prematuridad, fundamentalmente infección intrahospitalaria, que puede reducirse mediante medidas efectivas con gran impacto en la sobrevida de estos niños.
De acuerdo con diferentes autores, las intervenciones que han tenido mayor efecto sobre la muerte neonatal dependen menos de la tecnología que de la formación y experiencia del recurso humano.Según un informe de UNICEF, la sobrevida de los niños con menos de 1 500 gramos ronda el 66% en Argentina. En 2011-2013, la sobrevida de este grupo en la región estudiada fue del 52% (y en los de menos de 1 000 gramos, del 34%). Al comparar el puntaje de Apgar a los 5 minutos entre los fallecidos y todos los RN, hubo una diferencia estadísticamente significativa, con puntajes más bajos en los fallecidos (Tabla 1).
Las debilidades de este estudio son el pequeño número de casos y la imposibilidad de incluir al sector privado en el análisis. El método ACR, a su vez, posee déficits relacionados con el carácter cualitativo, y no considera todos los niveles de determinación de la salud que requieren de por sí un abordaje sistémico. Aunque su mayor utilidad parece estar vinculada a eventos que se salen del control (estadístico), fenómenos de cluster, etc., puede ser útil para un análisis acotado a un nivel específico de la determinación de la salud (en este caso, el institucional: sistema de atención) si se tienen presentes sus limitaciones. Con estas consideraciones, el trabajo plantea la utilidad de implementar el análisis de la mortalidad infantil evaluando los procesos de atención. Este enfoque podría tenerse en cuenta para planificar acciones que disminuyan la mortalidad infantil en la región.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS Este estudio muestra que el análisis de las muertes infantiles por los comités locales, permite encontrar las fallas en los procesos de atención a nivel regional Las políticas sanitarias deben estar dirigidas a los aspectos relevantes y a las propuestas que surgen de estos análisis.